Закономерности роста плода и новорождённого. Потребность в питательных веществах и энергии.
БАЛАНС ЭНЕРГИИ И ЕЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Потребность в энергии определяется потреблением энергии организмом в данных условиях. Потребляемая энергия может быть представлена в виде нескольких составляющих (рис. 17-1): Еп=Еэ+Eм=Еэ+(Eс+Ер), где Еп — общее потребление энергии; Еэ — экскретируемая (в основном с мочой и калом) энергия; EH — метаболизируемая энергия, представляющая сумму сохраняемой и расходуемой энергии; Ес — сохраняемая в виде запасов энергия; Ер — общая расходуемая энергия, включающая расход энергии, основной обмен, терморегуляцию, активность, затраты на химические процессы синтеза тканей. Общая расходуемая энергия у здоровых доношенных детей лежит в пределах от 50 ккал/(кгхсут) до 80 ккал/(кгхсут) . ![Основные компоненты энергетического баланса]()
Рис. 17-1. Основные компоненты энергетического баланса
. Из общей расходуемой энергии значительную часть составляет основной обмен (или примерно равный ему расход энергии в покое). По данным разных авторов, он составляет от 43,9±14,1 ккал/(кгхсут) до 47+-хсут). Запасаемую энергию рассчитывают исходя из массы тела и композиции тела. По литературным данным, средняя прибавка массы тела составляет на 1-м месяце жизни у девочек 20-26 г/сут, у мальчиков — 27-29 г/сут, что примерно равно 7-8 г/(кгхсут). Энергия запасаемая, необходимая для прибавки массы тела, различается в зависимости от того, на синтез каких тканей она затрачена. Чем большая часть прибавки массы тела приходится на жиры, тем больше её энергетическая ценность. У детей до 4 мес, находящихся только на ЕВ или ИВ, композиция тела отличается в зависимости от пола (у мальчиков нарастание нежировой массы выше, чем у девочек) и, главным образом у девочек, от вида вскармливания (общее нарастание жира выше на ИВ, чем на ЕВ). На 1-2-м месяце жизни доношенного ребёнка нарастание массы тела от 41 до 44% происходит за счёт жиров и 14,4% — за счёт белка. Запасаемая энергия, рассчитанная разными методами, составляет от 15+-хсут) до 35 ккал/(кгхсут). Суммируя приведённые в литературе данные о балансе энергии для практических целей, можно заключить, что метаболизируемая энергия у доношенных детей первого месяца жизни может находиться в пределах от 65 (=50+15) ккал/(кгхсут) до 115 (80+35) ккал/(кгхсут). Энергоёмкость экскретов (экскретируемая энергия) у доношенных детей примерно равна 6% от потребляемой энергии. Таким образом, общая потребность в энергии составляет от 70 до 122 ккал/(кгхсут). Фактическое потребление энергии, определённое путём прямой калориметрии или расчётом калорийности потребляемых ингредиентов, совпадает с данными, приведёнными выше. В зависимости от вида вскармливания и пола оно составляет у здоровых доношенных детей от 86 до 134 ккал/(кгхсут). ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Сложность определения оптимального потребления нутриентов недоношенным ребёнком заключается в том, что преждевременные роды — нефизиологическая ситуация и для решения этого вопроса необходимо выбрать критерии оптимального физического и психоневрологического развития недоношенного. Наиболее приемлемый ориентир, учитывая рождение детей с разным сроком гестации, — физическое развитие плода во внутриутробном периоде при физиологически протекающей беременности, после достижения постконцептуального возраста (т.е. возраста от предполагаемого момента зачатия) 36 недель и более — физическое и психомоторное развитие доношенного. При выборе оптимальной потребности в энергии и макронутриентах для недоношенных с различным сроком гестации следует учитывать, во-первых, изменение скорости роста плода во внутриутробном периоде (табл. 17-1), которая максимальна у наименее зрелых плодов. Следовательно, ребёнку, родившемуся на более ранних сроках, потребуется больше питательных веществ для приближения весовой кривой к «идеальной», чем родившемуся позже. Во-вторых, композиция тела отличается у плода на разных сроках гестации. Если прирост массы тела у доношенного примерно на 40% обусловлен нарастанием количества жира в организме, то у плода на сроке 32-36 недель — только 14%. Для практических целей, для определения оптимального потребления килоджоулей выбирают ориентировочное значение доли жиров в прибавляемой массе за 25%. Прибавка массы тела, равная 15 г/(кгхсут), имеющая 25% жировой массы требует от 20 до 30 ккал/(кгхсут). Значительную часть прибавки массы тела у плода и недоношенного ребёнка составляют белки. На композиционный состав тела у недоношенного ребёнка существенным образом влияет соотношение белка и небелковых кДж в питании. Повышение содержания белка в питании в определённом диапазоне ведёт к увеличению доли белка в прибавке массы тела. Например, обогащение грудного молока ведёт к увеличению нарастания доли белка в прибавке массы тела с 10 до 12%. При этом при стабильном потреблении белка, чем больше потребляемая энергия, тем большая часть запасается в виде жиров, вне зависимости от качества источника дополнительной энергии. Таблица 17-1. Потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (по Ziegler E.E., 2006) | Массатела (г) в период измерения | Нарастаниемассы тела, г/сут | Нарастание массы тела, г/(кгасут) | Белок, г/сут | Энергия расходуемая, ккал/сут | Запасаемая (рост), ккал/сут |
| Неощутимые потери, г/сут | Вновь синтезируемый белок, г | Расходуемая в покое, ккал/сут сут | Прочие расходы, ккал/сут |
| 500-700 | 13 | 21 | 1,0 | 2,5 | 45 | 15 | 29 |
| 700-900 | 16 | 20 | 1,0 | 2,5 | 45 | 15 | 32 |
| 900-1200 | 20 | 19 | 1,0 | 2,5 | 50 | 15 | 36 |
| 1200-1500 | 24 | 18 | 1,0 | 2,4 | 50 | 20 | 38 |
| 1500-1800 | 26 | 16 | 1,0 | 2,2 | 50 | 20 | 39 |
| 1800-2200 | 29 | 14 | 1,0 | 2,0 | 50 | 20 | 41 |
У детей с массой при рождении более 1 кг на 2-3-й неделе жизни экскретируемая энергия составляет 6-14% (в среднем 10+-нутриентов. Повышение энергии в период после приёма пищи может составлять от 4 до 30% потребления энергии в покое, равномерное введение питания несколько более энергетически выгодно: потребление энергии повышается примерно на 4%. Энергетическая цена активности, по данным разных исследований, составляет от 3,6 до 19 ккал/(кгхсут), в среднем — 5-10 ккал/(кгхсут). Выхаживание недоношенных вне рамок оптимальных температур приводит к увеличению расхода энергии на 7-8 ккал/(кгхсут), глубоконедоношенные дети могут не иметь способности увеличивать термогенез при охлаждении. Обычные процедуры ухода повышают расход энергии на 10% у стабильного недоношенного. Для недоношенных детей значима потеря энергии при испарении. Этот расход частично компенсируется влажной средой и обогревом, но обычно требуется дополнительное введение небелковых калорий. Таким образом, расходуемая энергия у недоношенных детей может быть близка к расходу энергии в покое, при условии оптимальной температуры и влажности при выхаживании и отсутствии прибавки массы тела (около 42 ккал/(кгхсут)). Энергия, расходуемая при реакциях биохимического синтеза, составляет у детей с ЭНМТ 5,5+-1 г синтезируемого белка, — и 1,6+-1 г синтезируемых жиров. Суммарный расход энергии составит как минимум 56 ккал/сут, что согласуется с данными многих авторов по измерению общей расходуемой энергии как за короткие, так и за более длительные периоды у детей со сроком гестации 30-33 нед в возрасте 2-3 нед: 46-68 ккал/(кгхсут) (58+-хсут)). Некоторые авторы сообщают о более низких цифрах расходуемой энергии у детей с ЭНМТ: 39 ккал/(кгхсут). Таким образом, потребность в энергии у недоношенных детей составляет: • расходуемая энергия: на основной обмен (обмен в покое) — 45-60 ккал/(кгхсут)+5-10 ккал/(кгхсут) при наличии активности+на поддержание температуры (в зависимости от особенностей окружающей среды) 7-8 ккал/(кгхсут)+10- 15 ккал/(кгхсут), итого расходуемая энергия=50-83 ккал/(кгхсут); • запасаемая энергия 20-30 ккал/(кгхсут); • экскретируемая энергия — 10% от потребляемой (усваивается 90%). Итого, недоношенному ребёнку, прибавляющему в массе тела со скоростью 15 г/(кгхсут), требуется около 90-135 ккал/(кгхсут). Потребление калорий менее 50-90 ккал/(кгхсут) будет приводить к усилению катаболизма запасов, приобретённых внутриутробно, которые у недоношенных крайне малы. Наоборот, при утилизации энергии на уровне 85% и более, потребления калорий более 120 ккал/(кгхсут) обычно не требуется. Эти данные соответствуют средним данным о фактическом потреблении энергии. Фактическое потребление энергии, определённое современными методами у адекватно прибавляющих в весе недоношенных, родившихся с весом от 1155 до 1740 г на сроке гестации от 30 до 33 нед, по данным разных исследователей составляет от 92 до 149 ккал/(кгхсут) (в среднем 123+16 ккал/(кгхсут)). Недоношенные дети часто получают полное или частичное ПП. Основные задачи в таком случае — достижение положительного энергетического и белкового баланса. На полном ПП для предотвращения утилизации собственных жиров достаточно 70 ккал/(кгхсут) в виде небелковых источников энергии, для обеспечения прибавки в весе достаточно потребления 80 ккал/(кгхсут) при обеспечении 3 г/(кгхсут) белка. Потребность в энергии у детей, находящихся в критическом состоянии и при проведении оперативных вмешательств Опубликованные данные относительно расхода энергии недоношенными детьми, находящимися на ИВЛ по поводу респираторной патологии, колеблются от 45 до 60 ккал/(кгхсут). Не выявлено связи тяжести респираторной патологии и расходуемой энергии у недоношенных, находящихся на ИВЛ. У новорождённых детей, нуждающихся в экстракорпоральной мембранной оксигенации (дети с высоким риском летального исхода), расход энергии в покое не отличается достоверно от стабильных новорождённых и составляет 55+-хсут) (от 32 до 79 ккал/(кгхсут)). Тем не менее есть основания предполагать, что при ИВЛ меняются другие компоненты метаболизируемой энергии, что сказывается на физическом развитии. Так, у детей с ЭНМТ длительность респираторной поддержки отрицательно коррелирует с нарастанием массы тела в период с 15 по 56 сутки жизни. В работе Forsyth J.S. определены меньшие значения расходуемой энергии у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, по сравнению с детьми, находящимися на спонтанном дыхании, что автор связывает с различиями в двигательной активности. У детей, не получающих респираторной поддержки, но имеющих изменения дыхательной и респираторной функции, наблюдается зависимость расходуемой в покое энергии от ЧСС, частоты дыхания, веса и постнатального возраста. У детей с бронхо-легочной дисплазией, находящихся на самостоятельном дыхании дополнительным кислородом, расходуемая энергия была выше, чем у детей без данного заболевания (73+-хсут) против 63+-хсут)) при одинаковом потреблении. Значение потребляемой энергии коррелировало с частотой дыхания. Pierro A. и соавт. определили зависимость расходуемой в покое энергии от перечисленных параметров следующим образом: расходуемая в покое энергия (кал/мин)=-74,436+(34,661хМт)+(0.496хЧСС)+(0.178хВ), (формула 2) где Мт — масса тела в кг; В — возраст, в днях. У взрослых пациентов с сепсисом описано состояние гиперкатаболизма с повышением потребления энергии на 49%. В работах, посвящённых новорождённым, отмечается повышение потребления кислорода (следовательно, расходуемой энергии) у детей с сепсисом: выявлено повышение расходуемой энергии на 1-3-й день заболевания на 20% по сравнению с детьми без сепсиса (57+-хсут) против 47+-хсут)). Немаловажен вопрос об изменении потребностей вследствие оперативных вмешательств. Непосредственно после вмешательства на брюшной полости у доношенных новорождённых наблюдается короткий период повышения потребления кислорода и расхода энергии в покое примерно на 15% (максимум через 4 ч после вмешательства), к 1224 ч после операции оба показателя возвращаются к исходному уровню (от 45,6 до 59,8 ккал/(кгхсут)), и не изменяются в течение ближайших 5-7 дней. У недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, и потребовавших лигирования ОАП, также не выявлено изменений общей расходуемой энергии после оперативного вмешательства: 37,2+-+-хсут) до и после вмешательства соответственно. Таким образом, нет оснований считать, что хирургические вмешательства, в частности на брюшной полости, приводят к увеличению расхода энергии в покое у новорождённых детей. Энергия, затрачиваемая на активность у данного контингента детей, невелика, так как есть данные, что в послеоперационном периоде ребёнок находится в состоянии покоя 80-90% времени. Энергия, потребляемая на активность у оперированных новорождённых, составляет 4,6±1,3 ккал/(кгхсут). При отсутствии охлаждения, выхаживания ребёнка в условиях оптимальной температуры, расходы энергии на терморегуляцию могут быть минимальны. Следовательно, общая потребляемая энергия у хирургических новорождённых больных близка к расходу энергии в покое и примерно равна аналогичному показателю у стабильных доношенных и недоношенных детей. ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКЕ У НОВОРОЖДЁННЫХ РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ Потребность в белке определяется исходя из количества: • необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок); • используемого в окислении как источник энергии; • экскретируемого белка. Потребность в белке неразрывно связана с потреблением энергии. Снижение потребления калорий ниже оптимального уровня (необходимого для покрытия энергетических затрат на основной обмен) приводит к распаду собственных белков и азотистый обмен становится отрицательным. С другой стороны, снижение потребления белка повышает потребность в небелковых источниках энергии. Таким образом, для снижения потребностей в калориях необходимы достаточные уровни потребления белка и наоборот. В субоптимальном диапазоне потребляемой энергии (50-90 ккал/(кгхсут)) новорождённые чувствительны к изменению соотношения белковых и небелковых калорий: повышение как общей калорийности питания, так и потребляемого белка значимо увеличивает количество запасаемого белка. Но при определённом уровне потребления белка его запасы перестают увеличиваться пропорционально потреблению (зависимость имеет вид кривой насыщения), избыток энергии вне зависимости от её источника идёт на синтез жиров: так, у недоношенных детей при уровне метаболизируемой энергии более 100 ккал/(кгхсут) прибавка белка возрастает в диапазоне потребления белка от 2 до 4 г/кгхсут, дальнейшее увеличение существенно не изменяет композицию вновь синтезированных тканей. Фактическое потребление белка доношенными детьми, находящимися исключительно на вскармливании грудным молоком, по данным Bruin N.C., составляет у мальчиков 1,83+-хсут, у девочек — 1,69+-хсут. На ИВ потребление белка выше и составляет у мальчиков 2,06+-хсут, у девочек — 2,1+-хсут. Потребность в белке у доношенных новорождённых, определённая в работах 1990-х годов факториальным методом, основанным на суммировании количества, необходимого для адекватного физического развития и компенсации неощутимых потерь, составляет 1,98-1,99 г/кгхсут, что совпадает с данными о фактическом потреблении, полученными при ЕВ. ПОТРЕБНОСТИ В БЕЛКЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ Синтез белка плодом составляет около 13% от нарастания массы тела. Коэффициент утилизации белка у недоношенных определён довольно точно и составляет 0,7: около 70% потребляемого белка идёт на синтез белков, остальные 30% потребляемого количества окисляются и экскретируются. При этом не выявлено существенных различий этого показателя у детей с разным сроком гестации. Соотношение между синтезом белка и прибавкой белка (коэффициентом обновления белка) у недоношенных составляет 4,6-6,5. Это означает, что для увеличения количества белка в организме на 2 г/кгхсут, количество синтезированного белка должно быть около 12 г/кгхсут, из которых 10 г будут покрывать окисление имевшегося белка. Чем меньше постконцептуальный возраст, тем больше этот коэффициент. У детей с ЗВУР коэффициент обновления белка ниже, чем у детей, родившихся на более ранних сроках, с той же массой тела, что позволяет им при том же количестве белка в диете быстрее прибавлять массу тела. В исследованиях, посвящённых балансу белка у недоношенных, прирост массы белка, сходный с приростом во внутриутробном периоде (1,92-2,12 г/кгхсут), получен у недоношенных со сроком гестации 29-34 нед при потреблении белка 2,53-3,3 г/кгхсут при уровне метаболизируемой энергии 108-130 ккал/кгхсут. Стратегию назначения белка недоношенным детям можно определить как достижение максимального приращения белка при минимальных побочных эффектах. Учитывая сложность выхаживания недоношенных детей, принципиально важные — вопросы минимально и максимально допустимого потребления. У недоношенных, родившихся на 24-34-й неделе беременности в постконцептуальном возрасте 36+-нед, показано, что минимальный уровень потребления, при котором достигается положительный азотистый баланс, равен 0,74 г/кгхсут, количество оксисляемого и синтезируемого белка равны при указанной дозе потребления и составляют по 14 г/кгхсут. Максимальный безопасный уровень поступления белка — принципиально важный показатель. На практике часто ограничивают назначение аминокислотных растворов у тяжёлых недоношенных детей. Это не соответствует стратегии приближения обмена новорождённого к обмену у плода того же постконцептуального возраста. У плода поступление аминокислот значительно превышает затраты на синтез тканей, часть аминокислот окисляется в качестве источника энергии. Поглощение же тканями липидов невелико; энергетический обмен в большей степени зависит от аминокислот, чем от липидов. Ряд исследований последних лет показывает, что верхняя граница потребления белка, при которой сохраняемый белок максимален, в данном исследовании лежит в области 3,5-4 г/кгхсут. Назначение аминокислот в дозе 3 г/кгхсут с конца первых суток жизни и в дозе 4 г/кгхсут на 1-й неделе жизни приводит к улучшению азотистого баланса, увеличивает синтез белка. Увеличение потребления аминокислот не приводит к повышению мочевины сыворотки, нарастанию ацидоза. Данные о нервно-психическом развитии детей позволяют рекомендовать содержание белка в диете недоношенных с весом около 1300 г 3,6-3,8 г/кгхсут. В табл. 17-2 суммированы данные о рекомендуемом потреблении энергии и белка для достижения темпов физического развития, соответствующих росту плода во внутриутробном периоде. Таблица 17-2. Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (по Ziegler E.E.,2006) Потребность в белке у детей, находящихся в критическом состоянии, и при проведении операт | Масса тела в период измерения, г | Энергия, ккал/сутки | Белок/энергия, г/100 ккал |
| Парентеральное введение | Энтеральное введение | Парентеральное введение | Энтеральное введение |
| 500-700 | 89 | 105 | 3,9 | 3,8 |
| 700-900 | 92 | 108 | 4,1 | 3,7 |
| 900-1200 | 101 | 119 | 3,5 | 3,4 |
| 1200-1500 | 108 | 127 | 3,1 | 3,1 |
| 1500-1800 | 109 | 128 | 2,9 | 2,8 |
| 1800-2200 | 111 | 131 | 2,7 | 2,6 |
ивных вмешательств У детей различного возраста, находящихся на ИВЛ, азотистый баланс может быть как положительным, так и отрицательным, положительный азотистый баланс наблюдается у детей, общее потребление энергии у которых в 1,5+- Есть основания полагать, что у детей с выраженной системной воспалительной реакцией нейтральный азотистый баланс достигается при более высоком поступлении белка. Повышение расходуемой энергии у детей данной группы при отсутствии соответствующего увеличения потребляемой энергии может приводить к использованию белка в качестве энергетического субстрата. Действительно, у новорождённых с сепсисом, как и у больных старшего возраста, параллельно нарастанию тяжести заболевания возрастает потребление кислорода и снижается уровень азотистого баланса. Следовательно, повышение потребления белка может быть целесообразным при сепсисе у новорождённых, но сравнительных исследований белкового баланса у детей с сепсисом нами в литературе не встречено. При оперативных вмешательствах на кишечнике существенных изменений азотистого баланса или коэффициента обновления белка у новорождённых не отмечено. Так же как недоношенные дети, новорождённые с хирургическими заболеваниями отвечают повышением задержки белка на увеличение небелковых калорий в определённом диапазоне. Разницы при использовании в качестве источника небелковых калорий жиров или углеводов в синтезе и распаде белка, окислении и экскреции белка, общем потоке белка как у новорождённых, так и у взрослых пациентов не выявлено. У ряда новорождённых, перенесших хирургическое вмешательство на кишечнике, потребность в белке может быть повышена примерно на 20% за счёт увеличения потерь через кишечник (уменьшения адсорбции) при ЭП. Данные об оптимальном количестве белка в питании детей с нарушением функции почек противоречивы. Известно, что у детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН) нарастание ацидоза ведёт к существенному нарастанию катаболизма белка. У ряда категорий новорождённых обеспечение достаточного потребления белка невозможно без использования парентерального пути введения. ПП позволяет рано обеспечить поступление нутриентов, избежать наличия периода голодания. ПП имеет ряд преимуществ — уменьшение потерь при экскреции и изменение характера метаболизма, так, на ПП коэффициент обновления белка примерно на 2/3 ниже, чем при ЭП. Отсутствие стадии расщепления и всасывания в кишечнике позволяет уменьшить расход энергии на процессы утилизации. Существует целый ряд недостатков ПП, так при поступлении аминокислот исключительно или преимущественно парентеральным путём, наблюдается отсутствие метаболизации ряда аминокислот в кишечнике и печени и плохая растворимость или нестабильность некоторых аминокислот в растворе (тирозин, глютамин, цистеин). Для обеспечения тирозином предлагается включать в ПП растворы дипептидов, в частности глицил-тирозин. ПОТРЕБНОСТЬ НОВОРОЖДЁННЫХ В ЖИРАХ Потребность в жирах определяется количеством поступающих жиров, которое должно быть достаточным для поддержания положительного энергетического и белкового обменов и обеспечения нарастания массы тела. Это количество включает липиды, окисляемые при выработке энергии, необходимой для поддержания основного обмена и обеспечения энергетических затрат на синтез тканей, также поставку пула жирных кислот, необходимых для синтеза триглицеридов жировой ткани. Кроме того, должно поступать такое количество »-3 и »-6 эссенциальных жирных кислот (ЖК), необходимых для поддержания оптимального состава жирных кислот в тканях, функционирования растущих тканей, синтеза эйкозаноидов. Особенно важным обеспечение жирами становится в условиях дефицита других макронутриентов. В условиях снижения доставки углеводов жиры становятся наиболее значимым субстратом для глюконеогенеза, например, у недоношенных детей позволяют предотвратить гипогликемию при падении экзогенного введения глюкозы на 30 и даже 60%. У здоровых доношенных новорождённых при определении потребностей в жирах обычно ориентируются на фактическое потребление жиров при ЕВ — 44,5-44,6 г/кг. С 1-4-го месяца жизни дети получали около 39-40% энергии за счёт жиров. На ИВ фактическое потребление жиров выше и составляет на 1-м месяце 5,95 г/кгхсут у мальчиков и 6,34 г/кгхсут у девочек. Для больных новорождённых детей принципиально важен вопрос о минимально необходимом и максимально допустимом потреблении жиров, особенно при использовании их в ПП. Минимально необходимым в ограниченный период времени считают такое поступление жиров, какое необходимо для обеспечения поступления эссенциальных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве необходимы для тканей мозга и сетчатки новорождённого. Дефицит линолевой и линоленовой кислот у животных в период развития мозга ведёт к длительным нарушениям обучаемости, зрительной функции, которые носят необратимых характер, даже если затем поступление данных кислот нормализуется. Дефицит эссенциальных жирных кислот может развиться в течение 72 ч, если липиды не вводятся, но их потребность компенсируется при введении парентератльно 0,5-1 г/кг липидов в сутки. У недоношенных детей с массой тела менее 1750 г арахидоновая и докозагексаеновые кислоты могут быть условно эссенциальными в связи с незрелостью систем элонгации жирных кислот. ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У НОВОРОЖДЁННЫХ, УГЛЕВОДЫ В ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ Потребность в углеводах будет определяться потребностью в энергии, с одной стороны, и необходимостью поддерживать постоянство концентрации глюкозы в плазме крови при минимальном расходовании запасов глюкозы в организме — с другой. У большинства детей глюкоза, которая окисляется полностью, является хорошим источником энергии и повышает выработку инсулина — одного из основных анаболических гормонов. Поскольку в состоянии нормогликемии доставка глюкозы (экзогенная и эндогенная) соответствует уровню её утилизации, за потребность в глюкозе можно принять такое экзогенное её поступление, при котором в крови сохраняется нормогликемия, эндогенная выработка минимальна или равна нулю. Эндогенная выработка глюкозы может осуществляться за счёт глюколиза и глюконеогенеза. У взрослых она начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3,2 мг/кгхмин, у доношенных новорождённых — ниже 5,5 мг/кгхмин (7,2 г/кгхсут), у недоношенных новорождённых — при любой скорости поступления глюкозы менее 7,5-8 мг/кгхмин (44 мкмоль/кгхмин или 11,5 г/кгхсут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3,05,5 мг/кгхмин через 3-6 ч после кормления. У доношенных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей — только 40-70%. Низкая базовая продукция глюкозы у недоношенных новорождённых связана со снижением глюконеогенеза или гликолиза или обоих процессов. У плода глюконеогенез мало выражен. У недоношенного новорождённого системы глюконеогенеза после рождения могут активироваться и играть важную роль в поддержании уровня глюкозы. Показано, что снижение введения глюкозы в отсутствии внутривенного введения жиров или аминокислот ведёт к повышению эндогенной продукции глюкозы. Глюконеогенез в отсутствии экзогенного введения других макронутриентов составляет 56% от общей продукции глюкозы. Однако повышение продукции глюкозы компенсирует лишь 30% снижения введения. Избыток глюкозы может привести к нежелательным последствиям, если экзогенно введённая глюкоза не окисляется, то она переводится в гликоген или жир. Это не только энергетически невыгодно, но и приводит к повышению продукции углекислоты, что нежелательно у детей с дыхательной недостаточностью. Обнаружено, что такой эффект появляется при употреблении углеводов в количестве более 18 г/кгхсут (12,6 мг/кгхмин). У детей с ЭНМТ, находящихся на ПП, введение липидов играет ключевую роль в поддержании уровня глюкозы при снижении её поступления. Результаты современных исследований позволяют рекомендовать следующую тактику для детей с риском гипергликемии и/или нежелательностью высокой продукции углекислоты: минимальная скорость поступления глюкозы при парентеральном введении у доношенных детей около 30 мкмоль/кгхмин (5,5 г/кгхсут), для недоношенного — введение глюкозы в дозе, соответствующей скорости обновления (6-8 мг/кгхмин или 3344 мкмоль/кгхмин) совместно с липидами в дозе 3 г/кгхсут и аминокислотами в дозе 3 г/кгхсут к 3-му дню жизни. В случае возникновения гипергликемии безопасным является снижение скорости поступления глюкозы у недоношенных на 30%, при условии достаточного обеспечения жирами. В разделе 18 представлено оптимальное содержание минеральных веществ и витаминов в продуктах для ЭП новорождённых детей.
Еще по теме Закономерности роста плода и новорождённого. Потребность в питательных веществах и энергии.:
- А
- Б
- В
- Г
- З
- К
- М
- П
- Р
- С
- Э
