Эпителиальные опухоли

Аденомы (аденоматозные, или железистые, полипы). Они представляют собой то маленькие экзофитные опухоли на ножке (см. главу 7), то крупные новообразования на широком основании.

От 20 до 30 % таких опухолей встречается у лиц в возрасте до 40 лет и 40—50 % — у людей старше 60 лет. Хорошо известна семейная предрасположенность к спорадически развивающимся железистым полипам: у ближайших родственников больного риск появления полипов превышает таковой в 4 раза, а у всех его единокровных родственников риск малигнизации опять-таки в 4 раза превышает таковой у здоровых лиц. По строению эпителиальных структур аденоматозные полипы подразделяют на три типа: тубулярные аденомы (железистые структуры имеют форму вытянутых трубок), ворсинчатые (виллезные) аденомы (железисто-фиброзные структуры формируют ворсины, выстланные кишечным эпителием), тубуловиллезные аденомы (представляют собой сочетание первых двух типов). В тубулярных полипах более 75 % площади опухоли (в гистологическом срезе) представлено тубулярными структурами, в ворсинчатых — более 50 % — ворсинчатыми структурами, а в тубуловиллезных — от 25 до 50 % — тубуловиллезными.

Первый тип полипов по частоте преобладает над остальными, на долю тубуловиллезных аденом приходится 5—10 %, а на долю виллезных — только 1 %. Все аденоматозные полипы возникают в результате пролиферативных и, как правило, диспластических изменений в кишечном эпителии. Уровень дисплазии может варьировать от слабо (см. главу 7) до сильно выраженного, вплоть до карциномы in situ. Существуют доказательства развития инвазивных колоректальных аденокарцином из предсуществовавших аденоматозных полипов. Большинство тубулярных аденом является маленькими новообразованиями и по мере роста приобретают ножку, наоборот, большинство полипов на ножке является тубулярными аденомами. Ворсинчатые аденомы в основном крупные, снабжены широким основанием, в то же время полипы на широком основании, как правило, ворсинчатые.

Считают, что риск малигнизации аденоматозного полипа связан с тремя взаимозависимыми морфологическими признаками: размером, гистологическим строением опухоли и степенью дисплазии. Закономерности в этом случае следующие. Тубулярные аденомы менее 1 см в диаметре озлокачествляются редко. Ворсинчатые железистые полипы на широком основании, превышающие в диаметре 4 см, малигнизируются в 40 % случаев. Сильно выраженная дисплазия, если и обнаруживается под микроскопом, то чаще всего в виллезных структурах. Время, затрачиваемое аденомой на удвоение своей массы (и размеров), оценивают примерно в 10 лет. Таким образом, речь идет о медленно прогрессирующих новообразованиях, которые к моменту их распознавания иногда существуют много лет.

Тубулярные и тубуловиллезные аденомы толстой кишки в течение долгого времени не сопровождаются симптоматикой. Затем возникает анемия или скрытое кишечное кровотечение. Виллезные аденомы чаще имеют симптоматику и обычно выявляются при явном кишечном кровотечении. Иногда они вырабатывают большое количество слизистого субстрата, богатого белком и калием. При этом возникает гипопротеинемия или гипокалиемия. Аденомы тонкой кишки тоже способны вызывать анемию, но непроходимость и инвагинация (см. выше) у них встречаются редко. Некоторые из этих опухолей обнаруживают случайно, во время ретгенологического или патологоанатомического исследования. Отдаленные результаты лечения процессов озлокачествления и уже сформированного рака в аденомах желудка и кишки обусловлены следующими обстоятельствами: отсутствием рака, но наличием резко выраженной дисплазии (или карциномы in situ), которая еще не приобрела способность к метастазированию; отсутствием лимфатических сосудов в слизистой оболочке толстой кишки, с которым связана низкая способность к метастазированию рака, растущего в пределах слизистой оболочки. Кроме того, эти результаты связаны с распространенной трактовкой эндоскопической эксцизии аденомы на ножке как вполне адекватной операции для тех ситуаций, когда имеются следующие гистологические показатели: возникшая аденокарцинома поверхностная и не достигает краев резекции в основании ножки, нет признаков опухолевой инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды, рак не является низкодифференцированным; невозможностью радикальной резекции фокусов инвазивной аденокарциномы, содержащихся в полипе на широком основании, при полипэктомии; наличием единственно правильного лечебного подхода — полной хирургической резекции — для всех аденоматозных полипов, содержащих или не содержащих фокусы малигнизации.

Остановимся на морфологических особенностях всех трех типов аденоматозных полипов.

Большинство (до 90 %) тубулярных аденом возникает в толстой кишке, причем 50 % из них — в ректосигмовидной зоне. Иногда эти опухоли поражают также желудок и тонкую кишку. У 50 % больных аденоматозные полипы — это одиночные новообразования, но и у 50 % пациентов таких опухолей обнаруживается минимум две, а то и значительно больше. Самые мелкие из них имеют мягкую консистенцию, четкие границы и широкое основание. Более крупные тубулярные аденомы обладают грубодольчатым строением и довольно тонкой ножкой. Их диаметр редко превышает 2,5 см. Ножка состоит из фиброзно-мышечной ткани, содержащей развитые сосуды, которые отходят от сосудов подслизистой основы. И ножка, и стромальный стержень тубулярных аденом покрыты слизистой оболочкой, содержащей разное количество кишечных желез. Последние могут внедряться довольно глубоко в ткань ножки и прилежащие участки слизистой оболочки желудка или кишки. Головка полипа, по форме напоминающая ягоду малину, построена из опухолевого эпителия, формирующего разветвленные железы. Выстилка желез представлена высоким эпителием, клетки которого обладают гиперхромными ядрами, расположены беспорядочно и могут секретировать слизь. В эпителии некоторых желез встречается дисплазия различной степени, в большинстве случаев слабовыраженная. Появление резко выраженной дисплазии и особенно карциномы in situ должно настораживать и подталкивать к поиску возможных фокусов инвазивной аденокарциномы. Врастание раковой ткани в подслизистую основу ножки полипа свидетельствует о появлении инвазивной аденокарциномы.

Ворсинчатые (виллезные) аденомы возникают в прямой кишке и ректосигмоидной зоне. Как правило, они обладают широким основанием и могут достигать 10 см в диаметре. С поверхности их ткань выглядит бархатистой или напоминает цветную капусту. Большинство таких полипов возвышается на 1 — 3 см над слизистой оболочкой. Пальцевидные ворсины содержат развитые стромальные стержни и покрыты цилиндрическим эпителием, имеющим признаки дисплазии. Последняя может быть выражена в разной степени.

Тубуловиллезные аденомы занимают промежуточное положение между тубулярным и ворсинчатым типами. Общий объем ворсинчатых структур определяет возможность малигнизации такой аденомы.

Семейный аденоматозный полипоз. Синдромы семейного полипоза — редкие аутосомно-доминантные заболевания, подразделяемые на две главные группы. Синдром Пейтца—Джигерса, включаемый в 1-ю группу, описан выше. Вторую группу составляет семейный аденоматозный полипоз, который выражается в появлении многочисленных железистых полипов толстой кишки. Почти в 100 % случаев такой полипоз заканчивается развитием аденокарциномы толстой кишки. При семейном аденоматозном полипозе поверхность толстой кишки содержит 500—2500 аденом, а минимальным количеством для постановки диагноза такого полипоза является 100 полипов. Изредка множественные аденомы поражают тонкую кишку и желудок. Большинство полипов является тубулярными аденомами. Лишь некоторые из них могут иметь виллезные структуры.

Для одной из форм семейного аденоматозного полипоза характерен синдром Гарднера (E.J.Gardner) — полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с множественными остеомами (черепа, длинных трубчатых костей), фибромами и эпи дермоидными кистами кожи. Реже к этому добавляются непрорезавшиеся и лишние зубы, а также склонность к частому развитию рака двенадцатиперстной кишки и щитовидной железы. Этот синдром передается по аутосомно-доминантному типу, и у больных отмечается столь же высокий риск возникновения аденокарциномы толстой кишки, как и у лиц с классическим семейным аденоматозным полипозом. Еще более редкую форму семейного полипоза представляет синдром Тюрко (J.Turcot), выражающийся в сочетании аденоматозного полипоза толстой кишки и опухолей головного мозга, чаще глиом. При всех перечисленных синдромах семейного полипоза заболевание проявляется, как правило, на 2-м или 3-м десятилетии жизни. Для прогрессии рака толстой кишки на основе полипоза требуется обычно 10— 15 лет.

Переход аденомы в рак. Последовательность опухолевой прогрессии аденома—рак документируется косвенными и прямыми фактами [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998].

Перечислим их. Доказано, что лица, подверженные аденомам толстой кишки, имеют высокую заболеваемость раком толстой кишки и наоборот. Распределение частоты вариантов внутриорганной локализации колоректального рака и аденомы совпадает. Пик заболеваемости аденоматозными полипами опережает пик заболеваемости колоректальной карциномой на несколько лет. Мелкие фокусы рака относительно часто встречаются в ткани аденоматозных полипов. Однако подобные фокусы в слизистой оболочке толстой кишки, не пораженной полипом, являются большой редкостью. Риск малигнизации прямо связан с количеством аденом, и факт связи семейного полипоза и рака не подлежит сомнению. Медицинские программы по тщательному наблюдению за больными с колоректальными аденомами, нацеленные на удаление всех поражений, подозрительных на малигнизацию, способствуют снижению заболеваемости раком толстой кишки.

Перечисленные факты многие исследователи расценивают как косвенные доказательства обсуждаемой связи. Последние подкрепляются рядом генетических данных. Ген, связанный с развитием семейного аденоматозного полипоза и синдромов Гарднера и Тюрка, картирован в хромосоме 5q21\ выделен и туморсупрессорный ген, обозначенный как АРС (Adenomatous Polyposis Coli) или DP2.5. На ранних стадиях развития рака толстой кишки, даже не связанного с полипом, выявлена мутация АРС. Делеции в указанной хромосомной зоне идентифицированы при карциномах желудка, пищевода и легкого; наиболее ранним генетическим изменением при раке толстой кишки является утрата метиловой группы в ДНК (гипометилирование). Мутации гена ras — активированного онкогена, выявлявшегося при аденомах и раке толстой кишки, чаще всего отмечены у менее чем 10 % лиц с аденомами менее 1 см в диаметре, у 50 % больных с аденомами диаметром более 1 см и у 50 % лиц с карциномами толстой кишки. Отмечены также амплификации и прочие генетические изменения в онкогенах mys, myb, trk, hst. При раке толстой кишки часто обнаруживается утрата аллеля на хромосоме 18q, называемая DCC (Deleted in Color Cancer).

Закодированный белок, относящийся к семейству белков клеточной адгезии, экспрессируется в большом количестве в слизистой оболочке толстой кишки, однако его экспрессия снижена или отсутствует у 70—75 % больных колоректальным раком. Потери в плече хромосомы 17q обнаружены у 70—80 % лиц с карциномой толстой кишки: в указанном районе локализуется супрессорный ген р53, кодирующий фосфопротеин, который важен для клеточного цикла. У лиц с генетической предрасположенностью к раку толстой кишки выявлена нестабильность микросателлитной ДНК на хромосоме 2. Такая же нестабильность, но только на других хромосомах, отмечена у лиц со спорадической колоректальной карциномой. Указанные дефекты сделали невозможным точное копирование всей молекулы ДНК при раке толстой кишки, так как они привели к тысячам изменений по всему геному.

Клинические и генетические данные, приведенные выше, дали основание для создания концепции многостадийного канцерогенеза в толстой кишке. Принято думать, что какое-либо одно изменение генома необязательно приводит к малигнизации. Лишь совокупные генетические сдвиги сопровождаются прогрессирующим увеличением аденомы, повышением степени дисплазии и инвазивных потенций опухолевой ткани.

Рак толстой кишки. Около 98 % всех злокачественных новообразований толстой кишки приходится на аденокарциномы. Ежегодно в промышленно развитых странах (США, Англия и др.) примерно 15 % всех смертельных исходов составляют случаи смерти от колоректального рака. Чаще всего эта опухоль встречается в 60—70-летнем возрасте. Этим заболеванием страдают не более 20 % больных младше 50 лет. Если колоректальная карцинома встречается в молодом возрасте, следует заподозрить предсуществовавшие язвенный колит или один из синдромов полипоза. Карциномы прямой кишки поражают мужчин в 2 раза чаще, чем женщин, но в отношении других отделов толстой кишки разницы в этом показателе не обнаружено. Более всего эта болезнь распространена в США, Канаде, Австралии, Швеции и других промышленно развитых странах. В несколько десятков раз реже указанный рак встречается в Японии, Южной Америке и Африке. Конечно на географическое распределение заболеваемости влияют прежде всего региональные, общенациональные, религиозные и этнические особенности питания. В качестве опасной признана пища, принимаемая в течение долгого времени и содержащая мало волокон растительного происхождения и микроэлементов, а также относительно большие количества очищенных углеводов и животных жиров. Сниженное содержание волокон в рационе сопровождается уменьшением калообразования, замедлением прохождения каловых масс и изменением бактериальной флоры в толстой кишке. В небольшом объеме каловых масс накапливаются в довольно высокой концентрации потенциально токсичные побочные продукты бактериального расщепления углеводов. При медленном движении кала эти продукты продолжительно контактируют со слизистой оболочкой кишки. Высокое содержание в пище животных жиров увеличивает синтез холестерина и желчных кислот в печени, которые в свою очередь могут быть превращены кишечными бактериями в потенциальные канцерогены. Рафинированные пищевые продукты практически не содержат необходимых витаминов (А, С и Е), которые нейтрализуют кислородные радикалы.

Колоректальный рак может не давать симптомов в течение нескольких лет. Карциномы слепой и восходящей ободочной кишки проявляются, как правило, когда возникают утомляемость, слабость и железодефицитная анемия. Эти массивные новообразования вызывают кровотечения и могут быть выявлены на ранних стадиях при тщательном рентгенологическом исследовании и колоноскопии. Левосторонние поражения обращают на себя внимание значительными кровотечениями, изменениями функции кишки, спастическими ощущениями в левом нижнем квадранте живота. Шансов на раннее обнаружение и быстрое удаление опухоли больше при левостороннем поражении, поскольку довольно рано появляются такие симтгомы, как мелена, диарея и запоры. К моменту распознавания рак прямой и сигмовидной кишки имеет выраженную тенденцию к инфильтративному росту (по сравнению с опухолями проксимальных отделов толстой кишки), поэтому прогноз в этом случае хуже. Характерным клиническим признаком раковой опухоли в желудочно-кишечном тракте у пожилого человека является железодефицитная анемия. Картина может быть несколько смазанной у женщин репродуктивного возраста из-за кровопотерь во время менструаций, а также беременностей и патологических маточных кровотечений, приводящих к анемии.

Системные проявления, такие как слабость, недомогание и снижение массы тела, таят в себе угрозу, поскольку, как правило, свойственны развитым стадиям болезни. Как и при других карциномах, «излюбленной» локализацией для лимфогенных метастазов являются региональные лимфатические узлы, а для гематогенных поражений — печень, легкие, кости, брюшина, мозговые оболочки и др. Наиболее важным прогностическим показателем при раке толстой кишки служит распространенность опухолевого процесса.

Для 25 % всех случаев колоректального рака характерна локализация опухоли в слепой или восходящей ободочной кишке, еще 25 % — в прямой кишке и дистальной части сигмовидной кишки и еще столько же — в проксимальной части сигмовидной и нисходящей ободочной кишке, 25 % — распределяются по оставшимся отделам толстой кишки. Менее 50 % таких опухолей определяются клинически с помощью пальцевого исследования или при проктосигмоидоскопии (ректороманоскопии). Большинство из них одиночны и к моменту исследования не имеют признаков происхождения из аденоматозного полипа. В случае первично-множественного колоректального рака его узлы располагаются на значительном удалении друг от друга. Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев карциномы развиваются спорадически, 1—3 % случаев рака толстой кишки встречаются у лиц с семейным аденоматозным полипозом или идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника (см. выше).

Несмотря на то что почти все колоректальные карциномы начинаются с очагов малигнизации в аденоматозных полипах, они эволюционируют в различные морфологические формы. Карциномы в проксимальных отделах толстой кишки (слепой и восходящей) склонны к полиповидной и грибовидной формам роста. Непроходимость нехарактерна. Рак дистальных отделов толстой кишки обладает тенденцией к циркулярному росту, приводящему к сужению канала органа (в виде «кольца для салфетки»). В центральных участках стенозирующего опухолевого узла, как правило, отмечается изъязвление, в то время как края узла состоят из более плотной, часто фрагментированной ткани (рис. 16.33). Выше (проксимальнее) зоны опухолевого стеноза часто обнаруживают вздутие кишки. В течение продолжительного времени (иногда нескольких лет) карцинома прорастает стенку органа и в виде плотных, беловатых масс появляется в субсерозном слое или на серозной оболочке, часто вызывая ее сморщивание. Изредка и, как правило, в связи с язвенным колитом рак толстой кишки обладает как бы скрытым инфильтрирующим ростом, и его трудно идентифицировать рентгенологически и макроскопически. Такие формы отличаются особенно агрессивным течением и ранним распространением.

Рис. 16.33.

Циркулярный, стенозирующий рак сигмовидной кишки

.

В отличие от макроскопических форм роста, микроскопическая характеристика правосторонней и левосторонней аденокарциномы толстой кишки сходна. Гистологическая дифференцировка выстилки раковых желез может варьировать от высокого цилиндрического эпителия, напоминающего таковой в аденомах, но имеющего признаки злокачественности (атипизм, полиморфизм, инвазия), до анапластическых клеточных масс. При инвазии инициируется выраженная десмопластическая (фибропластическая) реакция стромы опухоли (рис. 16.34), которая приводит к появлению плотной консистенции у большинства раков толстой кишки. Почти все колоректальные карциномы вырабатывают слизь, скапливающуюся в просвете опухолевых желез или в строме стенки кишки. Поскольку слизь разъединяет слои кишечной стенки, она облегчает распространение раковой ткани и ухудшает прогноз. Примерно у 10 % больных в паренхиме аденокарцином можно встретить очажки нейроэндокринной дифференцировки. Мелкоклеточный рак с относительно мономорфной гистологической дифференцировкой паренхимы происходит из нейроэндокринных клеток. Паренхима таких новообразований вырабатывает разнообразные биологически активные секреторные продукты (см. табл. 16.2). Кроме того, в некоторых опухолях раковые клетки приобретают перстневидную форму. В дистальных отделах толстой кишки отдельные новообразования обладают очаговой плоскоклеточной дифференцировкой, благодаря которой их называют аденосквамозными раками. Карциномы, развивающиеся в зоне аноректального канала, составляют обособленную подгруппу плоскоклеточного рака. Во многих странах популярна классификация, предложенная в 1954 г. V.B.Astler и F.A.Coller. В табл. 16.3 она приведена в сравнении с международной системой TNM.

Рис. 16.34.

Аденокарцинома толстой кишки

. Зона инвазии, десмоплазия (фиброз) стромы опухоли.

Опухоли тонкой кишки. Несмотря на то что на долю тонкой кишки приходится 75 % длины всего пищеварительного канала, опухоли этой кишки составляют лишь 3—6 % всех желудочнокишечных новообразований. Причем по частоте немного преобладают доброкачественные опухоли. Среди последних самыми частыми являются лейомиомы, аденомы и липомы, затем — нейрогенные, сосудистые и гамартомные эпителиальные новообразования. Одной из загадок патологии человека является чрезвычайная редкость злокачественных опухолей в тонкой кишке. На их долю приходится лишь около 1 % наблюдений всех злокачественных новообразований пищеварительного тракта. Первое место с примерно равными показателями заболеваемости занимают аденокарцинома и злокачественный карциноид тонкой кишки, за ними следуют лимфомы и саркомы.

Таблица 16.3. Стадии роста (уровни распространения) колоректальной карциномы по классификации Астлера—Коллера (АСС) и международной системе TNM

Стадия роста опухоли	Гистологические критерии уровня распространения опухоли
АСС	TNM
А	Ti	Опухолевая ткань ограничена пределами слизистой оболочки
Bi	Т2	Опухоль внедряется в мышечную пластинку слизистой оболочки
в2	Т2	Опухоль прорастает через мышечную пластинку слизистой оболочки
Cl	T2,Ni	Опухолевая ткань внедряется в мышечную оболочку кишки; поражены региональные лимфатические узлы
с2	T3,Ni	Опухоль прорастает мышечную оболочку кишки; поражены региональные лимфатические узлы
D	Mi	Опухоль прорастает стенку кишки, имеются лимфо- и гематогенные метастазы

Подобно колоректальным аденокарциномам, аденокарциномы тонкой кишки растут либо в виде «кольца для салфетки», либо в полипообразной и грибовидной форме. Многие раки тонкой кишки локализуются в двенадцатиперстной кишке, включая зону дуоденального сосочка [фатерова (A.Vater) соска]. Уже на ранних стадиях они могут приводить к обтурационной желтухе. На более поздних стадиях заболевания характерны такие клинические признаки, как схваткообразные боли, тошнота, рвота, снижение массы тела. К моменту операции в большинстве случаев рака тонкой кишки обнаруживается инвазия в брыжейку, к этому времени зачастую уже имеются метастазы в мезентериальных лимфатических узлах, иногда и в печени. Тем не менее широкая резекция пораженной кишки, брыжейки и лимфатических узлов, вовлеченных в процесс, обеспечивают 5-летнюю выживаемость у 70 % больных.

Карциноидные опухоли. Эти опухоли возникают и построены из нейроэндокринных клеток (апудоцитов), их называют карциноидами в отличие от новообразований, имеющих в составе своей паренхимы лишь то или иное количество указанных клеток и называемых апудомами. Чаще карциноиды появляются в кишечнике, особенно в червеобразном отростке слепой кишки (аппендиксе), в поджелудочной железе, бронхах, желчевыводящих путях. Описаны и другие локализации — печень, мочевой пузырь, яичники и т.д. Пик заболеваемости такими опухолями приходится на 6-е десятилетие жизни, однако карциноид может возникнуть в любом возрасте. Почти 50 % злокачественных опухолей тонкой кишки составляют карциноиды. В толстой кишке на них приходится менее 2 %.

Несмотря на то что все карциноиды являются потенциально злокачественными, тенденция к агрессивному их поведению соответствует локализации, размеру опухоли и глубине ее инвазии. Так, ь арциноиды аппендикса и прямой кишки метастазируют нечасто даже в случае обширного местного распространения. В противоположность им 90 % карциноидов подвздошной и толстой кишки, а также желудка, прорастающих половину толщи мышечной оболочки органа, к моменту диагностики сопровождаются лимфогенными, а иногда и гематогенными метастазами. Ультраструктура клеток карциноидов сходна с нейроэндокринными элементами. Они имеют ту же способность к синтезу и секреции разнообразных биологически активных и гормональных продуктов. По этой причине в качестве источников происхождения (гистогенеза) карциноидов признают незрелые, функционально не коммитированные (не фиксированные) клетки—предшественницы дифференцированных апудоцитов, стоящих на вершине нейроэндокринных клеточных дифферонов. В любом карциноиде могут вырабатываться многие инкреторные и экскреторные продукты (см. табл. 16.2), однако почти всегда преобладает секреция какого-либо одного из них. Именно он и определяет симптоматику, а часто и название опухоли: гастринома, соматостатинома, випома, инсулинома и др.

Карциноиды желудочно-кишечного тракта редко дают местную симптоматику. Значительное их количество (особенно в аппендиксе и прямой кишке) остаются бессимптомными и обнаруживаются случайно. Но все же секреторные продукты некоторых таких опухолей могут вызывать эндокринопатии. Как правило, такая способность связана с локализацией новообразования. Так, карциноиды желудка, перипанкреатической зоны и самой поджелудочной железы способны выделять в кровь свои продукты и вызывать синдром Золлингера—Эллисона (R.М.Zollinger, Е.Н.Ellison), обусловленный избыточной продукцией гастрина; синдром Кушинга (H.W.Cushing), связанный с секрецией АКТГ; гиперинсулинизм и др. В некоторых случаях такие опухоли не достигают в диаметре 1 см и выявляются с большим трудом. Некоторые карциноиды проявляются благодаря карциноидному синдрому, который отмечают у 1 % больных с этими новообразованиями и у 20 % больных с такими же опухолями, но обширно метастазирующими. Синдром выражается в вазомоторных расстройствах (приливах крови, цианозе), избыточной перистальтике (диарее, тошноте, рвоте и др.), астматических приступах и других более редких явлениях. Принято думать, что он обусловлен избытком серотонина. Действительно, в крови и моче большинства больных с классическим карциноидным синдромом определяют повышенные уровни серотонина и его метаболита — 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Серотонин расщепляется в печени до функционально неактивной 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Поэтому при карциноидах желудочно-кишечного тракта для формирования синдрома, о котором идет речь, должна быть поражена метастазами печень. Но такое поражение необязательно при экстраинтестинальной локализации карциноида, например в бронхе или яичнике. Неисключена также возможность участия в развитии карциноидного синдрома и других секреторных продуктов опухолевых нейроэндокринных клеток: гистамина, брадикинина, калликреина и простагландинов. Суммарная 5-летняя выживаемость при всех карциноидах пищеварительного тракта (кроме тех, что возникают в аппендиксе) достигает примерно 90 %. Даже при карциноидах тонкой кишки с метастазами в печень этот показатель выше 50 %. Широко распространенные поражения заканчиваются смертью.

Итак, аппендикс — орган, чаще всего поражаемый карциноидами. Далее по убывающей частоте следуют: тонкая (главным образом, подвздошная) кишка, прямая кишка, желудок, толстая кишка. Карциноиды, развивающиеся в желудке и подвздошной кишке, нередко имеют множественный характер, тогда как их аналоги в других органах пищеварительного тракта растут одиночными узлами. В аппендиксе они похожи на луковицу. Этот узел расположен в области вершины отростка, где часто заполняет его просвет. В кишке данные опухоли обнаруживают в форме интрамуральных или субмукозных узлов, которые могут образовывать маленькие полипообразные или плоские возвышения, как правило, не превышающие 3 см в диаметре. Слизистая оболочка, покрывающая такие узлы, может быть интактна или же изъязвлена. Иногда опухоли прорастают стенку кишки и брыжейку. На разрезе плотная ткань карциноидов имеет желтовато-коричневатый оттенок. Плотность ткани обусловлена выраженной десмоплазией (фибропластикой). Когда такие фиброзирующие опухоли прорастают брыжейку тонкой кишки, это может приводить к перегибам и перекруту петель кишечника. Понятно, что такие осложнения сопровождаются непроходимостью. Если во внутренних органах появляются метастазы, они имеют вид мелких разбросанных узелков, которые практически никогда не достигают диаметра первичной опухоли.

По гистологическому строению карциноиды кишечника и желудка сходны со своими аналогами в бронхах (см. главу 15) и других органах. Опухолевые нейроэндокринные клетки способны формировать изолированные комплексы, трабекулы, желе зистые структуры или индифферентные тяжи. Эти клетки отличаются сравнительной мономорфностью, атипия и полиморфизм как критерии злокачественности выражены минимально. Фигуры митозов малочисленны или отсутствуют. Изредка клеточная атипия и полиморфизм проявляются больше, отмечается продукция слизи или же опухоли напоминают мел ко клеточный рак бронха, содержат псаммомные тельца, подобные тем, которые встречаются в папиллярном раке щитовидной железы (см. главу 23). В большинстве случаев опухолевые клетки содержат в характерных гранулах хромогранин А, синаптофизин и нейронспецифическую енолазу.

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Эпителиальные опухоли:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio