Болезни матки

Морфофизиологические особенности матки. Размеры матки варьируют в зависимости от возраста и числа родов. У новорожденной девочки длина матки не превышает 3 см. В активном репродуктивном периоде матка весит около 50 г и имеет размеры примерно 8,0x6,0x3,0 см.

При многочисленных беременностях ее масса может достигать 70 г. После менопаузы матка атрофируется, уменьшаясь в размерах чуть ли не на 50 %. Матка обладает тремя отчетливыми анатомо-физиологическими зонами: шейкой, нижним маточным сегментом и телом. Шейка матки в свою очередь подразделяется на две части — влагалищную порцию — эктоцервикс и канал шейки — эндоцервикс. Влагалищная порция шейки матки хорошо видна при осмотре женщины с помощью влагалищного зеркала. Под микроскопом видно, что она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, переходящим сюда со свода влагалища (рис. 21.1, А, Б). В центре порции эпителий сходится к расположенному здесь отверстию матки (маточному зеву, т.е. наружному отверстию канала шейки матки, через которое он сообщается с полостью влагалища). Будучи очень узким у девушек и нерожавших женщин, это

Рис. 21.1.

Влагалищная порция шейки матки

(эктоцервикс),

А — часть среза шейки матки и вход в цервикальный канал, и нижней части снимка виден стык шейки матки со стенкой влагалища; Б — эктоцервикс 60-летней женщины с атрофией промежуточных слоев, в субэпителиальной ткани видна лимфоцитарнпн инфильтрация, свидетельствующая о хроническом воспалении (негативы И.А.Яковлевой).

отверстие практически незаметно, но у взрослых и рожавших женщин оно определяется визуально.

Обычно отверстие закрыто пробкой Кристеллера (S.Kristeller; сгустком бактерицидной слизи, вырабатываемой железами канала шейки), защищающей полость матки от инфекции. Дальше от этого отверстия в краниальном направлении идет канал шейки матки, или эндоцервикс, выстланный призматическим эпителием, секретирующим слизь (рис. 21.2, А, Б). Наибольшее количество слизи вырабатывается многочисленными и сравнительно крупными, разветвленными железами, расположенными в строме складок эндоцервикса.

Важным местом является зона стыка выстилки влагалищной порции шейки матки и эпителия канала, т.е. линия соединения экто- и эндоцервикса. Как и в других стыковых зонах (например, в районе пищеводно-желудочного соединения) положение этой межэпителиальной линии непостоянно. Считают, что в норме ее первоначальная локализация полностью совпадает с линией отверстия канала шейки матки. Однако у подавляющего большинства рожавших женщин (даже очень молодых) указанная линия по всему периметру смещается на эктоцервикс, приводя к эктропиону эндоцервикса (локализации слизистой оболочки цервикального канала «не на месте»). Эндоцервикальный эктропион (эндоцервикоз, псевдоэрозия) (рис. 21.3) иногда сопровождается воспалительной реакцией. Визуально он заметен в виде красноватой зоны. Часть влагалищной порции, превращенная в эндоцервикальный эктропион, может подвергаться дальнейшим изменениям. В частности в ней может сформироваться зона трансформации (заживающий эндоцервикоз), включающая островки плоскоклеточного эпителия, который врастает со стороны эктоцервикса, и фокусы эпидермоидной дифференцировки (метаплазии) резервных клеток эктопического эндоцервикса (рис. 21.4, А, Б). Чередование совершившейся эпидермизации и сохраняющихся зон призматического эндоцервикального эпителия и характеризуют зону трансформации. В репродуктивном периоде линия межэпителиального стыка в шейке матки постепенно смещается обратно, по направлению к линии наружного отверстия канала. После менопаузы визуально никакого эктропиона уже можно не увидеть.

Линия межэпителиального стыка в шейке матки — это еще и место возникновения предраковых состояний и плоскоклеточного рака (см. ниже). Что касается нижнего маточного сегмента (истмуса, перешейка), то он представляет собой территорию длиной А— /4 длины шеечного канала (около 1 см). Он примыкает к телу матки, точнее, к ее полости, выстланной эндометрием.

Эндометрий и менструальный цикл. Все циклические изменения непостоянного в своем строении эндометрия, выстилающего полость матки, тесно связаны то с возрастающими, то падающими уровнями гормонов яичников. Под влиянием фоллику-

Рис. 21.2.

Эндоцервикс

,

А — складчатая слизистая оболочка церпикального канала, выстланная высоким призматическим эпителием, под которым над базальной мембраной располагается ряд округлых резервных клеток, Б — мазок слизи из неркикального канала: виден эффект «арборизации», свойственный пролиферативной фазе менструального цикла (негативы И. А. Яковлевой).

Рис. 21.3.

Эктоцервикс

. Эндоцервикальный эктропион, или железистая псевдоэрозия влагалищной порции шейки матки (простая эктопия, стационарный эндоцервикоз) (негатив И.А.Яковлевой).

лостимулирующего и лютеинизирующего гормонов передней доли гипофиза развивается и созревает яйцеклетка. В течение первых 2 нед нормального 28-дневного цикла прогрессивно возрастает продукция эстрогенов, вырабатываемых увеличивающимися овариальными фолликулами. Эта продукция максимальна предположительно перед овуляцией, а затем значительно снижается. После овуляции количество эстрогенов снова начинает возрастать, к концу 3-й недели цикла становится устойчивым (фаза плато), но не достигает уровня преовуляторного пика.

За 3—4 дня до начала менструации содержание гормонов быстро и неуклонно снижается. В течение 2-й половины цикла возрастает уровень прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника, но и его количество снижается до исходных величин непосредственно перед менструацией (желтое тело — железа внутренней секреции, формирующаяся в яичнике из клеток зернистого слоя фолликула после овуляции).

При гистологической диагностике различных расстройств менструального цикла и заболеваний женских половых органов весьма важно соотнести микроскопические картины, определяемые в соскобах эндометрия, с определенными фазами и стадиями цикла. Это помогает гинекологам оценить гормональный статус женщины, документировать сроки овуляции и определить причины маточных кровотечений, бесплодия и других состояний. Поэтому прежде чем перейти к патологии эндометрия,

Рис. 21,4. Эктоцервикс.

Эндоцервикальный эктропион

Зоны трансформации эпителия желез в эпидермальную выстилку

.

А — общий вид изменений под мощным эпителиальным пластом эктоцервикса; Б — эпидермизация выстилки железы (деталь) (негативы Д.И.Головина).

следует остановиться на морфологии его этапных циклических изменений.

Эндометрий (слизистая оболочка матки) состоит из эпителиальных структур и стромы. Он построен из двух слоев: поверхностного функционального и глубокого базального. Функциональный слой, имеющий толщину 1 мм в начале цикла и до 8 мм в конце 3-й недели цикла, в фазе секреции имеет два отчетливых субслоя (их тоже называют слоями): поверхностный компактный и глубокий спонгиозный. Базальный слой расположен непосредственно на миометрии, имеет толщину 1 — 1,5 мм и отличается от функционального слоя.

Для него характерны более плотная строма, более развитые васкуляризация и иннервация, наличие лимфатических фолликулов. Эпителиальные структуры эндометрия представлены выстилкой полости органа и многочисленных простых трубчатых желез, пронизывающих толщу эндометрия. Выстилка образована однослойным многорядным призматическим эпителием, строение которого непостоянно и варьирует в зависимости от фазы и стадии цикла. Во время менструальных кровотечений матка теряет наружную часть эндометрия. В полость матки отторгается от до Уъ толщи этой выстилки. Оставшаяся часть базального слоя эндометрия не реагирует на овариальные стероиды и сохраняется по окончании менструального кровотечения. В течение последующей преовуляторной фазы пролиферации наблюдается исключительно быстрый рост железистых структур и стромы эндометрия. 10—14-дневную пролиферативную фазу и двухнедельную фазу секреции принято подразделять на три стадии — раннюю, среднюю и позднюю, продолжающиеся по 3—4 дня в фазе пролиферации и по 4—5 дней в фазе секреции (схема 21.1). Последующие 4—5 дней занимает период кровотечения. Морфология трех стадий фазы пролиферации, которая обусловлена воздействием эстрогенов, вырабатываемых растущим и зреющим фолликулом следующая:

• для ранней стадии характерны железы в виде прямых или слегка извитых трубочек, которые на срезе имеют круглую или овальную форму и узкий просвет. Они выстланы однорядным низким и цилиндрическим эпителием с незначительно базофильной цитоплазмой клеток. Строма состоит из веретеновидных или звездчатых клеток со скудной цитоплазмой. И в эпителии, и в строме отмечаются редкие фигуры митоза;

• в среднюю стадию эпителий, выстилающий полость, приобретает высокий призматический вид. Железы становятся слегка извитыми. Они выстланы многорядным эпителием с более крупными ядрами. В некоторых ядрах появляются мелкие ядрышки. Встречается больше фигур митоза. В строме определяются отек, обильная цитоплазма у клеточных элементов и большее число фигур митоза;

Схема 21.1.

Основные гистологические изменения эндометрия

на протяжении нормального 28-дневного двухфазного менструального цикла

• поздняя стадия характеризуется наличием еще более извитых, иногда штопорообразных желез, просвет которых становится шире. Железы выстланы высоким, призматическим эпителием, с многорядным расположением ядер. Последние имеют овальную форму и содержат мелкие ядрышки. В конце этой стадии в эпителиоцитах некоторых желез можно выявить мелкие субнуклеарные вакуоли, содержащие гранулы гликогена (эти вакуоли см. на рис. 21.9, А). Строма несколько отечна, а ее клетки обладают обильной цитоплазмой. В строме встречаются 1—2 поперечно срезанных спиральных артерии.

Морфология трех стадий фазы секреции, которая связана с гормональной активностью желтого тела яичника имеет следующие особенности:

• в раннюю стадию железы эндометрия имеют извитую форму и расширенный просвет. В клетках выстилки большинства желез есть крупные субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. В строме умеренно выражен отек, а в ее поверхностных отделах могут встречаться очаговые кровоизлияния;

• средняя стадия характеризуется весьма развитыми железами и небольшим количеством стромы в глубоком слое эндометрия и, наоборот, менее извитыми железами и развитой стромой в поверхностном слое. В эпителиоцитах желез округлые, светлые, часто пузырьковидные ядра находятся в основном в базальной части цитоплазмы. Вакуолей нет. В просветах извитых желез определяется секрет, содержащий гликоген и кислые гликозаминогликаны (мукополисахариды). В строме хорошо выражен отек. Вокруг спиральных артериол определяется предецидуальная реакция, т.е. стромальные элементы, расположенные вокруг сосудов, становятся более крупными и приобретают округлые или полигональные очертания. В их цитоплазме обнаруживается гликоген. Кроме того, отчетливо видны клубки спиральных артериол;

• поздняя стадия секреции сопровождается сморщиванием функционального слоя эндометрия, усиливающим и без того развитую складчатость стенок желез. На продольном разрезе железы приобретают пилообразный вид, а на поперечном разрезе — звездчатую форму. Количество секрета в их просветах несколько снижается. В строме эндометрия предецидуализация выражена не только вокруг спиральных артериол, но и диффузно, по всему компактному слою. Имеется диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Примерно за 2 дня до начала менструации развивается нейтрофильная инфильтрация стромы. В период менструального кровотечения сменяют друг друга две стадии: десквамации (отторжения) и регенерации. В стадию десквамации определяются некротизированные участки функционального слоя эндометрия, а также сгустки и массы крови. В распадающейся и пропитанной кровью ткани эндометрия видны спавшиеся железы, группы предецидуальных клеток и клубки спиральных артериол. Диффузная нейтрофильная инфильтрация ткани может привести к ошибочному диагнозу эндометрита. При остром эндометрите лейкоциты проникают в просветы желез (чего нет при физиологическом лейкоцитозе). Кроме того, при хроническом эндометрите выявляются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток. В стадию регенерации (на 3—4-й день цикла, после отторжения некротизированного функционального слоя) слизистая оболочка восстанавливается из базального слоя эндометрия. Явления пролиферации отмечаются и в выстилке желез, и в строме базального слоя.

Эндометрий и плодное яйцо при маточной беременности. После оплодотворения яйцеклетки происходят рост менструального желтого тела яичника и превращение его в желтое тело беременности. Под влиянием гораздо большего количества прогестивных гормонов, вырабатываемых желтым телом беременности, в эндометрии наблюдается следующее: компактный слой отграничивается от спонгиозного, еще сильнее развиваются клубки спиральных артериол, стенки артериол становятся толще, в строме появляются очаги фибриноидного некроза, в эпителиоцитах желез увеличивается количество гликогена, предецидуальные клетки становятся крупнее и превращаются в децидуальные. К началу 4—6-й недели беременности сформированная децидуалъная ткань состоит из крупных клеток эпителиоидного типа диаметром 30—40 мкм. Эти клетки имеют округлую или полигональную форму и содержат гликоген. Эта ткань максимально развивается к началу 3-го месяца беременности. К этому времени толщина децидуальной (отпадающей после родов) оболочки достигает 5—7 мм. Железы спонгиозного слоя пристеночного отдела децидуальной оболочки приобретают звездчатую или пилообразную форму. Причем в основании сосочков, покрытых светлым эпителием, выступающих в просвет и создающих такую форму желез, обнаруживаются капилляры, которые окружены тонкой сетью аргирофильных волокон. Такие железы беременности Опитца (L.Opitz) по строению сходны с железами спонгиозного слоя в среднюю стадию фазы секреции цикла. Описанные признаки, даже наличие фибриноидного некроза в строме обычно не расценивают как доказательства маточной беременности. Наиболее достоверным ее признаком считаются элементы хориона: пласты инвазивного трофобласта и особенно ворсины хориона (рис. 21.5).

Пласты инвазивного трофобласта иногда располагаются рядом с децидуальной тканью. Трофобласт — это наружный

Рис. 21.5.

Осложненная беременность

. В материале соскоба из полости матки видны ворсины хориона, обрамленные клетками трофобласта и содержащие рыхлую отечную строму.

клеточный щит зародыша, который не только участвует в его имплантации в эндометрий и образовании плаценты, но и обеспечивает контакт зародыша с организмом матери. Он состоит из двух слоев. Цитотрофобласт — внутренний слой трофобласта, образованный цепью базальных клеток и клеточными колонками — зачатками новых ворсин хориона (см. ниже). Цитотрофобласт играет роль резерва (камбия) трофобласта и продуцирует хориальный гонадотропин. Плазмодиотрофобласт (синцитио-трофобласт) — наружный слой трофобласта, который является симпластом (бесклеточной оболочкой из одного цитоплазматического тела и большого числа довольно мелких овальных или вытянутых ядер). Пласты инвазивного трофобласта построены из крупных и довольно полиморфных клеток с интенсивно окрашенными ядрами, иногда множественными или фрагментированными. Цитоплазма указанных клеток базофильна или имеет светлый и даже пенистый вид. Среди описанных элементов, относящихся в основном к цитотрофобласту, встречаются участки симпласта, представляющие собой плазмодиотрофобласт. Хорион — дальнейшая структурно-функциональная форма наружной оболочки, развивающаяся из трофобласта. Она снабжена ворсинами, врастающими в эндометрий и формирующими плаценту. Ворсины хориона в первые месяцы беременности имеют довольно крупные размеры, нежную и слегка отечную строму, в которой коллагеновые волокна располагаются преимущественно вокруг капилляров (см. рис. 21.5). Оболочка ворсин (как и всего трофобласта) двухслойна. Внутренний слой, прилежащий к строме, представлен цитотрофобластом, а наружный — плазмодиотрофобластом.

Эндометрий при нарушенной маточной и внематочной беременности . Выделяют различные стадии так называемого обратного развития эндометрия после нарушения беременности. Суммируя основные признаки изменений в матке, следует отметить, что начальные стадии этих изменений напоминают позднюю стадию фазы секреции, только лейкоцитоз и слабовыраженный фиброз стромы эндометрия «создают» некоторые отличия. В дальнейшем фестончатые очертания желез сглаживаются и становятся округлыми. В строме появляются признаки сморщивания эндометрия, хотя и сохраняются группы децидуальных клеток. В функциональном слое встречаются клубки спиральных артериол. На конечной стадии округлые железы выстланы низким несекретирующим эпителием. Возможно развитие кистозного расширения некоторых желез, у которых в этом случае заметна уплощенная и однорядная выстилка. Кроме того, в эпителии отдельных, а иногда и многих желез встречается феномен Ариас-Стеллы (J.Arias-Stella): набухшие клетки с чрезвычайно крупными полиморфными и гиперхромными ядрами, размер ядер может превышать норму в 4—5 раз. Полагают, что феномен Ариас-Стеллы — следствие аномального и сочетанного воздействия на эндометрий хориальных гонадотропинов, прогестерона и эстрогенов. На конечных стадиях обратного развития эндометрия, происходящего после нарушения маточной или внематочной беременности, можно также обнаружить единичные светлые железы Овербека (L.Overbeck). Эпителиоциты в этих овальных или кругдых железах обладают светлой вакуолизированной, пенистой цитоплазмой и относительно полиморфными ядрами.

Болезни шейки матки. Цервицит. С наступлением менархе (первой менструации) продукция эстрогенов яичниками стимулирует созревание слизистой оболочки не только влагалища, но и шейки матки. Начинается активная физиологическая смена эпителиальных клеток. Спущенные эпителиоциты, содержащие гликоген, служат субстратом для эндогенных вагинальных аэробных и анаэробных микробов (стрептококков, энтерококков, кишечной палочки и стафилококков). Рост бактерий приводит к снижению рН в полости влагалища. В дальнейшем эндоцервикс становится чувствительным к кислой вагинальной среде. Однако при нормальном гомеостазе он отделен от этой среды либо практически закрытым отверстием матки, либо кристеллеровской пробкой (см. выше). При травмах и различных инфекциях (гонорее, микоплазмозе, хламидиозе и герпесе II типа) создаются условия для контакта эндоцервикса с кислым содержимым влагалища. В таких ситуациях развиваются острое, затем (при отсутствии лечения) хроническое воспаление (эндоцервицит), а со временем — плоскоклеточная метаплазия выстилки эндоцервикса. В результате эпидермизации закрываются крипты желез шеечного канала, что приводит к избыточному скоплению в них слизи и формированию слизистых кист (желез Набота, наботиевых желез, ovulae Nabothii; M.Naboth). Это сопровождается лейкоцитарной и лимфомакрофагальной инфильтрацией. Если инфильтрация выражена значительно, то процесс может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями в выстилке канала.

Полипы эндоцервикса. Полипы шеечного канала матки являются относительно «безобидными» воспалительными образованиями, возникают у 2—5 % взрослых женщин. Полипы могут сопровождаться патологическими выделениями из влагалища или кровотечениями, заставляющими заподозрить более серьезное заболевание. Полипы достигают разных размеров — от очень мелких на широкой ножке до крупных, диаметром до 5 см, выступающих в полость влагалища. Все они имеют мягкую консистенцию, поскольку их основу составляет рыхлая фибромиксоидная строма. В этой строме размещаются расширенные эндоцервикальные железы, часто секретирующие слизь. В некоторых из них отмечаются признаки плоскоклеточной метаплазии. В строме часто встречается воспалительная инфильтрация (рис. 21.6, А, Б).

Рак. Ни при одной форме рака профилактические мероприятия, ранняя диагностика и своевременное лечение так явно не влияют на улучшение показателей смертности, как при карциноме шейки матки. Полвека назад во многих промышленно развитых странах эта форма рака была ведущей причиной гибели женщин от онкологических заболеваний. Теперь в этих же странах он занимает 8-е место в структуре смертности. В России ежегодно раком шейки матки заболевают около 12 ООО женщин. Рак шейки матки занимает 7-е место среди причин смертности после рака легких, молочной железы, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы, яичников и опухолей кроветворной системы (см. главу 7). В то же время частота выявления предраковых состояний и раннего рака шейки матки сильно выросла и составила в 1997 г. в США соответственно 13 ООО и 50 ООО человек [по R.S.Cotran, V.Kumar, T.Collins, 1998]. В раннем распознавании цервикального рака важную роль играют регулярная кольпоскопия (эндоскопическое исследование под увеличением

Рнс. 21.6.

Полип эндоцервикса

.

А — общий вид полипа цервикального канала, включающего железистые структуры эндоцервикса и развитую фиброзную строму; Б — строение полипа при большем увеличении.

с помощью кольпоскопа), своевременная биопсия пораженной шейки матки, а также регулярный цитологический скрининг.

К статистически доказанным факторам риска возникновения рака шейки матки относят раннее начало половой жизни (раннее заражение опухолеродным вирусом, скрытно поселяющимся в ткани), половые связи в прошлом или настоящем с многочисленными партнерами, наличие партнера, имевшего в прошлом многочисленные половые связи. К потенциальным факторам риска также относят использование оральных контрацептивов, курение сигарет, множество беременностей, наследственные факторы, хронические инфекции полового тракта. Среди агентов, передаваемых половым путем, в качестве важного фактора цервикального канцерогенеза в настоящее время выделяют вирус папилломы человека (HPV). С помощью полимеразной цепной реакции (см. главу 1) ДНК указанного вируса выявляется в ткани цервикального рака примерно у 85 % больных. Типы 16, 18, 31 и 33 HPV обладают наиболее сильной способностью трансформировать клетки in vitro (см. главу 7) и связаны с активностью специфических вирусных онкогенов Е6 и Е7. Интродукция ДНК указанных типов HPV в культивированные кератиноциты сопровождается предраковыми изменениями этих клеток. Последние, будучи имплантированными подопытным мышам, вызывают у них развитие плоскоклеточного рака. Кроме того, показано, что онкопротеин гена Е6 от вирусов типов 16 и 18 ассоциируется с туморсупрессорным геном р53 и ускоряет его протеолитическое расщепление.

Теперь рассмотрим два взаимосвязанных и распространенных процесса: цервикальную интраэпителиальную неоплазию и инвазивный рак шейки матки.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (карцинома in situ эктоцервикса). Эта карцинома долго — до 20 лет — существует в неинвазивном состоянии. Причем в течение столь продолжительного периода в цитологических мазках могут выявляться аномальные клетки, имеющие цитологические признаки малигнизации. Поэтому цервикальную интраэпителиальную неоплазию расценивают как факультативный предрак. Известна возможность спонтанной регрессии этого состояния. Выделяют три степени карциномы in situ эктоцервикса. Для I степени характерны небольшая гиперплазия эпителия влагалищной порции шейки матки, койлоцитоз (см. выше), ускоренное созревание и повышенная потеря клеток, признаки небольшой атипии и полиморфизма клеток средних и поверхностных слоев выстилки, диплоидного и полиплоидного строения клеток, частое наличие ДНК HPV малой степени риска. При II степени в нижних слоях плоскоклеточного эпителия эктоцервикса появляются атипичные клетки, а в средних и поверхностных слоях возрастает уровень атипии и полиморфизма. Нарушается полярная ориентация клеток, обнаруживаются многочисленные фигуры митоза, патологический митоз. При карциноме in situ эктоцервикса III степени на кожистой поверхности, обработанной уксусной кислотой для удаления слизи, можно обнаружить беловатое пятно. Гистологически III степень характеризуется распространением описанных выше изменений на всю толщу выстилки, а также наличием анэуплоидных клеток с ДНК вируса HPV. Почти всегда карцинома in situ начинается в трансформационной зоне стыка выстилки экто- и эндоцервикса (см. выше). Примерно А общего количества карциномы in situ I и II степени прогрессируют в карциному in situ III степени. Последняя способна к инвазии, а в качестве фоновых изменений ее часто можно обнаружить при наличии развитого инвазивного рака эктоцервикса.

И н в а з и в н ы й рак шейки матки. У 75—90 % больных в шейке матки развивается плоскоклеточный рак разной степени гистологической дифференцировки, исходящий из эпителия эктоцервикса. Пик заболеваемости отмечают в возрастай группе 40—45 лет. При кольпоскопии в эктоцервиксе, пораженном начальной формой инвазивного рака, виден усиленный сосудистый рисунок. По мере прогрессии опухоли возникают влагалищные кровотечения, обильные бели (патологические выделения из влагалища), кровотечение и боль при половом сношении, а также дизурия (расстройства мочеиспускания).

Инвазивная карцинома эктоцервикса обладает экзофитной (как правило, грибовидной), а также язвенно-инфильтративной формами роста. Уровень инвазии варьирует. Опухоль способна прорастать в ткани промежности, стенки мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и влагалища. Встречаются обструкция мочеточников и пиелонефрит.

При микроскопическом изучении обнаружено, что около 95 % случаев цервикального плоскоклеточного рака представлены или высоко-, или умеренно дифференцированными формами; 10— 25 % всех случаев рака шейки матки составляют аденокарциномы, железисто-плоскоклеточный и анапластический рак. Гистогенетическим источником для первых двух форм служат поверхностный эпителий и железы эндоцервикса. Анапластический рак развивается из любых эпителиальных структур шейки матки. Изредка возникают овсяноклеточные карциномы (апудомы), происходящие из нейроэндокринных клеток (апудоцитов) эндоцервикса.

По системе TNM уровень распространения процесса оценивают следующим образом:

Tis — карцинома in situ шейки;

Т1 — опухоль не выходит за пределы матки;

Т2 — инвазивная карцинома может прорастать параметрий, стенку влагалища до уровня его нижней трети, но не достигает стенок малого таза;

Т3 — имеется инвазия в нижнюю треть влагалища и стенки таза, может развиться гидронефроз из-за сдавления мочеточника опухолью;

Т4 — отмечается прорастание стенки мочевого пузыря и(или) прямой кишки, встречается распространение инвазивного процесса за пределы малого таза.

Метастазы обнаруживают в региональных и отдаленных лимфатических узлах (параметральных, подвздошных, пресакральных и парааортальных), а также в печени, легких, костях и других органах и тканях.

Болезни тела матки и эндометрия. Самыми частыми заболеваниями матки являются те, которые развиваются вследствие эндокринных нарушений, осложнений беременностей и родов, а также опухолевой трансформации. Что касается инфекций, то эндометрий и миометрий отличаются сравнительной устойчивостью к ним отчасти благодаря тому защитному барьеру, который формируется эндоцервиксом (например, в виде упоминавшейся кристеллеровской пробки). Фактором, предрасполагающим к инфицированию полости матки, являются остатки плодного яйца после спонтанного или искусственного аборта. Среди бактериальных агентов, проникающих в таких условиях в матку, можно обнаружить гемолитические стрептококки группы А, стафилококки и иные микробы. Воспаление развивается, как правило, в интерстициальной ткани и не имеет каких-либо специфических признаков. Удаление остатков плодного яйца с помощью кюретажа (выскабливания) при отсутствии других осложнений быстро приводит к ремиссии.

Хронический эндометрит. В большинстве случаев он развивается при хроническом воспалительном заболевании органов таза [сальпингите (воспалении маточной трубы), сальпинго-оофорите (аднексите, воспалении придатков матки: труб и яичников), гидросальпинксе (водянке маточной трубы)]; наличии в полости матки остатков плодного яйца или тканей, сформированных при беременности; осложнениях, связанных с внутриматочными контрацептивами (спиралями, пластинами, мембранами и др.); туберкулезном сальпингите или гематогенном (милиарном) туберкулезе. Во всех этих случаях эндометрит является вторичным заболеванием.

Примерно в 15 % случаев установить причину хронического эндометрита не удается. При первичном эндометрите, помимо макрофагов и лимфоцитов, в эндометрии выявляют многочисленные плазматические клетки. У некоторых женщин возникают кровотечения, отмечаются выделения, боли, бесплодие. В качестве этиологического агента в этом случае выступают, вероятно, хламидии, которые могут вызывать острый эндометрит с нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки матки.

Рассмотрим ряд заболеваний, имеющих неизвестную или гормональную этиологию.

Аденомиоз (внутренний эндометриоз). В нормальной матке эндометрий четко отграничен от миометрия. Однако по неизвестной причине у 15—20 % женщин фрагменты эндометрия, содержащие железы, изолируются и располагаются иногда глубоко в миометрии (аденомиоз). Под микроскопом обнаруживают гнезда типичной стромы эндометрия, имеющие неправильную форму, содержащие или не содержащие железы, лежащие в толще миометрия и удаленные на 2—3 мм от базального слоя слизистой оболочки. Если эти гнезда участвуют в менструальном цикле, то со временем это может привести к формированию геморрагических кист, меноррагии (гиперменорее, т.е. повышенному выделению крови без нарушения менструального цикла), коликообразной дисменорее (расстройству цикла), диспареунии (половым расстройствам) и болям в тазовой области, особенно в предменструальный период.

Эндометриоз (внематочный эндометриоз). Это наличие фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. В убывающей частоте эндометриоз встречается в яичниках (рис. 21.7), связках матки, ректовагинальной зоне, тазовой части брюшины, рубцах, оставшихся после лапаротомий, тканях пупка, влагалища, вульвы и аппендикса. Крайне редко эндометриоз обнаруживают в легких, печени и других органах. У женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, эндометриоз может становиться причиной бесплодия, дисменореи, болей в тазовой области и др. Существуют три наиболее признанных объяснения происхождения эндометриоза:

Рис. 21.7.

Эндометриоз: очаги внематочного эндометриоза в яичнике

.

непосредственно на серозных оболочках. Если очажки крупных размеров, то со временем в них развивается фиброз, а также мощные спайки между придатками матки, с одной стороны, и прочими органами и тканями, с другой. Иногда наблюдается облитерация прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства; J.Douglas). В некоторых случаях ткань яичников замещена кистами диаметром 3—5 см, заполненными гемолизированной кровью (шоколадные кисты). В большинстве случаев микроскопическое распознавание эндометриоза не вызывает проблем. Оно основано на наличии триады признаков: желез и стромы эндометрия, а также отложений гемосидерина.

Функциональные заболевания эндометрия (дисфункциональные маточные кровотечения). В течение всего репродуктивного периода эндометрий постоянно участвует в динамических и циклических процессах отторжения и физиологической регенерации, которые контролируются возрастающими и убывающими уровнями гипофизарных и яичниковых гормонов. Сдвиги или нарушения в таких циклических гормонзависимых физиологических изменений сопровождаются целым спектром нарушений, включающих атрофические, аномальные пролиферативные, секреторные, а также гиперпластические изменения. Клинически такие расстройства чаще всего вызывают кровотечения во время или между менструациями. Причины этих маточных кровотечений весьма разнообразны и варьируют для различных возрастных групп.

У некоторых больных кровотечение возникает вследствие органного поражения: фибромиомы, полипа эндометрия или аденокарциномы. Самостоятельную большую группу составляют так называемые дисфункциональные маточные кровотечения, которые появляются при ановуляторном цикле, несоответствии лютеиновой фазы (недостаточности желтого тела), изменениях эндометрия под воздействием оральных контрацептивов, а также при изменениях в период менопаузы и после нее.

Ановуляторный цикл. Отсутствие овуляции (выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость) служит причиной большинства дисфункциональных маточных кровотечений. Такой цикл сопровождается избыточной и удлиненной эстрогенной стимуляцией без развития прогестиновой (гестагенной) фазы, следующей за овуляцией в норме. Реже отсутствие овуляции связано с эндокринными заболеваниями (болезни щитовидной железы, надпочечников, различные опухоли гипофиза; с первичными поражениями яичников типа функционирующих гранулезо- или текаклеточных опухолей (см. ниже), а также поликистозом яичников; с генерализованными метаболическими расстройствами (ожирение, тяжелая недостаточность питания, хронические системные заболевания). Вместе с тем у большинства пациенток причина развития ановуляторного цикла остается неизвестной. Чаще всего такой цикл встречается у женщин в периоде менархе (при наступлении первой менструации) или перименопаузальном периоде (непосредственно перед возрастным прекращением менструаций и вскоре после этого). Различают три варианта ановуляторного цикла: совпадающий по продолжительности с овуляторным, укороченный и удлиненный с длительной персистенцией фолликулов. Отсутствие овуляции приводит к продолжительной и чрезмерной эстрогенной стимуляции эндометрия, под влиянием которой архитектоника слизистой оболочки матки меняется — появляется кистозное расширение желез. Встречается и несвоевременное отторжение стромы без признаков секреторной активности в эндометрии (ановуляторная менструация).

Недостаточность желтого тела. Недостаточная лютеиновая фаза и слабая выработка прогестерона сочетаются с нерегулярным овуляторным (двухфазным) циклом, имеющим неполноценную фазу секреции. Женщины нередко жалуются на бесплодие и либо патологические (обильные) кровотечения, либо, наоборот, аменорею. В соскобах обнаруживают секретирующий эндометрий, который, однако, по морфологической картине «запаздывает» по отношению к ожидаемому сроку.

Влияние оральных контрацептивов на эндометрий. Использование оральных противозачаточных средств, содержащих синтетические стероиды или производные естественных яичниковых стероидных гормонов, приводит к разнообразным изменениям в эндометрии, которые зависят от вида и дозы вводимого гормона. Наиболее частый вариант реакции эндометрия — это нарушение нормальных структурных соотношений между стромой и железами. Как правило, железы выглядят неактивными, а в строме встречаются крупные клетки с обильной цитоплазмой, напоминающие клетки децидуальной ткани при беременности. Если прием противозачаточных средств прекращают, то эндометрий возвращается к нормальному состоянию.

Изменения в менопаузе и постменопаузальном периоде. Поскольку менопауза характеризуется ановуляторным циклом, изменения архитектоники желез эндометрия могут быть преходящими, сопровождаться недостаточностью яичников и атрофией эндометрия. Если вслед за этим развивается атрофия яичников, то кистозное расширение желез сохраняется, а строма яичников и эпителий желез эндометрия атрофируются. В этом случае возникает так называемая кистозная атрофия эндометрия.

Рис. 21.8.

Простая (кистозная) гиперплазия эндометрия

.

Гиперплазия (железистая или дисгормональная гиперплазия) эндометрия. Это еще одна нередкая причина патологических маточных кровотечений. Гиперплазия эндометрия отличается от типичных ановуляторных проявлений прежде всего степенью и объемом гистологических изменений эндометрия. Железистую гиперплазию эндометрия расценивают в настоящее время как факультативный предрак. Ее развитие связано с повышенной эстрогенной стимуляцией при сниженной активности прогестинов. Таким образом, гиперплазия эндометрия возникает чаще всего в связи с наступлением менопаузы у пожилых женщин или же устойчивой ановуляцин у молодых. Кроме того, железистая гиперплазия развивается при таких заболеваниях, как поликистоз яичников, включая синдром Штейна— Левенталя (J.F.Stein, M.L.Leventhal; см. далее), функционирующая гранулезоклеточная опухоль яичника, избыточная кортикальная функция (кортикально-стромальная гиперплазия, стромальный гипертекоз; см. ниже), а также при продолжительном лечении эстрогенами. Морфологически различают гиперплазию эндометрия низкой и высокой степени.

Гиперплазия эндометрия низкой степени (с высокодифференцированными структурами) включает простую и сложную гиперплазию эндометрия. Для простой (кистозной, слабовыраженной) гиперплазии эндометрия характерны железы разных размеров и форм, часть нз них имеет кистозное расширение (рис. 21.8). Выстилка этих желез соответствует пролиферативной фазе

Рис. 21.9.

Железистая гиперплазия эндометрия

А — в многочисленных железистых структурах, содержащих сосочки, клетки эпителия имеют субнуклеарные вакуоли, характерные для ранней стадии секреторной фазы цикла; Ь — «почкование желез эндометрия».

Рис. 21.9. Продолжение.

В —

деталь «почкующихся» желез

(негативы И. Б.Кулябко).

цикла, хотя фигуры митоза крайне редки. Строма богата клетками. Такие изменения редко прогрессируют в рак и чаще заканчиваются кистозной атрофией, при которой атрофичными становятся и эпителий, и строма. При сложной гиперплазии (аденоматозной гиперплазии без атипии) увеличены количество и размеры желез эндометрия (рис. 21.9, А, Б). Их выстилка многорядно-многослойная, более выраженная, чем при простой гиперплазии, но сохранены ровные контуры просветов желез (рис. 21.9, В). Клеточной атипии нет. Тем не менее в более чем 4 % случаев наблюдается малигнизация.

Гиперплазия высокой степени (с более низкой гистологической дифференцировкой) еще называется атипической гиперплазией эндометрия или аденоматозной гиперплазией с атипией. Кроме изменений, характерных для сложной гиперплазии низкой степени, обнаруживают неправильные внутренние контуры выстилки желез. Сильнее развита стратификация (многослойность), которая сопровождается появлением фестончатого (зубчатого) силуэта выстилки (рис. 21.10, А, Б), а также сосочковыми выростами и клиньями эпителия. Выраженная атипия эпителиоцитов дополняется утратой полярного расположения клеток, гиперхроматозом некоторых ядер, более заметными ядрышками, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения. Встре-

Рис. 21.10.

Гиперплазия эндометрия высокой степени

. А — начальная стадия, Б — финальная стадия.

чаются очень крупные эпителиоциты, фигуры митоза. В соскобах эндометрия нелегко отдифференцировать гиперплазию высокой степени от высокодифференцированной аденокарциномы тела матки. Примерно у 23—25 % больных, страдающих гиперплазией эндометрия высокой степени, развивается рак тела матки.

Опухоли тела матки. В теле матки возникают весьма разнообразные опухоли, среди которых самой частой является фибромиома. Источниками, из которых развиваются эти опухоли, могут быть железы эндометрия (образуются полипы и рак); строма эндометрия (участвует в формировании фибромиом, а также служит источником для стромальных сарком); мезодермальные остатки парамезонефралъных протоков, способные дифференцироваться в направлении и железистых, и стромальных элементов (дают смешанные мезодермальные опухоли); гладкомышечная ткань миометрия (из нее возникают лейомиомы, комбинирующиеся со стромальным компонентом в фибромиомы, а также лейомиосаркомы).

Полип эндометрия. Это опухоль на широком диаметром 0,5—3,0 см основании, вдающаяся в полость матки. Полипы бывают одиночными и множественными. Они могут не давать симптоматики, а в случае изъязвления или некроза приводить к кровотечениям. Различают два гистологических типа полипов эндометрия. Первый тип построен из функционирующего эндометрия, изменения которого развиваются параллельно фазам и даже стадиям цикла (см. рис. 21.11, В). Второй тип, как правило, построен из гиперпластического эндометрия с кистозным расширением желез (рис. 21.11, А, Б). Такие полипы могут обнаруживаться одновременно с дисгормональной гиперплазией эндометрия, а их появление расценивают как признак реактивного роста в ответ на воздействие эстрогенов, но не прогестерона. Цитогенетические данные указывают на клональное происхождение стромальных клеток полипов эндометрия с перестройкой короткого плеча хромосомы 6 (регион 21). В связи с этим возможно, что развитие этих опухолей связано с генетическими нарушениями. Однако в ткани полипов тела матки аденокарциномы возникают крайне редко.

Фибромиомы (лейомиомы, фиброиды). Кроме невусов кожи (родимых пятен, см. главу 15), фибромиомы матки — самые частые опухоли у женщин. Их обнаруживают по крайней мере у 25 % женщин половозрелого возраста. Отмечена более частая заболеваемость у женщин африканской расы. Известно, что фибромиомы — эстрогензависимые новообразования. После кастрации или наступления менопаузы они подвергаются обратному развитию и даже обызвествлению. Но возможен их быстрый рост во время беременности. Причина появления фибромиом неизвестна. Как и в полипах эндометрия, в этом случае, вероятно, имеют значение определенные хромосомные аберрации.

Рис. 21.11.

Полип эндометрия

,

А и Б — кистозно расширенные железы и склероз про ванн а и строма опухоли.

Рис. 21.11. Продолжение.

В —

развитый железистый компонент и фиброваскулярная ножка полипа

(в нижней части снимка).

Макроскопически фибромиомы представляют собой четко ограниченные круглые плотные серовато-белые на разрезе волокнистые опухоли (рис. 21.12). По размерам они варьируют от едва заметных узелков до массивных новообразований, заполняющих тазовую полость. Крупные узлы могут содержать желтовато-коричневые или красные зоны размягчения ткани. Почти всегда фибромиомы растут в теле матки, но изредка они появляются в миометрии истмической зоны или шейки матки. Различают три формы роста: субсерозную, интрамуральную и субмукозную.

Рак эндометрия. Долгое время считали, что рак эндометрия встречается значительно реже рака влагалищной порции шейки матки. В настоящее время во многих промышленно развитых странах ситуация изменилась. Раннее выявление и своевременное лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (см. выше), с одной стороны, и увеличение заболеваемости раком тела матки, особенно у молодых женщин, — с другой, заметно сказались на статистических показателях. Например, в конце 90-х годов XX в. в США на 13 ООО ежегодно выявляемых инвазивных карцином шейки матки приходилось

Рис. 21.12.

Множественная фибромиома матки

.

34 ООО наблюдений рака эндометрия [по Cotran R.S.. Kumar V., Collins Т., 1998J. Рак эндометрия, как правило, возникает в постменопаузальном периоде и сопровождается патологическим маточным кровотечением, В числе состояний, предрасполагающих к возникновению такой карциномы, следует назвать гиперплазию эндометрия (см. выше), эстрогенсекретирующие опухоли яичника, заболевания, по поводу которых пациентка получает длительное лечение эстрогенами.

Макроскопически рак эндометрия характеризуется либо локализованным полипообразным ростом либо диффузным распространением по всей полости органа и поражением всего эндометрия. За пределы матки опухоль проникает путем прямой инвазии через миометрий и околоматочные ткани. Распространение в широкую связку матки делает опухоль пальпируемой при влагалищном исследовании (см. ниже о системе TNM).

Рак эндометрия метастазирует сначала в региональные лимфатический узлы (тазовой области), затем гематогенным путем в легкие, печень, кости и другие органы. Иногда трубное и(или) лимфогенное распространение сопровождается широким поверхностным поражением брюшины. Более 85 % раковых опухолей эндометрия представляют собой аЛчткапнтшм/,! В высокодифференцированных аденокарциномах (1-й степени,

Рис. 21.13.

Высоко дифференцйрованная аденокарцинома эндометрия

.

G1) хорошо видна железистая структура паренхимы опухоли (рис. 21.13). При умеренной гистологической днфференцировке (2-й степени, G2) оформленные раковые железы чередуются с солидными пластами паренхимы. Низкодифференцированный рак (3-й степени, G3) характеризуется преобладанием солидных эпителиальных пластов, в которых едва различимы железистые структуры, но максимально выражены ядерная атипия и митотическая активность. У 2—12 % больных в опухолевой паренхиме обнаруживают очажки с плоскоклеточной дифференцировкой. Такие опухоли относят к железисто-плоскоклеточному раку или аденокарциномам с плоскоклеточной метаплазией. Встречаются также аденокарциномы сосочкового и светлоклеточного типов, которые также относят к 3-й степени (G3).

По системе TNM уровни распространения рака эндометрия обозначают следующим образом:

Tis — карцинома in situ;

Т1—Т2 — процесс не выходит за пределы матки;

Т3 — опухоль выходит за пределы матки, но растет в пределах полости малого таза;

Т4 — отмечается распространение раковой ткани в стенку мочевого пузыря и(или) прямой кишки или за пределы малого таза.

Рис. 21.14.

Злокачественная смешанная мезодермальная опухоль матки

.

А — участок так называемой аденосаркомы (тип Мюллера); Б — участок, аналогичный по строению фибросаркоме (тип Мюллера)

Рис. 21.14. Продолжение. В —

участки хрящевой ткани в составе опухоли

.

Региональными лимфатическими узлами являются те же коллекторы, что и для шейки матки (см. выше).

Смешанные и мезенхимальные опухоли. Частота саркомы матки в сумме едва ли достигает 5 % всех новообразований этого органа. Частота находок отдельных вариантов саркомы незначительно варьирует в разных регионах планеты. В порядке убывания частоты наблюдений остановимся на описании смешанных (мюллеровых) опухолей, стромальных сарком эндометрия и лейомиосарком.

Злокачественные смешанные мезодермальные (мюллеровы) опухоли (МММТ). Они построены из ткани аденокарциномы эндометрия, в строме которой имеется злокачественная (мезенхимальная) опухолевая дифференцировка. Иными словами, у этих смешанных новообразований в одном и том же узле обнаруживаются структуры рака и саркомы (рис. 21.14, А). Поскольку стромальные опухолевые клетки в МММТ обладают эпителиальными маркерами, высказана гипотеза о едином источнике гистогенеза этих необычных новообразований. Различают два гистологических варианта МММТ: гомологичный (карциносаркома, аденосаркома), включающий в себя структуры аденокарциномы и саркомы, и гетерологичный — смешанная опухоль, в ткани которой,

Рис. 21.15.

Лейомиосаркома матки

.

А — участок опухоли преимущественно веретеноклеточного строения; Б — выраженный клеточный полиморфизм.

Рис. 21.16.

Стромалъная саркома матки

(препарат IAP).

помимо указанных структур, выявляются очажки скелетной мышцы, фиброзной, хрящевой (рис. 21.14, Б, В), жировой и костной ткани. Прогноз при МММТ определяется глубиной инвазии и стадией распространения опухоли. Средний показатель 5-летней выживаемости больных не превышает 30 %.

Лейомиосаркомы. Эти опухоли возникают de novo (сразу как таковые) либо в миометрии, либо в строме эндометрия, претерпевающей перед этим гладкомышечную дифференцировку. Что касается возможности малигнизации предсуществующей фибромиомы (лейомиомы), то, по общему мнению, она практически исключена. Пик заболеваемости этой редкой опухолью приходится на 40—60 лет. Лейомиосаркома растет в виде либо экзофитного узла с быстро распространяющейся инфильтрацией, либо массивного полипообразного узла. Выраженная клеточная атипия и повышенная митотическая активность (до 10 фигур митоза в поле зрения при увеличении в 400 раз) позволяют отличить эту опухоль от фибромиомы (рис. 21.15, К, Б). Лейомиосаркома характеризуется поразительной тенденцией к рецидивированию после хирургического удаления. Более чем у 50 % больных появляются гематогенные метастазы в легкие, кости и головной мозг. Показатель 5-летней выживаемости достигает в среднем 40 %,

Эндометриальные стромальные опухоли. Они представлены: доброкачественными стромальными узелками, растущими в эндометрии и не имеющими железистых структур; стромальными саркомами низкой степени злокачественности (высокодифференцированными), которые часто называют эндолимфатическим, стромальным миозом (из-за внедрения стромальных опухолевых элементов между мышечными волокнами миометрия и их пенетрации в лимфатические сосуды); эндометриальными, стромальными саркомами (злокачественными опухолями с выраженным клеточным полиморфизмом и активным метастазированием) (рис. 21.16).

<< | >>

↑

Источник: Пальцев М. А., Аничков Н.М.. Патологическая анатомия. 2001

Еще по теме Болезни матки:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio