Анемии

Анемией (малокровием) называется снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Часто (за исключением железодефицитных состояний и некоторых наследственных аномалий эритроцитов) анемия сопровождается снижением и числа эритроцитов в единице объема крови.

В большинстве наблюдений анемия представляет собой проявление какого-либо другого заболевания, поэтому строгая нозологическая классификация анемий невозможна.

По механизму развития различают анемии:

• вследствие усиления гемолиза (кроверазрушения) или кровотечения (гемолитические и постгеморрагические анемии);

• вследствие снижения продукции эритроцитов (дисэритропоэтические) — мегалобластные, а(гипо)пластические.

Анемии вследствие усиления гемолиза или кровотечения. Ге­молиз может быть иммунологически обусловленным (аутоим­мунные, изоиммунные гемолитические анемии) или связан с наследственными аномалиями мембран, ферментов эритроци­тов или гемоглобина, которые в конечном итоге обусловлива­ют усиленное разрушение клеток. Гемолиз наблюдается также при токсических и лекарственных воздействиях, травмах, ин­фекциях, механических влияниях на клетки (искусственные клапаны, длительная ходьба), гиперспленизме (смешанные ге­молитические анемии).

Постгеморрагические анемии. Эти анемии свя­заны с быстрой потерей значительного объема крови. Макро­скопически обнаруживают бледность кожи и внутренних орга­нов. Паренхиматозные органы дряблые, иногда с желтоватым оттенком (исчерченностью). Костный мозг губчатых и трубча­тых костей ярко-красный, сочный. При гемолитических ане­миях органы приобретают желтую (желтуха) или буроватую (гемосидероз) окраску.

Микроскопически при всех анемиях, связанных с потерей зрелых эритроидных клеток из крови, наблюдается гиперрегенераторный сдвиг эритропоэза. Объем гемопоэтического костного мозга увеличен и не соответствует возрасту паци­ента: отмечаются гиперплазия костного мозга губчатых кос­тей и превращение жирового (желтого) костного мозга труб­чатых костей в красный.

При постгеморрагических анемиях размеры и форма эритроидных клеток периферической крови и костного мозга не меняются, в периферической крови количество ретикулоцитов может достигать 15 %. Изменения при острой постгеморрагической анемии выражены резче, чем при хронической.

Гемолитические анемии. При этих анемиях обна­руживают ряд дополнительных признаков. Общими для них являются гемосидероз и гемолитическая желтуха. При внесосудистом гемолизе (чаще при наследственных аномалиях эритро­цитов) гемосидерин откладывается в местах разрушения де­фектных эритроцитов — костном мозге, селезенке, печени; при внутрисосудистом гемолизе (иммунном, токсическом) — во многих внутренних органах, где имеются клетки, способ­ные выполнять функции сидеробластов. Кроме того, при ге­молизе, обусловленном генетическими дефектами структуры эритроцитов, в периферической крови, селезенке и костном мозге обнаруживают атипичные эритроциты — сфероциты, овалоциты, мишеневидные клетки и т. д.

При перечисленных формах анемий могут быть вторичные нарушения эритропоэза, что усложняет клиническую и мор­фологическую картину. Так, при гемолитических анемиях гемопоэз может приобретать мегалобластические черты (из-за недостаточности фолата при гиперрегенерации эритрона). При хронической анемии, связанной с кровотечениями (ма­точными, язвенными, из опухолей и т. д.) возникает дефицит железа — анемия становится железодефицитной.

Анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов (дисэритропоэтические). В эту группу включены анемии, свя­занные с нарушением пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток.

Замедление пролиферации клеток костного мозга чаще всего касается не только эритроидного, но и других ростков гемопоэза.

Апластическая анемия. Макроскопически кожа и внутренние органы резко бледные. В коже выявляют точеч­ные кровоизлияния. Часты также инфекционные процессы на слизистых оболочках (главным образом желудочно-кишечного тракта). Во всех костях скелета обнаруживают желтый кост­ный мозг. Иногда видны мелкие красноватые участки — очажки сохранившегося гемопоэза.

При исследовании периферической крови определяется кар­тина панцитопении. Ретикулоциты немногочисленны или от­сутствуют. В костном мозге сохраняются в основном лимфо­идные клетки.

Нарушения регенерации, ведущие к апластической анемии, могут быть первым этапом неопластической трансформации. Таким образом, апластические состояния гемопоэза рассмат­риваются как предлейкоз.

Иногда при исследовании трепанобиоптата у больного с панцитопенией обнаруживают, что все пространства костно­мозговых лакун заняты опухолевыми клетками некостномоз­гового происхождения (например, рака молочной железы или легкого). Разрастание метастатической опухоли приводит к подавлению нормального гемопоэза — панмиелофтизу. При этом клетки эпителиального происхождения проявляют десмопластические свойства — способны стимулировать проли­ферацию соединительнотканных клеток и коллагеногенез. Возникает вторичный, иногда очень грубый фиброз ткани ко­стного мозга.

Нарушение дифференцировки эритроидных клеток происхо­дит при дефиците необходимых для этого веществ.

Железодефицитные анемии обычно возникают при хронической потере крови. Имеют значение также повы­шение потребности в железе, недостаток его в пище и нару­шение всасывания. При всех обстоятельствах анемия развива­ется только после мобилизации железа из всех его депо.

Макроскопически обращают внимание на состояния, спо­собствующие дефициту железа (заболевания желудочно-ки­шечного тракта, резецированный желудок) и сопутствующие ему [изменения ногтей (койлонихия), атрофический глоссит].

Эритроциты периферической крови бледные (гипохромны), с тенденцией к уменьшению в размерах (.микроцитоз). Встреча­ются эритроциты разных размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз). В костном мозге самым важным признаком, указывающим на дефицит железа, является отсутствие как внутри-, так и внеклеточных гранул гемосидерина (выявляют­ся по голубому окрашиванию при реакции Перлса). Измене­ния гемопоэза не столь значительны. Может наблюдаться не­которая активация эритропоэза; количество базофильных и полихроматофильных нормобластов увеличено, а оксифильных — уменьшено.

Мегалобластные анемии. Так называемую пернициозную анемию впервые описали Аддисон и Бирмер. Наибо­лее частой причиной дефицита витамина В₁₂ является сниже­ние продукции "внутреннего фактора Касла" в слизистой обо­лочке желудка, что наблюдается, в частности, при патологии желудка — при аутоиммунном гастрите (А) или после обшир­ных резекций. Другими причинами служат нарушение всасы­вания (при энтерите) и конкурентное потребление больших количеств витамина В₁₂ при инвазиях (в частности, дифиллоботриозе). Недостаточность фолата встречается при алкого­лизме, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, после опера­ций на желудочно-кишечном тракте.

Однако дефицит обоих факторов (витамина В₁₂ и фолата) вне зависимости от причины его развития оказывает на гемопоэз сходное влияние — нарушаются синтез ДНК и дифференцировка эритроидных и других клеток гемопоэза. Эритропоэз становится мегалобластическим. Мегалобласты — это яд­росодержащие эритроидные клетки, отличающиеся от нор­мобластов прежде всего задержкой созревания ядра. Процесс образования гемоглобина почти не нарушается, в результате степень гемоглобинизации в мегалобласте не соответствует степени созревания ядра (асинхрония). Часть мегалобластов разрушается еще в костном мозге, разрушение эритроидных элементов в типичных случаях преобладает над их образова­нием (неэффективный гемопоэз). По мере углубления анемии прогрессирует гиперплазия костного мозга, особенно эритроидного ростка. Раннее разрушение большого числа незрелых и уменьшение продолжительности жизни зрелых клеток мегалобластического эритропоэза приводят к развитию гемолити­ческой желтухи и гемосидероза. Поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы характерны для дефицита витамина В₁₂.

Макроскопически кожа бледная, с лимонно-желтым оттен­ком. Внутренние органы, особенно селезенка, печень и почки с буроватым оттенком (гемосидероз). В тяжелых случаях встречаются кровоизлияния в слизистые и серозные оболоч­ки. Костный мозг в губчатых костях малиново-красный, соч­ный, а в трубчатых костях имеет вид малинового желе. Слизи­стые оболочки органов желудочно-кишечного тракта атрофичны. Язык имеет своеобразный "лакированный вид". Атро­фия слизистой оболочки желудка, как уже указывалось, явля­ется одной из причин болезни. Кроме того, развивается фуникулярный миелоз.

При исследовании периферической крови и костного мозга обнаруживают признаки гиперплазии кроветворных клеток. Ядра мегалобластов крупнее, хроматин нежнее, чем у нормобластов, ядра имеют мелкоячеистую структуру в отличие от таковых грубодисперсного хроматина нормобластов, между глыбками которого имеются щелевидные просветления. Эрит­роциты увеличены в размере (макроциты), характерны пойкило- и/или анизоцитоз. В некоторых клетках присутствуют ос­татки ядерного материала — тельца Жолли. Ядросодержащие эритроидные клетки могут выходить в периферическую кровь, при этом количество ретикулоцитов в крови снижено. Лейкоэритробластическое отношение в костном мозге сдвигается в сторону эритропоэза. Эритроидные клетки занимают не менее 50 % площади костномозговых лакун.

Структурные аномалии клеток (дисплазия) определяются во всех ростках кроветворения. Для миелоидных клеток (в том числе гранулоцитов) характерен гипорегенераторный сдвиг. Выявляются гигантские нейтрофилы с гиперсегментированными (более 5 сегментов) ядрами, гигантские мегакариоциты с ядрами неправильной формы и др. Число лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови уменьшено.