<<
>>

Болезни перикарда



Изолированные поражения перикарда встречаются редко. Обычно они связаны с болезнями других оболочек сердца или окружающих тканей либо являются вторичными при системных нарушениях.
Известны три группы болезней перикарда, которые мы кратко и рассмотрим.

Накопление жидкости в полости перикарда. Выпот. Как известно, в норме в полости перикарда содержится 30—50 мл водянистой прозрачной жидкости с соломенно-желтым оттенком. При разных состояниях может появляться выпот, по объему редко превышающий 500 мл, обычно клинически латентный и сопровождающийся увеличением тени сердца на рентгенограммах. Иногда возникает затрудненное диастолическое наполнение камер сердца, требующее эвакуации жидкости. Чаще всего встречается серозный выпот при сердечной недостаточности, определяемый обычно как гидроперикард или транссудат в полости перикарда (см. главу 3). Такой выпот стерилен, обладает качествами, присущими нормальной перикардиальной жидкости, а серозные поверхности, омываемые им, сохраняют обычный блеск.

Г емоперикард. Это накопление крови в сердечной сорочке. Его следует отличать от геморрагического перикардита. Гемоперикард — следствие разрыва стенки желудочка, произошедшего при инфаркте миокарда или травматической перфорации, или разрыва внутриперикардиальной части аорты (надклапанного разрыва). В таких случаях кровь быстро и под большим давлением наполняет сердечную сорочку, приводя к тампонаде сердца. При быстрой тампонаде вполне достаточно 200—300 мл крови для остановки сердца и смерти. В то же время небольшие количества или примеси крови могут появляться в полости перикарда при реанимационном восстановлении сердечной деятельности и дыхания, значительных кровоизлияний при этом не происходит.

Перикардит. Это воспаление перикарда, развивающееся при осложнении всевозможных болезней сердца, системных нарушениях или при метастазировании злокачественных новообразований.
Первичный перикардит необычен и почти всегда вызывается вирусом. Различные этиологические факторы приводят обычно к острому перикардиту, изредка, при туберкулезных и микотических поражениях, перикардит бывает хроническим.

Острый перикардит. Серозный перикардит характерен для неинфекционных поражений, возникающих, например, при ревматизме, системной красной волчанке, склеродермии, злокачественных опухолях и уремии. Инфекционные поражения близлежащих тканей, например бактериальный плеврит, могут сопровождаться сильным раздражением серозного покрова париетального перикарда и стерильным серозным выпотом. Однако в последующем инфекция может преодолеть анатомический барьер и серозный выпот превращается в гнойный экссудат. В некоторых случаях перикардиту предшествует первичная вирусная инфекция в верхних дыхательных путях, легких или околоушной слюнной железе. Иногда удается даже выделить вирус из экссудата в сердечной сорочке. Что касается первичного вирусного поражения, то в редких случаях у молодых людей он может сопровождать соответствующий миокардит (в форме миоперикардита). Все же у многих больных этиология первичного серозного перикардита остается неизвестной.

Количество серозного экссудата, медленно накапливающегося в полости перикарда, обычно не превышает 50—200 мл. Под микроскопом в листках париетального перикарда и его висцерального листка (эпикарда) видны лейкоциты, лимфоциты и гистиоциты. Организация и спаечный процесс между листками перикарда наблюдаются крайне редко.

Фибринозный и серозно-фибринозный перикардит относятся к двум самым распространенным формам перикардита и в сущности представляют собой сходные процессы, при которых в фибринозном экссудате имеется то больше, то меньше серозной жидкости. С появлением фибрина в полости перикарда и уменьшением количества серозного экссудата выслушивается царапающий или скребущий шум трения перикарда. Наряду с этим шумом отмечают повышение температуры тела, боли в сердце, признаки сердечной недостаточности.
Самые частые причины фибринозного перикардита — трансмуральный инфаркт миокарда, постинфарктный синдром Дресслера (W.Dressier; по-видимому, аутоиммунное состояние, развивающееся через несколько недель после инфаркта миокарда), уремия (см. главу 18), облучение грудной клетки, ревматизм, системная красная волчанка и травматическое повреждение области сердца. Кроме того, крупноочаговая (особенно сливная) пневмония и гнойные процессы в плевральных полостях сами по себе могут вызывать серозный перикардит, а в более тяжелых случаях приводят к формированию фибрина в сердечной сорочке. Фибринозный перикардит может возникать и после хирургических вмешательств на сердце. Макро- и микроскопическая характеристика фибринозного экссудата приведена в главе 4. Сероватые массы, волокна и нити фибрина, лежащие в эпикарде и париетальном перикарде, нередко создают картину «волосатого (ворсинчатого) сердца». С течением времени фибрин может подвергаться рассасыванию или (чаще) организации.

Гнойный перикардит почти всегда является следствием проникновения в полость перикарда какого-либо возбудителя. Последний может попасть в сердечную сорочку из плевральных полостей, пораженных эмпиемой, из ткани легкого, содержащего абсцесс или пораженного лобарной (долевой) пневмонией, из зон воспаления при инфекционном эндокардите, из крови при бактериемии, наконец, при лимфогенной диссеминации или после кардиохирургических операций. Если больной подвергается иммуносупрессивному лечению, то прохождение инфекционного агента по любому из названных «маршрутов» облегчается. Клинически определяются признаки какого-нибудь системного инфекционного поражения — температурные пики, ознобы и лихорадка. Консистенция гноя в сердечной сорочке варьирует от жидкой до очень густой, а количество гноя достигает 400—500 мл. Серозные поверхности листков перикарда тусклые, часто гиперемированные, зернистые, пропитаны гноем. Под микроскопом выражены признаки разлитой гнойной инфильтрации перикарда (см. главу 4).
Иногда процесс распространяется с париетального листка перикарда вглубь и приводит к так называемому медиастиноперикардиту. Обычный исход для описываемой формы — организация гнойного экссудата, часто приводящая к формированию серьезного осложнения — констриктивного перикардита (см. ниже).

Геморрагический перикардит. При этом виде перикардита в экссудате наряду с фибринозным или гнойным выпотом содержится примесь крови. Геморрагический перикардит развивается при вовлечении полости перикарда в туберкулезный или злокачественный опухолевый процесс. Иногда этот перикардит возникает при бактериальной инфекции или сочетаниях перикардита с геморрагическим диатезом. Иногда он развивается после хирургических вмешательств на сердце, сопровождается значительной кровопотерей и даже тампонадой сердца, требующей повторной операции.

Казеозный (творожистый) перикардит имеет туберкулезное и, крайне редко, микотическое происхождение. В туберкулезный процесс перикард вовлекается при распространении возбудителя из очагов поражения, располагающихся в регионарных трахеобронхиальных лимфатических узлах. Морфологические изменения характерны для туберкулезного воспаления (см. главу 14), часто предшествуют деформирующему констриктивному перикардиту (см. ниже) с фиброзом и обызвествлением.

Хронический, или заживающий, перикардит. Определение «хронический» неточное, речь идет о стадиях заживления различных форм экссудативного перикардита, описанных выше. В некоторых случаях в результате организации в перикарде появляются бляшковидные фиброзные утолщения или нежные спайки неизвестной природы, не препятствующие сократительной функции сердца и довольно часто являющиеся находками при патологоанатомическом исследовании. В других случаях организация приводит к облитерации (заращению) полости перикарда. В ходе фиброзирования между париетальным и висцеральным листками перикарда формируются нежные волокнистые спайки, давшие название адгезивному перикардиту, который довольно редко препятствует сердечной деятельности или ограничивает ее объем.
Однако в некоторых ситуациях заживающий перикардит имеет большое клиническое значение, особенно если он проявляется в какой-либо из двух следующих форм.

Адгезивный (слипчивый) медиастиноперикардит может быть следствием гнойного или казеозного перикардита, кардиохирургических операций или облучения области средостения, реже является результатом организации фибринозного экссудата. При адгезивном медиастиноперикардите полость перикарда обычно облитерирована, а сращивание наружных слоев париетального перикарда с подлежащей тканью создает большие затруднения для выполнения сократительной функции сердца. При каждом систолическом сокращении сердце преодолевает сопротивление не только париетального перикарда, но и «припаянных» к нему окружающих структур. Адгезивный медиастиноперикардит характеризуют систолическая ретракция (сокращение) объема движения грудной клетки и диафрагмы, парадоксальный пульс (с уменьшением наполнения артерий во время вдоха) и другие симптомы. Возрастание функциональной нагрузки сопровождается рабочей гипертрофией миокарда, затем дилатацией полостей желудочков. Это создает некоторое сходство с идиопатической дилатационной кардиомиопатией.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит. В результате процессов, о которых речь шла выше, сердце может оказаться заключенным в плотную фиброзную или фиброзно-обызвествленную оболочку, ограничивающую диастолические расширения желудочков и минутный объем сердца. Лишь иногда удается обнаружить связь с предсуществовавшим гнойным, геморрагическим или казеозным перикардитом, но чаще причина констриктивного процесса остается неизвестной. При этой форме отмечается облитерация полости перикарда, а толщина рубцовой оболочки, замуровывающей сердце и часто содержащей каменистые отложения извести, достигает 0,5—1,0 см, что создает картину «окаменения сердца» (concretio cordis) или «панцирного сердца» (cor testaceum). Ни гипертрофия миокарда, ни дилатация полостей не развиваются. Наилучший способ лечения — перикардэктомия (хирургическое удаление перикарда).

<< | >>
Источник: Пальцев М.А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Болезни перикарда:

  1. Перикардит
  2. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА
  3. Болезни перикарда
  4. Приобретенные болезни
  5. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА
  6. ПЕРИКАРДИТ
  7. Перикардит
  8. Болезни перикарда
  9. Болезни перикарда
  10. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. БОЛЕЗНИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА). РЕВМАТИЗМ. БОЛЕЗНИ МИОКАРДА. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА. ОПУХОЛИ СЕРДЦА
  11. Воспаление околосердечной сумки (перикардит)
  12. Болезни перикарда
  13. ЛЕКЦИЯ № 4. Болезни перикарда у детей. Клиника, диагностика, лечение
  14. Тампонада сердца: острый перикардит. Другие болезни перикарда. Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках