Атеросклероз

Введение. Атеросклероз — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жиробелкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения липидов и белков в интиме и реактивного разрастания соединительной ткани.

Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопическую характеристику (морфогенез атеро­склероза). В развитии атеросклероза наибольшее значе­ние имеют следующие факторы: 1) гиперлипидемия (гиперхолестеринемия); 2) гормональные факторы; 3) артериальная гипертензия; 4) стрессовые и конфликт­ные ситуации, ведущие к психоэмоциональному пере­напряжению; 5) состояние сосудистой стенки; 6) на­следственные и этнические факторы.

В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротического процесса в том или ином сосу­дистом бассейне, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют клинико-анатомические формы атеро­склероза: сердечную, мозговую, почечную, мезентериальную, атеросклероз аорты, атеросклероз артерий нижних конечностей.

Мотивационная характеристика темы. Знание темы необходимо для изучения заболеваний сердечно-сосу­дистой системы, усвоения таких тем частного курса патологической анатомии, как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, для изучения соответст­вующего материала на клинических кафедрах. В практи­ческой работе врача оно необходимо для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений.

Общая цель занятия. Научиться определять этиоло­гию, патогенез, морфологию и морфогенез атеросклероза, а также различать клинико-морфологические формы атеросклероза и наиболее частые его осложнения.

Конкретные цели занятия. Уметь: 1) давать опреде­ление атеросклероза; 2) различать стадии атеросклероза на основании данных макроскопического, светооптического и электронно-микроскопического исследования; 3) назвать факторы, имеющие наибольшее значение в разви­тии атеросклероза; 4) назвать и объяснить современные теории развития атеросклероза; 5) называть и диффе­ренцировать клинико-морфологические формы атероскле­роза; 6) называть и оценивать осложнения и исходы при различных клинико-морфологических формах атеро­склероза.

Основные вопросы темы. 1. Атеросклероз, его сущ­ность, место среди заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы.

2. Патологическая анатомия и морфогенез атероскле­роза.

3. Этиология и патогенез атеросклероза.

4. Клинико-морфологические формы, осложнения, исходы атеросклероза. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты: атеросклероз аорты с анев­ризмой брюшного отдела; ишемический инфаркт (серое размягчение) головного мозга; киста в головном мозге после инфаркта; атеросклеротический нефросклероз; гангрена нижней конечности.

Микропрепараты: липоидоз артерии (окраска Суданом III); липосклероз аорты (окраска гематоксилином и эозином и Суданом III); инфаркт миокарда (ок­раска гематоксилином и эозином).

Э л е к т р о н о г р а м м а: долипидная стадия атеро­склероза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Требования к исходному уровню знаний: вспомнить строение артерий разного калибра; обмен липидов и белков; морфологию повреждений (дистрофия, некроз); нарушений кровообращения, репаративных процессов. На основании восстановленных знаний, материалов лекций и учебника (см. «Учебник», с. 274 — 282) подго­товиться по следующим вопросам.

1. Определение атеросклероза.

2. Патологическая анатомия и морфогенез атероскле­роза.

3. Факторы, имеющие наибольшее значение в разви­тии атеросклероза.

4. Теории, объясняющие механизм развития атеро­склероза.

5. Клинико-морфологические формы атеросклероза.

6. Осложнения и исходы атеросклероза.

Определение исходного уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 5 мин. Примеры тестов

для определения исходного уровня знаний

Задания. 1. Что характерно для атеросклероза: а) прогрессирую­щая дезорганизация соединительной ткани; б) гиалиноз стенок артериол; в) нарушение жиробелкового обмена в паренхиматозных органах; г) склероз стенок артерий как следствие возрастных изменений; д) поражение артерий эластического и мышечного-эластического типа в результате нарушения жиробелкового обмена.

2. Назовите факторы, имеющие наибольшее значение в развитии атеросклероза: а) гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия; б)гиперлипидемия, артериальная гипертензия; в) артериальная гипотензия; г) хронический алкоголизм; д) состояние иммунитета.

3. Назовите теорию атеросклероза: а) клеточного локального син­теза; б) диспротеиноза; в) мутационная; г) нервно-метаболическая; д) полиэтиологическая.

4. Назовите стадии атеросклероза на основании данных микроско­пического исследования: а) гиалиноз, склероз; б) долипидная, липосклероз; в) жировые пятна и полоски; г) фиброзные бляшки, кальциноз; д) осложненные поражения.

5. Назовите стадии атеросклероза на основании данных макроско­пического исследования: а) жировые пятна или полоски; б) липосклероз; в) атероматоз; г) липоидоз; д) гиалиноз.

6. Морфологические признаки долипидной стадии атеросклероза: а) повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы; б) раз­растание соединительной ткани вокруг отложений липидов; в) распад жиробелковых комплексов в интиме; г) дистрофическое обызвествле­ние; д) лизис эластических волокон.

7. Характеристика липосклеротической стадии атеросклероза: а) накопление кислых гликозаминогликанов в интиме; б) дистрофи­ческое обызвествление; в) повышение активности липолитических фер­ментов; г) разрастание соединительной ткани в интиме вокруг отложений липидов; д) лизис эластических волокон в участках воспалительной инфильтрации.

8. Артерии каких органов наиболее часто поражаются при атеро­склерозе: а) печени, селезенки; б) головного мозга, сердца; в) почек, надпочечников; г) легких, поджелудочной железы; д) гипофиза, щито­видной железы.

9. Клинико-морфологические формы атеросклероза: а) сердечная, мозговая; б) донекротическая, некротическая; в) ишемическая; г) доклиническая, клинических проявлений; д) рецидивирующая.

10.Осложнение атеросклероза аорты: а) разрыв аневризмы; б) тром­боэмболия легочной артерии; в) инфаркт миокарда; г) инфаркт голов­ного мозга; д) инфаркт легкого.

Эталоны. 1 — д, 2 — б, 3 — г, 4 — б, 5 — а, 6 — а, 7 — г, 8 — б, 9 — а, 10 —а.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ (для самостоятельной работы)

1. Диагностировать долипидную стадию атеросклероза по электронно-микроскопической картине. Изучить электронограмму «Долипидная стадия атеросклероза». Обратить внимание на гиперплазию эндоплазматической сети и пластинчатого комплекса эндотелия, наличие включений липидов в его цитоплазме, отметить разрыхле­ние базальной мембраны, найти фибриллярные отложе­ния белка и жировых включений в субэндотелиальном слое. Записать название электронограммы (см. «Учеб­ник», с. 277, 278, рис. 197).

2. Диагностировать стадию липоидоза артерии по микроскопической картине. Изучить и описать микро­препарат «Липоидоз артерии» (окраска Суданом III). Обратить внимание на инфильтрацию интимы липидами, найти скопления ксантомных клеток (см. «Учебник», с. 277, 278, рис. 198).

3. Диагностировать стадию липосклероза по микро­скопической картине. Изучить и зарисовать микропрепа­рат «Липосклероз аорты» (окраски гематоксилином и эозином и Суданом III). При малом увеличении найти бляшку, выбухающую в просвет сосуда, определить в ней липиды, окрашенные Суданом III в оранжевый цвет, найти соединительнотканную покрышку, отграни­чивающую бляшку от просвета сосуда и сосуды, про­никающие в бляшку со стороны vasa vasorum. При боль­шом увеличении в периферических отделах бляшки найти макрофаги с жировыми включениями в цито­плазме (см. «Учебник», с. 278, 279, «Атлас», с. 47 рис. 40).

4. Диагностировать атеросклероз аорты по макроско­пической картине. Изучить и описать макропрепарат «Атеросклероз аорты с аневризмой брюшного отдела». Отметить состояние внутренней оболочки, оценить разные виды ее изменений, отражающие морфогенез атероскле­роза. Определить вид аневризмы, обратить внимание на состояние ее внутренней поверхности и содержимое (см. «Учебник», с. 280, 281, рис. 194, 195, 202). Решить за­дачу, аналогичную задаче №1.

5. Диагностировать инфаркт миокарда по микроско­пической картине.

6. Диагностировать ишемический инфаркт головного мозга по макроскопической картине. Изучить макропре­парат «Ишемический инфаркт (серое размягчение) го­ловного мозга». Обратить внимание на участок размяг­чения в области подкорковых узлов, где ткань мозга представлена серыми кашицеобразными массами. Отме­тить утолщение стенок артерий основания мозга и суже­ние их просвета фиброзными бляшками. Записать название препарата (см. «Учебник», с. 281, рис. 40). Решить задачу, аналогичную задаче № 2.

7. Диагностировать кисту в головном мозге по мак­роскопической картине. Изучить макропрепарат «Киста в головном мозге после инфаркта». Обратить внимание на наличие полости в ткани головного мозга. Полость неправильной формы, с гладкими стенками (см. «Учеб­ник», с. 281, рис. 40). Записать название препарата.

8. Диагностировать атеросклеротический нефросклероз по макроскопической картине. Изучить макропрепа­рат «Атеросклеротический нефросклероз». Обратить внимание на уменьшение размеров почек, крупнобугрис­тую поверхность (см. «Учебник», с. 281, 282, рис. 203). Записать название препарата. Решить задачу, анало­гичную задаче № 3.

9. Диагностировать гангрену нижней конечности. Изучить макропрепарат «Гангрена нижней конечности». Обратить внимание на черный цвет и сухость тканей стопы, на четкое отграничение омертвевшей части (зона демаркации). Записать название препарата (см. «Учеб­ник», с. 282, рис. 36). Решить задачу, аналогичную задаче № 3.

Примеры задач,

предлагаемых студентам для решения.

Задача № 1. Больной поступил в клинику с жалобами на резкие боли в брюшной полости, слабость.

1. С каким образованием в аорте связано кровоизлияние в брюшную полость (назовите его)? 2. О каком виде этого образования можно говорить? 3. Что произошло с этим образованием? 4. Об осложнении какого заболевания идет речь в данном случае?

Задача № 2. Больной 85 лет доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии: сознание отсутствует, правосторонний паралич. Ранее отмечались нарушения мозгового кровообращения. При нара­стающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.

1. Какие изменения могут быть обнаружены в ткани головного мозга? 2. Какие изменения найдены в мозговых артериях? 3. Какая это клинико-морфологическая форма атеросклероза?

Задача № 3. У больного, страдавшего атеросклерозом и умершего от инфаркта миокарда, при патологоанатомическом вскрытии найдены стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца, ветвей правой почечной артерии и бедренных артерий, причем в левой бедрен­ной артерии обнаружен свежий обтурирующий тромб.

1. Какие изменения могли быть обнаружены в правой почке (дайте название процесса)? 2. Какие изменения могли возникнуть в левой нижней конечности (дайте название процесса)? 3. Какие морфогенетические стадии атеросклероза сопровождаются стенозированием просвета артерий (перечислите)?

Ответы на задачи (для самоконтроля)

Задача № 1. 1. Аневризмой. 2. Мешковидная. 3. Разрыв стенки. 4. Атеросклероз.

Задача № 2. 1. Ишемический инфаркт кисты. 2. Атеросклеротические изменения. 3. Церебральная.

Задача № 3. 1. Атеросклеротический нефросклероз. 2. Гангрена. 3. Липосклероз, атероматоз, изъязвление, атерокальциноз.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИТОГОВОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Определение итогового уровня знаний проводится по тестам, аналогичным приведенным ниже. Задание (25 операций) выполняется в течение 10 мин. Примеры тестов

для определения итогового уровня знаний.

Задания. 1. Этиология и патогенез атеросклероза: а) факторы, имеющие наибольшее значение в развитии атеросклероза: 1) ..., 2) ..., 3) ..., 4) ..., 5) ..., 6) ...; б) теории атеросклероза: 1) ..., 2) ..., 3) ..., 4) ... .

2. Дайте морфологическую характеристику атеросклероза: а) сосуды какого типа преимущественно поражаются: 1) ..., 2) ...; б) макроско­пические виды атеросклеротических изменений: 1) ..., 2) ..., 3) ..., 4)..; в) микроскопические стадии атеросклероза: 1) ..., 2) ..., 3) ..., 4) ..., 5) ..., 6) ...; г) признаки долипидной стадии атеросклероза: 1) ..., 2) ..., 3) ...; д) морфологические проявления осложненных поражений: 1) ..., 2) ..., 3) ... .

3. Клинико-морфологические формы атеросклероза: а) ..., б) ..., в) ..., г) ..., д) ..., е) ... .

4. Морфологическая характеристика мозговой формы атероскле­роза: а) артерии мозга, часто вовлекающиеся в процесс: 1) ..., 2) ...; б) изменения, возникающие в мозговой ткани в связи с тромбозом пораженной артерии; в) наиболее частая локализация инфаркта; г) исход ишемического инфаркта мозга.

5. Морфологическая характеристика почечной формы атеросклероза: а) наиболее частая локализация атеросклеротических бляшек в системе почечной артерии: 1) ..., 2) ...; б) изменения, возникающие в резуль­тате тромбоза пораженной артерии; в) изменения, возникающие в результате атеросклеротической окклюзии артерии; г) как называются изменения почек при атеросклерозе их артерий; д) чем завершаются атеросклеротические изменения почек.

Эталоны. 1. а: 1) гиперлипидемия, 2) гормональные факторы, 3) артериальная гипертония, 4) стрессовые ситуации, 5) состояние сосудистой стенки, 6) наследственные и этнические факторы; б: 1) алиментарная, 2) иммунологическая, 3) тромбогенная, 4) нервно-метаболическая.

2. а: 1) эластического, 2) мышечно-эластического; б: 1) жировые пятна или полоски, 2) фиброзные бляшки, 3) осложненные поражения, 4) кальциноз (атерокальциноз); в: 1) долипидная, 2) липоидоз, 3) липосклероз, 4) атероматоз, 5) изъязвление, 6) атерокальциноз; г: 1) повышение проницаемости эндотелия, 2) накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, 3) деструкция базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон; д: 1) изъязвление бляшки, 2) кровоизлияние в бляшку; 3) тромбоз.

3. а) атеросклероз аорты; б) сердечная форма; в) мозговая форма; г) почечная форма; д) мезентериальная форма; е) атеросклероз артерий нижних конечностей.

4. а: 1) артерии основания мозга, 2) среднемозговые артерии; б) ишемический инфаркт; в) подкорковые узлы; г) киста.

5. а: 1) основной ствол, 2) ветви первого и второго порядка; б) инфаркт; в) клиновидная атрофия; г) атеросклеротический нефросклероз; д) сморщиванием.