Болезни почек

Введение. Руководствуясь структурно-функциональным принципом, выделяют две основные группы заболеваний почек, или нефропатий - гломерулопатия.

Тубулопатии, которые могут быть приобретенными и наследственными.

Мотивационная характеристика темы. На клинических кафедрах знание темы необходимо для понимания заболеваний почек. В практической работе врача оно необходимо для клинико-анатомического анализа биопсии почек и секционных наблюдений.

Общая цель занятия. Научиться определять этиологию, патогенез, приводить классификацию наиболее частых заболеваний почек (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз почек, острая почечная недостаточность или некротический нефроз, а также различать их по морфологической картине.

Конкретные цели занятия. Уметь:1) давать общую характеристику и привести классификацию болезней почек. 2) объяснять этиологию и патогенез гломерулонефрита, давать его классификацию и морфологическую характеристику, называть осложнения и исходы. 3) объяснять этиологию и патогенез амилоидоза почек, давать его классификацию и морфологическую характеристику, называть осложнения и исходы.

Основные вопросы темы. 1. Классификация заболеваний почек. 2. Этиология и патогенез наиболее частых заболева­ний почек: гломерулонефрита, амилоидоза почек, некротического нефроза. 3. Патологическая анатомия гломерулонефрита, амилоидоза почек и острой почечной недостаточности. 4. Осложнения и исходы этих заболеваний.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Макропрепараты: подострый гломерунефрит (большая пестрая почка); хронический гломерулонефрит исходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки); амилоидоз почек.

Микропрепараты: интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (биоптат почки, окраска гематоксилином и эозином); экстракапиллярный продуктивный (злокачественный) гломерулонефрит (окраска гематоксилином и эозином); мембранозный гломерулонефрит (биоптат почки, ШИК-реакция); вторично сморщенная почка (окраска гематоксилином и эозином); амилоидоз почки (окраска конго красным и Суданом III); некротический нефроз (окраска гематоксилином и эозином).

Электронограммы: мембранозный гломерулонефрит, мембранозная трансформация. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Требования к исходному уровню знаний студентов:

вспомнить из курса анатомии, гистологии, биохимии и физиологии строение и функции почек. На основании восстановленных знаний и изучения материалов лекций и учебника (см. «Учебник», с. 394—415) подготовиться по следующим вопросам.

1. Классификация болезней почек в зависимости от их структурно-функциональных особенностей.

2. Гломерулонефрит: этиология, патогенез, классификация, морфология, осложнения. Значение пункционной биопсии почек в диагностике гломерулонефрита.

3. Амилоидоз почек: этиология, патогенез, классификация, морфология, осложнения.

4. Острая почечная недостаточность (некротический нефроз): этиология, патогенез, классификация, морфология, осложнения.

5. Хроническая почечная недостаточность (уремия) патогенез, морфология.

Определение исходного уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 5 мин.

Примеры тестов для определения исходного уровня знаний.

Задания. 1. Назовите группы заболеваний почек, руководствуясь структурно-функциональным принципом: а) опухоли почек, пороки развития, б) поликистоз, гидронефроз в) тубулопатии, гломерулопатии; г) заболевания воспалительной природы; д) заболевания дистрофической природы.

2. Назовите заболевание почек, относящееся группе гломерулопатий: а) острая почечная недостаточность; б) амилоидоз почек; в) гидронефроз; г) пиелонефрит; д) хроническая почечная недостаточность

3. Назовите заболевание почек, относящееся к группе тубулопатий:

а) острая почечная недостаточность; б) амилоидоз почек; в) гломерулонефрит, г) пиелонефрит, д) почечнокаменная болезнь.

4. Назовите вид экстракапиллярного гломерулонефрита в зависимости от характера экссудата: а) гнойный; б) геморрагический; в) ихорозный; г) слизистый; д) гнилостный.

5. Назовите морфологический тип интракапиллярного гломерулонефрита: а) геморрагический; б) фибринозный; в) мезангиальный; г) гнойный; д) катаральный.

6. Перечислите стадии амилоидоза почек: а) шоковая; б) олигоанурическая; в) нефротическая; г) восстановления диуреза; д) острая.

7. Назовите заболевание, часто осложняющееся амилоидозом почек: а) ревматоидный артрит; б) ревматизм; в) атеросклероз; г) гипертоническая болезнь; д) цирроз печени.

8. Назовите стадию некротического нефроза: а) латентная; б) олигоанурическая, в) протеинурическая; г) отечно-гипотоническая; д) клинических проявлений.

9. Дайте определение пиелонефрита: а) заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся двусторонним диффузным негнойным воспалением клубочкового аппарата почек; б) заболевание инфекционной природы, при котором в процесс вовлекаются межуточная ткань почек, ее чашечки и лоханка; в) заболевание наследственной природы, при котором в процесс вовлекается преимущественно эпителий канальцев; г) заболевание, в основе которого лежит некроз эпителия канальцев; д) наследственное заболевание почек с преиму­щественным поражением гломерулярного аппарата.

10. Назовите морфологические проявления хронической почечной недостаточности, сопровождающейся уремией: а) фибринозный перикардит, фибринозный колит; б) гранулематозный миокардит; в) гнойный менингит, энцефалит; г) анемия, общий гемосидероз; д) инфаркт головного мозга. Эталоны. 1 — в, 2—6, 3 — а, 4—6, 5 — в, 6 — в, 7 — а, 8—6, 9—6, 10—а

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ (для самостоятельной работы)

1. Диагностировать «Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит» по микроскопической картине. Изучить микропрепарат «Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит» (биоптат почки, окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на то, что в клубочке резко увеличено количество эндотелиальных и мезангиальных клеток, встречаются полиморфноядерные лейкоциты; сосудистые петли клубочка тесно прижаты друг к другу, полнокровны, мочевое пространство клубочка резко сужено. Выражена зернистая и гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев. Записать название препарата (см. «Учебник», с. 397, рис. 296; Атлас», с. 303, рис. 315).

2. Диагностировать подострый гломерулонефрит (большая пестрая почка) по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Подострый гломерулонефрит (большая пестрая почка)». Отметить величину, консистенцию, цвет на поверхности и разрезе почки (см. «Учебник», с. 397). Решить задачу, аналогичную задаче № 1.

3. Диагностировать экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит по микроскопической картине. Изучить и зарисовать микропрепарат «Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на изменения нефротелия, эндотелиальных и мезангиальных клеток, состояние базальной мембраны капилляров, скопление фибрина в клубочках. Отметить состояние эпителия канальцев и стромы (см. «Учебник, с. 397, 398, рис. 297; «Атлас», с. 306, рис. 318).

4. Диагностировать мембранозный гломерулонефрит по микроскопической картине. Изучить микропрепарат «Мембранозный гломерулонефрит» (биоптат почки, ШИК-реакция).

5. Диагностировать мембранозную трансформацию при мембранозном гломерулонефрите по электронно-микроскопической картине. Изучить электронограмму «Мембранозный гломерулонефрит, мембранозная трансформация». Обратить внимание на утолщение базальной мембраны капилляров за счет отложения субэпителиальных депозитов иммунных комплексов и новообразование вещества базальной мембраны подоцитами. Записать название электронограммы (см. «Учебник», с. 400, рис. 299).

6. Диагностировать хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание по макроскопической картине. Изучить и описать макропрепарат «Хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично сморщенные почки)». Обратить внимание на размеры почек, вид поверхности почки, толщину коркового и мозгового слоя на разрезе (см. «Учебник», с. 401). Решить задачу, аналогичную задаче № 2.

7. Диагностировать хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание по микроскопической картине. Изучить микропрепарат «Вторично-сморщенные почки» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на склероз и гиалиноз большинства клубочков, сохранившиеся клубочки, которые увеличены в размерах. В гипертрофированных клубочках выражены пролиферация мезангиальных клеток, склероз сосудистых петель. Канальцы расширены, эпителий их атрофирован. Артериолы склерозированы и гиалинизированы. Отмечается резкий склероз стромы коркового и мозгового вещества. Записать название препарата (см. «Учебник», с. 401, рис 302; «Ат­лас», с. 312, рис. 325),

8. Диагностировать амилоидоз почек по макроскопи­ческой картине. Изучить макропрепарат «Амилоидоз почек». Обратить внимание на увеличение размеров почек, бело-желтый цвет, плотную консистенцию, сальный вид почки. Отметить широкий корковый слой на разрезе, цианотическое мозговое вещество, сальный блеск паренхимы.

9. Диагностировать амилоидоз почек по микроскопи­ческой картине. Изучить и описать микропрепарат «Амилоидоз почек» (окраска конго красным и Суданом III). Обратить внимание на структуры почки, в которых откладывается амилоид, окрашиваемый конго красным в красный цвет. Отметить состояние эпителия канальцев и стромы при окраске Суданом III (см. «Учебник», с. 405, рис. 304, 305; «Атлас», с. 41, рис. 37). Решить задачу, аналогичную задаче № 3.

10. Диагностировать некротический нефроз по микроскопической картине. Изучить и записать название микропрепарата «Некротический нефроз» (окраска гематоксилином и эозином). Эпителий канальцев проксимальных и дистальных отделов нефрона некротизирован, клетки не содержат ядер (кариолизис). Имеется малокровие сосудов коркового слоя и полнокровие сосудов мозгового слоя. Выражены отек и лейкоцитарная ин­фильтрация стромы, видны кровоизлияния (см. «Учебник», с. 408, рис. 306; «Атлас», с. 60, рис. 59). Решить задачу, аналогичную задаче № 4

Примеры задач, предлагаемых студентам для решения

Задача № 1. Больной заболел остро после переохлаждения. Отмечалось повышение артериального давления, гематурия, отеки лица. Несмотря на лечение, нарастали явления почечной недостаточности. Спустя 6 мес. от начала заболевания больной скончался. При вскрытии обнаружено: почки увеличены в размерах, дряблые, на разрезе корковый слой желто-серый с красным крапом, пирамиды темно-красные.

1. Какое заболевание возникло у больного? 2. Как называют изменения почек, обнаруживаемые макроскопически? 3. Какие изме­нения в почках обнаруживают при микроскопическом исследовании? 4. Для какой гистологической формы гломерулонефрита они харак­терны?

Задача № 2. При вскрытии трупа больного, страдавшего хроническим гломерулонефритом в течение 12 лет, было обнаружено: почки резко уменьшены в размерах, плотные, мелкозернистые; фибринозное воспаление серозных и слизистых оболочек; дистрофические изменения миокарда, печени; отек головного мозга. 1. Как называются изменения почек, обнаруживаемые макроскопически? 2. Дайте микроскопическую характеристику этих изменений. 3. Какое осложнение возникло в финале заболевания? 4. Перечислите другие наиболее частые заболевания почек, в исходе которых может возникнуть это осложнение.

Задача № 3. Больной в течение многих лет страдал бронхоэктатической болезнью. В течение последних лет развился нефротический синдром с быстрым прогрессированием почечной недостаточности, которую не удалось купировать. Смерть наступила от уремии. При вскрытии: почки несколько увеличены в размерах, плотные, кора белая, пирамиды красные; на разрезе ткань имеет сальный вид. 1. Какое "второе" заболевание осложнило бронхоэктатическую болезнь? 2. Для какой стадии этого заболевания характерны макроскопические изменения, ее название? 3. Дайте микроскопическую характеристику почек в этой стадии? 4. Как называют почки в эту стадию заболевания?

Задача № 4. Больной было произведено кесарево сечение по поводу переношенной беременности (43 нед.). В послеоперационном периоде возникло массивное маточное кровотечение, которое удалось купировать, но развилась анурия. Гемодиализ оказался неэффективным. Больная скончалась на 4-е сутки от начала анурии. На вскрытии: почки несколько увеличены в размерах, дряблые, на разрезе кора бледная, пирамиды и промежуточная зона полнокровны. 1. Какое заболевание (синдром) осложнило операцию? 2. О какой стадии этого заболевания можно думать? 3. Опишите характерные микроскопические изменения в почках, возникающие в эту стадию? 4. Какова причина смерти больной?

Ответы на задачи (для самоконтроля)

Задача №I. 1. Подострый гломерулонефрит. 2. Большая пестрая почка. 3. Пролиферация нефротелия с образованием «полулуний», эндотелиальных, мезангиальных клеток; отложения фибрина в клубочках; белковая дистрофия эпителия канальцев; отек, склероз

гистиолимфоцитарная инфильтрация стромы. 4. Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит.

Задача № 2. 1. Вторично-сморщенные почки. 2. Гиалиноз и склероз клубочков, понефронное запустевание канальцев и их склероз; гипертрофия сохранившихся клубочков, кистозное расширение просвета канальцев с атрофией эпителия; диффузный склероз и лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме коркового и мозгового слоя. 3. Уремия. 4. Некротический нефроз, амилоидоз почек, пиелонефрит.

Задача № 3. 1. Амилоидоз почек. 2. Азотемическая (уремическая) стадия. 3. Клубочки замещены амилоидом, амилоид располагается также в стенках сосудов, базальных мембранах канальцев, в строме пирамид. Жировая дистрофия эпителия канальцев, склероз стромы. 4. Амилоидно-сморщенные почки.

Задача № 4. 1. Острая почечная недостаточность, некротический нефроз. 2. Олигоанурическая. 3. Некроз эпителия канальцев главных отделов, тубулорексис, полнокровие сосудов мозгового вещества; отек и лейкоцитарная инфильтрация стромы; кровоизлияния. 4. Уремия. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Определение итогового уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Студент выполняет 25 операций в течение 10 мин. Примеры тестов для определения итогового уровня знаний

Задания. 1. Дайте характеристику острого гломерулонефрита:

а) этиология; б) патогенетический механизм; в) макроскопический вид почек: 1) размеры, 2) консистенция, 3) цвет; г) характерные микроскопические изменения: 1) клубочки, 2) эпителий канальцев; д) возможные исходы: 1) ..., 2) ....

2. Дайте характеристику мембранозного ломерулонефрита:

а) патогенетический механизм; б) характерные микроскопические изменения: 1) клубочки, 2) эпителий канальцев; в) характерные электронно-микроскопические изменения; г) характерные клинические проявления.

3. Дайте характеристику амилоидоза почек: а) наиболее частые заболевания, осложняющиеся амилоидозом почек: 1) ..., 2) ..., 3) ...; б) стадии амилоидоза почек: 1 ..., 2) ..., 3) .... 4) ...; в) макроскопический вид почек: 1) размеры органа, 2) консистенция, 3) цвет коркового и мозгового слоев, 4) название измененных почек в нефротическую стадию; г) в каких структурах почки откладывается амилоид: 1) ..., 2) .... 3) ..., 4 ...; д) назовите специфические окраски на амилоид: 1) ..., 2) ...; е) наиболее частая причина смерти.

4. Дайте характеристику острой почечной недостаточности: а) основные патогенетические механизмы: 1) ..., 2) ...; б) патогенетические стадии: 1) ..., 2) ..., 3) ...; в) макроскопическая характеристика почек: 1) размеры органа, 2) консистенция, 3) цвет коркового и мозгового слоев; г) характерные микроскопические изменения почек в олигоанурической стадии: 1) канальцы, 2) строма, 3) сосуды коркового и мозгового слоев; д) причина смерти.

5. Изменения, характерные для уремии: а) слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта; б) серозные оболочки; в) легкие:1) ..„ 2) ...; г) печень; д) головной мозг.

Эталоны. 1. а) бактериальный; б) иммунокомплексный; в 1) увеличены, 2) дряблые, 3) красный; г: 1) пролиферация гломерулярных клеток; инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, полнокровие капилляров, 2) белковая дистрофия; д: 1) выздоровление, 2) переход в хронический нефрит.

2. а) иммунокомплексный; б: 1) утолщение базальной мембраны, 2) белковая или жировая дистрофия; в) субэпителиальные депози­ты иммунных комплексов, новообразование вещества, базальной Мембраны подоцитами; г) нефротический синдром.

3. а: 1) бронхоэктатическая болезнь, 2) ревматоидный артрит, 3) туберкулез; б: 1) латентная, 2) протеинурическая, 3) нефротическая, 4) азотемическая; в: 1) увеличены, 2) плотная, 3) бело-розовый, 4) большая белая амилоидная почка; г: 1) клубочек, 2) базальная мембраны эпителия канальцев, 3) строма, 4) стенки сосудов; д: 1) конго красный, 2) тиофлавин; е) уремия.

4. а: 1) шок, 2) интоксикация; б: 1) шоковая, 2) олигоанурическая, 3) восстановление диуреза; в: 1) увеличены, 2) дряблая, 3) кора бледная, мозговое вещество красное; г: 1) некроз, 2) отек, лейкоцитарная инфильтрация, 3) коркового слоя - малокровны, мозгового слоя - полнокровны; д) уремия.

5. а) катаральное или фибринозное воспаление; б) фибринозное воспаление; в: 1) отек, 2) фибринозное воспаление; г) жировая дистрофия; д) отек.