Дивертикулы. Дивертикул — это слепой карман, отходящий от пищеварительной трубки и имеющий обычную слизистую оболочку, продолжающуюся в соседние (нормальные) сегменты без какого-либо перерыва. Врожденные дивертикулы толстой кишки снабжены всеми тремя оболочками стенки органа, в то время как в приобретенных дивертикулах мышечная оболочка либо отсутствует, либо истончена. Приобретенные дивертикулы встречаются в пищеводе (см. выше), желудке и двенадцатиперстной кишке, где их особенно много (более чем у 1 % взрослых лиц и, возможно, являются дефектами стенки после заживления пептических язв). Множественные дивертикулы тощей и подвздошной кишки обнаруживают редко и, как правило, в сочетании с аномалиями мышечной оболочки или внутримышечных нервных сплетений. У лиц европейской расы старше 60 лет распространение дивертикулеза толстой кишки достигает 50 %, в то время как для людей моложе 30 это заболевание нехарактерно. Термин «дивертикулез» означает, что поражение имеет множественный характер. Реже всего эта патология встречается в тропиках и в Японии. Большинство людей с дивертикулезом толстой кишки в течение всей жизни не имеют каких-либо симптомов, и заболевание, как правило, является случайной находкой. Лишь у 20 % таких лиц бывают колики, продолжительный дискомфорт в нижней части живота, запоры, вздутия и ощущения неполного опорожнения прямой кишки при дефекации. Иногда запоры чередуются с поносом. У некоторых больных отмечают небольшие и повторяющиеся кишечные кровотечения, реже массивную кровопотерю. Исследования показывают, что дивертикулы на ранних стадиях развития могут регрессировать или, напротив, становиться множественными и давать выраженную симптоматику. Редко возникающая непроходимость или какие-либо воспалительные осложнения могут потребовать хирургического вмешательства. Два патогенетических фактора признаны ведущими в возникновении дивертикулов толстой кишки: местная слабость кишечной стенки и возросшее давление в просвете кишки. Толстая кишка уникальна тем, что ее продольный мышечный слой неполностью одевает кишечную трубку, а собран в три равноотстоящие друг от друга ленты (taeniae). Участки кишки, находящиеся между лентами, образуют вздутия, выбухающие наружу. При дивертикулезе очаговые дефекты во внутреннем мышечном слое кишки образуются вдоль лент в тех местах, где этот слой пронизывают нервные стволики и артерии. Прослойки соединительной ткани, сопровождающие нервы и артерии, и представляют собой зоны, «слабые» в структурном отношении для удержания грыжевого выпячивания. Аномально сильные перистальтические сокращения со спастической изоляцией некоторых сегментов толстой кишки лежат в основе возрастающего внутрикишечного давления. Полагают, что пища, обедненная волокнистыми компонентами, снижает объем вырабатываемого кала, что в свою очередь приводит к усилению перистальтики, особенно в сигмовидной кишке. Именно там чаще всего происходят перистальтическая сегментация (изоляция спастически сокращающихся сегментов) и формирование грыжевых карманов, т.е. дивертикулов. Большинство дивертикулов толстой кишки представляет собой колбовидные или сферические выпячивания стенки, не превышающие 0,5—1 см в диаметре. Чаще они возникают в сигмовидной кишке. Однако может быть поражена и нисходящая ободочная, и вся толстая кишка. Дивертикулы обнаруживаются возле продольных лент (taeniae), имеют эластичную стенку, легко сдавливаются и опорожняются от каловых масс. Если дивертикулы выпячиваются в жировые привески ободочной кишки, то при рассечении и беглом осмотре их можно не заметить. Под микроскопом стенка дивертикула выглядит истонченной за счет уплощенной и атрофичной слизистой оболочки, сдавленной подслизистой основы и тонкой либо отсутствующей мышечной оболочки. В прилежащих отделах кишки определяется гипертрофия циркулярного слоя мышечной оболочки и продольных лент. Обструкция или перфорация дивертикула приводят к воспалительным осложнениям — дивертикулиту или перитониту. Со временем дивертикулит обусловливает фиброзное утолщение стенки кишки и даже ее рубцовое сужение. Распространение инфекции из дивертикула может привести к околокишечным абсцессам, тазовому или общему (разлитому) перитониту. Кишечная непроходимость (обструкция кишки). Она может возникнуть в любом отделе и на любом уровне пищеварительной трубки. Тонкая кишка из-за узости ее канала поражается чаще всего. Из механических причин непроходимости тонкой и толстой кишки следует назвать опухоли, грыжи, спайки, инвагинацию (внедрение одного сегмента кишки в просвет другого), заворот кишок, рубцовые стриктуры, закупоривающие камни и инородные тела, врожденные стриктуры, атрезии (отсутствие естественного канала или отверстия) и перетяжки, муковисцидоз (кистозный фиброз) и атрезию заднепроходного отверстия. На 4 из указанных причин — грыжи, спайки, инвагинацию и заворот кишок — приходится 80 % всех случаев кишечной непроходимости. Опухоли и инфаркты — это еще 10—15 % наблюдений. Кишечная непроходимость характеризуется болью в животе, метеоризмом (вздутием из-за скопления газов), рвотой, запором. Если непроходимость имеет механическую или сосудистую (инфаркт) причину, то это требует срочного хирургического вмешательства. Г рыжи. Когда органы брюшной полости (главным образом кишечник) вместе с париетальной брюшиной выходят через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке, развивается так называемая наружная грыжа живота. Ее причинами служат структурные ослабления или дефекты в тканях брюшной стенки, возникающие в зонах указанных отверстий. Чаще всего развиваются паховые (пахово-мошоночные), бедренные и пупочные грыжи, вдающиеся в соответствующие анатомические каналы или отверстия. В патологически расширенное внутреннее кольцо пахового канала нередко проникает ткань большого сальника, а иногда и петля тонкой кишки. В первом случае вследствие сильного натяжения сальника и механического смещения толстой кишки в ней может развиться непроходимость, во втором случае возможно ущемление (сжатие) петли тонкой кишки, проникшей в канал. В области шейки грыжевого мешка, даже необязательно при ущемлении грыжи, часто нарушается кровообращение. Последнее может сопровождаться инфарктом в петле, вовлеченной в грыжевой мешок. Если органы брюшной полости (в основном кишечник) выходят во внутрибрюшинный карман, образовавшийся вследствие аномалий развития или травмы, то это называется внутренней грыжей живота. Например встречается парадуоденальная грыжа, при которой какой-либо орган брюшной полости попадает в дуоденально-еюнальное углубление париетальной брюшины (карман Трейтца; W.Treitz). Спайки. Хирургические операции, выполняемые в брюшной полости, а также инфекции и экстрагенитальный эндометриоз (аномальное появление участков эндометрия в данном случае в органах брюшной полости) часто сопровождаются отграниченным или общим (разлитым) воспалением брюшины — перитонитом. Исход перитонита состоит в организации экссудата и формировании фиброзных тяжей (спаек) между сегментами кишки или между брюшной стенкой и зоной операции. Эти фиброзные спайки могут образовывать замкнутые петли, способствующие развитию внутренних грыж живота (см. выше). Обстоятельства ущемления внутренних грыж не отличаются от таковых при наружных грыжах и обсуждены выше. Инвагинация (телескопирование). Во время волны сильного перистальтического сокращения тонкой кишки ее сегмент может войти (телескопироваться) в прилежащий дистальный сегмент. Будучи инвагинированным, пораженный сегмент с помощью перистальтики проталкивается дальше в принявший его сегмент и тянет за собой брыжейку. Последнее обстоятельство добавляет к картине непроходимости еще и явления выраженных расстройств кровообращения в стенке инвагинированного сегмента, вплоть до развития инфаркта. Заворот кишок. Полный поворот кишечной петли вокруг оси брыжейки тоже приводит к кишечной непроходимости и инфаркту пораженной петли. По убывающей частоте заворот бывает у лишних (возможно чрезмерно развитых) и крупных сегментов сигмовидной кишки, затем у слепой кишки, тонкой кишки, желудка (вокруг оси малого сальника), поперечной ободочной кишки.