Бронхиальная астма

Бронхиальная астма характеризуется повышенной реактивностью слизистой оболочки воздухоносных путей, приводящей к обратимым приступам сильного и неадекватного сокращения бронхов в ответ на воздействия различных раздражителей.

Больные астмой переживают непредсказуемые приступы тяжелой одышки, кашля и стридора (свистящих вдохов). У некоторых больных вторично развивается хронический бронхит или легочное сердце. Возникает состояние с непрекращаюшимися приступами — status asthmaticus, которое не купируется обычными противоастматическими препаратами в течение 1 сут. Такое состояние может закончиться смертью. Оно наблюдается у лиц, давно болеющих бронхиальной астмой. В некоторых случаях начало приступа астмы удается связать с воздействием какого-либо аллергена, к которому больной был сенсибилизирован прежде, но часто подобный агент выявить не удается.

Традиционно астму подразделяют на две формы, экзогенную, или приобретенную (аллергическую, реагинопосредованную, атопическую), и эндогенную, или наследственную. Экзогенная форма является выражением реакции гиперчувствительности I типа, вызванной каким-то внешним антигеном. К этой форме относят такие разновидности бронхиальной астмы, как атопическая (аллергическая), профессиональная (включающая множество подтипов) и аллергический бронхопульмональный аспергиллез (колонизация аспергилл в бронхах с появлением IgE). В противоположность экзогенной форме эндогенная астма обеспечивается различными неиммунными механизмами: ятрогенными (действие аспирина), вирусными инфекциями, охлаждением или вдыхаемыми раздражающими веществами (двуокись серы), а также стрессами и физическими перегрузками. В табл. 15.3 перечислены различные типы астмы, факторы, провоцирующие ее развитие, и возможные механизмы, которые участвуют в реализации того или иного типа болезни.

Таблица 15.3.

Типы бронхиальной астмы

Повышенная реактивность слизистой оболочки бронхов возникает, как правило, на фоне хронических воспалительных процессов, в которых участвуют многие типы клеток и медиаторов.

Однако связь между такой реактивностью и фоновыми процессами изучена плохо.

Атопическая (аллергическая) бронхиальная астма. Этот наиболее распространенный тип заболевания начинается обычно в детстве. Пусковым фактором является воздействие каким-либо из антигенов окружающей среды — пыли, пыльцы, перхоти животных, частиц пищевых продуктов и др. У некоторых больных прослеживается внутрисемейная связь с наличием атопии у кого-либо из прямых родственников. Первому астматическому приступу нередко предшествуют аллергический ринит, крапивница (кожное аллергическое заболевание) и экзема. У больных, как правило, повышены уровни сывороточного IgE. Кожная проба с антигеном, вызывающим болезнь, немедленно проявляется локализованной красноватой зоной отека — типичным признаком IgE-опосредованной реакции гиперчувствительности I типа. Такая гиперчувствительность реализуется в немедленном остром ответе и в поздней реакции.

Контакт предварительно сенсибилизированных тучных клеток, покрытых IgE, с тем же (первоначальным) или каким-либо перекрестнореагирующим антигеном стимулирует выделение медиаторов из этих клеток. Если антигены переносятся по воздуху, первая реакция проявится на сенсибилизированных тучных клетках, находящихся на эпителии слизистой оболочки бронхов и в толще его стенки. Тучные клетки выделяют медиаторы, которые раскрывают межклеточные плотные соединения, связывающие эпителиоциты. С этого момента облегчается проникновение антигенов к многочисленным тучным клеткам, находящимся под эпителием. Одновременно осуществляется прямая стимуляция субэпителиальных вагусных (парасимпатических) рецепторов, вызывающая сокращение бронхов с помощью центральных и местных рефлекторных механизмов (включающие те из них, которые опосредуются безмиелиновыми чувствительными нервными волокнами типа С). Все это происходит в течение нескольких минут после антигенной стимуляции.

Все это и есть острая, или немедленная, реакция. Медиаторы, участвующие в реакциях IgG-антител, подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные медиаторы включают две группы веществ: гистамин, который вызывает сокращение бронхов с помощью прямых и холинергических рефлекторных воздействий, а также повышает проницаемость венул и секрецию бронхиальных желез; факторы хемотаксиса для эозинофилов и нейтрофилов (например, лейкотриен В4), избирательно привлекающие клетки в зону антигенного воздействия. Влияние гистамина имеет важное значение в первые несколько минут астматического приступа. Вторичные медиаторы включают 4 группы веществ: лейкотриены С4, D4 и Е4 — чрезвычайно мощные медиаторы, обеспечивающие продолжительное сокращение бронхов, повышение сосудистой проницаемости и секреции слизи; простагландин D2, вызывающий сужение бронхов и расширение сосудов; фактор, активирующий тромбоциты, который приводит к агрегации кровяных пластинок и выделению их из гранул гистамина и серотонина; цитокины — интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и интерлейкин-6, которые были выделены у больных из гранул тучных клеток. Таким образом, острая реакция проявляется в сокращении бронхов, отеке, секреции слизи, гиперемии и в определенных условиях в гипотензии, т.е. снижении кровяного давления.

Затем наступает поздняя реакция, которая развивается через 4—8 ч после антигенной стимуляции и поддерживается в течение 12—24 ч. Она опосредуется множеством белых кровяных телец — нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов, привлеченных в зону реакции факторами хемотаксиса и цитокинами тучных клеток, а также медиаторами, выделяемыми клетками хронической воспалительной реакции. Лейкоциты вырабатывают медиаторы, стимулирующие позднюю реакцию. Факторы, синтезируемые многими типами клеток, сначала вызывают освобождение гистамина из базофилов, а затем сокращение бронхов и отек. В дальнейшем нейтрофилы обеспечивают альтерацию, а главный основной белок эозинофилов вызывает повреждение эпителия и сокращение бронхов. Проявления острой и поздней реакций в процессах, опосредованных IgE, помогают объяснить продолжительный характер патологических изменений при бронхиальной астме и сходных аллергических состояниях.

Неатопическая (нереагиновая) бронхиальная астма.

Это второй, менее распространенный, но все же нередкий тип бронхиальной астмы, который связан с какой-либо респираторной инфекцией. Причем вирусы, например риновирусы или возбудители парагриппа (см. главу 14), являются гораздо более частыми этиологическими агентами, чем бактерии. Нередко прослеживается семейный характер заболевания. У больных нормальный уровень сывороточного IgE и, как правило, отсутствуют какие-либо другие формы аллергии. Кожные аллергические пробы практически всегда отрицательные. Респираторные вирусные бронхиты снижают пороговую чувствительность (иными словами, повышают восприимчивость) субэпителиалъных вагусных рецепторов к раздражителям.

Ятрогенная бронхиальная астма (вызванная лекарственными средствами). Известно, что астму провоцирует несколько фармакологических агентов. У лиц с рецидивирующим ринитом и полипами носа встречается бронхиальная астма, вызываемая аспирином. Такие больные чувствительны к очень малым дозам аспирина, и у них возникают не только астматические приступы, но и крапивница. По-видимому аспирин ингибирует систему циклооксигеназы в метаболизме арахидоновой кислоты. При этом липооксигеназная система не повреждается, и ферментное равновесие смещается в сторону синтеза лейкотриенов, обеспечивающих сокращение бронхов.

Профессиональные формы бронхиальной астмы. Их вызывают всевозможные испарения (пары горячих эпоксидных смол, глины, пластмасс), органическая и неорганическая пыль (деревянного, хлопкового, платинового и другого происхождения), различные химикаты (толуол, формальдегид и др.). У лиц, которые уже обладают чувствительностью к какому-либо из названных агентов, астматический приступ возникает от минимальных количеств агента. Патогенетические механизмы развития профессиональных форм варьируют в зависимости от стимула и включают реакции гиперчувствительности I типа, опосредованные IgG, прямое освобождение веществ, сокращающих бронхи, и реакции гиперчувствительности неизвестных типов.

В подавляющем большинстве случаев морфологические изменения при бронхиальной астме изучены при патологоанатомическом исследовании у лиц, умерших во время астматичес-

Рис.

15.13.

Бронхиальная астма, status asthmaticus

.

Стенка бронха, содержащего в просвете слизь и спирали Куршмана (справ:) вверху); в стенке видны гипертрофия гладкомышечного слоя и воспалительный инфильтрат.

кого приступа. Однако результаты исследования мокроты и биопсийного материала свидетельствуют об одних и тех же изменениях. Макроскопически легкие отличаются повышенной воздушностью, хотя могут быть и мелкие участки ателектаза. Обращают на себя внимание вязкие и липкие слизистые пробки, закупориваюшие бронхи и бронхиолы. Под микроскопом видно, что эти пробки содержат пласты слущенного эпителия и слизи, известные под названием спиралей Куршмана (H.Curschmann). В содержимом пробок определяются также многочисленные эозинофилы и кристаллы Шарко—Лейдена (J.М.Charcot, E.V.Leyden). Последние представляют собой скопления кристаллоидов, образованных мембранным белком эозинофилов. И спирали, и кристаллы можно наблюдать в цитологических препаратах мокроты. Прочие гистологические изменения включают утолщение базальной мембраны эпителия бронхов, отек и воспалительную инфильтрацию в стенках бронхов (рис. 15.13), преобладание в воспалительном инфильтрате эозинофилов (5—50 % всех клеток инфильтрата), увеличение субэпителиальных слизистых желез и утолщение гладкомышечного слоя стенки бронхов, отражающее продолжительное сокращение бронхов.

Бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь, бронхоэктазии) представляют собой хроническое некротизирующее инфекционное заболевание бронхов и бронхиол, приводящее к (или связанное с) ненормальной дилатации(-ей) этих воздухоносных путей. Клинически бронхоэктазы сопровождаются тяжелым и устойчивым кашлем, лихорадкой, выделением обильной и зловонной гнойной мокроты. На высоте болезни приступы кашля могут иметь пароксизмальный характер, особенно при смене положения тела (по утрам). Хроническое нарушение вентиляции нередко сопровождается одышкой и цианозом. На поздних стадиях болезни развивается легочное сердце, иногда формируются метастатические абсцессы в головном мозге и амилоидоз.

При бронхоэктазах расширение бронхов и нарушение их дренажной функции имеют постоянный характер, тогда как обратимая дилатация бронхов сопровождает вирусные и бактериальные пневмонии. Для бронхоэктазов свойственно полиэтиологическое происхождение. В большинстве случаев они развиваются в связи со следующими тремя состояниями: обструкцией бронхов опухолью, инородными телами, реже слизистыми пробками (в этих случаях бронхоэктазы ориентированы к легочному сегменту, «пострадавшему» от обструкции) или имеющей диффузный характер, например, при атопической форме астмы или хроническом бронхите; врожденными или наследственными состояниями, к которым относятся врожденные бронхоэктазы (обусловленные дефектом развития бронхов), муковисцидоз (кистозный фиброз, см. главу 22), внутридолевая секвестрация легочной ткани, различные иммунодефицитные состояния, неподвижность ресничек респираторного эпителия и синдромы Картагенера (см. ниже); некротизирующей пневмонией, чаще вызываемой микобактерией туберкулеза (см. главу 14), стафилококками или смешанной микробной флорой.

Обструкция бронхов и инфекционные повреждения являются главными причинами бронхоэктазов. После обструкции какого-либо бронха опухолью или инородным телом дистальнее места закупорки воздух всасывается и возникает ателектаз. Последнему нередко сопутствуют воспаление и наличие в просвете секрета и экссудата, приводящих к расширению бронхов в тех зонах, где воздухоносные пути проходимы. Все эти изменения обратимы. Однако они становятся необратимыми, если обструкция приобретает постоянный характер, особенно в период роста организма, так как в таких условиях бронхи не могут нормально развиваться, и если имеется инфекция. В патогенезе бронхоэктазов инфекция выполняет двоякую роль. Во-первых, она обусловливает воспаление стенки бронхов с ослаблением их структуры и последующим расширением. Во-вторых, обширное повреждение бронхов и бронхиол вызывает эндобронхиальную облитерацию с ателектазом дистальнее ее, а затем развитие бронхоэктазов вокруг зон ателектаза.

Эти два важных фактора — инфекция и обструкция бронхов — весьма отчетливо проявляются при тяжелой форме бронхоэктазов у детей, связанной с муковисцидозом (см. главу 22). При этом заболевании развивается плоскоклеточная метаплазия респираторного эпителия с нарушением нормальной функции слизи и ресничек, возникновением инфекции, некрозом стенок бронхов и бронхиол, а также последующим появлением бронхоэктазов. У маленьких детей патологические изменения принимают форму бронхиолита с окклюзией просвета грануляционной тканью.

При синдроме Картагенера (M.Kartagener), состоящем из триады — бронхоэктазов, синусита и извращенного положения внутренних органов (situs vescerum inversus) — имеется генетический дефект подвижности ресничек респираторного эпителия. Этот дефект связан со структурной аномалией ресничек, выражающейся в отсутствии или неравномерном распределении динеина (сократимого белка) — структур на дублетах цилиарных микротрубочек, обеспечивающих подвижность ресничек. Неподвижность ресничек препятствует очищению от бактерий, предрасполагает синусы и бронхи к инфекции, а также отрицательно влияет на подвижность клеток в ходе эмбриогенеза, чго и приводит к situs inversus. У лиц мужского пола, страдающих этим заболеванием, часто развивается бесплодие, обусловленное плохой подвижностью хвостов сперматозоидов. Синдром Картагенера наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в разных вариантах. Около 50 % больных с дефектными ресничками по неизвестным причинам не имеют situs inversus. У других же больных вместо неподвижных ресничек есть реснички с нарушенным движением (цилиарной дискинезией).

Бронхоэктазы обычно развиваются в обеих верхних долях легкого, в частности, в тех бронхах, которые располагаются более вертикально. Процесс сильнее выражен в дистальных бронхах и бронхиолах. При закупорке воздухоносного пути опухолью или инородным телом зона поражения четко ограничена, как правило, одним сегментом. При бронхоэктазах пораженные бронхи отличаются прежде всего расширением просвета, превышающим норму иногда в 4 раза. Расширения бронхов могут иметь цилиндрическую, веретеновидную или мешковидную форму. Значительные расширения даже мелких бронхов и бронхиол позволяют макроскопически проследить их ход и разветвления практически до висцеральной плевры. Эти расширения в отдельных местах на поперечном разрезе напоминают кистозные полости.

Гистологические признаки варьируют в зависимости от активности и продолжительности процесса. На высоте развития активной фазы бронхоэктатической болезни в стенках бронхов и бронхиол имеется экссудат, отражающий хроническое воспаление в фазе обострения. Воспаление связано с десквамацией респираторного эпителия и очаговым изъязвлением. В сохранившемся эпителии обнаруживают псевдостратификацию (ложное многослойное строение) эпителия или истинную плоскоклеточную метаплазию. Иногда стенки бронхов или бронхиол полностью разрушены, и в этой зоне формируется или уже сформирован легочный абсцесс. С течением времени возникают перибронхиальный фиброз и рубцовые изменения, способствующие еще большей деформации пораженных бронхов.

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Бронхиальная астма:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio