Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы.
Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы характеризуются преимущественным разрушением миелиновой (шванновской) оболочки при относительной сохранности аксона. Шванновские клетки образуют шванновскую оболочку, или невролемму, окружающую аксоны и дендриты периферической нервной системы, клеточные тела в сенсорных ганглиях и нервные волокна в белом веществе центральной нервной системы. При диаметре аксона примерно 2 мкм плазматическая мембрана одиночной шванновской клетки обертывает спирально (в виде рулета с джемом) участок аксона длиной в несколько сотен микрон. По химическому составу миелин — это липопротеид. В расчете на сухую массу содержание липидов в миелине составляет 70—80%, а белка 20—30%. Основные функции миелина: трофическая, проведение нервного импульса, опорная, барьерная. Болезни миелина подразделяются на две основные группы — миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии — это генетически обусловленные поражения, характеризующиеся биохимическими дефектами синтеза миелина. В основе миелинокластических (или собственно демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Эти группы выделяются условно, поскольку проявления миелинопатий могут быть обусловлены внешними факторами, а в патогенезе миелинокластий, вероятно, имеет значение генетическая предрасположенность. Рассеянный склероз. Основным демиелинизирующим заболеванием является рассеянный склероз (синонимы: множественный склероз, пластинчатый склероз, диссеминированный склероз). Клинически заболевание характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Очаги демиелинизации неравномерно располагаются в ткани головного и спинного мозга, в результате чего наблюдается клиническое разнообразие. Заболевание чаще всего встречается у молодых лиц (20—30 лет), значительно реже возникает в более старшем возрасте и очень редко у детей. Как правило, болезнь начинается среди полного здоровья, но нередко и после гриппа, ангины, которые ускоряют развитие заболевания. Иногда клинические проявления рассеянного склероза провоцирует беременность. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Генетическая предрасположенность подтверждается повышенной частотой выявления антигенов HLA: А3, В7, DR2, DR15 и др. Кроме того, обнаружена повышенная заболеваемость у родных братьев и сестер, в частности близнецов, а также у родителей больных. Отмечается неравномерное распределение заболеваемости рассеянным склерозом по различным регионам мира. Инфекционная этиология заболевания предполагается, но до сих пор возбудитель не выявлен. Получены подтверждения иммунных механизмов в развитии рассеянного склероза. Так, в пораженных участках мозга выявлены инфильтраты из CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, макрофагов. Эти клетки могут вызывать поражение олигодендроцитов вследствие индукции апоптоза глиальных клеток. Кроме реакций клеточного иммунитета, в патогенезе рассеянного склероза могут участвовать и антитело-зависимые механизмы. При макроскопическом исследовании мозга на нефиксированных препаратах участки поражения отличаются прозрачностью, особенно на поперечных или продольных срезах. Они имеют форму пятен или пластинок белого, серого или розоватого цвета, в зависимости от их возраста. Размеры этих пластинок варьируют от 1 мм до 1—5 см и больше. Окраска по Вейгерт—Палю и Шпильмейеру позволяет определить топографию демиелинизации. При исследовании с помощью окрасок на миелин установлено, что некоторая предрасположенность в локализации пораженных участков отмечается в отношении следующих областей мозга: субпиальный участок серого вещества коры мозга, субэпендимное серое вещество боковых желудочков, мозолистое тело, ромбовидное тело мозжечка, мост, хиазма и др. В спинном мозге пластинки занимают боковую или заднюю область, иногда давая клиновидную картину с основанием на периферию, а иногда они занимают периэпендимную область, имея в таких случаях неправильную форму. На продольных срезах процесс демиелинизации может наблюдаться на уровне нескольких сегментов, что характерно для этого заболевания. Микроскопические проявления подразделяются на три варианта, отражающие возможные стадии заболевания. Острые поражения (активные бляшки) проявляются периаксиальной демиелинизацией с инфильтрацией липидсодержащими макрофагами и периваскулярными скоплениями лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток. Старые поражения (неактивные бляшки) характеризуются утратой миелина, уменьшением числа олигодендроцитов, пролиферацией астроцитов и формированием густой сети глиальных клеток. Бляшки-тени — переходная зона между неактивными бляшками и неизмененным белым веществом. Микроскопически видны хаотично расположенные тонкие миелиновые волокна и скопления олигодендроцитов. Бляшки-тени служат проявлением либо неполной демиелинизации, либо ремиелинизации. Особый вариант рассеянного склероза был описан Девисом в 1894 г. и получил название оптикомиелит Девиса. Наиболее часто случаи болезни Девиса встречаются у женщин коренных национальностей стран Юго-Восточной Азии. Заболевание характеризуется поражением спинного мозга (поперечный миелит) и зрительных нервов с одной или двух сторон, а также перивентрикулярного белого вещества, редко ствола мозга и мозжечка. При этом, кроме типичных для рассеянного склероза очагов демиелинизации, наблюдаются своеобразные диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком мозга, иногда с кровоизлияниями. Патогенез основан на образовании аутоантител против различных антигенов нервной ткани. Течение болезни Девиса нередко злокачественное. Другим злокачественным вариантом рассеянного склероза является болезнь Марбурга. При этом прогрессирующем заболевании со скорым смертельным исходом развиваются множественные очаги демиелинизации в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга, а также дегенерация и некроз аксонов.