Высокочастотная ИВЛ
Высокочастотная ИВЛ — одно из относительно новых направлений современной респираторной технологии. Это вентиляция, при которой используются частоты, во много раз (300—1200 в минуту) превышающие нормальную ЧД, и ДО, меньшие, чем объем мертвого пространства.
В педиатрической практике наибольшее распространение получила осцилляторная вентиляция, при которой с помощью различных устройств в дыхательном контуре создаются высокочастотные низкоамплитудные колебания газа. При этом как вдох, так и выдох являются активными процессами.Механизм газообмена в легких при осцилляторной вентиляции еще недостаточно изучен, но считается, что он осуществляется в результате высокоскоростного осевого потока, усиления дисперсии и молекулярной диффузии газа. Инспираторный поток распространяется преимущественно центрально, а встречные экспираторные потоки спирально огибают осевой поток.
Обосновать успешное применение осцилляторной вентиляции можно в первую очередь тем, что высокочастотные колебания практически сглаживают фазовые изменения объема грудной клетки и легких, постоянно поддерживая их в расправленном состоянии. Это способствует не только стабилизации ФОЕ легких, но и мобилизации гиповентилируемых альвеол и вовлечению их в активный газообмен. Причем эффективность вентиляции практически не зависит от регионарных различий механических свойств дыхательной системы и одинакова в участках как с высокой, так и с низкой растяжимостью. Кроме того, при высоких частотах уменьшается величина утечки воздуха из легких, поскольку инерционность свищей всегда выше, чем дыхательных путей. Однако потенциальные преимущества осцилляторной ИВЛ можно реализовать лишь при грамотном подборе параметров вентиляции и хорошем мониторном и лабораторном контроле состояния газообмена.
В зависимости от характера патологии больного и задач вентиляции могут использоваться 2 стратегии осцилляторной ИВЛ: высоко- и низкообъемная.
Высокообъемная стратегия предполагает применение более высоких уровней среднего давления в дыхательных путях, чем при традиционной ИВЛ. Этот режим используется при лечении больных с тяжелыми диффузными поражениями легких, когда с помощью традиционной ИВЛ не удается поддерживать необходимую оксигенацию крови или требуется применение опасных уровней параметров вентиляции.
Низкообъемная стратегия высокочастотной вентиляции применяется при лечении больных с синдромами утечки воздуха из легких. При этом среднее давление в дыхательных путях поддерживают на более низком уровне, чем при традиционной ИВЛ.
Установка параметров
Основными детерминантами оксигенации при осцилляторной ИВЛ являются МАР и Fi02, причем величина МАР — установочный параметр. Выведение углекислого газа при высокочастотной ИВЛ — это функция ДО и в значительно меньшей степени — частоты осцилляций. Фактически регулировка МВЛ осуществляется изменением величины АР (разница давления на вдохе и выдохе).
Среднее давление в дыхательных путях (МАР, см вод. ст.). Обычно при переходе к осцилляторной вентиляции МАР устанавливают на 2 см вод. ст. выше, чем при конвекционной ИВЛ. Считается, что примерно на такую величину уменьшается давление при прохождении высокоскоростного потока через интубационную трубку.
Амплитуда давления (АР, см вод. ст.). Амплитуду давления устанавливают, ориентируясь на появление колебаний грудной клетки. Необходимо помнить, что при высокочастотной вентиляции уменьшение диаметра эндотрахеальной трубки приводит к заметной редукции АР. Эндотрахеальная трубка 5,0 гасит амплитуду колебаний давления примерно на 50%, а трубка 3,0 — на 80—90%.
Частота осцилляций (f, Гц). Выбор частоты осцилляций зависит от возраста ребенка: чем меньше его возраст, тем частота выше. При вентиляции новорожденных обычно используют частоты 10—15 Гц (600—900 в мин-1), у детей старшего возраста — 8—12 Гц. В процессе вентиляции этот параметр обычно не меняют, так как при высокочастотной ИВЛ он незначительно влияет на скорость элиминации С02, причем снижение частоты приводит к увеличению ДО и МВЛ.
Относительная продолжительность вдоха (Ті, %). При проведении осцилляторной ИВЛ соотношение фаз дыхательного цикла обычно не меняют, устанавливая Т.п в пределах 33%, что соответствует нормальному отношению вдоха к выдоху, равному 1:2.
Базовый поток (Flow, л/мин). При установке скорости базового потока ориентируются на возраст ребенка. Для вентиляции новорожденных требуется поток 10—15 л/мин, детей в возрасте от 1 года до 5 лет — 15-25 л/мин и пациентов старше 5 лет — 20—30 л/мин. Повышение скорости потока позволяет в определенной степени увеличивать ДО и улучшать элиминацию углекислого газа.
Фракционная концентрация кислорода (Fi02). Выбор конкретных величин Fi02 традиционен — это минимальная концентрация, обеспечивающая приемлемые значения PdOr
Регулировка параметров
Коррекция параметров высокочастотной осцилляторной вентиляции выполняется в соответствии с показателями газового состава крови и рентгенологической картиной легких.
Регулировка параметров, основанная на показателях газов крови:
При гипоксемии (Р 02 < 50 мм рт. ст.):
— увеличить МАР на 1—2 см вод. ст.;
— увеличить Fi02 на 10%.
При гипероксемии (Ра02 > 80 мм рт. ст.):
— уменьшить Fi02 на 10—20%.
При гипокапнии (РаС02 < 35 мм рт. ст.):
— уменьшить АР на 10—20%.
При гиперкапнии (PdC02 > 60 мм рт. ст.):
— увеличить АР на 10-20%.
Регулировка параметров, основанная на степени раздувания легких.
При вентиляции у детей с тяжелым диффузным поражением легких оптимальным считается такой уровень раздувающего давления, который позволяет поддерживать правый купол диафрагмы на уровне VIII—IX ребра.
При увеличенном объеме легких (правый купол диафрагмы ниже X ребра):
— уменьшить АР на 1-2 см вод. ст.
При пониженном объеме легких (правый купол диафрагмы выше VIII ребра):
— увеличить АР на 1—2 см вод. ст.
Если высокочастотная вентиляция проводится у детей с синдромом утечки воздуха из легких, допускается умеренная гиповентиляция (РаС02 в пределах 50—60 мм рт.
ст. и правый купол диафрагмы располагается между VII—VIII ребрами).Прекращение осцилляторной ИВЛ
При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05—0,1) уменьшают Fi02, доводя его до 0,4. Так же ступенчато (с шагом 1—2 см 54 вод. ст.) снижают АР до уровня 5—7 см вод. ст. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвекционной вентиляции, либо на ППД через интубационную трубку или назальные канюли.
Заканчивая главу, следует особо остановиться на важности и роли аппаратуры и оснащения для поддержания дыхательной функции в интенсивной терапии. В последние годы отечественная промышленность наладила выпуск современных аппаратов для проведения ИВЛ. Однако следует признать, что наиболее эффективными и близкими к параметрам нормальной вентиляции ребенка, особенно если речь идет о детях раннего возраста, новорожденных и недоношенных, в наибольшей мере отвечает аппаратура, выпускаемая зарубежными фирмами и особенно фирмой «Дрегер» («Бэбилог 8000», «Юлиан», реанимационное место для новорожденных, инкубаторы), что подтверждает многолетний опыт ведущих медицинских учреждений нашей страны.
Еще по теме Высокочастотная ИВЛ:
- Определение собственной частоты сердечного ритма
- Режимы вентиляции
- ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИВЛ
- РЕЖИМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
- 3. БРОНХОЭКТАЗЫ
- Высокочастотная тимпанометрия
- Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с доказанным эффектом на летальность и вентилятор-индуцированное повреждение легких
- Высокочастотная искусственная вентиляция легких
- Общая характеристика методов высокочастотной искусственной вентиляции легких
- Патофизиология высокочастотной ИВЛ
- Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
- Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения