Гипертоническая болезнь

Введение. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония, болезнь высокого артериального давления, первичная гипертензия) — хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия).

Выделение гипертонической болезни позволило отгра­ничить ее от симптоматических гипертензий, или гиперто­нических состояний, которые возникают вторично при многих заболеваниях нервной и эндокринной систем, патологии почек и сосудов.

Основной причиной гипертонической болезни считает­ся психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к нарушениям высшей нервной деятельности и расстройст­ву регуляции сосудистого тонуса.

Среди патогенетических механизмов различают реф­лекторные (выключение депрессорных влияний каротидного синуса и дуги аорты, активация симпатической нервной системы) и гуморальные (усиление прессорных влияний гипофизарно-диэнцефальной области, избыточ­ное выделение катехоламинов, активация ренин-гипертензиновой системы). Учитывая деятельность и характер развития заболевания, выделяют несколько стадий гипертонической болезни. Различают доброкачественную при медленном течении и злокачественную при быстром течении гипертонию, однако вне зависимости от характе­ра течения болезни в любой стадии ее может возникнуть гипертонический криз. В зависимости от локализации сосудистых, геморрагических, некротических и склероти­ческих изменений при гипертонической болезни говорят о сердечной, мозговой и почечной клинико-морфологических формах заболевания.

Мотивационная характеристика темы. Знание темы необходимо для изучения заболеваний сердечно-сосуди­стой системы на клинических кафедрах, а также для усвоения темы «Ишемическая болезнь сердца» на кафед­ре патологической анатомии. В практической работе врача оно необходимо для клинико-анатомического ана­лиза секционных наблюдений.

Общая цель занятия. Научиться определять этиоло­гию и патогенез, знать патологическую анатомию клинико-морфологических форм гипертонической болезни, а также уметь различать эти формы, руководствуясь морфологической характеристикой.

Конкретные цели занятия. Уметь: 1) давать опреде­ление гипертонической болезни; 2) охарактеризовать морфологию стадий гипертонической болезни, учитывая длительность и характер ее течения; 3) охарактеризовать морфологию доброкачественных и злокачественных гипертоний; 4) дифференцировать различные формы гипертонической болезни на основании клинико-морфологических признаков; 5) оценивать значение осложнений и исходов различных клинико-морфологических форм гипертонической болезни.

Основные вопросы темы. 1. Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии.

2. Этиология и патогенез гипертонической болезни.

3. Патологическая анатомия стадий гипертонической болезни.

4. Морфологические критерии отличий доброкачест­венной и злокачественной гипертоний.

5. Клинико-морфологические формы гипертонической болезни, осложнения, исходы. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты: гипертрофия сердца; артериолосклеротический нефроцирроз (первично-сморщенная почка); кровоизлияние в головной мозг.

Микропрепараты: гипертрофия миокарда (окра­ска гематоксилином и эозином); артериолосклеротический нефроцирроз (окраска гематоксилином и эозином и пикрофуксином); кровоизлияние в головной мозг (окра­ска гематоксилином и эозином).

Электронограммы: спазм артериолы; плазмати­ческое пропитывание стенки гиалинизированной арте­риолы (гипертонический криз). ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЯ

Требования к исходному уровню знаний: вспомнить строение артериальной системы, виды нарушений крово- и лимфообращения, а также мезенхимальные дистрофии. На основании восстановленных знаний, материалов лек­ций и учебника (см. «Учебник», с. 282—290) подгото­виться по следующим вопросам.

1. Гипертоническая болезнь, ее отличие от симпто­матических гипертоний.

2.

3. Доброкачественная и злокачественная гипертония, морфологические различия.

4. Клинико-морфологические формы гипертонической болезни, их осложнения и исходы.

5. Причина и механизмы развития гипертонической болезни.

Определение исходного уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 5 мин. Примеры тестов

для определения исходного уровня знаний.

Задания. 1. Характеристика гипертонической болезни: а) гипертензия — первичное проявление болезни; б) гипертензия — осложнение другого заболевания; в) гипертензия — вторичное проявление другого заболевания; г) гипертензия на фоне атеросклероза; д) гипертензия на фоне порока сердца.

2.Назовите факторы, имеющие наибольшее значение в развитии гипертонической болезни: а) воспалительные процессы в стенке сосудов; б) дистрофические изменения в стенке сосудов; в) метаболические нарушения, возрастные изменения сосудов; г) стресс, избыточное употребление соли; д) хронический алкоголизм.

3. Изменения артериол при гипертонической болезни: а) атероскле­роз, эластофиброз; б) плазматическое пропитывание, гиалиноз; в) амилоидоз; г) липосклероз, кальциноз; д) атероматоз, изъязвление.

4. Стадия течения гипертонической болезни: а) метаболическая; б), «функциональная»; в) доклиническая; г) дисциркуляторная; д) нейродистрофическая.

5. Морфологические изменения артериол, характерные для гипер­тонического криза: а) гиалиноз, склероз; б) плазматическое пропитывание; фибриноидный некроз; в) атеросклероз, кальциноз; г) липосклероз; д) эластофиброз.

6. Морфологические изменения артерий эластического и мышечно-эластического типа при гипертонической болезни: а) гиалиноз; б) лизис эластических волокон; в) фибриноидный некроз; г) плазматическое пропитывание; д) атеросклероз.

7. Назовите клинико-морфологические формы гипертонической болезни; а) мезентериальная, легочная; б) мозговая, сердечная; в) печеночная, с поражением аорты; г) с поражением сосудов нижних конечностей; д) доброкачественная, злокачественная.

8. Морфологические изменения, характерные для мозговой формы гипертонической болезни: а) кровоизлияние в мозг; б) атрофия вещества мозга; в) гидроцефалия; г) развитие энцефалита; д) развитие менингита.

9. Морфологические изменения, характерные для почечной формы гипертонической болезни: а) амилоидно-сморщенные почки; б) вторич­но-сморщенные почки; в) гидронефроз; г) первично-сморщенные почки; д) поликистоз почек.

10. Характерное изменение сердца при гипертонической болезни: а) гипертрофия правого желудочка; б) бурая атрофия сердца; в) гипертрофия левого желудочка; г) развитие порока сердца; д) «тигровое» сердце.

Эталоны. 1—а, 2—г, 3—б, 4—б, 5—б, 6—д, 7—б, 8—а, 9—г, 10—в.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ (для самостоятельной работы)

1. Диагностировать спазм артериолы при гипертони­ческой болезни по электронно-микроскопической картине. Изучить электронограмму «Спазм артериолы». Обратить внимание на состояние просвета сосуда, эндотелиальных клеток, базальной и внутренней эластической мембраны. Записать название электронограммы (см. «Учебник», с. 284, рис. 204).

2. Диагностировать гипертрофию миокарда по макро­скопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Гипертрофия сердца». Обратить внимание на размеры, массу сердца, толщину стенки левого желудочка, сосочковых и трабекулярных мышц, размеры полости левого желудочка (см. «Учебник», с. 286, 287, рис. 110, 209). Решить задачу, аналогичную задаче № 1.

3. Диагностировать гипертрофию миокарда по микро­скопической картине. Изучить микропрепарат «Гипертро­фия миокарда» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на увеличенные в размерах миокардиоциты и их ядра, на увеличение количества стромальных элементов. Записать название препарата (см. «Учеб­ник», с. 287; «Атлас», с. 148, рис. 160).

4. Диагностировать артериолосклеротический нефро-цирроз по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Артериолосклеротический нефроцирроз (первично-сморщенная почка)». Обратить внимание на размеры, поверхность почки, состояние коркового и мозгового слоев на разрезе (см. «Учебник», с.

5. Диагностировать артериолосклеротический нефро­цирроз по микроскопической картине. Изучить и зарисо­вать микропрепарат «Артериолосклеротический нефро­цирроз» (окраска гематоксилином и эозином и пикрофуксином). Обратить внимание на состояние просвета и стенок артериол, на размеры и строение клубочков. Оценить состояние канальцев, стромы (см. «Учебник», с. 289, рис. 212; «Атлас», с. 243, рис. 256).

6. Диагностировать кровоизлияние в головной мозг по макроскопической картине. Изучить макропрепарат «Кровоизлияние в головной мозг». Обратить внимание на разрушение ткани мозга в участке кровоизлияния (см. «Учебник», с. 287—288, рис. 211). Записать назва­ние препарата. Решить задачу, аналогичную задаче № 3.

7. Диагностировать кровоизлияние в головной мозг по микроскопической картине. Изучить микропрепарат «Кровоизлияние в головной мозг» (окраска гематоксили­ном и эозином). Обратить внимание на периваскулярные скопления эритроцитов, на состояние стенок мелких артерий и артериол мозга, ткани мозга в очаге кровоиз­лияния и за его пределами (см. «Учебник», с. 287—288, рис. 57; «Атлас», с. 88, рис. 89). Записать название препарата.

8. Диагностировать гипертонический криз по элек­тронно-микроскопическим признакам. Изучить и описать электронограмму «Плазматическое пропитывание стенки гиалинизированной артериолы (гипертонический криз)». Обратить внимание на состояние базальной мембраны, скопления белков плазмы крови (фибрина) и эритро­цитов среди гиалиновых масс в толще сосудистой стенки (см. «Учебник», с. 284; «Атлас», с. 241, рис. 255), Решить задачу, аналогичную задаче № 4.

Примеры задач,

предлагаемых студентам для решения.

Задача № 1. Больной обратился к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, боли и тяжесть в области сердца. В течение последних нескольких лет периодически отмечается повышение артериального давления. Заболевания, с которыми можно было бы связать артериальную гипертензию, не найдены.

1. О какой клинико-морфологической форме болезни идет речь? 2. О какой стадии болезни можно думать? 3. Какие морфологические изменения сердца можно предположить, какой отдел сердца преиму­щественно изменен? 4. Каковы изменения артериол в этой ста­дии?

Задача № 2. У больного, страдавшего в течение 15 лет гиперто­нической болезнью, в последнее время появились жалобы на слабость, быструю утомляемость, полиурию. При обследовании выявлены: белок в моче, значительное повышение содержания креатинина в крови. Больной умер при нарастающих явлениях аутоинтоксикации от хронической почечной недостаточности.

1. Какая клинике-морфологическая форма гипертонической болезни имеет место? 2. Как называется патологический процесс, развившийся в почках? 3. Как макроскопически выглядели почки на секции? 4. Как называется состояние аутоинтоксикации при нарастающей почечной недостаточности?

Задача № 3. Больная, страдавшая в течение 20 лет гипертони­ческой болезнью (артериальное давление в последние годы до 220/110 мм рт. ст.), доставлена в неврологическое отделение больницы с жалобами на резкую головную боль, нарушение движений в руке и ноге слева. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости найден эритроциты. Через 5 ч после госпитализации больная сконча­лась. На вскрытии в медиальных отделах правого полушария головного мозга найдена гематома с прорывом в желудочки мозга.

1. О какой стадии гипертонической болезни можно говорить в дан­ном случае? 2. Какие изменения артерий мозга могли быть найдены при гистологическом исследовании? 3. Какие изменения мелких артерий и артериол можно обнаружить? 4. Какая это клинико-морфологическая форма болезни?

Задача № 4. У больного 42 лет, страдавшего около года гипертонической болезнью с крайне высоким артериальным давлением, развилась острая почечная недостаточность. Больной скончался.

1. Какие острые изменения почек могли быть найдены при вскрытии? 2. Какие из этих изменений характерны для злокачественной гипертонии? 3. Какое значение имеют изменения почек при злокачествен­ной гипертонии? 4. Какие микроскопические признаки характерны для гипертонического криза?

Ответы на задачи (для самоконтроля)

Задача № 1. 1. Сердечная форма. 2. «Функциональная» стадия.

3. Гипертрофия сердца; левый желудочек. 4. Гипертрофия мышечного слоя и эластических структур; спазм.

Задача № 2. 1. Почечная. 2. Артериолосклеротический нефроцирроз (первично-сморщенные почки). 3. Уменьшены в размерах, поверх­ность мелкозернистая, мозговой и корковый слои истончены. 4. Азотемическая уремия.

Задача№ 3. 1. Третья. 2. Атеросклероз. 3. Гиалиноз, плазмати­ческое пропитывание, фибриноидный некроз. 4. Мозговая. Задача № 4. 1. Инфаркты почек, артериолонекроз почек. 2. Артериолонекроз почек. 3. Злокачественный нефросклероз Фара. 4. Спазм артериолы, плазматическое пропитывание, фибриноидный некроз, тромбоз, диапедезные кровоизлияния. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Определение итогового уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 10 мин. Примеры тестов

для определения итогового уровня знаний.

Задания. 1. Микроскопические изменения артериол при гипертони­ческой болезни: а) характеризующие хроническое течение болезни: 1) . . ., 2) . . .; б) характеризующие гипертонический криз: 1) ..., 3) ..., 4) ..., 5) ... .

2. Морфологические изменений артерий при гипертонической болезни: а) какого типа артерии изменяются: 1) ..., 2) . . ., 3) . . .; б) какие изменения в артериях возникают: 1) ..., 2) ...; в) признаки, отличающие атеросклероз при гипертонической болезни: 1) ..., 2) ... .

3. Морфологическая характеристика стадий гипертонической болезни при доброкачественном течении: а) первая стадия: А) измене­ния артериол: 1)..., 2)...; Б) изменения миокарда; б) вторая стадия: А) изменения артериол: 1) ..., 2) ...; Б) изменения миокарда:1)..., 2)..., 3)... .

4. Морфологическая характеристика мозговой формы гипертони­ческой болезни: а) виды нарушения мозгового кровообращения: 1) ... 2) ...; б) наиболее частая локализация изменений в мозге: 1) ..., 2) ...; в) изменения сосудов, ведущие в геморрагическому инсульту: А) какие сосуды: 1) ..., 2) ...; Б) какие изменения: 1) ..., 2) ...; г) изменения сосудов, ведущие к ишемическому инсульту: А) какие сосуды: 1) ..., 2) ...; Б) какие изменения: 1) ..., 2) ... .

5. Морфологическая характеристика почечной формы гипертони­ческой болезни: а) острые изменения: 1) артериол, 2) паренхимы почек; б) хронические изменения: 1) артериол, 2) клубочков, 3) каналь­цев; в) название изменений почек при злокачественном течении гипертонической болезни; г) название изменений почек при доброка­чественном течении гипертонической болезни.

6. Основные причины смерти при почечной форме гипертонической болезни: а) злокачественное течение; б) доброкачественное течение.

Эталоны. 1. а: 1) плазматическое пропитывание, 2) гиалиноз; б: 1) спазм, 2) плазматическое пропитывание, 3) фибриноидный некроз, 4) диапедезные кровоизлияния, 5) тромбоз.

2. а: 1) эластического, 2) мышечно-эластического, 3) мышечного; б: 1) эластофиброз, 2) атеросклероз; в: 1) распространенный характер измений вплоть до артерий мышечного типа, 2) циркулярные фиброзные бляшки.

3. а: А: 1) гипертрофия мышечного слоя и эластических структур, 2) спазм; Б) гипертрофия; б: А: 1) плазматическое пропитывание, 2) гиалиноз; Б: 1) гипертрофия, 2) дистрофия, 3) кардио­склероз.

4. а: 1) кровоизлияние, 2) ишемический инфаркт; б: 1) подкорко­вые узлы, 2) мозжечок; в: А: 1) артериолы, 2) мелкие артерии; Б: 1) фибриноидный некроз, 2) образование микроаневризм; г: А: 1) артерии мышечно-эластического типа, 2) артерии мышечного типа; Б: 1) атеросклероз, 2) тромбоз.

5. а: 1) некроз, 2) инфаркты; б: 1) гиалиноз (артериолосклероз), 2) гиалиноз, 3) атрофия; в) злокачественный нефросклероз Фара; г) артериолосклеротический нефросклероз (первично-сморщенные почки).

6. а) острая почечная недостаточность; б) хроническая почечная недостаточность.