<<
>>

Язвенная болезнь (ЯБ)

В детском возрасте ЯБ перестала считаться редким заболеванием и встречается у 3,4% городских жителей и у 1,9% жителей сельской местности. За последнее десятилетие часто­та ЯБ возросла в 2,5 раза, болезнь встречается примерно одинаково часто у мальчиков и де­вочек.

В структуре ЯБ у детей значительно превалирует язвенная болезнь двенадцатиперст­ной кишки (ЯБДК), на нее приходится 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь же­лудка (ЯБЖ) составляет 13%, сочетание язвы двенадцатиперстной кишки и желудка встре­чается в 6% случаев.

Этиология. ЯБ относится к полизтиологическим заболеваниям. Среди факторов, предрас­полагающих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает инфекция Н. pylori и связанный с ней «семейный фактор», который у больных с ЯБДК встречается в 30-40%.

Кроме того, выделен ряд конкретных генетических факторов, обусловливающих наследст­венное предрасположение к ЯБ. Это в первую очередь генетически обусловленная повышен­ная агрессивность желудочного сока, которая проявляется в следующих показателях:

1) высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;

2) повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови, моче[1];

3) избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию;

4) принадлежность к 0(1) группе крови2

5) отсутствие способности выделять с желудочным соком антигены системы АВН, ответст­венные за выработку гликопротеинов слизистой оболочкой3;

6) у больных чаще выявляются HLA-антигены В5, В15, В35.

Другие экзогенные факторы (алиментарные, нервно-психические, вредные привычки и т.д.) могут иметь в возникновении ЯБ лишь дополнительное значение, тем не менее они спо­собны провоцировать обострение и утяжелять течение уже имеющегося заболевания.

Патогенез ЯБ можно представить в виде так называемых весов Шиайа, в которых на од­ной чаше находятся агрессивные факторы, на другой - защитные, последние в норме пере­вешивают.

Нарушение равновесия возможно как при воздействии агрессивных, так и при ос­лаблении защитных факторов.

[1]Выявление повышенного содержания в крови и моче пепсиногена I имеет особую ценность. Этот фактор наследуется аутосомно-доминантно и обнаруживается у 50% больных дуоденальной язвой. Наличие его повышает риск новообразования в 8 раз.

2Лица с 0(1) группой крови заболевают язвенной болезнью в 1,5 раза чаще других, причем заболевание у них отличается большей тя­жестью течения.

3Эти пациенты («несекреторы») заболевают дуоденальной язвой в 1,5 раза чаще, чем «секретеры». Если несекреторный статус сочета­ется с групповой принадлежностью крови 0(1), то вероятность ЯБДК возрастает в 2,5 раза.

1. Агрессивные факторы. Основной агрессивный фактор - кислотно-пептический. Еще в 1910 г. Schwarz вывел постулат «...нет кислоты - нет язвы...», a Grachem в 1994 г. закончил эту фразу «...нет Н. pylori - нет язвы», определив тем самым две основных причины ульцерогенеза у человека.

Действительно, при ЯБ базальная кислотная продукция (БКП) в среднем в 3 раза превы­шает нормальные значения, а максимальная кислотная продуция (МКП) - в 1,5 раза. У поло­вины больных повышена выработка пепсиногена I и II. Язвы возникают лишь на участках не­посредственного контакта слизистой оболочки с активным желудочным соком.

Повышение секреторной функции желудка у большинства больных обусловлено генетиче­ски и зависит от индивидуального строения слизистой оболочки и общей массы обкладочных и главных клеток, но на уровень секреции может влиять также повышение тонуса блуждаю­щего нерва, выработки гастрина и чувствительности секретирующих клеток желудка к нейрогуморальным стимуляторам.

2.Гастродуоденальная дисмоторика. В ульцерогенезе, помимо агрессивности среды, суще­ственную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной зоны. Если происходит длительная за­держка содержимого в желудке, создаются условия для развития язвы желудка, при ускорен­ной эвакуации и закислении двенадцатиперстной кишки язва образуется в этом отделе.

3.Хеликобактерии являются одной из причин развития язвенной болезни. Контакт Н. pylori со слизистой оболочкой антрального отдела желудка сопровождается местным защелачива­нием среды, что стимулирует выработку гастрина находящимися здесь G-клетками. Гипергастринемия приводит к гиперпродукции HCI. Клетки воспалительного инфильтрата, образую­щегося при Н. pylori-гастрите в антральном отделе, обладают повышенной чувствительно­стью к нейротрансмиттерам, ускоряющим эвакуацию из желудка. Повышенная выработка HCI в сочетании с ускоренной эвакуацией из желудка создает усиленное агрессивное воздей­ствие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Компенсаторно, в ответ на закис­ление, здесь происходит метаплазия эпителия по желудочному типу, последний может засе­ляться хеликобактериями.

Указанная концепция получила образное название «теория дырявой крыши» - сначала в двенадцатиперстную кишку проливается желудочный доходь, а затем в преобразованную слизистую оболочку внедряется вышеупомянутый микроб, непосредственно повреходая ее и снижая местную резистентность.

Классификация ЯБ строится по клинико-анатомическому и патоморфологическому прин­ципу (см. выше). При формулировке диагноза указывают локализацию язвы, стадию эволю­ции язвенного процесса и тяжесть течения.

Клиническая картина. Признаком, определяющим и верифицирующим язвенную бо­лезнь, служит наличие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцати­перстной кишки. И хотя вотдельных случаях приходится допускать внезапное возникновение язвы, большей частью ее формирование является итогом постепенно прогрессирующего процесса, который обычно лишь ретроспективно расценивают как предъязвенное состояние. Это понятие впервые предложено В.М.Успенским и А.В.Новиком. Начало предъязвенного со­стояния обозначается первым появлением желудочных жалоб, завершение - констатацией язвенного дефекта. Продолжительность этого периода в среднем составляет около 5 лет. Ди­агностировать предъязвенное состояние при отсутствии язвенного дефекта весьма сложно, но, тем не менее, можно выделить некоторые критерии, при совокупности которых формиро­вание ЯБ весьма вероятно:

1) отягощенная наследственность по ЯБ, особенно случаи среди родственников 1-й степе­ни родства;

2) повышение кислотообразующей функции желудка, особенно базальной;

3) повышение уровня пепсиногена I в крови и моче;

4) отсутствие секреции бикарбонатов в желудочном соке.

Имеют значение также принадлежность к 0(1) группе крови, астеническая конституция и признаки ваготонии.

Поскольку реализация наследственной предрасположенности в ЯБ происходит через хеликобактер-ассоциированный гастродуоденит, то последний также следует считать важным критерием предъязвенного состояния. Как правило, клиническая симптоматика уже на этом этапе проявляется типичным для ЯБ болевым синдромом.

Установлено, что у детей в течение 2 лет после обнаружения на поверхности желудка Н. pylori нарастали признаки воспаления, усиливалась степень обсемененности слизистой оболочки бактериями без клинических проявлений. Но уже через 2 года более чем у полови­ны детей появлялись клинические признаки гастрита, а у 8% детей - язвенной болезни две­надцатиперстной кишки.

Таким образом, для предъязвенного состояния характерно сочетание основных генети­ческих и экзогенных факторов с реализацией в язвенноподобную клинику, нет лишь одного - язвенного дефекта. Ретроспективный анализ вариантов течения ЯБ у детей показал, что у большинства (56%) развитие ЯБ произошло после предшествующего хронического гастро­дуоденита. Выделение больных с предъязвенным состоянием как группы высокого риска по развитию ЯБ имеет большое практическое значение, так как требует абсолютно тождествен­ных ЯБ терапевтических подходов.

Классическая клиническая картина ЯБ характеризуется прежде всего типичным болевым синдромом, который был описан впервые в начале XX века Мойниганом. Он отличается прежде всего ритмом болей: они возникают натощак или спустя 1,5-2 ч после приема пищи, беспокоят иногда по ночам, но главной их характеристикой является исчезновение или уменьшение после приема пищи, что связывают с буферным действием последней. Боли могут купироваться также приемом антацидов или спазмолитиков (последнее объясняется уменьшением сопутствующего язве спазма пораженного органа). Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных, но нестерпимые боли нетипичны для неосложненной язвы.

Локализуется боль обычно в эпигастрииг может быть более выражена в правой его половине, иногда может отмечаться иррадиация за грудину и в область сердца (при сопутст­вующем гастроэзофагеальном рефлюксе), в правую поясничную область или локально в нижнегрудной или поясничный отдел позвоночника.

Из диспептических расстройств самым частым является изжога, это связано с тем, что ЯБ часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом. Иногда могут быть отрыжка и рвота кислым содер­жимым, обычно однократная, приносящая облегчение. Повторяющиеся эпизоды рвоты долж­ны настораживать в отношении пилородуоденального стеноза. Тошнота нетипична для ЯБ, аппетит обычно хороший.

При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии, иногда обнаруживается более локальная болезненность, чаще в пилоробульбарной зоне. Симптом Менделя не явля­ется патогномоничным при ЯБ у детей.

Нередко, особенно у подростков, выявляются сопутствующие симптомы ваготонии: холод­ные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению артериального давле­ния (АД), лабильность пульса, могут быть соответствующие изменения при кардиоинтервалографии.

Описанное классическое течение ЯБ наблюдается на практике менее чем у 50% детей, большая часть пациентов не может четко описать болевой синдром и его локализацию, от­сутствует мойнигановский ритм, нет повторяемости и стереотипности болей. У 15% детей при ЯБ вообще отсутствуют какие-либо жалобы (спящая или немая язва), у 3% заболевание впервые проявляется осложнениями (кровотечение, перфорация). Чем младше возраст ре­бенка, тем менее типично проявляется Я Б, т.е. для детского возраста, как ни парадоксально, более характерно атипичное течение болезни.

Тяжесть течения ЯБ определяется сроками заживления язв, наличием или отсутствием ос­ложнений, длительностью ремиссии и частотой рецидивов. О легком течении свидетель­ствуют заживление язвы в срок до 1 мес, ремиссия более года. Средняя тяжесть характери­зуется более продолжительным сроком заживления (более 1 мес) и короткой ремиссией (ме­нее года), тяжелое течение - наличием осложнений, частыми рецидивами (более 2 обостре­ний в год), сочетанными и множественными язвами, длительным сроком заживления.

Диагноз Я Б устанавливают на основании эндоскопического обнаружения язвенного де­фекта в желудке или двенадцатиперстной кишке. Чаще язвы локализуются в луковице две­надцатиперстной кишки (81%) - по передней или задней стенке, в зоне бульбодуоденального перехода, реже - в желудке (13%), в пилороантральном отделе, реже по малой кривизне, передней или задней стенке желудка. По размеру различают малые - диаметром до 0,5 см; средние - от 0,5 до 1 см; крупные - от 1 до 2 см и гигантские язвы - свыше 2 см; обычно их размеры составляют 0,4-1,2 см.

Эндоскопически активная язва выглядит в виде округлого или щелевидного дефекта сли­зистой оболочки с ровными краями. В дне определяется беловатый налет фибрина или вид­ны зеленые наложения детрита. Края язвы нередко окружены воспалительным валиком. В слизистой оболочке других отделов желудка и двенадцатиперстной кишки также могут обнаруживаться признаки активного воспаления или она остается неизмененной.

При заживлении язвы на месте дефекта определяется сначала красный рубец, линейный или звездчатый, с деформацией стенки или без таковой. Несмотря на заживление дефекта сохраняются признаки активного сопутствующего воспалительного процесса, регрессия ко­торого наступает через 2-3 мес, рубец на месте язвы становится белым. В среднем язвы две­надцатиперстной кишки эпителизируются в течение 7-14 дней. Язвы желудка у детей встре­чаются крайне редко и сроки их эпителизации зависят от причины, вызвавшей образование язвы.

Рентгенологическое исследование с сульфатом бария в настоящее время утратило свою актуальность. К тому же этот метод диагностики малоинформативен и с его помощью не всегда выявляются язвы малых размеров.

Секреторная функция желудка, как правило, характеризуется повышением показателей как базальной, так и стимулированной фракции, отмечается снижение нейтрализующей спо­собности антрального отдела, у 70% больных имеются признаки закисления пищевода.

Исследование желудочной секреции не является методом диагностики Я Б, но оно позво­ляет обнаружить те функциональные нарушения, которые необходимо учитывать при прове­дении терапии.

Исследование на Н. pylori (см. выше) также входит в обязательную схему обследования больного сЯБ-Н. pylori обнаруживается у абсолютного большинства пациентов.

Алгоритм диагностических методов при абдоминальном синдроме должен быть следую­щим: все дети с болями в животе должны проходить неинвазивную диагностику на Н. pylori. При отрицательном результате необходимо использовать все имеющиеся в арсенале педиатра-гастроэнтеролога методы обследования (УЗИ, эндоскопия и др.). У детей с положительной пробой и впервые выявленным Н. pylori решение о проведении эндоскопического исследова­ния принимается в зависимости от выраженности клинической картины. Детям с повторно выявленным Н. pylori необходимо провести эндоскопию с прицельной биопсией для опреде­ления свойств микроорганизма и назначения адекватной терапии. Контроль за эрадикацией проводится через 6 нед после окончания лечения инвазивными методами с использованием ПЦР в кале в сочетании с дыхательным тестом с мечеными изотопами углерода. Рекоменду­ется обследовать всех родственников детей, проживающих совместно с больным ребенком, на предмет обсемененности Н. pylori и, в случае положительного результата, рекомендовать эрадикационную терапию родственникам (схема 2).

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 8,5% больных - у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Если говорить лишь о ЯБДК, то в недавнее время осложнения по час­тоте располагали так (в убывающей последовательности): деформация луковицы двенадца­типерстной кишки, кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз. Однако в настоящее вре­мя осложнения ЯБ, при которых требуется дифференцированная клиническая помощь, рас­полагают так: кровотечение, перфорация, пенетрация, пилородуоденальный стеноз.

Кровотечение - самое частое среди осложнений ЯБ у детей (80%). Оно проявляется кро­вавой рвотой, меленой и симптомами острой кровопотери. Рвота «кофейной гущей» обусло­влена превращением гемоглобина под влиянием HCL в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении в рвотных массах может быть и алая кровь, при необильном крово­течении рвоты может не быть. Черный дегтеобразный стул наблюдается после потери более 60 мл крови, гемоглобин под влиянием пищеварительных ферментов распадается с высво­бождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. Общие симптомы (слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холодный липкий пот, снижение АД, головокружение, иногда обморок) возникают лишь при большой кровопотере. В крови при этом определяется снижение гемоглобина и гематокрита. Для язвенного кровотечения хара­ктерно исчезновение болей (симптом Бергмана).

Кровотечение может быть скрытым, но в кале при этом определяется скрытая кровь (по­ложительная реакция Грегерсена).

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ служит показанием для экстренной госпитализа­ции и ЭГДС с целью уточнения источника и характера кровотечения и возможной эндоскопи­ческой остановки его (диатермо- или лазерная коагуляция). Показано введение кровооста­навливающих препаратов (адроксон, викасол, кальций), прием внутрь 5% раствора аминокапроновой кислоты с тромбином и адроксоном, назначение Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы внутримышечно. При значительной кровопотере - перелива­ние плазмы и одногруппной совместимой крови.

Схема 2. Диагностический алгоритм иифекции Н. pylori у детей

image7

Перфорация (8%) - тяжелое острое осложнение ЯБ, обычно проявляется внезапно возник­шей сильной «кинжальной» болью в эпигастрии, тошнотой, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки. Затем боль опускается вниз, общее состояние больного прогрессивно ухудшается, рвота не приносит облегчения, появляется субфебрильная темпе­ратура тела. Основной метод диагностики - обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, при котором определяется свободный газ над печенью. Перфорация явля­ется показанием к экстренной операции.

Пенетрация (1,5%) - распространение язвы за пределы стенки желудка (или двенадцатипер­стной кишки) в окружающие ткани и органы; самое редкое из осложнений ЯБ у детей, пенетрируют лишь глубокие хронические язвы. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку; язвы желудка - в малый сальник и тело поджелудочной желе­зы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и вовлеченного в процесс органа. Усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда очень интенсивной, особенно по ночам, теряется ее связь с приемом пищи, боль не уменьша­ется после приема антацидов, появляется широкая иррадиация. Возможно повышение темпе­ратуры тела, в крови - лейкоцитоз и увеличение СОЭ, в области патологического очага опре­деляется выраженная болезненность, иногда пальпируется воспалительный инфильтрат.

Характерный рентгенологический признак пенетрации - дополнительная тень контрастно­го вещества рядом с силуэтом органа, иногда видна так называемая шиловидная язва.

Пилородуоденальный стеноз (11%) - хронически развивающееся осложнение ЯБ. Разли­чают рубцовый и воспалительно-спастический (функциональный) стеноз. Последний наблю­дается только на фоне обострения ЯБ, связан с отеком и сопутствующим спазмом. Симпто­мы рубцового стеноза формируются постепенно, последовательно, этапно. Пилородуоде­нальный стеноз характеризуется почти постоянным ощущением (усиливается сразу после еды) переполнения желудка, тошноты, отрыжкой, изжогой, затем появляется рвота, которую пациент может вызывать сам для облегчения чувства распирания. Объективно характерна потеря массы тела, может выявляться шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически при ком­пенсированном стенозе отмечается высокая сегментирующая перистальтика, при субкомпенсированном - расширение желудка и замедление его опорожнения. Субкомпенсированная стадия является показанием для хирургического лечения рубцового стеноза.

Дифференциальный диагноз. При обнаружении язвенного поражения, желудка или две­надцатиперстной кишки следует дифференцировать язвенную болезнь с симптоматически­ми или острыми язвами, которые образуются под действием конкретного неблагоприятного фактора и не склонны к хроническому рецидивирующему течению. Различают следующие типы острых гастродуоденальных язв.

I. Стрессовые: возникают вследствие чрезвычайных раздражителей - психоэмоциональ­ной или физической травмы, в том числе черепно-мозговой (язвы Кушинга), при ожогах (яз­вы Курлинга), шоке, обморожении и т.д. Стрессовые язвы являются следствием ишемии сли­зистой оболочки в результате мощного выброса катехоламинов, локализуются чаще в желуд­ке. Клинические проявления стрессовых язв скудны, болевой синдром обычно отсутствует, и первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже - перфорация.

II.Медикаментозные; могут быть осложнениями терапии нестероидными противовоспали­тельными препаратами (особенно аспирином), кортикостероидами, цитостатиками, резерпи­ном и др. Их возникновение связано с нарушением выработки простагландинов и слизи, сни­жением темпов регенерации. Обычно лекарственные язвы протекают бессимптомно, прояв­ляясь внезапно возникшим кровотечением. Иногда могут сопровождаться изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой.

III.Гепатогенные: встречаются у детей с циррозом печени и хроническим гепатитом, лока­лизуются чаще в желудке, реже в двенадцатиперстной кишке. В генезе этих язв имеют зна­чение нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения.

IV. Панкреатогенные: развиваются на фоне панкреатита, локализуются обычно в двена­дцатиперстной кишке. В генезе их ведущую роль играет нарушение поступления бикарбона­тов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина. Для этих язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко.

V. Эндокринные: могут быть связаны с диабетической ангиопатией и обычно локализуют­ся в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением. В 10% при гиперпаратиреозе образуются язвы двенадцатиперстной кишки, что связано с гиперкальциемией и повы­шением вследствие этого желудочной секреции, по течению похожи на тяжелую язвенную бо­лезнь.

VI. Синдром Золлингера-Эллисона: гастринпродуцирующая опухоль (гастринома), локали­зующаяся обычно в поджелудочной железе, реже в других органах брюшной полости, в 16% - злокачественная. В результате постоянной гиперпродукции гастрина секреторная функция же­лудка значительно возрастает, исчезает нормальный суточный ритм секреции. Заболевание характеризуется непрерывным течением с образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, нередко множественных, склонных к кровотечениям и перфорации. Диагностическим является определение уровня гастрина в крови, он повышается в 2-3 раза (норма - до 100 пмоль/л). Базальная желудочная секреция значительно повышена. Для уточнения локали­зации опухоли используют УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечение. С развитием знаний о природе хронических воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, их этиопатогенетических факторах изменялись взгляды на подходы к лечению этих заболеваний. В конце XIX - начале XX в. для лечения ЯБ использовали преимущественно природные болеутоляющие, вяжущие и антацидные препараты. Основным методом лечения в те времена являлось назначение специальных диет и соблю­дение строгого режима. Такие подходы сохранялись практически до середины XX в., когда к диетотерапии прибавились растворы нитрата серебра и субнитрата висмута. Препараты вис­мута давно были известны как вяжущие средства. Но было замечено также, что они имеют определенный успех и при лечении ЯБ, хотя объяснить этот феномен не представлялось воз­можным. Многими исследователями с давних пор было отмечено, что хронические заболева­ния верхних отделов пищеварительного тракта в большинстве случаев тесно взаимосвязаны с продукцией соляной кислоты в желудке. В 1910 г. Шварц выдвинул постулат «Нет киспоты - нет язвы». Борьба с повышенным кислотообразованием велась со стародавних времен, ко­гда больным, страдающим сильными болями в эпигастральной области, назначали различные препараты, нейтрализующие кислоту: соли и щелочи (в т.ч. молоко, белую глину, сажу, натриевую соду). Однако эффект применения этих средств был, как правило, непродолжи­тельным, а после их отмены нередко развивался синдром «рикошета». В 1950 г. Boviet впер­вые синтезировал антагонист рецепторов гистамина I, модифицировав имидазольное кольцо гистамина, но полученное соединение не нашло своего применения. В 1977 г. были синтези­рованы первые антагонисты рецепторов гистамина II - метиамид и циметидин. Циметидин нашел широкое применение в клинической практике. В дальнейшем были синтезированы препараты II и III поколений - ранитидин и фамотидин. Применение Н2-блокаторов гистами­на совершило своеобразную революцию в лечении язвенной болезни и других заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Однако наличие многих побочных эффектов, в частности, развитие синдрома «рикошета», быстрое развитие толерантности ограничивало клиническое применение препаратов у больных этой группы, особенно у детей.

Новой группой препаратов, блокирующих образование соляной кислоты на уровне калий- натриевого насоса в мембране париетальных клеток, стали ингибиторы Н+К+АТФ-азы (инги­биторы протонной помпы). В 1974 г. был синтезирован опытный образец этой группы препа­ратов, в 1975 г. появился первый промышленный образец - тимопразол, а в 1979 г. был син­тезирован омепразол. В настоящее время в семейство ингибиторов протонной помпы входят несколько препаратов - пантопразол, омепразол, лансопразол и рабепразол. Эти препараты могут в течение 24 ч контролировать выделение соляной кислоты независимо от вида стиму­ляции, к ним не вызывается толерантность, не развивается синдрома «рикошета» после их отмены, нет каких-либо выраженных побочных эффектов при их приеме. Поэтому эти препа­раты были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме в 1988 г. Однако применение столь мощных препаратов не избавляло больного от самого заболевания. Через некоторое время после репарации язвенного дефекта и отмены препаратов болезнь проявлялась с новой си­лой, наступал рецидив. Рецидивирование заболевания, как правило, усугубляло общее со­стояние организма. Для кардинального решения проблемы язв достаточно часто применя­лось хирургическое лечение (особенно в случае осложненного течения заболевания).

Коренной переворот во взглядах на лечение ЯБ произошел после 1983 г. благодаря откры­тию Н. pylori. Основной целью при лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией Н. pylori, является эрадикация (полное уничтожение) микроорганизма с поверхности слизи­стой оболочки. После исчезновения Н. pylori с поверхности желудка происходит репарация язвенного дефекта и восстановление структуры слизистой оболочки.

Поскольку хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются полиэтиологическими по своей природе, в настоящее время сохраняют свою актуальность все те способы лечения, которые использовались и ранее: диетотерапия, повы­шение иммунореактивности организма, нормализация деятельности нервной системы.

Однако для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциирован­ных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериаль­ных препаратов с целью эрадикации Н. pylori. С учетом той экологической ниши, которую за­нимают Н. pylori, антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно:

• используемые препараты должны эффективно воздействовать на микроорганизм;

• препараты должны быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка;

• способными проникать под слой желудочной слизи;

• обладать локальным действием в области слизистой оболочки;

• быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.

Хеликобактерии, являясь микроаэрофилами, способны нормально функционировать и

размножаться только находясь в привычной среде обитания - на поверхности слизистой обо­лочки под слоем слизи. Вне организма они крайне чувствительны практически к любому аг­рессивному воздействию (алкоголь, атмосферный воздух, антибактериальные препараты, действующие на грамотрицательную флору).

Однако желудочная слизь, изменения pH среды в просвете желудка и непосредственной близости от Н. pylori во многом меняют действие лекарственных средств. Это условие значи­тельно сужает круг препаратов, используемых для лечения пилорического хеликобактериоза. Проблема его лечения у взрослых, по данным некоторых авторов, решается назначением короткого курса (3-4 дня) комбинации антибиотиков в пределах максимально разрешенных доз, что неприемлемо в педиатрии.

На заре «эпохи хеликобактериоза» в конце 1980-х гг. считалось, что для эффективного ле­чения хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта было достаточно использования одного препарата (монотерапия) или двойной терапии. Для этих целей обычно использовался метронидазол (трихопол) в сочетании с де-нолом или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (ампициллин) в возрастных дозах. Лечение занимало в среднем 14-28 дней и приводило к эрадикации у 70-80% детей. Однако длительный курс лечения, широкое и не всегда оправданное назначение трихопола и анти­биотиков при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 г. использование одного или двух препаратов не вызывало эрадикацию.; В 1992-1994 гг. наиболее эффективной являлась тройная схема лечения, включающая де-нол, метронидазол (трихопол), амоксициллин в течение 10-14 дней и позволяющая достиг­нуть эрадикации у 78,3% детей. Однако уже с середины 1994 г. степень эрадикации от про­водимой терапии снизилась, а реинфицирование у вылеченных ранее детей наступало через 1-4 мес.

Это обусловливалось в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов, ус­тойчивых к используемым препаратам. Как показали проведенные в России микробиологи­ческие исследования, количество резистентных штаммов нарастает в геометрической про­грессии. Так, количество резистентных к метронидазолу штаммов у взрослого населения России превысило 40%, что значительно выше среднеевропейского уровня.

Микробиологические исследования у детей позволили выявить первично-резистентные штаммы Н. pylori к метронидазолу. Так, у детей в 1996 г. они определялись в 21,7% из всех выделенных штаммов этого микроорганизма, а в 1997 г. - уже в 26,1%. В 1997 г. у 7,1% де­тей были впервые выявлены штаммы, резистентные к кларитромицину, а у 4,7% детей опре­делялась полирезистентность как к метронидазолу, так и к амоксициллину. После проведен­ного лечения, не приведшего к эрадикации Н. pylori, резистентность к метронидазолу стано­вится равной 90-100% .

Появление резистентных штаммов у детей может быть обусловлено несколькими причина­ми. В первую очередь - это семейный фактор. Учитывая, что основным путем передачи воз­будителей инфекции является орально-оральный, дети могут получить уже резистентные к антибиотикам штаммы от родителей. Наличие в семье братьев или сестер более чем 2,6 раза повышало частоту обострений хронических заболеваний верхних отделов пищеварительно­го тракта, ассоциированных с Н. pylori -инфекцией у детей, после проведенной эрадикационной терапии, чем в семьях с одним ребенком.

Второй причиной появления резистентных штаммов является нарушение режима лечения. Современные схемы лечения непродолжительны (7 дней), лекарственные препараты назна­чают, как правило, 2 раза в день. Поэтому при пропуске приема хотя бы одной таблетки эф­фективность лечения снижается минимум на 2,3%. Если же пропускается один день, то ожи­даемая эффективность лечения снижается на 14,3%. Если во время лечения эрадикация не достигается, появляются предпосылки для образования новых штаммов-мутантов, рези­стентных к применяемым препаратам. С другой стороны, удлинение сроков лечения может также способствовать появлению резистентных штаммов.

Третьим фактором появления резистентных штаммов является лечение других заболева­ний у детей. Вопросы рациональной антибиотикотерапии наиболее остро встают в педиат­рии. Детям нельзя назначать многие из тех препаратов, которые применяются у взрослых. Однако и те препараты, которые разрешены к применению у детей, зачастую используются неправильно. Необоснованное назначение сильнодействующих антибактериальных препара­тов, изменение режимов приема и сроков лечения служат мощными факторами развития ре­зистентных штаммов Н. pylori. Это происходит потому, что большинство антибактериальных препаратов принимается через рот. Если Н. pylori, находящиеся у ребенка, каким-либо обра­зом реагируют на данное лекарственное средство, то при их взаимодействии создаются бла­гоприятные условия для развития резистентности.

Для эффективной борьбы с Н. pylori, в том числе с резистентными штаммами, необходи­мо назначать адекватную терапию, к которой хеликобактерии были бы чувствительны. Если в анамнезе больного имеется факт приема метронидазола или антибиотиков, использующих­ся в схемах эрадикационной терапии, то высок риск встречи с резистентными к этим препа­ратам штаммами. В этом случае перед назначением лечения следует провести микробиоло­гическое исследование на чувствительность штаммов к различным препаратам. Другим ва­риантом ведения этих больных является назначение им таких схем, которые бы исключали применяемые ранее препараты, или назначение четырехкомпонентных схем (квадротера­пии), позволяющих в 80-90% добиваться эрадикации, несмотря на наличие резистентных штаммов.

Все препараты, входящие в схемы эрадикационной терапии и применяемые в настоящее время, можно разделить на несколько групп.

1. Препараты, влияющие на кислотообразующую функцию желудка. К ним относятся широ­ко используемые в настоящее время у взрослых и детей ингибиторы протонной помпы (PPI - Proton Pump Inhibitors) - омепразол, рабепразол, эзонепразол. Эти препараты не обладают антихеликобактерной активностью. Их действие направлено на изменение pH желудка. Под воз­действием ингибиторов протонной помпы снижается продукция соляной кислоты, тем самым в антральном отделе pH защелачивается. При этом вегетативные формы Н. pylori, существу­ющие на поверхности слизистой оболочки, защищая себя от воздействия кислоты аммиачной оболочкой, в щелочных условиях погибают под действием образованного ими же и не нейтра­лизованного кислотой аммиака. Происходит своеобразное «самоубийство» Н. pylori. Те бакте­рии, которые сохранялись в фундальном отделе в виде кокков, при увеличении pH в желудке переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков. Таким образом ингибиторы протонной помпы, не оказывая прямого влияния на Н. pylori, создают ус­ловия для воздействия на них антибиотиков. Омепразол контролирует дневную, стимулиро­ванную пищей и ночную секрецию; ингибирует продукцию соляной кислоты независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток; не вызывает развития толе­рантности; быстро подавляет секрецию кислоты; не вызывает синдром «рикошета»; позволя­ет осуществлять 24-часовой контроль за желудочной секрецией. При использовании сочета­ния омепразола с кларитромицином отмечается повышение биодоступности препаратов обе­их групп, что увеличивает степень воздействия макролидов на Н. pylori. Из существующего большого количества ингибиторов протонной помпы для лечения кислотозависимых заболе­ваний у детей, в частности, для проведения эрадикационной терапии, рекомендован только Лосек-Мапс и Париет. Лосек-Мапс, обладая выраженной кислотоподавляющей активностью, может использоваться как в таблетках, так и в растворенном виде в качестве питья, или вво­дится в желудок через зонд. Кроме того, таблетки лосек-мапс (содержат 10 мг омепразола) имеют оригинальную форму, позволяющую легко делить их на части, что дает возможность точно дозировать препарат детям разного возраста, начиная с первых лет жизни.

2.Другой группой лекарственных средств являются препараты висмута, в частности, де-нол - коллоидный субцитрат висмута. Этот препарат обладает вяжущим, цитопротективным и защитным эффектами, образует на поверхности поврежденного эпителия слизистой обо­лочки тонкую защитную пленку. Де-нол обладает выраженной активностью по отношению к Н. pylori. Даже при монотерапии эффективность эрадикации составляет 30%. Важным свой­ством де-нола является отсутствие у него антисекреторных и антикислотных свойств, препа­рат практически не влияет на pH в просвете желудка. При его использовании сохраняется бактерицидная функция желудочного сока, а после завершения лечения де-нолом не возникает феномена «рикошета». Следует отметить, что использование де-нола замедляет про­цессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом - месте приложения при ле­чении пилорического хеликобактериоза.

К середине 1990-х гг. значение де-нола в лечении Н. pylori инфекции несколько снизилось за счет появления новых эффективных групп антибиотиков, применения PPI. Однако в насто­ящее время наблюдается своеобразный ренессанс препаратов висмута, связанный с эффек­тивностью их применения для борьбы с резистентными штаммами. Современные рациональ­ные схемы лечения, включающие в свой состав де-нол как базовый антихеликобактерный препарат, по своей эффективности не уступают схемам с включением PPI, а их совместное использование позволяет добиваться высокого уровня эрадикации микроорганизмов (более 85%) независимо от степени чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

3.Для проведения эрадикационной терапии используются кислотоустойчивые антибиоти­ки, воздействующие на грамотрицательную аэробную и микроазрофильную флору. В насто­ящее время в «стандартных» схемах широко используется полусинтетическое производное пеницилинового ряда - амоксициллин (в частности, его форма в виде растворимых табле­ток флемоксин-солютаб). Этот антибиотик устойчив в кислой среде желудочного содержи­мого, практически не влияет на микробиоценоз кишечника, разрешен к применению у детей различного возраста, выпускается в удобной для четкого дозирования форме. Несмотря на 16-летний опыт применения этого антибиотика в схемах эрадикационной терапии, резистентность штаммов Н. pylori к нему практически не развивается, что ставит этот препарат в первый эшелон антихеликобактерных средств.

Другой группой антибиотиков, широко используемых в эрадикационной терапии, являют­ся макролиды. Для лечения Н. pylori чаще применяются кларитромицин, рокситромицин или азитромицин. Эти антибактериальные препараты обладают высокими кислотоустойчивыми качествами, они активны по отношению к Н. pylori. Из-за их широкого применения при лече­нии хеликобактериоза в последнее время появились штаммы, резистентные к кларитромицину. При сочетании макролидов с ингибиторами протонной помпы значительно увеличивается биодоступность этих антибиотиков, что позволяет снижать дозировку и длительность курса терапии. Для лечения Н. pylori -инфекции предпочтительнее использовать один из представи­телей - кларитромицин (фромилид). Этот антибиотик высокоэффективен по отношению к Н. pylori (по данным микробиологического исследования). Он активно накапливается в поли­морфноядерных нейтрофилах и межклеточном веществе в качестве активных метаболитов, тем самым максимально приближаясь к области воздействия на Н. pylori, выводится преиму­щественно через желудочно-кишечный тракт, не обладает какими-либо побочными эффек­тами, практически не влияет на микрофлору толстой кишки. Кроме того, немаловажным фактором в выборе той или иной комбинации лекарственных средств для проведения эради­кационной терапии являются вопросы фармакоэкономики. При определении оптимальной «золотой середины» между качеством проводимого лечения и его стоимостью оказалось, что из антибиотиков ряда макролидов первенство принадлежит именно фромилиду.

4.Еще одной группой препаратов, широко использующихся для лечения инфекции Н. pylori, являются представители нитроимидазолов - метронидазол и тинидазол. Эти препа­раты начали широко использоваться для уничтожения Н. pylori с момента его открытия. Од­нако длительное применение метронидазола в виде монотерапии или двойной терапии в со­четании с препаратами висмута или антибиотиками привело к тому, что резко возросло ко­личество штаммов, резистентных к этому препарату. В настоящее время первичная рези­стентность к метронидазолу в разных странах составляет от 40 до 75%. Для преодоления резистентности и достижения эффективных результатов лечения существует несколько вариантов. Одним из них является замена метронидазола на другие препараты, к которым Н. pylori сохраняет чувствительность. Одними из них являются препараты нитрофуранового ряда. Это широко известное лекарственное вещество - фуразолидон. Однако этот препарат имеет достаточно неприятные органолептические свойства. К тому же небольшой период циркуляции его в организме требует частого приема для поддержания необходимых концен­траций. Новым представителем нитрофурановых препаратов является макмирор, обладаю­щий высокой активностью по отношению ж Н. pylori, кислотоустойчивостью, хорошими орга­нолептическим свойствами. Применяемые дозы макмирора (10-15 мг/кг/сут 2 раза в день) для эрадикации Н. pylori не вызывают выраженных побочных эффектов. Ранее он широко ис­пользовался в гинекологии для лечения хламидийной инфекции, устойчивой к действию ме­тронидазола. Кроме того, благодаря более длительному периоду полувыведения этот препа­рат назначают 2 раза в день.

На IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактериоза у детей. К рекомендованным для использования в эрадикационной терапии препаратам относятся:

1. Коллоидный субцитрат висмута (де-нол) 8 мг/кг (max - 480 мг/сут).

2.Амоксициллин (флемоксин-солютаб, хиконцил) 25 мг/кг (max - 1 г/сут), кпаритромицин (фромилид) 7,5 мг/кг (max - 500 мг/сут), азитромицин (сумамед) 10 мг/кг (max - 1 г/сут), рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг (max - 300 мг/сут).

3. Макмирор 15 мг/кг, фуразолидон 20 мг/кг, метронидазол 40 мг/кг.

4. Омепразол (лосек-мапс) 1 мг/кг, рабепразол 1 мг/кг.

Рекомендованы к применению следующие схемы лечения хеликобактериоза:

Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

1. Субцитрат висмута, амоксициллин / кпаритромицин (фромилид) / рокситромицин / азит­ромицин

• макмирор / фуразолидон

2. Субцитрат висмута

• кпаритромицин (фромилид) / рокситромицин / азитромицин

• амоксициллин

Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+К+-АТФазы:

1. Омепразол (лосек-мапс), рабепразол

• рокситромицин / кпаритромицин / азитромицин

• макмирор / фуразолидон

2. Омепразол (лосек-мапс), рабепразол

• кпаритромицин (фромилид) / рокситромицин / азитромицин

• амоксициллин

Однонедельная квадротерапия:

• субцитрат висмута

• амоксициллин / рокситромицин / кпаритромицин / азитромицин

• макмирор / фуразолидон

• омепразол (лосек-мапс) / ранитидин / рабепразол

Квадротерапия рекомендуется в случаях выделения резистентных к антибиотикам штам­мов, при неудачном предыдущем лечении или тогда, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.

В период субремиссии и ремиссии у больных с язвенной болезнью и гастродуоденитом мо­жет проводиться фитотерапия, при этом формируются сборы из противовоспалительных (ро­машка, зверобой, календула), вяжущих (корень аира, солодки, кора дуба), стимулирующих (плоды шиповника, трава тысячелистника, листья подорожника) трав, заваривают 1:10, пьют по 1/2 стакана за 15-20 мин до еды 3 раза в день на протяжении 3-4 нед.

Физиотерапия является дополнительным методом лечения хронического гастродуоденита, выбор ее зависит от стадии заболевания. В период обострения показаны: электрофорез с платифиллином или новокаином на эпигастральную область, электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую область, электросон, трансаир. В период субремиссии показаны СМВ и ДМВ, ультразвук на эпигастральную область, лазеротерапия на максимально болез­ненную зону. В период ремиссии назначают глубокие прогревания парафином, озокеритом, грязи на эпигастральную область.

Санаторно-курортное лечение проводится в местных бальнеологических санаториях или на курортах Кавказских Минеральных Вод. Рекомендуются минеральные воды слабой мине­рализации: Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4, Арзни и др. из расчета 3 мл/кг 3 раза в день, при повышенной секреторной функции - за 1-1,5 ч до еды в теплом виде, при пони­женной секреторной функции - за 15-20 мин до еды, при нормальной секреции вода комнат­ной температуры - за 45 мин до еды. Курс лечения 3-4 нед. Назначают также минеральные ванны (серные, радоновые, углекислые), грязи на эпигастральную область, ЛФК.

Диспансерное наблюдение детей с ХГД проводится в течение 5 лет, в 1 -й год после обост­рения - 4 раза в год, со 2-го года - 2 раза в год. Основными методами динамического конт­роля, кроме опроса и объективного исследования, являются ЭГДС и исследование на Н. pylori. Методами противорецидивного лечения можно считать антихеликобактерную тера­пию, повторять которую при неудачной попытке эрадикации можно не ранее чем через 4 мес, желательно использовать при этом другую схему. Методами, направленными на усиление ре­зистентности макроорганизма, можно считать назначение поливитаминов и биостимулято­ров, фитотерапию, бальнеотерапию, которые также проводятся в период ремиссии с целью предупреждения новых обострений.

Диспансерное наблюдение детей с ЯБ осуществляется пожизненно, в первый год после обострения оно осуществляется 4 раза в год, со второго года - 2 раза в год. Основным ме­тодом динамического наблюдения, кроме опроса и осмотра, является эндоскопический. Сле­дует также оценивать в динамике наличие Н. pylori.

<< | >>
Источник: Под ред. Баранова А.А., Шиляева Р.Р., Каганова Б.С.. Избранные лекции по педиатрии. Часть II. 2005

Еще по теме Язвенная болезнь (ЯБ):

  1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  2. Язвенная болезнь
  3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
  4. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (шифры К 25; К 26)
  5. Воспалительная болезнь кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
  6. Вопрос 21 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  7. Язвенная болезнь
  8. Язвенная болезнь
  9. Язвенная болезнь
  10. Язвенная болезнь.
  11. Язвенная болезнь желудка