В широком смысле слова под термином «гипертензия» подразумевается повышение гидростатического давления в сосудах, полых органах или полостях организма. Однако в этом разделе речь пойдет только о сосудистом заболевании, главным клиническим признаком которого является устойчивое повышение артериального давления крови — артериальная гипертензия. Основной мишенью при этой патологии служат артерии разного калибра. Общие данные. Артериальная гипертензия относится к важнейшим проблемам медицины. Во-первых, она чрезвычайно распространена. Во-вторых, на ранних стадиях гипертензия неопасна для больного, однако ее отдаленные последствия, как правило, разрушительны и касаются многих органов и систем. Наряду с атеросклерозом гипертензия признана важнейшим фактором риска ИБС, цереброваскулярных заболеваний, расслаивающих аневризм аорты и почечной недостаточности. Какого-либо строго определенного «порога», определяющего возникновение гипертензии как болезни, нет. Однако устойчивое диастолическое давление выше 90 мм рт.ст. или устойчивое систолическое давление, превышающее 140 мм рт.ст., обычно расцениваются как признаки гипертензии. Скрининговые (массовые) исследования, проведенные на основании этих категорий, показывают, что 25 % населения нашей планеты имеют гипертензию [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Заболеваемость прогрессивно увеличивается с Диагностические категории оценки артериального давления (АД, мм рт.ст.) у взрослых следующие. Диастолическое <85 Нормальное АД 85—89 Высшая граница нормального АД 90—104 Легкая степень гипертензии 105—114 Умеренная гипертензия >114 Тяжелая степень гипертензии Систолическое (при диастолическом АД < 9 0 м м р т. с т.) <140 Нормальное АД 140—159 Пограничная изолированная систолическая гипертензия >159 Изолированная систолическая гипертензия возрастом. Однако если в старших возрастных группах болезнь часто проявляется в относительно легких формах, то у молодых больных она имеет тенденцию к более тяжелому течению. Представители африканской расы болеют артериальной гипертензией почти в 2 раза чаще лиц европейской расы, африканцы гораздо тяжелее переносят осложнения этого заболевания. При одинаковых уровнях артериального давления смертность от осложнений гипертензии у мужчин африканской расы в 6 раз выше, чем у мужчин белой расы. Около 90—95 % всех наблюдений артериальной гипертензии приходится на первичную идиопатическую, или эссенциальную, гипертензию (гипертоническую болезнь, гипертонию). Термины «идиопатическая» (характеризующаяся неясным происхождением) и «эссенциальная» (составляющая сущность, как бы «болезнь в чистом виде») в настоящее время уже не несут полной первоначальной смысловой нагрузки, но до известной степени сохраняют свое значение. В России по-прежнему популярен термин «гипертоническая болезнь», который в списке нозологических форм, соответствующих Международной классификации болезней, заменен названием «эссенциальная гипертония». Оставшиеся 5—10 % наблюдений — случаи вторичной гипертензии, обусловленной поражениями почек, реже стенозом почечных артерий (например, атеросклеротическими бляшками) или другими причинами. По клиническому течению и эссенциальная, и вторичная гипертензии могут быть доброкачественными или злокачественными. В большинстве случаев гипертензия с небольшой величиной артериального давления (доброкачественное течение) может сохраняться в течение многих лет, не препятствуя долгой жизни, если не случается инфаркт миокарда или цереброваскулярное поражение. Несмотря на то что доброкачественное течение характерно для первичной, эссенциальной, гипертензии, эта форма часто встречается и при вторичной гипертезии. Однако примерно у 5 % больных гипертонией отмечается стремительное увеличение артериального давления (злокачественное течение), что может в течение 1—2 лет привести к смерти. Развитая клиническая картина злокачественной формы гипертензии включает тяжелую гипертензию (диастолическое давление более 120 мм рт.ст.), почечную недостаточность, кровоизлияния и белые очаги в сетчатке глаз, отек диска зрительного нерва. Такая форма может возникать у лиц с нормальным артериальным давлением, но чаще развивается на фоне предсуществовавшей доброкачественной гипертензии, эссенциальной либо вторичной. Основные причины и факторы риска развития гипертензии следующие. Эссенциальная гипертензия, или гипертоническая болезнь (95 % всех наблюдений гипертензии, из них 90 % составляет доброкачественная форма, а 10 % — злокачественная) • Нарушение выделения почками натрия, имеющее генетическую природу • Нарушение натриево-калиевого транспорта в гладких мышцах кровеносных сосудов, имеющее генетическую природу • Изменения в генах, кодирующих ангиотензиноген и другие белки в ренин-ангиотензиновой системе • Прочие причины, способствующие вазоконстрикции (спазму, сокращению сосудов) и обусловленные поведенческими, нейрогенными, гормональными и иными механизмами патогенеза Вторичная гипертензия (5 % всех наблюдений гипертензии, из них 80 % составляет доброкачественная форма, а 20 % — злокачественная) • Поражения почек, сопровождающиеся повышением секреции ренина, задержкой выведения натрия и жидкости, снижением секреции вазодилататоров (вазодепрессоров) • Причины, обусловленные эндокринными заболеваниями и проявляющиеся при альдостеронизме (гиперсекреция или повышенная концентрация в крови альдостерона — стероидного гормона клубочковой зоны коркового вещества надпочечников), воздействии гормональных контрацептивов, наличии феохромоцитомы (опухоли, происходящей из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников) и тиреотоксикоза (заболевания, обусловленного повышенной концентрацией гормонов щитовидной железы) • «Сосудистые» причины — коарктация (сужение) аорты, васкулиты • «Нейрогенные» причины, связанные с психогенными механизмами и с повышением внутричерепного давления Патогенез и морфология гипертензии. Артериальное давление представляет собой весьма сложное явление, определяемое взаимодействием многих генетических факторов и факторов окружающей среды. Поэтому неудивительно, что патогенез гипертензии до сих пор во многих отношениях неясен. Остановимся на пагенезе и морфологических проявлениях эссенциальной гипертензии. Регуляция нормального давления крови. Величина артериального давления зависит от двух основных и непостоянных гемодинамических показателей: величины сердечного выброса (минутного объема сердца, МОС) и величины общего периферического сопротивления сосудов. МОС — это объем крови, выбрасываемой желудочками за 1 мин, в норме он равен 4—6 л/мин. Второй показатель отражает сопротивление, оказываемое кровотоку сосудами большого круга кровообращения, главным образом артериолами и капиллярами. Его рассчитывают как отношение разности средних давлений крови в аорте и полой вене к среднему объему крови, протекающей за 1 с. Величина периферического сопротивления зависит от ширины просвета артериол, на которую влияют толщина сосудистой стенки, а также нервно-гуморальные механизмы, определяющие степень вазоконстрикции и дилатации. К агентам вазоконстрикции относятся ангиотензин II, катехоламины, тромбоксан, лейкотриены и эндотелии. В группу вазодилататоров входят кинины, простагландины и оксид азота (см. главу 3). Все эти медиаторы действуют путем связывания со специфическими рецепторами на поверхности гладко мышечных клеток. Местными вазодилататорами являются также гипоксия и определенные продукты метаболизма — молочная кислота, ионы водорода, аденозин (соединение пуринового основания аденина с моносахаридом рибозой). При повышении объема кровотока происходит вазоконстрикция — приспособительный процесс, предохраняющий ткани и сосуды от гиперперфузии (переполнения кровью). На местном уровне этот процесс предположительно управляется аденозином. Такая вазоконстрикция сопровождается повышением рабочей нагрузки на сердце, снижением МОС и коррекцией гиперперфузии. В настоящее время артериальную гипертензию рассматривают как заболевание, зависящее от факторов, которые могут изменять взаимоотношения между объемом циркулирующей крови и общим артериолярным сопротивлением. В регуляции кровяного давления большую роль играют почки, обладающие специальными системами. Первая, ренин-ангиотензиновая, расположена в зоне юкстагломерулярного комплекса. Посредством выработки ренина в почках образуется ангиотензин II, который изменяет артериальное давление с помощью увеличения периферического сопротивления и объема циркулирующей крови. Один из этих механизмов связан со способностью вызывать вазоконстрикцию путем прямого воздействия на гладкомышечную оболочку сосудов. Другой механизм реализуется через стимуляцию секреции альдостерона, повышающего реабсорбцию натрия и воды в дистальной части почечных канальцев. Вторая система включает в себя гомеостаз натрия (см. главы 3 и 18). Кроме ренин-ангиотензиновой системы, для этого процесса имеют важное значение два других фактора — скорость клубочковой фильтрации и независимые от нее факторы натрийуреза (выведения ионов натрия с мочой). С уменьшением объема циркулирующей крови снижается и скорость клубочковой фильтрации, что в свою очередь ведет к повышению реабсорбции натрия в проксимальной части канальцев. Независимые факторы включают в себя предсердный натрийуретический пептид (см. главу 3). представляющий собой группу пептидов, вырабатываемых мышечной тканью предсердий в ответ на их расширение. Натрийуретический пептид тормозит реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев и способствует вазодилатации. Третья система представлена почечными вазодепрессорными субстанциями. Почки вырабатывают различные вещества, обладающие вазодепрессорным, или антигипертензивным, действием, и, по-видимому, «уравновешивающие» вазопрессорный эффект ангиотензина. В группу этих субстанций входят простагландины, мочевая калликреин-кининовая система, фактор, активирующий тромбоциты, и окись азота. Нарушения в работе этих трех систем создают предпосылки для развития вторичных гипертензий при различных поражениях почек (см. главу 18), но они, без сомнения, играют определенную роль и в патогенезе эссенциальной гипертензии. Механизмы развития эссенциальной гипертензии. Несмотря на то что конкретные причины эссенциальной гипертензии в большинстве случаев неизвестны (отсюда и термин «эссенциальная»), существует немало теорий, объясняющих механизм ее развития. В настоящее время все исследователи считают, что эссенциальная гипертензия не является следствием какого-то одного дефекта. На начальном этапе ее развития причина должна быть связана либо с первичным повышением МОС, либо с возрастанием периферического сопротивления. Приверженцы теории первичного повышения минутного объема сердца как патогенетической основы эссенциальной гипертензии предполагают, что главным является снижение почечной экскреции натрия при наличии нормального артериального давления (дефектный прессорный натрийурез). Снижение экскреции натрия приводит к увеличению объема циркулирующей крови и МОС. При этом исчезает вазоконстрикция периферического русла. Одновременно растут периферическое сопротивление и кровяное давление. При повышенном кровяном давлении почки дополнительно выделяют достаточное количество натрия для уравнивания потребления и предупреждения задержки жидкости. Сторонники второй теории выдвигают в качестве ведущего механизма вазоконстрикцию. Последняя может развиваться под влиянием: поведенческих или нейрогенных факторов; освобождения слишком большого количества факторов вазоконстрикции (ренина, катехоламинов, эндотелина); повышенной чувствительности сосудистых гладкомышечных клеток к сокращению, обусловленной генетическим дефектом транспорта через плазмолемму ионов натрия и кальция. В патогенезе гипертензии участвуют как наследственные факторы, так и факторы окружающей среды. Если оба родителя больны гипертонией, то у их детей риск развития гипертензии сильно повышен. Исследования, проведенные у близнецов и членов их семей, также указывают на определенную роль генетических факторов в происхождении гипертензии. Предполагают, что генетические нарушения затрагивают реабсорбцию натрия в почках или транспорт натрия и кальция в гладкой мускулатуре сосудов. Вследствие этого и начинают действовать описанные выше механизмы. Несмотря на невозможность развития эссенциальной гипертензии из-за дефекта в одном гене, есть данные о врожденных изменениях кровяного давления, которые частично могут зависеть от генетически детерминированной гетерогенности ренинангиотензиновой системы. Изучение генетических связей свидетельствует о предрасположенности к эссенциальной гипертензии при специфичной молекулярной структуре гена, кодирующего синтез ангиотензиногена. Оказалось, что высокая концентрация плазменного ангиотензина определяется у больных гипертонией — носителей общего варианта ангиотензиногенового гена, имеющего связь с гипертензией. Предполагают также, что в экспрессии генетических нарушений участвуют и факторы окружающей среды. Роль последней иллюстрируется на примере более низкой частоты гипертензии среди китайцев, живущих на родине, по сравнению с таковой у американцев китайского происхождения. К таким факторам окружающей среды относятся хронические стрессы, курение, малоподвижный образ жизни и избыточное потребление с пищей поваренной соли. Вполне убедительны данные о связи между поступлением с пищей натрия и распространенностью, а также уровнем гипертензии среди различных групп населения. Избыточное потребление натрия увеличивает вероятность развития и тяжесть течения гипертензии. Морфологические изменения в сосудах и сердце. Ранее в этой главе говорилось о том, что гипертензия способствует развитию атеросклероза и ускоряет его. Поэтому у больных гипертонией в артериях крупного и среднего калибра развиваются атероматозные бляшки со всеми присущими им осложнениями. Что касается артерий мелкого калибра — артериол, то в них гипертензионные поражения проявляются в двух важнейших формах: гиалиновом и гиперпластическом артериолосклерозе.