Болезни желудочно-кишечного тракта весьма разнообразны, многочисленны и включают заболевания глотки, слюнных желез, пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Однако наибольшее значение в патологии человека имеют язвенная болезнь, рак желудка, аппендицит и заболевания печени ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - это общее хроническое, циклически протекающее заболевание с частыми обострениями, клиникоморфологическим выражением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или 12-перстной кишки. От язвенной болезни как самостоятельной нозологической формы болезни следует отличать симптоматические язвы, которые могут быть в желудке, 12-перстной кишке при острых и хронических нарушениях кровообращения, эндокринных заболеваниях, хронических инфекциях, в результате медикаментозного лечения и т.д. Существует множество теорий, освещающих этиологию язвенной болезни: воспалительная, сосудистая, механическая, инфекционная, наследственно-конституциональная, кортиковисцеральная, теория гастродуоденального рефлюкса, инфекционная и другие. Клинико-морфологическим выражением язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва желудка или 12- перстной кишки, патогенез которых различен. Условно патогенетические факторы, играющие определенную роль в развитии язвенной болезни, делят на общие и местные. Общие - это нарушения нервной и гормональной регуляции гастродуоденальной системы. К местным патогенетическим факторам относятся: фактор агрессии желудочного сока - кислотно-пептический, фактор защиты слизистой желудка, нарушения моторики желудка и 12-перстной кишки; морфологические изменения слизистой. Хроническая рецидивирующая язва, являющаяся морфологическим субстратом язвенной болезни, в морфогенезе проходит стадию эрозии, острой язвы и хронической язвы. Хроническая язва имеет характерную макроскопическую картину: форма чаще округлая, реже - овальная, размеры - от нескольких миллиметров до 5-6 см, края приподняты, валикообразные, плотные, иногда - омозолелые, каллезные. Проксимальный край, обращенный к пищеводу - подрытый, а дистальный, обращенный к привратнику - ступенчатый, террасовидный. Такой характерный вид краев хронической язвы обусловлен смещением стенки желудка в краях язвы при перистальтике. Язвенная болезнь - заболевание хроническое, протекающее циклически, т.е. период ремиссии сменяется периодом обострения, и, соответственно, изменяется морфологическая характеристика язвы. В период ремиссии дно и края язвы представлены рубцовой тканью, замещающей разрушенный мышечный слой, с поверхности рубцовая ткань покрыта эпителием, в краях язвы - периульцерозный гастрит с гиперплазией эпителия. Среди рубцовой ткани в области дна хронической язвы обнаруживаются сосуды с утолщенными, склерозированными стенками и нервные волокна с дистрофическими изменениями и регенераторными разрастаниями. В период обострения в области язвы превалируют экссудативно-некротические изменения: дно и края представлены широкой зоной фибриноидного некроза, сверху прикрытой фибринозно-гнойным экссудатом. Под зоной некроза располагается грануляционная ткань с большим числом капилляров и клеток, среди которых много полиморфноядерных лейкоцитов. Глубже, под грануляционной тканью - волокнистая рубцовая ткань. Наряду с экссудативнонекротическими изменениями в области дна язвы, в период обострения происходят фибриноидные изменения стенок сосудов, мукоидные и фибриноидные изменения рубцовой ткани. Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы 12-перстной кишки не отличается от таковых при язве желудка. Осложнения язвенной болезни систематизированы В.А.Самсоновым. Различают 5 групп осложнений: 1. Язвеннодеструктивные - перфорация, пенетрация и кровотечение. 2. Воспалительные - гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит, реже - флегмона желудка. 3. Язвенно-рубцовые - стеноз входного и выходного отверстий желудка, деформация желудка, стеноз и деформация луковицы 12-перстной кишки. 4. Малигнизация язвы. 5. Комбинированные осложнения. Язвенно-деструктивные осложнения происходят, как правило, в период обострения. Кровотечения носят аррозивный характер, сопровождаются рвотой массами цвета «кофейной гущи» и дегтеобразным стулом, постгеморрагической анемией. Перфорация (прободение) язвы приводит к фибринозно-гнойному перитониту; возможно «прикрытое» прободение, - если место перфорации «прикрыто» прилежащим органом или подпаянным сальником. Пенетрация - проникновение дна язвы в соседние, прилежащие органы - в малый сальник, поджелудочную железу, печень и др. Язвенно-рубцовые осложнения обусловлены рубцовым сужением привратника, что сопровождается рвотой, обезвоживанием организма, вымыванием хлоридов и развитием хлоргидропенической уремии с судорожным синдромом [желудочная тетания). Малигнизация хронической язвы, т.е. развитие рака, чаще всего в крае язвы, отмечается в 5-10% случаев, что позволяет язвенную болезнь считать предопухолевым состоянием. РАК ЖЕЛУДКА - одна из самых распространенных опухолей человека. Этиология остается неустановленной, но важное значение имеет фон, на котором развивается рак, поскольку в неизмененной слизистой опухоль развивается крайне редко. Выделяют предраковые состояния и предраковые изменения в желудке. Предраковые состояния - это клиническое понятие, включающее заболевания, при которых рак может развиться с большой долей вероятности. К предраковым заболеваниям желудка относятся, в первую очередь, аденоматозный полип, атрофический гастрит, особенно при пернициозной анемии, хроническая язва. Высок риск развития рака у больных, перенесших операцию на желудке, поэтому культю желудка относят к предраковому состоянию. Редкое заболевание - болезнь Менетрие или «гипертрофическая гастропатия», при которой складки слизистой значительно увеличены,также рассматривается как предраковое состояние. К гистологическим предраковым изменениям слизистой желудка относят кишечную метаплазию и диспластические изменения эпителия. Классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопическую форму и гистологическое строение опухоли. Наиболее частой локализацией рака желудка является пилорический отдел, затем - тело желудка, как правило, его малая кривизна, и значительно реже - кардиальный, фундальный отделы. Редкими формами являются субтотальный и тотальный рак желудка. По характеру роста, согласно классификации, предложенной В.В.Серовым, выделяют следующие формы: 1. Рак с преимущественно экзофитным эспансивным ростом (бляюшковидный рак, полипозный, фунгозный и изъязвленный). 2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный и диффузный рак). 3.Рак с экзо- и эндофитным (смешанным) характером роста. Бляшковидный рак - это плоская опухоль диаметром до 2 см, возвышающаяся над слизистой оболочкой, которая остается подвижной. При этом опухоль располагается только в слизистой оболочке и очень редко распространяется на подслизистый слой. Клинически такая опухоль себя ничем не проявляет, гистологически имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы. Полипозный рак имеет вид полипа на ножке, растет в просвет желудка, может быть результатом роста бляшковидного рака или следствием малигнизации аденоматозного полипа. Гистологически имеет структуру папиллярной аденокарциномы. Грибовидный рак (фунгозный) является стадией дальнейшего роста опухоли, внешне напоминает цветную капусту, растет на широкой ножке, поверхность эрозирована с фибринозным экссудатом на поверхности. Гистологически - аденокарцинома, реже - недифференцированный рак. Самой распространенной макроскопической формой рака желудка является изъязвленный рак, который может быть первично-язвенным, блюдцеобразным (рак-язва) и раком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный - эта форма рака изначально изъязвлена, будучи еще на стадии бляшковидного рака, при этом опухоль проходит стадию эрозии, острой язвы и хронической раковой язвы. Наиболее частая гистологическая форма - недифференцированный рак. Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопическая форма, как правило, является следствием некроза и изъязвления грибовидного рака, поэтому в центре опухоли глубокий дефект, а края валикообразно приподняты. Гистологически чаще - аденокарцинома, реже - недифференцированный рак. Язва-рак является следствием малигнизации хронической язвы и внешне очень похож на хроническую язву. Опухоль в виде белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев язвы. Гистологически чаще - аденокарцинома. При этом в области дна малигнизированной язвы выражены разрастания рубцовой ткани и склерозированные сосуды, что отличает малигнизированную язву от рака-язвы. Инфильтративно-язвенный рак - опухоль, прорастающая стенку желудка с множеством эрозий на поверхности слизистой, нередко опухоль может быть в виде неглубокой язвы с бугристым дном и плоскими краями. Гистологически - умеренно дифференцированная аденокарцинома или недифференцированный рак. Диффузный рак [пластический линит) - эта форма рака с выраженным эндофитным ростом, т.е. прорастает стенку желудка, которая становится утолщенной, уплотненной, желудок сморщивается, просвет сужается, слизистая над опухолью лишена складок, неподвижна, на разрезе слои стенки неразличимы. Диффузный рак может быть тотальным, субтотальным, ограниченным. Гистологически - это недифференцированный рак, чаще скирр, иногда - слизистый [перстневидноклеточный). Возможные гистологические формы рака желудка: названная выше - аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной, а по строению может быть тубулярной, сосочковой, муцинозной; недифференцированный рак - это скирр, слизистый и солидный. Недифференцированные формы рака, как правило, бывают при эндофитном характере роста опухоли. Рак желудка может также иметь структуру плоскоклеточного и железисто-плоскоклеточного рака. Морфологический показатель, определяющий прогноз опухоли - это глубина ее инвазии, для определения которой используют систему TNM: Tis - преинвазивный рак [рак на месте,); T1 - опухоль в пределах слизистой и подслизистого слоев; T2 - инвазия опухоли в мышечный слой; T3 - прорастание опухолью стенки желудка без распространения на соседние органы; T4 - опухоль прорастает соседние органы. Рак желудка метастазирует лимфогенно, гематогенно и имплантационным путем. Лимфогенные метастазы - в регионарные лимфатические узлы малой и большой кривизны желудка, а также возможны отдаленные ретроградные лимфогенные метастазы в левый надключичный лимфатический узел [Вирховский метастаз), в параректальную клетчатку [ метастаз Шницлера) и в оба яичника [метастаз Крукенберга). Имплантационное метастазирование по брюшине проявляется карциноматозом брюшины, сопровождающимся канкрозным фибринозным или фибринозно - геморрагическим перитонитом. Гематогенные метастазы рака желудка обнаруживаются, прежде всего, в печени, а также могут быть в легких, костях, надпочечниках и др. органах. Осложнения рака желудка могут быть связаны с вторичными некротическими изменениями в опухоли - это перфорация, кровотечение, с воспалением - перитуморозное воспаление и даже флегмона желудка. Прорастание опухоли в ворота печени со сдавлением общего желчного протока, воротной вены обуславливает желтуху и асцит. При локализации опухоли в пилорическом отделе возможно развитие стеноза привратника. Наконец, рак желудка приводит к крайней степени истощения - кахексии. АППЕНДИЦИТ - это клинико-анатомическое понятие, включающее воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся определенным клиническим симптомокомплексом. Заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте, до 35 лет, у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией, т.е. основную этиологическую роль играют кишечная палочка и энтерококки. Патогенез аппендицита объясняется ангионевротической теорией, согласно которой нейрогенные нарушения в стенке отростка сопровождаются спазмом сосудов и мышечного слоя стенки отростка, приводящей к дистрофическим и некробиотическим изменениям в его стенке с последующей инвазией флорой инфекта и развитием воспаления. Различают 2 клинико-анатомические формы воспаления отростка: острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит может быть простым, поверхностным, деструктивным. Простой аппендицит характеризуется расстройством крово - и лимфообращения в стенке отростка в виде стаза, отека, очаговых кровоизлияний, а также - краевым стоянием лейкоцитов, лейкодиапедезом, сочетающихся с дистрофическими изменениями в интрамуральной нервной системе отростка. Локализуются изменения, прежде всего, в области верхушки, т.е. в дистальной части отростка. Стадия простого аппендицита проходит в течение первых часов заболевания и сменяется следующей фазой развития процесса - поверхностным аппендицитом, проявляющимся очагом экссудативного [гнойного) воспаления в слизистой оболочке в виде так называемого первичного аффекта на фоне расстройств кровообращения. При этом червеобразный отросток утолщен, серозный покров тускловат с выраженым полнокровием сосудов. Прогрессирование процесса приводит к развитию деструктивного аппендицита, который может быть флегмонозным, флегмонозно-язвенным, апостематозным и гангренозным. К концу первых суток заболевания гнойное воспаление распространяется на все слои стенки отростка, т.е. развивается флегмонозный аппендицит. Отросток увеличивается в диаметре, серозный покров становится тусклым с иньецированными сосудами и пленчатыми фибринозными наложениями. При этом в стенке отростка могут формироваться гнойнички, тогда говорят об апостематозном аппендиците, а если наряду с диффузной гнойной инфильтрацией стенки имеются очаговые изъязвления слизистой, то аппендицит называется флегмонозноязвенным. В результате флегмонозного воспаления могут расплавляться участки стенки отростка, происходит перфорация и истечение содержимого в брюшную полость. Наиболее тяжелой деструктивной формой аппендицита является гангренозный аппендицит, развивающийся как следствие выраженных расстройств кровообращения при спазме и тромбозе сосудов отростка. Такую форму аппендицита называют первичным гангренозным, в отличие от вторичного гангренозного, развивающегося при вовлечении в воспалительный процесс брыжеечки отростка и располагающихся в ней сосудов, что приводит к их тромбозу и гангрене стенки отростка. Стенка отростка при гангренозном аппендиците приобретает темно - багровый и даже черный цвет, утолщена, с грязно-зелеными фибринозными наложениями на серозном покрове. Микроскопически в стенке отростка определяются участки некроза с колониями микробов, кровоизлияния, в сосудах - тромбы, в просвете - гнойный экссудат. Осложнения острого аппендицита: прежде всего, это воспаление брюшины, т.е. перитонит, который может быть распространенным и ограниченным в связи с перфорацией отростка при флегмонозном воспалении. При гангренозном аппендиците может наступить самоампутация отростка также с развитием перитонита. Закрытие проксимальной части отростка при гнойном воспалении в его стенке приводит к образованию закрытой полости, заполненной гноем, т.е. к эмпиеме отростка. Распространение воспаления на окружающие ткани, забрюшинную клетчатку приводит к периаппендициту, перитифлиту, воспалению забрюшинной клетчатки. При вовлечении в воспалительный процесс сосудов брыжеечки отростка развивается тромбофлебит, который, распространяясь на крупные вены, приводит к развитию пилефлебита с последующим образованием гематогенных пилефлебитических абсцессов в печени. Хронический аппендицит является следствием изменений, которые произошли в отростке в период его острого воспаления и характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут быть воспалительно-деструктивные изменения. В результате хронического воспаления просвет отростка может полностью закрываться, т.е. облитерироваться. Если облитерация просвета происходит только у основания отростка, то дистальный отдел расширяется, трансформируясь в кистозную полость, заполненную серозной жидкостью - это водянка отростка, которая может быть следствием рассасывания гнойного экссудата в исходе эмпиемы. Если же образовавшаяся полость заполняется слизью - это мукоцеле. Разрыв мукоцеле сопровождается распространением слизи по брюшине, что создает ложное впечатление опухоли брюшины, тогда говорят о псевдомиксоме брюшины.