Болезни слюнных желез

Существует 3 пары больших слюнных желез — околоушные, подчелюстные и подъязычные, лежащие за пределами слизистой оболочки полости рта, но открывающие в эту полость свои выводные протоки.

Кроме того, в толще слизистой оболочки ротовой полости находятся многочисленные мелкие слюнные железы — губные, язычные, щечные и небные. Все эти железы, особенно большие, подвергаются различным воспалительным и опухолевым повреждениям.

Сиаладенит. Это воспаление любой слюнной железы. Оно может иметь вирусную, бактериальную или аутоиммунную природу. Наиболее частой формой вирусного сиаладенита является свинка, при которой, как правило, поражаются околоушные слюнные железы (эпидемический паротит). В процесс могут быть также вовлечены и другие железы, например поджелудочная железа или яички. Воспалительные изменения аутоиммунного характера возникают в слюнных железах при синдроме Шегрена (см. главу 5). При этом заболевании распространенные поражения слюнных желез и желез слизистой оболочки носа, секретирующих слизь, приводят к ксеростомии. Аналогичный процесс в слезных железах становится причиной нитчатого кератита (сухого кератоконъюнктивита), при котором с поверхности высохшей роговицы свободно свисают нити длиной 1—5 мм, состоящие из погибающих эпителиоцитов. Сочетание воспалительного увеличения слюнных и слезных желез с ксеростомией называют синдромом Микулича (J. von Radecki Mikulicz). Ксеростомия развивается иногда вторично по отношению к атрофическим изменениям слюнных желез после облучения или действия некоторых лекарств (антигистаминных препаратов, производных фенотиазина и др.).

Сиалолитиаз и неспецифический сиаладенит. Неспецифический бактериальный сиаладенит, встречающийся обычно в больших, в частности подчелюстных слюнных железах, является довольно редким заболеванием. Как правило, он сопровождает сиалолитиаз, т.е.

обструкцию выводных протоков желез камнями. Среди возбудителей этого заболевания преобладают золотистый стафилококк и зеленящий стрептококк. Формирование камней (конкрементов), диаметр которых варьирует от 0,1 мм до 2,0 см, связывают с дискинезией выводных протоков или их закупоркой инородными телами. Застой слюны сопровождается увеличением ее вязкости и смещением pH в щелочную сторону. При этом на слущенных эпителиоцитах и массах слизи, содержащихся в слюне, начинают откладываться соли кальция. Они и составляют основу конкрементов. Воспаление возникает сначала в протоках, а затем в паренхиме железы. При наличии указанных возбудителей оно гнойное. При отсутствии лечения в исходе развивается хронический сиаладенит и склероз железы.

Опухоли слюнных желез. Они составляют лишь около 2 % всех новообразований у человека. Эти опухоли весьма разнообразны по строению и клиническому течению.

Приведем гистологическую классификацию и показатели заболеваемости отдельными формами доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез.

Более 90 % опухолей слюнных желез представлены эпителиальными новообразованиями. От 65 до 80 % таких опухолей возникает в околоушных слюнных железах, примерно 10 % — в подчелюстных, остальная часть — в подъязычных и мелких железах. Лишь около 15 % опухолей злокачественные в околоушных железах, около 40 % — в подъязычных и более 50 % — в мелких. Таким образом, отмечается некая обратнопропорциональная зависимость частоты малигнизации от величины органа. Эпителиальные новообразования слюнных желез возникают обычно у взрослых лиц, чаще у женщин, хотя опухоль Уортина (A.S.Warthin) чаще поражает мужчин. Доброкачественные эпителиомы, как правило, обнаруживаются в возрасте 50—70 лет, а злокачественные — позднее. Опухоли околоушных желез, к моменту клинического распознавания достигающие 4—6 см в диаметре, приводят к увеличению пораженного органа, определяемому непосредственно под ушной раковиной.

Первичные доброкачественные и злокачественные новообразования формируют узлы, одинаково легко смещаемые при пальпации, и при первичном распознавании каких-либо надежных клинических критериев, позволяющих установить доброкачественные или злокачественную природу опухоли, нет. Требуется морфологическое исследование.

Плеоморфная аденома (полиморфная аденома, смешанная опухоль). Она составляет около 60 % новообразований околоушных слюнных желез, но в подчелюстных, подъязычных и мелких железах она возникает значительно реже. Большинство плеоморфных аденом представляет собой округлые, четко ограниченные узлы, в диаметре редко превышающие 6 см. Капсула, окружающая такие узлы, не всегда развита. Там, где она почти отсутствует, можно обнаружить экспансивно выдвигающиеся тяжи опухолевой ткани, далеко вдающиеся в окружающую ткань органа. Такие особенности заставляют отдавать предпочтение не вылущиванию опухоли во время хирургической операции, а ограниченной паротидэктомии. На разрезе опухолевого узла видна серовато-белая ткань с пестроватыми зонами ослизнения и голубоватыми участками хрящевой плотности.

Под микроскопом видно, что ткань новообразования состоит из трех главных компонентов: эпителиального, стромального с мукоидным или миксоидным превращением (ослизнением) и хрящеподобного (хондроидного) (рис. 16.7, А, Б, В). Эпителиальные элементы, напоминающие клетки протокового эпителия или миоэпителиальные клетки, формируют структуры, подобные протокам, ацинусам, неправильным трубкам, тяжам или солидным гнездам. Указанные структуры размещаются в мезенхимоподобной, рыхлой и ослизненной строме, содержащей островки хрящеподобной ткани (хондроида) и изредка очажки окостенения. Иногда опухолевые эпителиоциты образуют

Рис. 16.7.

Плеоморфная аденома

(смешанная опухоль) околоушной слюнной железы.

Эпителиальный (А)

, миксоиднмй (Б) и хондроидный

(В) компоненты опухолевой ткани

(препараты И.В.Антоновой).

Рис. 16.7. Продолжение.

явные протоковые трубочки, выстланные кубическими или цилиндрическими клетками, которые расположены на слое мелких и гиперхромных миоэпителиальных элементов. У подавляющего большинства больных в опухолевой паренхиме не обнаруживают ни клеточную атипию, ни повышенную митотическую активность. Какой-либо разницы в биологическом поведении новообразований, построенных преимущественно из эпителиальных компонентов, и тех, что состоят в основном из мезенхимальных структур, не отмечено. Рецидивы после паротидэктомии возникают через несколько лет (иногда месяцев) у 4 % больных, а после энуклеации опухоли — у 25 % оперированных пациентов. Малигнизация происходит лишь у 2—3 % пораженных лиц. В случае малигнизации возникающие формы рака являются наиболее агрессивными из всех злокачественных новообразований слюнных желез и обусловливают 30—50 % уровень смертности в течение 5 лет.

Опухоль Уортина (аденолимфома, мономорфная аденома, папиллярная лимфоматозная цистаденома). Это необычное по строению новообразование, которое по частоте возникновения занимает второе место среди опухолей слюнных желез. Возникает почти исключительно в околоушных железах у 50—70-летних мужчин (в 5 раз чаще, чем у женщин). Около 10 % таких опухолей обладают множественными узлами в одной железе и примерно столько же из них имеют двусторонний характер поражения.

В большинстве случаев опухоль Уортина представляет собой округлый инкапсулированный узел диаметром 2—5 см, легко прощупывается в поверхностных отделах околоушной слюнной железы. На разрезе имеет бледно-серую поверхность, на которой видны множественные точечные или мелкие щелевидные кисты, заполненные слизистым или серозным содержимым. Под микроскопом можно видеть, что эти кистозные пространства выстланы двойным слоем клеток, сходных с эпителиоцитами слюнных трубок. Внешний слой представлен цилиндрическими клетками, цитоплазма которых весьма обильна, отличается заметной оксифильностью и слабой зернистостью.

Эти особенности, а также большое количество митохондрий придают этим клеткам сходство с особыми эпителиальными элементами — онкоцитами. Внутренний слой составляют клетки кубической или полигональной формы. Под двумя слоями выстилки видна строма с развитой лимфоидной тканью, местами образующей фолликулы с зародышевыми центрами. Нередко кистозные полости заполняются полиповидными выростами лимфоэпителиальной опухолевой ткани. В этих случаях среди клеток двухрядной выстилки встречаются элементы, секретирующие слизь. Кроме того, за пределами кист обнаруживаются солидные эпителиальные гнезда, построенные из клеток внутренних слоев двухрядной выстилки. Встречаются очаги плоскоклеточной метаплазии. В подавляющем большинстве случаев опухоль Уортина имеет доброкачественное течение.

Мукоэпидермоидный рак. На эту форму приходится 10—15 % наблюдений всех опухолей слюнных желез. Несмотря на то что более чем в 50 % случаев этот рак развивается в околоушных слюнных железах, все же в других слюнных железах он тоже является частой формой злокачественного опухолевого роста. Мукоэпидермоидный рак нередко возникает вскоре после лучевой терапии и достигает максимального диаметра 8 см. В краевых зонах часто обнаруживают признаки инвазии. На разрезе опухолевая ткань выглядит бледной, беловато-серой с мелкими кистами, содержащими слизь. Паренхима мукоэпидермоидного рака почти всегда представлена как слизеобразующими, так и плоскоклеточными (эпидермоидными) комплексами. Клетки эпидермоидного типа могут выстилать кистозные полости. Слизеобразующие клетки либо располагаются внутри эпидермоидных комплексов, либо сами формируют комплексы, содержащие слизь внутри и вне клеток. В первом случае наиболее типичными элементами считают клетки с оптически пустой цитоплазмой, а в последнем случае — бокаловидные клетки. Секретируемая слизь дает положительную PAS-реакцию. В зависимости от той или иной степени атипии и полиморфизма опухолевых клеток, различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы рака.

Рис.

16.8.

Аденоидкистозная карцинома

(цилиндрома) подъязычной слюнной железы.

Прогноз тесно связан со степенью гистологической дифференцировки новообразования. Высокодифференцированные карциномы рецидивируют у 15 % больных, перенесших операцию. Они редко метастазируют и поэтому характеризуются 90 % 5-летней выживаемостью больных. Низкодифференцированным формам свойственны рецидивы в 25—30 % случаев, а метастазируют они у 30 % больных, что и определяет более низкую, 50 %, 5-летнюю выживаемость.

Другие опухоли слюнных желез. Аденоидкистозная карцинома (цилиндрома, цистаденоидный рак, аденокистозныи рак) не столь характерна для околоушных желез, как все предыдущие, но весьма нередко возникает в остальных слюнных железах. Сходные новообразования появляются в полости носа, бронхах, глотке, коже и молочных железах. Внешне аденоидкистозный рак представляет собой маленький нечетко ограниченный узел из серовато-розовой ткани. Под микроскопом хорошо видны комплексы опухолевой паренхимы, образованные мелкими клетками с темными, компактными ядрами и скудной цитоплазмой. Эти комплексы формируют криброзные структуры (похожие на решето или сито) (рис. 16.8), а также солидные или тубулярные комплексы. Пространства между клетками и эпителиальными комплексами заполнены гиалиноподобным материалом, который, как показывают ультраструктурные исследования, является редуплицированным матриксом базальной мембраны. Несмотря на относительно медленный рост, аденоидкистозный рак обладает непредсказуемым биологическим поведением. В частности, для него характерна быстрая периневральная инвазия, что делает эту опухоль самой болезненной среди новообразований слюнных желез.

Ацинозно-клеточная опухоль встречается не более чем в 3 % всех наблюдений опухолей слюнных желез и обычно поражает околоушные железы, изредка подчелюстные. Подобно опухоли Уортина (см. выше), это новообразование может обладать и мультицентрическим ростом, и двусторонним характером поражения. Как правило, опухолевый узел мелкий, имеет четкие границы. Наиболее частый гистологический вариант представлен округлыми или полигональными клетками с обильной, умеренно базофильной или светлой, иногда вакуолизированной цитоплазмой и компактным ядром. Клетки формируют солидные пласты, иногда железистые, фолликулярные и даже папиллярные структуры. Клеточные атипизм и полиморфизм выражены по-разному, но количество митозов, как правило, невелико. У 10—15 % больных такие новообразования метастазируют в региональные лимфатические узлы. Показатели 5- и 20-летней выживаемости пациентов, перенесших хирургическое удаление опухоли, составляют соответственно 90 и 60 %.

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Болезни слюнных желез:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio