ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ ОПУХОЛЕЙ, КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ФОРМ

Разнообразие форм и вариантов доброкачественных и зло­качественных меланоцитарных опухолей и их различный прогноз определяют необходимость направленной дифференциальной морфологической диагностики клинико-морфологических форм, морфофункциональных особенностей, форм прогрессии, регрес­сии, характера иммунной реакции.

Дифференциальный диагноз пограничного НН проводится с ДН, лентиго, предзлокачественным меланозом, эпидермальной стадией развития ЮН, ПРМ на стадии in situ. От ДН пограничный отличает меньшая величина и распространенность пограничных меланоцитарных структур, мономорфность топографии, цитологии и архитектоники меланоцитов; от предзлокачественного меланоза - отсутствие многофокусности эпидермальных меланоцитарных структур со значительным радиальным распространением, в со­четании с атрофией эпидермиса с субэпидермальным фиброзом, ангиоматозом, меланофагами и отложением меланина в строме. От ЮН пограничный НН отличается отсутствием веретенокле­точного и полиморфно-клеточного направления дифференцировки, от ЗМ - отсутствием тенденции к поражению всех слоев эпидер­миса, мономорфностью пограничных меланоцитарных структур, отсутствием субэпидермального лимфоплазмоцитарного инфиль­трата, нарушения симметрии процесса.

Сложный НН необходимо дифференцировать как с ЮН, так и с УЗМ И-Ш уровня инвазивного роста. Их отличают особенно­сти топографии, архитектоники и цитологии меланоцитарной про­лиферации в эпидермисе, редкость в невусах ПЭГ с меланоци­тарными пролифератами, отсутствие меланогенеза в дермальных отделах невуса, постоянство десмопластики с атрофией кле­ток невуса. В невусе отсутствует разнообразие направления кле­точной дифференцировки, свойственное ювенильным невусам и меланомам, снижение уровня дифференцировки, повышение ми­тотической активности, характерное для ЗМ в глубоких отделах инвазивного роста.

Внутридермальный НН следует дифференцировать с ЮН, клеточным I Н, УЗМ (невоидной, минимально отклоненной, дес­мопластической, нейротропной).

От всех вариантов НН ЮН отличает: архитектоника эпи­дермальных структур с частотой веретеновидных и полиморф­ных клеток, характер внутридермального роста клеток - изоля­ция их друг от друга, частота выраженного полиморфизма и ред­кость митозов, особенности десмопластики с развитием телеангиэктазий, гиалиноз коллагена. От УЗМ, особенно десмоп­ластической, ЮН отличает: топография и непостоянство мела­ногенеза, отсутствие митозов в глубоких отделах дермы, отсут­ствие выраженной реакции свободных клеток стромы, особенно­сти десмопластики. Дифференциальная диагностика требует комплексного подхода, при котором различий оказывается боль­ше, чем сходства.

Гало-невус следует дифференцировать с ПРМ с I—II уров­нем инвазивного роста. Их морфологию сближает интенсивность субэпидермального лимфоидного инфильтрата и цитотоксичес­кая спонтанная регрессия. В отличие от ЗМ, в гало-невусе эпи­дермальная стадия ограничивается базальным слоем эпидерми­са, отсутствует клеточная анаплазия, митозы, имеется четкое ограничение меланоцитарной пролиферации и топографическое соответствие дермального инфильтрата с разными этапами то­тального разрушения меланоцитарных пролифератов.

Гигантский врожденный невус требует широкого гистологи­ческого исследования в связи с высокой степенью риска разви­тия в нем мультифокальной дисплазии и ЗМ.

Диспластический и атипический невусы отличаются от по­граничного диффузным характером пограничной активности, бес­порядочным и горизонтальным расположением меланоцитов в эпи­дермисе, частотой веретеновидной, баллонной дифференцировки; от ЗМ их отличает ограничение эпидермальной меланоцитарной пролиферации базальным слоем эпидермиса, отсутствие призна­ков клеточной атипии, митозов в дермальной части невуса, отсут­ствие или слабая выраженность лимфоидного инфильтрата.

Предзлокачественное лентиго (ПХ) следует дифференциро­вать с простым лентиго, пограничным НН, ЛМ, АЛМ. От про­стого лентиго, пограничного и сложного НН его отличает: соче­тание прогрессии и регрессии эпидермальной части, сочетание атрофии, акантоза и ПЭГ (как фона МП в пределах одного на­блюдения); редкость формирования дермальных структур; отсут­ствие тенденции к распространению МП на все слои эпидерми­са. От ЗМ предзлокачественный меланоз отличается: отсутстви­ем в эпидермисе субтотальной АМН, веретеноклеточной и полиморфно-клеточной дифференцировкой меланоцитов, отсут­ствием сочетания радиальной и ранних этапов вертикальной фазы роста, наличием выраженной иммунной клеточной инфильтра­ции и нарастанием асимметрии опухолевых структур и десмоп­ластики в инвазивных отделах опухоли.

Прогностическая оценка ЗМ основана на комплексе крите­риев, который является показателем неблагоприятного прогноза и укорочения сроков 5-летней выживаемости:

-толщина опухоли по Бреслоу, уровень инвазивного роста по Кларку, стадирование по системе TNM;

-тенденция к прогрессии опухоли в радиальном направле­нии с мультифокальными зонами роста, развитием сателлитов;

- развитие транзиторных метастазов;

- снижение зрелости клеток и ядерный полиморфизм при вертикальной прогрессии с повышением митотической активно­сти (более 6 митозов в 1 мм²);

-лимфоидная инфильтрация при радиальном росте IIPM и в строме УМ имеет благоприятное значение для прогноза, ее от­сутствие в УМ между клетками опухоли и при инвазивном росте глубиной 4 мм - неблагоприятный признак;

-регрессия на РФР имеет благоприятное значение, при ВФР — неблагоприятное (рецидивы);

- высокие показатели экспрессии Ki-67 независимо от тол­щины опухоли и числа митозов ухудшают прогноз;

- наличие элементов опухоли в лимфатических узлах ухуд­шает прогноз.

При ранней диагностике и адекватной первичной эксцизии локализованная форма (in situ, ранние этапы ВФР) диагностиру­ется в 82 %, регионарное метастазирование - в 9 %, отдаленные метастазы - в 4 % случаев. Диагностическое заключение, кро­ме указания биологической, нозологической формы и ее вариан­та, должно отражать основные особенности опухолевого роста, морфофункциональной характеристики, стадии по Бреслоу, Клар­ку, системе TNM, морфологические особенности, имеющие про­гностическое значение.