Язвенная болезнь (ЯБ)
В детском возрасте ЯБ перестала считаться редким заболеванием и встречается у 3,4% городских жителей и у 1,9% жителей сельской местности. За последнее десятилетие частота ЯБ возросла в 2,5 раза, болезнь встречается примерно одинаково часто у мальчиков и девочек.
В структуре ЯБ у детей значительно превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), на нее приходится 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) составляет 13%, сочетание язвы двенадцатиперстной кишки и желудка встречается в 6% случаев.Этиология. ЯБ относится к полизтиологическим заболеваниям. Среди факторов, предрасполагающих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает инфекция Н. pylori и связанный с ней «семейный фактор», который у больных с ЯБДК встречается в 30-40%.
Кроме того, выделен ряд конкретных генетических факторов, обусловливающих наследственное предрасположение к ЯБ. Это в первую очередь генетически обусловленная повышенная агрессивность желудочного сока, которая проявляется в следующих показателях:
1) высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
2) повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови, моче[1];
3) избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию;
4) принадлежность к 0(1) группе крови2
5) отсутствие способности выделять с желудочным соком антигены системы АВН, ответственные за выработку гликопротеинов слизистой оболочкой3;
6) у больных чаще выявляются HLA-антигены В5, В15, В35.
Другие экзогенные факторы (алиментарные, нервно-психические, вредные привычки и т.д.) могут иметь в возникновении ЯБ лишь дополнительное значение, тем не менее они способны провоцировать обострение и утяжелять течение уже имеющегося заболевания.
Патогенез ЯБ можно представить в виде так называемых весов Шиайа, в которых на одной чаше находятся агрессивные факторы, на другой - защитные, последние в норме перевешивают.
Нарушение равновесия возможно как при воздействии агрессивных, так и при ослаблении защитных факторов.[1]Выявление повышенного содержания в крови и моче пепсиногена I имеет особую ценность. Этот фактор наследуется аутосомно-доминантно и обнаруживается у 50% больных дуоденальной язвой. Наличие его повышает риск новообразования в 8 раз.
2Лица с 0(1) группой крови заболевают язвенной болезнью в 1,5 раза чаще других, причем заболевание у них отличается большей тяжестью течения.
3Эти пациенты («несекреторы») заболевают дуоденальной язвой в 1,5 раза чаще, чем «секретеры». Если несекреторный статус сочетается с групповой принадлежностью крови 0(1), то вероятность ЯБДК возрастает в 2,5 раза.
1. Агрессивные факторы. Основной агрессивный фактор - кислотно-пептический. Еще в 1910 г. Schwarz вывел постулат «...нет кислоты - нет язвы...», a Grachem в 1994 г. закончил эту фразу «...нет Н. pylori - нет язвы», определив тем самым две основных причины ульцерогенеза у человека.
Действительно, при ЯБ базальная кислотная продукция (БКП) в среднем в 3 раза превышает нормальные значения, а максимальная кислотная продуция (МКП) - в 1,5 раза. У половины больных повышена выработка пепсиногена I и II. Язвы возникают лишь на участках непосредственного контакта слизистой оболочки с активным желудочным соком.
Повышение секреторной функции желудка у большинства больных обусловлено генетически и зависит от индивидуального строения слизистой оболочки и общей массы обкладочных и главных клеток, но на уровень секреции может влиять также повышение тонуса блуждающего нерва, выработки гастрина и чувствительности секретирующих клеток желудка к нейрогуморальным стимуляторам.
2.Гастродуоденальная дисмоторика. В ульцерогенезе, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной зоны. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язвы желудка, при ускоренной эвакуации и закислении двенадцатиперстной кишки язва образуется в этом отделе.
3.Хеликобактерии являются одной из причин развития язвенной болезни. Контакт Н. pylori со слизистой оболочкой антрального отдела желудка сопровождается местным защелачиванием среды, что стимулирует выработку гастрина находящимися здесь G-клетками. Гипергастринемия приводит к гиперпродукции HCI. Клетки воспалительного инфильтрата, образующегося при Н. pylori-гастрите в антральном отделе, обладают повышенной чувствительностью к нейротрансмиттерам, ускоряющим эвакуацию из желудка. Повышенная выработка HCI в сочетании с ускоренной эвакуацией из желудка создает усиленное агрессивное воздействие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Компенсаторно, в ответ на закисление, здесь происходит метаплазия эпителия по желудочному типу, последний может заселяться хеликобактериями.
Указанная концепция получила образное название «теория дырявой крыши» - сначала в двенадцатиперстную кишку проливается желудочный доходь, а затем в преобразованную слизистую оболочку внедряется вышеупомянутый микроб, непосредственно повреходая ее и снижая местную резистентность.
Классификация ЯБ строится по клинико-анатомическому и патоморфологическому принципу (см. выше). При формулировке диагноза указывают локализацию язвы, стадию эволюции язвенного процесса и тяжесть течения.
Клиническая картина. Признаком, определяющим и верифицирующим язвенную болезнь, служит наличие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. И хотя вотдельных случаях приходится допускать внезапное возникновение язвы, большей частью ее формирование является итогом постепенно прогрессирующего процесса, который обычно лишь ретроспективно расценивают как предъязвенное состояние. Это понятие впервые предложено В.М.Успенским и А.В.Новиком. Начало предъязвенного состояния обозначается первым появлением желудочных жалоб, завершение - констатацией язвенного дефекта. Продолжительность этого периода в среднем составляет около 5 лет. Диагностировать предъязвенное состояние при отсутствии язвенного дефекта весьма сложно, но, тем не менее, можно выделить некоторые критерии, при совокупности которых формирование ЯБ весьма вероятно:
1) отягощенная наследственность по ЯБ, особенно случаи среди родственников 1-й степени родства;
2) повышение кислотообразующей функции желудка, особенно базальной;
3) повышение уровня пепсиногена I в крови и моче;
4) отсутствие секреции бикарбонатов в желудочном соке.
Имеют значение также принадлежность к 0(1) группе крови, астеническая конституция и признаки ваготонии.
Поскольку реализация наследственной предрасположенности в ЯБ происходит через хеликобактер-ассоциированный гастродуоденит, то последний также следует считать важным критерием предъязвенного состояния. Как правило, клиническая симптоматика уже на этом этапе проявляется типичным для ЯБ болевым синдромом.
Установлено, что у детей в течение 2 лет после обнаружения на поверхности желудка Н. pylori нарастали признаки воспаления, усиливалась степень обсемененности слизистой оболочки бактериями без клинических проявлений. Но уже через 2 года более чем у половины детей появлялись клинические признаки гастрита, а у 8% детей - язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, для предъязвенного состояния характерно сочетание основных генетических и экзогенных факторов с реализацией в язвенноподобную клинику, нет лишь одного - язвенного дефекта. Ретроспективный анализ вариантов течения ЯБ у детей показал, что у большинства (56%) развитие ЯБ произошло после предшествующего хронического гастродуоденита. Выделение больных с предъязвенным состоянием как группы высокого риска по развитию ЯБ имеет большое практическое значение, так как требует абсолютно тождественных ЯБ терапевтических подходов.
Классическая клиническая картина ЯБ характеризуется прежде всего типичным болевым синдромом, который был описан впервые в начале XX века Мойниганом. Он отличается прежде всего ритмом болей: они возникают натощак или спустя 1,5-2 ч после приема пищи, беспокоят иногда по ночам, но главной их характеристикой является исчезновение или уменьшение после приема пищи, что связывают с буферным действием последней. Боли могут купироваться также приемом антацидов или спазмолитиков (последнее объясняется уменьшением сопутствующего язве спазма пораженного органа). Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных, но нестерпимые боли нетипичны для неосложненной язвы.
Локализуется боль обычно в эпигастрииг может быть более выражена в правой его половине, иногда может отмечаться иррадиация за грудину и в область сердца (при сопутствующем гастроэзофагеальном рефлюксе), в правую поясничную область или локально в нижнегрудной или поясничный отдел позвоночника.Из диспептических расстройств самым частым является изжога, это связано с тем, что ЯБ часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом. Иногда могут быть отрыжка и рвота кислым содержимым, обычно однократная, приносящая облегчение. Повторяющиеся эпизоды рвоты должны настораживать в отношении пилородуоденального стеноза. Тошнота нетипична для ЯБ, аппетит обычно хороший.
При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии, иногда обнаруживается более локальная болезненность, чаще в пилоробульбарной зоне. Симптом Менделя не является патогномоничным при ЯБ у детей.
Нередко, особенно у подростков, выявляются сопутствующие симптомы ваготонии: холодные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению артериального давления (АД), лабильность пульса, могут быть соответствующие изменения при кардиоинтервалографии.
Описанное классическое течение ЯБ наблюдается на практике менее чем у 50% детей, большая часть пациентов не может четко описать болевой синдром и его локализацию, отсутствует мойнигановский ритм, нет повторяемости и стереотипности болей. У 15% детей при ЯБ вообще отсутствуют какие-либо жалобы (спящая или немая язва), у 3% заболевание впервые проявляется осложнениями (кровотечение, перфорация). Чем младше возраст ребенка, тем менее типично проявляется Я Б, т.е. для детского возраста, как ни парадоксально, более характерно атипичное течение болезни.
Тяжесть течения ЯБ определяется сроками заживления язв, наличием или отсутствием осложнений, длительностью ремиссии и частотой рецидивов. О легком течении свидетельствуют заживление язвы в срок до 1 мес, ремиссия более года. Средняя тяжесть характеризуется более продолжительным сроком заживления (более 1 мес) и короткой ремиссией (менее года), тяжелое течение - наличием осложнений, частыми рецидивами (более 2 обострений в год), сочетанными и множественными язвами, длительным сроком заживления.
Диагноз Я Б устанавливают на основании эндоскопического обнаружения язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке. Чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки (81%) - по передней или задней стенке, в зоне бульбодуоденального перехода, реже - в желудке (13%), в пилороантральном отделе, реже по малой кривизне, передней или задней стенке желудка. По размеру различают малые - диаметром до 0,5 см; средние - от 0,5 до 1 см; крупные - от 1 до 2 см и гигантские язвы - свыше 2 см; обычно их размеры составляют 0,4-1,2 см.
Эндоскопически активная язва выглядит в виде округлого или щелевидного дефекта слизистой оболочки с ровными краями. В дне определяется беловатый налет фибрина или видны зеленые наложения детрита. Края язвы нередко окружены воспалительным валиком. В слизистой оболочке других отделов желудка и двенадцатиперстной кишки также могут обнаруживаться признаки активного воспаления или она остается неизмененной.
При заживлении язвы на месте дефекта определяется сначала красный рубец, линейный или звездчатый, с деформацией стенки или без таковой. Несмотря на заживление дефекта сохраняются признаки активного сопутствующего воспалительного процесса, регрессия которого наступает через 2-3 мес, рубец на месте язвы становится белым. В среднем язвы двенадцатиперстной кишки эпителизируются в течение 7-14 дней. Язвы желудка у детей встречаются крайне редко и сроки их эпителизации зависят от причины, вызвавшей образование язвы.
Рентгенологическое исследование с сульфатом бария в настоящее время утратило свою актуальность. К тому же этот метод диагностики малоинформативен и с его помощью не всегда выявляются язвы малых размеров.
Секреторная функция желудка, как правило, характеризуется повышением показателей как базальной, так и стимулированной фракции, отмечается снижение нейтрализующей способности антрального отдела, у 70% больных имеются признаки закисления пищевода.
Исследование желудочной секреции не является методом диагностики Я Б, но оно позволяет обнаружить те функциональные нарушения, которые необходимо учитывать при проведении терапии.
Исследование на Н. pylori (см. выше) также входит в обязательную схему обследования больного сЯБ-Н. pylori обнаруживается у абсолютного большинства пациентов.
Алгоритм диагностических методов при абдоминальном синдроме должен быть следующим: все дети с болями в животе должны проходить неинвазивную диагностику на Н. pylori. При отрицательном результате необходимо использовать все имеющиеся в арсенале педиатра-гастроэнтеролога методы обследования (УЗИ, эндоскопия и др.). У детей с положительной пробой и впервые выявленным Н. pylori решение о проведении эндоскопического исследования принимается в зависимости от выраженности клинической картины. Детям с повторно выявленным Н. pylori необходимо провести эндоскопию с прицельной биопсией для определения свойств микроорганизма и назначения адекватной терапии. Контроль за эрадикацией проводится через 6 нед после окончания лечения инвазивными методами с использованием ПЦР в кале в сочетании с дыхательным тестом с мечеными изотопами углерода. Рекомендуется обследовать всех родственников детей, проживающих совместно с больным ребенком, на предмет обсемененности Н. pylori и, в случае положительного результата, рекомендовать эрадикационную терапию родственникам (схема 2).
Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 8,5% больных - у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Если говорить лишь о ЯБДК, то в недавнее время осложнения по частоте располагали так (в убывающей последовательности): деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз. Однако в настоящее время осложнения ЯБ, при которых требуется дифференцированная клиническая помощь, располагают так: кровотечение, перфорация, пенетрация, пилородуоденальный стеноз.
Кровотечение - самое частое среди осложнений ЯБ у детей (80%). Оно проявляется кровавой рвотой, меленой и симптомами острой кровопотери. Рвота «кофейной гущей» обусловлена превращением гемоглобина под влиянием HCL в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении в рвотных массах может быть и алая кровь, при необильном кровотечении рвоты может не быть. Черный дегтеобразный стул наблюдается после потери более 60 мл крови, гемоглобин под влиянием пищеварительных ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. Общие симптомы (слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холодный липкий пот, снижение АД, головокружение, иногда обморок) возникают лишь при большой кровопотере. В крови при этом определяется снижение гемоглобина и гематокрита. Для язвенного кровотечения характерно исчезновение болей (симптом Бергмана).
Кровотечение может быть скрытым, но в кале при этом определяется скрытая кровь (положительная реакция Грегерсена).
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ служит показанием для экстренной госпитализации и ЭГДС с целью уточнения источника и характера кровотечения и возможной эндоскопической остановки его (диатермо- или лазерная коагуляция). Показано введение кровоостанавливающих препаратов (адроксон, викасол, кальций), прием внутрь 5% раствора аминокапроновой кислоты с тромбином и адроксоном, назначение Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы внутримышечно. При значительной кровопотере - переливание плазмы и одногруппной совместимой крови.
Схема 2. Диагностический алгоритм иифекции Н. pylori у детей
Перфорация (8%) - тяжелое острое осложнение ЯБ, обычно проявляется внезапно возникшей сильной «кинжальной» болью в эпигастрии, тошнотой, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки. Затем боль опускается вниз, общее состояние больного прогрессивно ухудшается, рвота не приносит облегчения, появляется субфебрильная температура тела. Основной метод диагностики - обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, при котором определяется свободный газ над печенью. Перфорация является показанием к экстренной операции.
Пенетрация (1,5%) - распространение язвы за пределы стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы; самое редкое из осложнений ЯБ у детей, пенетрируют лишь глубокие хронические язвы. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку; язвы желудка - в малый сальник и тело поджелудочной железы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и вовлеченного в процесс органа. Усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда очень интенсивной, особенно по ночам, теряется ее связь с приемом пищи, боль не уменьшается после приема антацидов, появляется широкая иррадиация. Возможно повышение температуры тела, в крови - лейкоцитоз и увеличение СОЭ, в области патологического очага определяется выраженная болезненность, иногда пальпируется воспалительный инфильтрат.
Характерный рентгенологический признак пенетрации - дополнительная тень контрастного вещества рядом с силуэтом органа, иногда видна так называемая шиловидная язва.
Пилородуоденальный стеноз (11%) - хронически развивающееся осложнение ЯБ. Различают рубцовый и воспалительно-спастический (функциональный) стеноз. Последний наблюдается только на фоне обострения ЯБ, связан с отеком и сопутствующим спазмом. Симптомы рубцового стеноза формируются постепенно, последовательно, этапно. Пилородуоденальный стеноз характеризуется почти постоянным ощущением (усиливается сразу после еды) переполнения желудка, тошноты, отрыжкой, изжогой, затем появляется рвота, которую пациент может вызывать сам для облегчения чувства распирания. Объективно характерна потеря массы тела, может выявляться шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически при компенсированном стенозе отмечается высокая сегментирующая перистальтика, при субкомпенсированном - расширение желудка и замедление его опорожнения. Субкомпенсированная стадия является показанием для хирургического лечения рубцового стеноза.
Дифференциальный диагноз. При обнаружении язвенного поражения, желудка или двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать язвенную болезнь с симптоматическими или острыми язвами, которые образуются под действием конкретного неблагоприятного фактора и не склонны к хроническому рецидивирующему течению. Различают следующие типы острых гастродуоденальных язв.
I. Стрессовые: возникают вследствие чрезвычайных раздражителей - психоэмоциональной или физической травмы, в том числе черепно-мозговой (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожении и т.д. Стрессовые язвы являются следствием ишемии слизистой оболочки в результате мощного выброса катехоламинов, локализуются чаще в желудке. Клинические проявления стрессовых язв скудны, болевой синдром обычно отсутствует, и первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже - перфорация.
II.Медикаментозные; могут быть осложнениями терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (особенно аспирином), кортикостероидами, цитостатиками, резерпином и др. Их возникновение связано с нарушением выработки простагландинов и слизи, снижением темпов регенерации. Обычно лекарственные язвы протекают бессимптомно, проявляясь внезапно возникшим кровотечением. Иногда могут сопровождаться изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой.
III.Гепатогенные: встречаются у детей с циррозом печени и хроническим гепатитом, локализуются чаще в желудке, реже в двенадцатиперстной кишке. В генезе этих язв имеют значение нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения.
IV. Панкреатогенные: развиваются на фоне панкреатита, локализуются обычно в двенадцатиперстной кишке. В генезе их ведущую роль играет нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина. Для этих язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко.
V. Эндокринные: могут быть связаны с диабетической ангиопатией и обычно локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением. В 10% при гиперпаратиреозе образуются язвы двенадцатиперстной кишки, что связано с гиперкальциемией и повышением вследствие этого желудочной секреции, по течению похожи на тяжелую язвенную болезнь.
VI. Синдром Золлингера-Эллисона: гастринпродуцирующая опухоль (гастринома), локализующаяся обычно в поджелудочной железе, реже в других органах брюшной полости, в 16% - злокачественная. В результате постоянной гиперпродукции гастрина секреторная функция желудка значительно возрастает, исчезает нормальный суточный ритм секреции. Заболевание характеризуется непрерывным течением с образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, нередко множественных, склонных к кровотечениям и перфорации. Диагностическим является определение уровня гастрина в крови, он повышается в 2-3 раза (норма - до 100 пмоль/л). Базальная желудочная секреция значительно повышена. Для уточнения локализации опухоли используют УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Лечение. С развитием знаний о природе хронических воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, их этиопатогенетических факторах изменялись взгляды на подходы к лечению этих заболеваний. В конце XIX - начале XX в. для лечения ЯБ использовали преимущественно природные болеутоляющие, вяжущие и антацидные препараты. Основным методом лечения в те времена являлось назначение специальных диет и соблюдение строгого режима. Такие подходы сохранялись практически до середины XX в., когда к диетотерапии прибавились растворы нитрата серебра и субнитрата висмута. Препараты висмута давно были известны как вяжущие средства. Но было замечено также, что они имеют определенный успех и при лечении ЯБ, хотя объяснить этот феномен не представлялось возможным. Многими исследователями с давних пор было отмечено, что хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта в большинстве случаев тесно взаимосвязаны с продукцией соляной кислоты в желудке. В 1910 г. Шварц выдвинул постулат «Нет киспоты - нет язвы». Борьба с повышенным кислотообразованием велась со стародавних времен, когда больным, страдающим сильными болями в эпигастральной области, назначали различные препараты, нейтрализующие кислоту: соли и щелочи (в т.ч. молоко, белую глину, сажу, натриевую соду). Однако эффект применения этих средств был, как правило, непродолжительным, а после их отмены нередко развивался синдром «рикошета». В 1950 г. Boviet впервые синтезировал антагонист рецепторов гистамина I, модифицировав имидазольное кольцо гистамина, но полученное соединение не нашло своего применения. В 1977 г. были синтезированы первые антагонисты рецепторов гистамина II - метиамид и циметидин. Циметидин нашел широкое применение в клинической практике. В дальнейшем были синтезированы препараты II и III поколений - ранитидин и фамотидин. Применение Н2-блокаторов гистамина совершило своеобразную революцию в лечении язвенной болезни и других заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Однако наличие многих побочных эффектов, в частности, развитие синдрома «рикошета», быстрое развитие толерантности ограничивало клиническое применение препаратов у больных этой группы, особенно у детей.
Новой группой препаратов, блокирующих образование соляной кислоты на уровне калий- натриевого насоса в мембране париетальных клеток, стали ингибиторы Н+К+АТФ-азы (ингибиторы протонной помпы). В 1974 г. был синтезирован опытный образец этой группы препаратов, в 1975 г. появился первый промышленный образец - тимопразол, а в 1979 г. был синтезирован омепразол. В настоящее время в семейство ингибиторов протонной помпы входят несколько препаратов - пантопразол, омепразол, лансопразол и рабепразол. Эти препараты могут в течение 24 ч контролировать выделение соляной кислоты независимо от вида стимуляции, к ним не вызывается толерантность, не развивается синдрома «рикошета» после их отмены, нет каких-либо выраженных побочных эффектов при их приеме. Поэтому эти препараты были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме в 1988 г. Однако применение столь мощных препаратов не избавляло больного от самого заболевания. Через некоторое время после репарации язвенного дефекта и отмены препаратов болезнь проявлялась с новой силой, наступал рецидив. Рецидивирование заболевания, как правило, усугубляло общее состояние организма. Для кардинального решения проблемы язв достаточно часто применялось хирургическое лечение (особенно в случае осложненного течения заболевания).
Коренной переворот во взглядах на лечение ЯБ произошел после 1983 г. благодаря открытию Н. pylori. Основной целью при лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией Н. pylori, является эрадикация (полное уничтожение) микроорганизма с поверхности слизистой оболочки. После исчезновения Н. pylori с поверхности желудка происходит репарация язвенного дефекта и восстановление структуры слизистой оболочки.
Поскольку хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта являются полиэтиологическими по своей природе, в настоящее время сохраняют свою актуальность все те способы лечения, которые использовались и ранее: диетотерапия, повышение иммунореактивности организма, нормализация деятельности нервной системы.
Однако для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальных препаратов с целью эрадикации Н. pylori. С учетом той экологической ниши, которую занимают Н. pylori, антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно:
• используемые препараты должны эффективно воздействовать на микроорганизм;
• препараты должны быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка;
• способными проникать под слой желудочной слизи;
• обладать локальным действием в области слизистой оболочки;
• быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.
Хеликобактерии, являясь микроаэрофилами, способны нормально функционировать и
размножаться только находясь в привычной среде обитания - на поверхности слизистой оболочки под слоем слизи. Вне организма они крайне чувствительны практически к любому агрессивному воздействию (алкоголь, атмосферный воздух, антибактериальные препараты, действующие на грамотрицательную флору).
Однако желудочная слизь, изменения pH среды в просвете желудка и непосредственной близости от Н. pylori во многом меняют действие лекарственных средств. Это условие значительно сужает круг препаратов, используемых для лечения пилорического хеликобактериоза. Проблема его лечения у взрослых, по данным некоторых авторов, решается назначением короткого курса (3-4 дня) комбинации антибиотиков в пределах максимально разрешенных доз, что неприемлемо в педиатрии.
На заре «эпохи хеликобактериоза» в конце 1980-х гг. считалось, что для эффективного лечения хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта было достаточно использования одного препарата (монотерапия) или двойной терапии. Для этих целей обычно использовался метронидазол (трихопол) в сочетании с де-нолом или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (ампициллин) в возрастных дозах. Лечение занимало в среднем 14-28 дней и приводило к эрадикации у 70-80% детей. Однако длительный курс лечения, широкое и не всегда оправданное назначение трихопола и антибиотиков при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 г. использование одного или двух препаратов не вызывало эрадикацию.; В 1992-1994 гг. наиболее эффективной являлась тройная схема лечения, включающая де-нол, метронидазол (трихопол), амоксициллин в течение 10-14 дней и позволяющая достигнуть эрадикации у 78,3% детей. Однако уже с середины 1994 г. степень эрадикации от проводимой терапии снизилась, а реинфицирование у вылеченных ранее детей наступало через 1-4 мес.
Это обусловливалось в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к используемым препаратам. Как показали проведенные в России микробиологические исследования, количество резистентных штаммов нарастает в геометрической прогрессии. Так, количество резистентных к метронидазолу штаммов у взрослого населения России превысило 40%, что значительно выше среднеевропейского уровня.
Микробиологические исследования у детей позволили выявить первично-резистентные штаммы Н. pylori к метронидазолу. Так, у детей в 1996 г. они определялись в 21,7% из всех выделенных штаммов этого микроорганизма, а в 1997 г. - уже в 26,1%. В 1997 г. у 7,1% детей были впервые выявлены штаммы, резистентные к кларитромицину, а у 4,7% детей определялась полирезистентность как к метронидазолу, так и к амоксициллину. После проведенного лечения, не приведшего к эрадикации Н. pylori, резистентность к метронидазолу становится равной 90-100% .
Появление резистентных штаммов у детей может быть обусловлено несколькими причинами. В первую очередь - это семейный фактор. Учитывая, что основным путем передачи возбудителей инфекции является орально-оральный, дети могут получить уже резистентные к антибиотикам штаммы от родителей. Наличие в семье братьев или сестер более чем 2,6 раза повышало частоту обострений хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с Н. pylori -инфекцией у детей, после проведенной эрадикационной терапии, чем в семьях с одним ребенком.
Второй причиной появления резистентных штаммов является нарушение режима лечения. Современные схемы лечения непродолжительны (7 дней), лекарственные препараты назначают, как правило, 2 раза в день. Поэтому при пропуске приема хотя бы одной таблетки эффективность лечения снижается минимум на 2,3%. Если же пропускается один день, то ожидаемая эффективность лечения снижается на 14,3%. Если во время лечения эрадикация не достигается, появляются предпосылки для образования новых штаммов-мутантов, резистентных к применяемым препаратам. С другой стороны, удлинение сроков лечения может также способствовать появлению резистентных штаммов.
Третьим фактором появления резистентных штаммов является лечение других заболеваний у детей. Вопросы рациональной антибиотикотерапии наиболее остро встают в педиатрии. Детям нельзя назначать многие из тех препаратов, которые применяются у взрослых. Однако и те препараты, которые разрешены к применению у детей, зачастую используются неправильно. Необоснованное назначение сильнодействующих антибактериальных препаратов, изменение режимов приема и сроков лечения служат мощными факторами развития резистентных штаммов Н. pylori. Это происходит потому, что большинство антибактериальных препаратов принимается через рот. Если Н. pylori, находящиеся у ребенка, каким-либо образом реагируют на данное лекарственное средство, то при их взаимодействии создаются благоприятные условия для развития резистентности.
Для эффективной борьбы с Н. pylori, в том числе с резистентными штаммами, необходимо назначать адекватную терапию, к которой хеликобактерии были бы чувствительны. Если в анамнезе больного имеется факт приема метронидазола или антибиотиков, использующихся в схемах эрадикационной терапии, то высок риск встречи с резистентными к этим препаратам штаммами. В этом случае перед назначением лечения следует провести микробиологическое исследование на чувствительность штаммов к различным препаратам. Другим вариантом ведения этих больных является назначение им таких схем, которые бы исключали применяемые ранее препараты, или назначение четырехкомпонентных схем (квадротерапии), позволяющих в 80-90% добиваться эрадикации, несмотря на наличие резистентных штаммов.
Все препараты, входящие в схемы эрадикационной терапии и применяемые в настоящее время, можно разделить на несколько групп.
1. Препараты, влияющие на кислотообразующую функцию желудка. К ним относятся широко используемые в настоящее время у взрослых и детей ингибиторы протонной помпы (PPI - Proton Pump Inhibitors) - омепразол, рабепразол, эзонепразол. Эти препараты не обладают антихеликобактерной активностью. Их действие направлено на изменение pH желудка. Под воздействием ингибиторов протонной помпы снижается продукция соляной кислоты, тем самым в антральном отделе pH защелачивается. При этом вегетативные формы Н. pylori, существующие на поверхности слизистой оболочки, защищая себя от воздействия кислоты аммиачной оболочкой, в щелочных условиях погибают под действием образованного ими же и не нейтрализованного кислотой аммиака. Происходит своеобразное «самоубийство» Н. pylori. Те бактерии, которые сохранялись в фундальном отделе в виде кокков, при увеличении pH в желудке переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков. Таким образом ингибиторы протонной помпы, не оказывая прямого влияния на Н. pylori, создают условия для воздействия на них антибиотиков. Омепразол контролирует дневную, стимулированную пищей и ночную секрецию; ингибирует продукцию соляной кислоты независимо от стимула, воздействующего на рецепторы париетальных клеток; не вызывает развития толерантности; быстро подавляет секрецию кислоты; не вызывает синдром «рикошета»; позволяет осуществлять 24-часовой контроль за желудочной секрецией. При использовании сочетания омепразола с кларитромицином отмечается повышение биодоступности препаратов обеих групп, что увеличивает степень воздействия макролидов на Н. pylori. Из существующего большого количества ингибиторов протонной помпы для лечения кислотозависимых заболеваний у детей, в частности, для проведения эрадикационной терапии, рекомендован только Лосек-Мапс и Париет. Лосек-Мапс, обладая выраженной кислотоподавляющей активностью, может использоваться как в таблетках, так и в растворенном виде в качестве питья, или вводится в желудок через зонд. Кроме того, таблетки лосек-мапс (содержат 10 мг омепразола) имеют оригинальную форму, позволяющую легко делить их на части, что дает возможность точно дозировать препарат детям разного возраста, начиная с первых лет жизни.
2.Другой группой лекарственных средств являются препараты висмута, в частности, де-нол - коллоидный субцитрат висмута. Этот препарат обладает вяжущим, цитопротективным и защитным эффектами, образует на поверхности поврежденного эпителия слизистой оболочки тонкую защитную пленку. Де-нол обладает выраженной активностью по отношению к Н. pylori. Даже при монотерапии эффективность эрадикации составляет 30%. Важным свойством де-нола является отсутствие у него антисекреторных и антикислотных свойств, препарат практически не влияет на pH в просвете желудка. При его использовании сохраняется бактерицидная функция желудочного сока, а после завершения лечения де-нолом не возникает феномена «рикошета». Следует отметить, что использование де-нола замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом - месте приложения при лечении пилорического хеликобактериоза.
К середине 1990-х гг. значение де-нола в лечении Н. pylori инфекции несколько снизилось за счет появления новых эффективных групп антибиотиков, применения PPI. Однако в настоящее время наблюдается своеобразный ренессанс препаратов висмута, связанный с эффективностью их применения для борьбы с резистентными штаммами. Современные рациональные схемы лечения, включающие в свой состав де-нол как базовый антихеликобактерный препарат, по своей эффективности не уступают схемам с включением PPI, а их совместное использование позволяет добиваться высокого уровня эрадикации микроорганизмов (более 85%) независимо от степени чувствительности Н. pylori к антибиотикам.
3.Для проведения эрадикационной терапии используются кислотоустойчивые антибиотики, воздействующие на грамотрицательную аэробную и микроазрофильную флору. В настоящее время в «стандартных» схемах широко используется полусинтетическое производное пеницилинового ряда - амоксициллин (в частности, его форма в виде растворимых таблеток флемоксин-солютаб). Этот антибиотик устойчив в кислой среде желудочного содержимого, практически не влияет на микробиоценоз кишечника, разрешен к применению у детей различного возраста, выпускается в удобной для четкого дозирования форме. Несмотря на 16-летний опыт применения этого антибиотика в схемах эрадикационной терапии, резистентность штаммов Н. pylori к нему практически не развивается, что ставит этот препарат в первый эшелон антихеликобактерных средств.
Другой группой антибиотиков, широко используемых в эрадикационной терапии, являются макролиды. Для лечения Н. pylori чаще применяются кларитромицин, рокситромицин или азитромицин. Эти антибактериальные препараты обладают высокими кислотоустойчивыми качествами, они активны по отношению к Н. pylori. Из-за их широкого применения при лечении хеликобактериоза в последнее время появились штаммы, резистентные к кларитромицину. При сочетании макролидов с ингибиторами протонной помпы значительно увеличивается биодоступность этих антибиотиков, что позволяет снижать дозировку и длительность курса терапии. Для лечения Н. pylori -инфекции предпочтительнее использовать один из представителей - кларитромицин (фромилид). Этот антибиотик высокоэффективен по отношению к Н. pylori (по данным микробиологического исследования). Он активно накапливается в полиморфноядерных нейтрофилах и межклеточном веществе в качестве активных метаболитов, тем самым максимально приближаясь к области воздействия на Н. pylori, выводится преимущественно через желудочно-кишечный тракт, не обладает какими-либо побочными эффектами, практически не влияет на микрофлору толстой кишки. Кроме того, немаловажным фактором в выборе той или иной комбинации лекарственных средств для проведения эрадикационной терапии являются вопросы фармакоэкономики. При определении оптимальной «золотой середины» между качеством проводимого лечения и его стоимостью оказалось, что из антибиотиков ряда макролидов первенство принадлежит именно фромилиду.
4.Еще одной группой препаратов, широко использующихся для лечения инфекции Н. pylori, являются представители нитроимидазолов - метронидазол и тинидазол. Эти препараты начали широко использоваться для уничтожения Н. pylori с момента его открытия. Однако длительное применение метронидазола в виде монотерапии или двойной терапии в сочетании с препаратами висмута или антибиотиками привело к тому, что резко возросло количество штаммов, резистентных к этому препарату. В настоящее время первичная резистентность к метронидазолу в разных странах составляет от 40 до 75%. Для преодоления резистентности и достижения эффективных результатов лечения существует несколько вариантов. Одним из них является замена метронидазола на другие препараты, к которым Н. pylori сохраняет чувствительность. Одними из них являются препараты нитрофуранового ряда. Это широко известное лекарственное вещество - фуразолидон. Однако этот препарат имеет достаточно неприятные органолептические свойства. К тому же небольшой период циркуляции его в организме требует частого приема для поддержания необходимых концентраций. Новым представителем нитрофурановых препаратов является макмирор, обладающий высокой активностью по отношению ж Н. pylori, кислотоустойчивостью, хорошими органолептическим свойствами. Применяемые дозы макмирора (10-15 мг/кг/сут 2 раза в день) для эрадикации Н. pylori не вызывают выраженных побочных эффектов. Ранее он широко использовался в гинекологии для лечения хламидийной инфекции, устойчивой к действию метронидазола. Кроме того, благодаря более длительному периоду полувыведения этот препарат назначают 2 раза в день.
На IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактериоза у детей. К рекомендованным для использования в эрадикационной терапии препаратам относятся:
1. Коллоидный субцитрат висмута (де-нол) 8 мг/кг (max - 480 мг/сут).
2.Амоксициллин (флемоксин-солютаб, хиконцил) 25 мг/кг (max - 1 г/сут), кпаритромицин (фромилид) 7,5 мг/кг (max - 500 мг/сут), азитромицин (сумамед) 10 мг/кг (max - 1 г/сут), рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг (max - 300 мг/сут).
3. Макмирор 15 мг/кг, фуразолидон 20 мг/кг, метронидазол 40 мг/кг.
4. Омепразол (лосек-мапс) 1 мг/кг, рабепразол 1 мг/кг.
Рекомендованы к применению следующие схемы лечения хеликобактериоза:
Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. Субцитрат висмута, амоксициллин / кпаритромицин (фромилид) / рокситромицин / азитромицин
• макмирор / фуразолидон
2. Субцитрат висмута
• кпаритромицин (фромилид) / рокситромицин / азитромицин
• амоксициллин
Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+К+-АТФазы:
1. Омепразол (лосек-мапс), рабепразол
• рокситромицин / кпаритромицин / азитромицин
• макмирор / фуразолидон
2. Омепразол (лосек-мапс), рабепразол
• кпаритромицин (фромилид) / рокситромицин / азитромицин
• амоксициллин
Однонедельная квадротерапия:
• субцитрат висмута
• амоксициллин / рокситромицин / кпаритромицин / азитромицин
• макмирор / фуразолидон
• омепразол (лосек-мапс) / ранитидин / рабепразол
Квадротерапия рекомендуется в случаях выделения резистентных к антибиотикам штаммов, при неудачном предыдущем лечении или тогда, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
В период субремиссии и ремиссии у больных с язвенной болезнью и гастродуоденитом может проводиться фитотерапия, при этом формируются сборы из противовоспалительных (ромашка, зверобой, календула), вяжущих (корень аира, солодки, кора дуба), стимулирующих (плоды шиповника, трава тысячелистника, листья подорожника) трав, заваривают 1:10, пьют по 1/2 стакана за 15-20 мин до еды 3 раза в день на протяжении 3-4 нед.
Физиотерапия является дополнительным методом лечения хронического гастродуоденита, выбор ее зависит от стадии заболевания. В период обострения показаны: электрофорез с платифиллином или новокаином на эпигастральную область, электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую область, электросон, трансаир. В период субремиссии показаны СМВ и ДМВ, ультразвук на эпигастральную область, лазеротерапия на максимально болезненную зону. В период ремиссии назначают глубокие прогревания парафином, озокеритом, грязи на эпигастральную область.
Санаторно-курортное лечение проводится в местных бальнеологических санаториях или на курортах Кавказских Минеральных Вод. Рекомендуются минеральные воды слабой минерализации: Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4, Арзни и др. из расчета 3 мл/кг 3 раза в день, при повышенной секреторной функции - за 1-1,5 ч до еды в теплом виде, при пониженной секреторной функции - за 15-20 мин до еды, при нормальной секреции вода комнатной температуры - за 45 мин до еды. Курс лечения 3-4 нед. Назначают также минеральные ванны (серные, радоновые, углекислые), грязи на эпигастральную область, ЛФК.
Диспансерное наблюдение детей с ХГД проводится в течение 5 лет, в 1 -й год после обострения - 4 раза в год, со 2-го года - 2 раза в год. Основными методами динамического контроля, кроме опроса и объективного исследования, являются ЭГДС и исследование на Н. pylori. Методами противорецидивного лечения можно считать антихеликобактерную терапию, повторять которую при неудачной попытке эрадикации можно не ранее чем через 4 мес, желательно использовать при этом другую схему. Методами, направленными на усиление резистентности макроорганизма, можно считать назначение поливитаминов и биостимуляторов, фитотерапию, бальнеотерапию, которые также проводятся в период ремиссии с целью предупреждения новых обострений.
Диспансерное наблюдение детей с ЯБ осуществляется пожизненно, в первый год после обострения оно осуществляется 4 раза в год, со второго года - 2 раза в год. Основным методом динамического наблюдения, кроме опроса и осмотра, является эндоскопический. Следует также оценивать в динамике наличие Н. pylori.
Еще по теме Язвенная болезнь (ЯБ):
- ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
- Язвенная болезнь
- ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (шифры К 25; К 26)
- Воспалительная болезнь кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
- Вопрос 21 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
- Язвенная болезнь
- Язвенная болезнь
- Язвенная болезнь
- Язвенная болезнь.
- Язвенная болезнь желудка