<<
>>

Высокочастотная ИВЛ

Высокочастотная ИВЛ — одно из относительно новых направле­ний современной респираторной технологии. Это вентиляция, при которой используются частоты, во много раз (300—1200 в минуту) превышающие нормальную ЧД, и ДО, меньшие, чем объем мертвого пространства.

В педиатрической практике наибольшее распростра­нение получила осцилляторная вентиляция, при которой с помощью различных устройств в дыхательном контуре создаются высокочас­тотные низкоамплитудные колебания газа. При этом как вдох, так и выдох являются активными процессами.

Механизм газообмена в легких при осцилляторной вентиляции еще недостаточно изучен, но считается, что он осуществляется в ре­зультате высокоскоростного осевого потока, усиления дисперсии и молекулярной диффузии газа. Инспираторный поток распространя­ется преимущественно центрально, а встречные экспираторные по­токи спирально огибают осевой поток.

Обосновать успешное применение осцилляторной вентиляции мож­но в первую очередь тем, что высокочастотные колебания практически сглаживают фазовые изменения объема грудной клетки и легких, по­стоянно поддерживая их в расправленном состоянии. Это способствует не только стабилизации ФОЕ легких, но и мобилизации гиповентилируемых альвеол и вовлечению их в активный газообмен. Причем эф­фективность вентиляции практически не зависит от регионарных раз­личий механических свойств дыхательной системы и одинакова в участках как с высокой, так и с низкой растяжимостью. Кроме того, при высоких частотах уменьшается величина утечки воздуха из легких, по­скольку инерционность свищей всегда выше, чем дыхательных путей. Однако потенциальные преимущества осцилляторной ИВЛ можно реа­лизовать лишь при грамотном подборе параметров вентиляции и хоро­шем мониторном и лабораторном контроле состояния газообмена.

В зависимости от характера патологии больного и задач вентиля­ции могут использоваться 2 стратегии осцилляторной ИВЛ: высоко- и низкообъемная.

Высокообъемная стратегия предполагает применение более высоких уровней среднего давления в дыхательных путях, чем при традицион­ной ИВЛ. Этот режим используется при лечении больных с тяжелыми диффузными поражениями легких, когда с помощью традиционной ИВЛ не удается поддерживать необходимую оксигенацию крови или требуется применение опасных уровней параметров вентиляции.

Низкообъемная стратегия высокочастотной вентиляции применя­ется при лечении больных с синдромами утечки воздуха из легких. При этом среднее давление в дыхательных путях поддерживают на более низком уровне, чем при традиционной ИВЛ.

Установка параметров

Основными детерминантами оксигенации при осцилляторной ИВЛ являются МАР и Fi02, причем величина МАР — установочный параметр. Выведение углекислого газа при высокочастотной ИВЛ — это функция ДО и в значительно меньшей степени — частоты осцил­ляций. Фактически регулировка МВЛ осуществляется изменением величины АР (разница давления на вдохе и выдохе).

Среднее давление в дыхательных путях (МАР, см вод. ст.). Обычно при переходе к осцилляторной вентиляции МАР устанавливают на 2 см вод. ст. выше, чем при конвекционной ИВЛ. Считается, что примерно на такую величину уменьшается давление при прохожде­нии высокоскоростного потока через интубационную трубку.

Амплитуда давления (АР, см вод. ст.). Амплитуду давления устанав­ливают, ориентируясь на появление колебаний грудной клетки. Не­обходимо помнить, что при высокочастотной вентиляции уменьше­ние диаметра эндотрахеальной трубки приводит к заметной редукции АР. Эндотрахеальная трубка 5,0 гасит амплитуду колебаний давления примерно на 50%, а трубка 3,0 — на 80—90%.

Частота осцилляций (f, Гц). Выбор частоты осцилляций зависит от возраста ребенка: чем меньше его возраст, тем частота выше. При вентиляции новорожденных обычно используют частоты 10—15 Гц (600—900 в мин-1), у детей старшего возраста — 8—12 Гц. В процессе вентиляции этот параметр обычно не меняют, так как при высокоча­стотной ИВЛ он незначительно влияет на скорость элиминации С02, причем снижение частоты приводит к увеличению ДО и МВЛ.

Относительная продолжительность вдоха (Ті, %). При проведении осцилляторной ИВЛ соотношение фаз дыхательного цикла обычно не меняют, устанавливая Т.п в пределах 33%, что соответствует нор­мальному отношению вдоха к выдоху, равному 1:2.

Базовый поток (Flow, л/мин). При установке скорости базового потока ориентируются на возраст ребенка. Для вентиляции новорожденных требуется поток 10—15 л/мин, детей в возрасте от 1 года до 5 лет — 15-25 л/мин и пациентов старше 5 лет — 20—30 л/мин. Повы­шение скорости потока позволяет в определенной степени увеличи­вать ДО и улучшать элиминацию углекислого газа.

Фракционная концентрация кислорода (Fi02). Выбор конкретных величин Fi02 традиционен — это минимальная концентрация, обес­печивающая приемлемые значения PdOr

Регулировка параметров

Коррекция параметров высокочастотной осцилляторной вентиля­ции выполняется в соответствии с показателями газового состава крови и рентгенологической картиной легких.

Регулировка параметров, основанная на показателях газов крови:

При гипоксемии (Р 02 < 50 мм рт. ст.):

— увеличить МАР на 1—2 см вод. ст.;

— увеличить Fi02 на 10%.

При гипероксемии (Ра02 > 80 мм рт. ст.):

— уменьшить Fi02 на 10—20%.

При гипокапнии (РаС02 < 35 мм рт. ст.):

— уменьшить АР на 10—20%.

При гиперкапнии (PdC02 > 60 мм рт. ст.):

— увеличить АР на 10-20%.

Регулировка параметров, основанная на степени раздувания легких.

При вентиляции у детей с тяжелым диффузным поражением лег­ких оптимальным считается такой уровень раздувающего давления, который позволяет поддерживать правый купол диафрагмы на уров­не VIII—IX ребра.

При увеличенном объеме легких (правый купол диафрагмы ниже X ребра):

— уменьшить АР на 1-2 см вод. ст.

При пониженном объеме легких (правый купол диафрагмы выше VIII ребра):

— увеличить АР на 1—2 см вод. ст.

Если высокочастотная вентиляция проводится у детей с синдро­мом утечки воздуха из легких, допускается умеренная гиповентиля­ция (РаС02 в пределах 50—60 мм рт.

ст. и правый купол диафрагмы располагается между VII—VIII ребрами).

Прекращение осцилляторной ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05—0,1) уменьшают Fi02, доводя его до 0,4. Так же ступенчато (с шагом 1—2 см 54 вод. ст.) снижают АР до уровня 5—7 см вод. ст. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвекционной вентиляции, либо на ППД через интубационную трубку или назаль­ные канюли.

Заканчивая главу, следует особо остановиться на важности и роли аппаратуры и оснащения для поддержания дыхательной функции в интенсивной терапии. В последние годы отечественная промышлен­ность наладила выпуск современных аппаратов для проведения ИВЛ. Однако следует признать, что наиболее эффективными и близкими к параметрам нормальной вентиляции ребенка, особенно если речь идет о детях раннего возраста, новорожденных и недоношенных, в наибольшей мере отвечает аппаратура, выпускаемая зарубежными фирмами и особенно фирмой «Дрегер» («Бэбилог 8000», «Юлиан», реанимационное место для новорожденных, инкубаторы), что под­тверждает многолетний опыт ведущих медицинских учреждений на­шей страны.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Высокочастотная ИВЛ:

  1. Определение собственной частоты сердечного ритма
  2. Режимы вентиляции
  3. ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИВЛ
  4. РЕЖИМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  5. 3. БРОНХОЭКТАЗЫ
  6. Высокочастотная тимпанометрия
  7. Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с доказанным эффектом на летальность и вентилятор-индуцированное повреждение легких
  8. Высокочастотная искусственная вентиляция легких
  9. Общая характеристика методов высокочастотной искусственной вентиляции легких
  10. Патофизиология высокочастотной ИВЛ
  11. Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
  12. Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения