Возрастные особенности депрессивных расстройств у детей

На различных этапах онтогенеза депрессивные расстройства, также как и соматовегетативное сопровождение их, имеют некоторые клинические различия.

Особенностью депрессивных расстройств на первом году жизни боль­ных с психогенным характером аффективной патологии является слабая выра­женность, незавершенность и, в основном, кратковременность симптомов.

Вегетативный компонент отрицательных эмоций наиболее выражен у детей с повышенной реакцией на неблагоприятную ситуацию. Это прежде всего кож­ные проявления, отмечающиеся вначале в виде аллергических реакций, так называемого экссудативного диатеза, сопровождающиеся зудом и беспокой­ством, которые усиливают представление о психической патологии, но чаще расцениваются как невротические. Следующими по частоте соматовегетативными проявлениями отрицательных эмоций на первом году жизни являются нарушения со стороны пищеварительного тракта, чаще провоцируемые изме­нениями вскармливания и выражающиеся в нарушении аппетита (понижении или повышении), стула (запоры или диарея), метеоризме, кишечных коликах, чаще представляющиеся как следствие изменения характера питания. Несколь­ко реже выявляются вегетососудистые проявления в виде нарушения терморе­гуляции, чаще субфебрилитет, реже гипертермия и крайне редко гипотермия. Если субфебрилитет более продолжителен, гипертермия менее, то гипотермия чаще кратковременна. Обычно нарушения терморегуляции отмечаются у детей с церебрально-органической недостаточностью, обусловленной патологией антенатального и натального периодов. При реактивном и экзогенно-органичес­ком характере депрессивных расстройств соматовегетативный компонент более выражен и выступает на передний план, тогда как при эндогенном клиническую картину определяют сниженный эмоциональный тонус с неадекватностью реа­гирования и нарушением моторики в виде вялости, малоподвижности.

Дети с психогенными расстройствами настроения излишне чутко реагируют на все изменения окружающей среды, легко расстраиваясь и радуясь по пустя­кам; при соматогенной депрессии, легко и часто астенизируются, устают и ог­раничивают себя в движениях, тогда как при эндогенной -ограниченность под­вижности связана со снижением активности в познании окружающего мира - эти дети как бы замкнуты на себе, своей боли и переживаниях.

При преобладании тревожности чаще отмечается респираторная заболева­емость с температурными размахами и несоответствием некоторых клиничес­ких проявлений общим представлениям о респираторной инфекции, при це­ребрально-органическом характере аффективных расстройств отмечается обыч­но субфебрилитет неясного генеза с явлениями слабости, утомляемости, ги­пергидроза, а при эндогенном - "невосприимчивость" к болезням с редкими вялотекущими соматическими или инфекционными заболеваниями.

В возрасте от одного до 4 лет клинические проявления психогенных деп­рессивных расстройств претерпевают некоторые изменения, несколько боль­шая выраженность их подчеркивается не столько такими проявлениями как печаль, скука, грусть, сколько особенностями характеристики общего состоя­ния между ними. В целом, этот период детства характеризуется активным по­знанием окружающей среды, расширением круга интересов и в определенной степени эмоционального реагирования на происходящее и, в первую очередь, касающееся индивида. Эмоции детей при их разнообразии кратковременны, нередко формируются по подражанию и часто неадекватны по интенсивности. Это имеет определяющее значение на данном и последующих этапах развития в плане возникновения депрессивных реакций, но при всей интенсивности ре­агирования эти проявления аффекта редко приводят к значительным измене­ниям как в психической, так и соматической сфере. Депрессивные проявления другого генеза в силу незрелости аппарата ЦНС также чаще не превышают не­вротического уровня.

В основном, клиника депрессивных нарушений, которые можно в части слу­чаев охарактеризовать как пониженное настроение, особенно вне конфликт­ной ситуации, когда это "оправдано", представлена уменьшением проявлений положительных эмоций в мимике и жестах. Общий объем мимических измене­ний при этом не ограничен, но более часто и заметно выражение отрицатель­ных эмоций, скучное, отсутствующее, "никакое" выражение лица или каприз­ность, плач "будто при неприятных воспоминаниях".

На этом возрастном этапе соматогенные, связанные с церебральной недо­статочностью депрессии невротического уровня встречаются несколько чаще, чем невротические, и дифференциация этих сходных по гипотимической со­ставляющей состояний крайне затруднительна. Достоверно при соматогенной депрессии преобладание астенического компонента с утомляемостью, вялос­тью, тогда как при психогенной чаще тревожного. Нарастание усталости к ве­черу способствует быстрому засыпанию, сон излишне глубокий, нередко с яв­лениями энуреза. Утренние подъемы затруднены, сопровождаются недоволь­ством, "бурчанием". Деятельность ограничивается спокойными играми без боль­шой физической нагрузки в первой половине дня, вялостью и сонливостью с хныканьем, плаксивостью без видимой причины во второй половине, а также двигательной расторможенностью по вечерам. Из соматовегетативных прояв­лений наряду с пищеварительными, кожными, дыхательными более часты на­рушения терморегуляции и головные боли как проявление метеочувствитель­ности.

Эндогенный характер депрессии выявляется в следующих ее особенностях: большей выраженности по утрам, пассивности, нежелании что-либо делать, спонтанности возникновения и относительной кратковременности относительно выраженных и очерченных гипотимических эпизодов на более заметном деп­рессивном фоне - уныние, грусть, нередко с высказыванием недовольства жиз­нью или собой и крайне редко идей малоценности и нежелания жить. Наруше­ния сна в виде ранних подъемов также редки. Эти дети часто производят впе­чатление маленьких старичков, и не только за счет старообразности лица и осо­бенностей походки (шаркающая), но и рассуждений о существующих и воз­можных неприятностях в жизни.

Клиника депрессии у детей дошкольного (5-6 лет) возраста отличается от депрессивных проявлений в предыдущем возрастном периоде незначитель­но. В большинстве случаев психогенной (невротической) депрессии в основе ее лежит невыраженная, но продленная во времени и нередко усиленная за счет представлений и попыток таким образом изжить отрицательный аффект, изначально незначительная психотравма. В таких случаях в высказываниях больных звучат личностные мотивы с частым "проигрыванием" неприятных си­туаций, вызвавших в недалеком прошлом отрицательное эмоциональное реа­гирование. Нередко психотравмирующая ситуация, возникшая с появлением младшего брата или сестры или связанная с ограничением или подавлением деятельности родителями или старшим братом, представляется постоянной, по­пытки обратить внимание родителей безнадежными. Субъективное усиление психотравмирующего воздействия ведет не только к отрицательному восприя­тию многих событий и повторению депрессивного реагирования, но и закреп­лению этих проявлений по типу патологической условной связи со становле­нием депрессивно окрашенного настроения, которое обычно характеризуется скукой, грустью, печалью по поводу утраты внимания, а то и любви родителей и неполучения каких-то благ. Эти состояния находят отражение, в первую оче­редь, в мимике, лицо чаще унылое или обиженное, но вместе с тем сохраняет готовность к выражению положительных эмоций, особенно если родители, пусть на короткое время, изменяют отношение к ребенку. В некоторых случаях пони­женное настроение характеризуется недовольством, конфликтностью и агрес­сивностью в отношении младших или даже старших детей с вербальным и даже физическим выражением. В этом возрасте приобретает еще большую личност­ную направленность самосознание, ребенок часто требует хорошего отноше­ния, не терпит несправедливости и лжи, ограничений деятельности, порой ак­тивно протестует. Утверждая свое Я, дети вместе с тем проявляют тревогу за родителей, благосостояние семьи. Несколько легче адаптируясь в условиях дет­ских учреждений, эти дети вместе с тем часто дают отрицательные реакции на смену места жительства, тяжело переживают смерть или уход одного из роди­телей, давая выраженные, относительно продолжительные (от 1 до 6 мес.) деп­рессивные реакции. Тревожный компонент депрессии в таких случаях как бы подчеркивает тяжесть психотравмы, особенно усиливаясь к вечеру и, как пра­вило, нарушая засыпание. Сон беспокойный, нередко со страшными сновиде­ниями, тематически иногда совпадающими с ситуацией. Утренние подъемы зат­руднены, иногда сопровождаются ожиданием неприятностей. Преобладание ас­тенического аффекта чаще придает депрессиям несколько стертое выражение, смягчая вялостью, утомляемостью, медлительностью аффективную выразитель­ность реакции в виде тревоги, беспокойства, при этом часто углубляя вырази­тельность уныния, скуки, грусти и беспомощности.

При соматогенном генезе депрессивная симптоматика выявляется обычно в астеническом оформлении с вялостью, утомляемостью, снижением продуктив­ности во второй половине дня. Этим детям часто скучно, при этом они не стара­ются себя занять и предпочитают, чтобы это делали другие. У них обычно гру­стные, малоподвижные лица, часто с оттенком усталости. Попытки развеселить они не всегда встречают благожелательно, а шумным играм предпочитают спо­койные, монотонные, реже упрощенно-конструктивные. Пресомнических на­рушений нет, сон глубокий, продолжительный, днем некоторая сонливость и часто послеобеденный сон. Нередко во время ночного сна явления энуреза. Эти дети производят впечатление болезненных, хотя болеют не часто. Как пра­вило, выход из любого соматического заболевания у них затяжной и сопро­вождается усилением не только астенических, но и депрессивных проявлений, с определенной метеозависимостью.

Эндогенные депрессивные расстройства невротического уровня при слабой выраженности у детей этого возраста несколько более определенны. При рас­спросе больные предъявляют жалобы не только на эпизодическую скуку, грусть, плохое настроение без причины, но и чувство тоски, которое обычно связыва­ют с оторванностью от дома или родственников, но чаще не могут объяснить. У этих детей отмечается иногда кратковременная двигательная расторможенность на фоне гипотимии, приходящая на смену пассивности и унынию. Пониженное настроение чаще с утра, к вечеру некоторое оживление мимики и повышение двигательной активности.

Соматовегетативные нарушения при психогенной депрессии в этом возраст­ном периоде охватывают не только кожную, пищеварительную, дыхательную, двигательную системы, но выступают и в виде различных алгий. Причем голов­ные боли отмечаются у больных с невротической депрессией и минимальной дисфункцией мозга на фоне усиления нагрузки во второй половине дня, а ред­кие миалгии в нижних конечностях к вечеру, причем чаще при эндогенном ха­рактере депрессивных расстройств. Особенно часто вегето-висцеральные про­явления депрессии выступают на передний план при эндогенной депрессии. При этом тоскливый аффект, выступающий в виде скуки, грусти, обычно не при­нимается во внимание родителями и даже врачами как признак пониженного настроения. Эта так называемая скрытая (маскированная) депрессия эпизоди­чески выявляется у детей и в последующие возрастные периоды, имея тенден­цию к усилению и усложнению аффективных проявлений.

В младшем школьном (7-9 лет) возрасте невротическая депрессия имеет более ситуационно окрашенный характер. Унылость, грусть нередко связаны с посещением школы, нелюбимых занятий, общением с одноклассниками и учи­телями, которые не всегда адекватны в обращении с этими детьми. Одни из них испытывают тревогу с утра с прогнозированием "неприятностей" и даже отка­зом от посещения занятий в большей степени демонстративным, чем действи­тельным. Другие относительно спокойно реагируют на посещение школы, но, быстро истощаясь уже на первых уроках, теряют интерес к учебе, предъявляют жалобы на усталость, головные боли, иногда даже отказываются от продолже­ния занятий. Общим для этих детей является то, что они испытывают скуку как на занятиях, так и вне их, недостаточную продуктивность объясняют плохим настроением, нежеланием что-либо делать. Подобные объяснения, как прави­ло, не встречают понимания со стороны родителей, что может, в свою очередь, способствовать еще большему снижению настроения. Нередко выявляется склонность как-то отвлечься, улучшить состояние с помощью игр, игрушек, по­требления сладкого, прогуливания уроков, что не всегда происходит в преде­лах установленных правил, влечет наказание со стороны родителей и вызывает у детей относительно выраженные, но обычно кратковременные отрицатель­ные эмоциональные реакции с чувством печали и даже горя. У этих детей часто страдает сон, при преобладании тревоги - позднее засыпание и недостаточная глубина сна, иногда с беспокойством, ночными страхами, а при астенизации сон слишком глубокий с затрудненным подъемом и чувством недостаточного отдыха. Общение с окружающими неровное и полностью зависит от настрое­ния или, как они говорят, "от самочувствия", не раскрывая при этом своих пе­реживаний, особенно тем, кто является их причиной, то есть родителям, в раз­говоре с которыми дети часто используют слово "нет", даже когда им предлага­ют что-то полезное, а иногда даже проявляют агрессивность. С ухудшением настроения и фиксацией его на продолжительное время еще больше страдает продуктивность на занятиях за счет нарушения внимания, памяти, сосредото­ченности, а при наличии минимальной мозговой дисфункции и за счет усиле­ния астении.

В отличие от невротической (психогенной) депрессии соматогенная депрес­сия невротического уровня, наряду со связью с перенесенным соматическим или инфекционным заболеванием, из числа дополнительных проявлений аф­фекта, кроме гипотимии в виде скуки и грусти, включает обычно более замет­ную астению, которая и определяет в большинстве случаев клиническую кар­тину психопатологического состояния. У этих детей продуктивность заметно падает уже после 1-2 уроков, снижается активность, внимание, нередко появ­ляются головные боли и сонливость во второй половине дня, особенно в ве­сенний период, с желанием отдохнуть и даже поспать. Засыпание раннее, сон излишне глубокий, иногда с недержанием мочи, трудные подъемы по утрам.

В отличие от психогенной и соматогенной эндогенная депрессия невроти­ческого уровня менее заметна, хотя гипотимия характеризуется не только как скука, грусть, но и как печаль, подавленность, тоска, правда, без соответствую­щего объяснения. Эти дети уже с утра, после подъема, вяловаты, выявляют бес­причинное недовольство, на первых уроках пассивны, менее трудоспособны, ссылаясь на трудность школьных заданий, зато после занятий они чувствуют себя лучше. Общительность их также диктуется настроением, но даже ближе к вечеру они общаются избирательно или ограниченно. Как правило, они хоро­шо готовят домашние задания, засиживаясь допоздна, но плохо отвечают на первых уроках в школе, иногда даже стараясь их пропускать. Сон у этих боль­ных страдает за счет отставленного засыпания, ранние подъемы редки и обыч­но сочетаются с более выраженным аффектом тоски.

Из вегетативных нарушений у больных этой возрастной группы на первом месте расстройства желудочно-кишечного тракта, несколько реже встречаются кожные, дыхательные, температурные, алгические, двигательные и сердечно­сосудистые. Если пищеварительные, кожные, дыхательные чаще выступают как относительно выраженные состояния, то нарушения в других системах (тики, цефалгии, кардиалгии) чаще более кратковременны, то есть имеют характер реакций. Спектр соматовегетативных расстройств при депрессиях у детей млад­шего школьного возраста несколько шире, чем в предыдущие возрастные пе­риоды, но если при собственно невротической депрессии отмечается в некото­рой степени реактивно обусловленная пароксизмальность проявлений с вов­лечением чаще двигательной и сердечно-сосудистой систем, то при соматоген­ной преобладает цефалгическое, реже двигательное (миалгическое) сопровож­дение депрессивного аффекта, а при эндогенной чаще отмечается некоторая асинхрония проявлений - при уменьшении гипотимии увеличение вегетатив­ного компонента, тогда как степень выраженности двигательных (миотонических) нарушений в нижних конечностях чаще соответствует выраженности тос­кливого аффекта.

В предподростковом возрасте (10-11 лет) аффективные (депрессивные) нарушения проявляются более определенно и, в первую очередь, это касается невротической депрессии. Дети относительно тоньше чувствуют свое эмоцио­нальное состояние, и потому более определенно характеризуют его при рас­спросах, отмечая при этом не только скуку, уныние, печаль как наиболее час­тые проявления депрессии, связанные с неблагоприятной ситуацией, но и не­удовольствие, подавленность, стремление уравняться с другими, обидев их и испортив им настроение. Причем это нередко выливается в конфликтность с другими, более благополучными, с их точки зрения, детьми и даже агрессию в отношении окружающих. Часто жалобы на плохое настроение с беспокойством, тревогой или вялостью, нежеланием ничего делать предъявляются спонтанно, особенно в связи с ухудшением успеваемости. Мимика у этих детей во время беседы чаще подвижна, но вне общения лицо уныло, грустно, гипомимично. Они трудно переключаются на положительные моменты ситуации и вместе с тем часто стараются себя отвлечь, реализуя влечения к сладкому или легкому проведению времени, отказываясь от посещения уроков. В школе в связи с этим возникают трудности, связанные не столько с поведением, сколько со сниже­нием успеваемости. Излишняя тревога в одних случаях или астенизация в дру­гих определяют снижение усидчивости, внимания, памяти, способности к целе­направленной деятельности. Общение с окружающими или чрезмерное, с це­лью переключения на приятный вид деятельности, или ограниченное в связи с пониженным настроением и стремлением избежать конфликтов. Сторонясь од­ноклассников, они пытаются произвести хорошее впечатление на учителей, ста­раются изобразить эмоциональное благополучие, заявляя в ответ на вопросы, что у них все хорошо. В случае конфликта в школе они обычно не усиливают его, тогда как дома нередко позволяют отрицательные высказывания в отноше­нии родственников, особенно прародителей. Для депрессивных проявлений психогенного генеза этого возрастного периода свойственна большая устой­чивость, относительная выраженность и сложность аффективных проявлений. В силу стремления изжить конфликтную ситуацию на идеаторном уровне у этих больных часты навязчивые воспроизведения в памяти прошлых психотравми­рующих ситуаций, при этом как бы продлевается действие отрицательных фак­торов, что играет негативную роль в их изживании и способствует усилению депрессивных проявлений нередко до умеренной выраженности. Иногда при этом отмечается усложнение клинической картины депрессии за счет сочета­ния астенических и тревожных проявлений, реже тревожных и тоскливых. При­чем в последних случаях тоска имеет неосознанно-витальный оттенок - "чув­ствую подавленность", "сосет в груди, давит". Расстройства сна в виде пресомнических нарушений более заметны, и за счет усиления астенизации в опреде­ленной степени влияют на выразительность аффективных нарушений, рабо­тоспособность и успеваемость в школе.

Соматогенные депрессии невротического уровня в этом возрастном перио­де всегда представлены астеническим вариантом и определяются в большей степени астенией, чем гипотимией, хотя наряду с истощаемостью, утомляемоетью в качестве мотивировки снижения работоспособности выдвигаются скука, грусть, уныние. Усиление и усложнение депрессивного состояния часто связа­но с соматическими заболеваниями и усилением астении, а также присоедине­нием тревоги, тогда как степень выраженности гипотимии чаще остается на прежнем уровне. Больные производят худшее впечатление во второй полови­не дня, когда унылая гримаса с оттенком усталости редко сходит с их лица.

В отличие от психогенной эндогенные депрессии наряду с тоской чаще вклю­чают слабо выраженный моторный компонент, проявляющийся в медлитель­ности, неустойчивой, шаркающей походке, и иногда идеаторный ("мысли за­медлены"), выявляющийся, в основном, при интеллектуальной нагрузке и чаще в первой половине дня. В основе этого лежат суточные колебания настроения с относительным усилением всей депрессивной триады по утрам и некоторым повышением настроения, двигательной активности и продуктивности во вто­рой половине дня. Эти больные, характеризуя свое настроение, часто говорят о скуке, печали, тоске, не выделяя причин и как бы смирившись со своим перио­дически возникающим депрессивным состоянием, хотя и высказывают при этом беспокойство по поводу ухудшения успеваемости. У них чаще, чем в предыду­щей возрастной группе, выявляются и типичные нарушения сна - ранние подъе­мы с невозможностью уснуть. В целом, эти дети в периоды депрессии обраща­ют на себя внимание какой-то отрешенностью и неадекватностью мимики. Уны­ло-болезненную гримасу часто усиливает тоскливое выражение глаз.

Соматовегетативное оформление депрессии у детей препубертатного возраста несколько шире и наряду с функциональными нарушениями в пище­варительной, кожной, двигательной и других системах включает более частые нарушения в сердечно-сосудистой системе и эндокринные нарушения у дево­чек с ранним половым созреванием в виде ювенильных кровотечений, альгоменореи, дисменореи. Причем нарушение менструального цикла чаще отмеча­ется при эндогенном характере депрессии или эндогенизации реактивной.

Клиническая картина невротической депрессии у больных младшего подросткового (12-13 лет) возраста более определенная, выраженная и сложная, чем в предыдущих возрастных периодах. Эти больные предъявляют жалобы, нередко спонтанно, на грусть, уныние, чувство скуки, нежелание ниче­го делать, что, с их точки зрения, "не совсем правильно". Снижение активности они связывают с усталостью и понижением настроения вследствие неблагоп­риятных обстоятельств, круг которых весьма широк - от запретов и наказаний в семье до невнимания учителей и сверстников. При этом они относят к плохо­му и "никакое настроение". Если до возникновения депрессии младшие под­ростки хорошо успевали в школе, то нередко они отмечают связь между затруд­нениями в осмыслении материала и понижением настроения, особенно когда имеются ограничения во времени, подчеркивая ухудшение состояния к вечеру и связывая это с нарастанием вялости, пассивности, непродуктивности при подготовке домашних заданий. Попытки развеять грусть, уныние, избавиться от скуки, заставляя себя делать что-нибудь полезное, чаще терпят неудачу. Сон, как правило, нарушен за счет засыпания и недостаточной глубины, утренние подъемы затруднены, как и посещение занятий. Недостаточность сна еще бо­лее усиливает астенические проявления, на фоне которых часто возникает раз­дражительность, конфликтность. Тревожный компонент синдрома нередко оп­ределяет поиск выхода из депрессивного состояния обычно за счет усиления активности в получении помощи со стороны, и не всегда родителей и родствен­ников. Повышенное самомнение "я сам могу" часто обусловливает направле­ние деятельности с выходом на сверхценные увлечения или группирования с подростками, отличающимися отклонениями в поведении, поэтому нередки ал­когольные эксцессы в компании делинквентных подростков. Усиление трево­ги, особенно к вечеру, часто сопровождается появлением страха за будущее, чувства бесперспективности жизни, возникновением суицидальных мыслей с крайне редкими попытками их реализации. При длительном существовании деп­рессии, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью, отмечается нарастание выраженности гипотимии (тоски), которая в таком случае характе­ризуется как чувство несвободы, подавленности, тяжести в груди. Более замет­ными становятся и другие компоненты депрессии, усиливается медлительность, иногда отмечается неустойчивая, шаркающая походка. Идеаторный компонент выступает у некоторых младших подростков в виде замедленности мышления, навязчивых воспоминаний о прежних неприятностях, что еще более углубляет выраженность депрессии.

У подростков 14-15 лет (средний подростковый возраст) невротическая депрессия также проявляется больше выступающими на первый план астенией или тревогой, как и тоскливый аффект (скука, грусть, уныние, печаль), редко достигающими умеренной степени выраженности. За счет относительно выра­женного снижения двигательной и идеаторной активности страдает как физи­ческая, так и интеллектуальная продуктивность. Двигательные нарушения ка­саются не только мимических проявлений, изменения позы и замедленности движений, но и изменения походки, по мнению больных, связанного с болевы­ми ощущениями в суставах и спине. Изменения мыслительной деятельности более заметны в период учебного процесса, характеризуются затруднениями в осмыслении, проявляются в замедлении речи, в отставленных во времени и однообразных лаконичных ответах на вопросы, что создает впечатление боль­шей выраженности тоскливого аффекта. Астенические проявления - легкая утомляемость с головными болями, слабость - нередко усложняются чувством "усталости от жизни" и раздражительной слабостью с агрессивными тенденци­ями. При большей длительности заболевания утомляемость у этих подростков более заметна уже к обеду, но особенно во второй половине дня и вечером, они часто нуждаются в послеобеденном отдыхе, и если пользуются им, чув­ствуют себя несколько лучше. У них также отмечаются высказывания о необхо­димости преодоления состояния усталости, скуки, уныния, но обычно в этом они ждут помощи от окружающих, и не всегда близких родственников, так как, по их мнению, именно они чаще виноваты в ухудшении настроения. Тревожные проявления при невротической депрессии характеризуются излишним беспо­койством за свое состояние, благополучие как собственное, так и родственни­ков, частым, повторяющимся переживанием ситуаций с приданием им психо­травмирующего значения, недовольством происходящим и переносом этого в будущее. При этом чувство безысходности с суицидальными мыслями у этих больных возникает редко, хотя и чаще, чем у детей более раннего возраста. При повышенной тревожности сон с нарушенным засыпанием, беспокойный, недостаточный по продолжительности, при выраженной астении более про­должительный, но не всегда с чувством отдыха.

Психогенная невротическая депрессия в старшем подростковом возра­сте 16-17 лет обычно длительно существующая, относительно чаще клини­чески оформленная с более заметными и устойчивыми, чем у младших и сред­них подростков, проявлениями тоскливости (грусть, уныние, печаль, подавлен­ность), которые если и квалифицируются как тоска, то "по дому", "родным", "друзьям", а также астеническими (истощаемость, утомляемость, снижение физической активности, "лень") и тревожными (навязчивое беспокойство, тре­вога, страх будущего) проявлениями, синдромально квалифицируемыми как астенотревожный и тревожно-тоскливый варианты.

Соматогенная депрессия невротического уровня у подростков (12-17 лет) обычно представлена только астенической, астенотревожной симптоматикой, но в отличие от невротической депрессии астения у больных выявляется уже в первой половине дня. Гипотимия в виде скуки, грусти, уныния чаще более за­метна во второй половине дня, что находит отражение в мимике. Отход ко сну обычно ранний, сон глубокий и если по продолжительности достаточный, то подъемы относительно спокойны, в противном случае часто недовольство, раз­дражительность. Тревога даже при длительном существовании депрессии при­соединяется относительно редко.

Эндогенные депрессии невротического уровня имеют более очерченные признаки гипотимии, больные жалуются часто на периодическую тоскливость, которую называют непонятной, иногда указывают на ее локализацию в груди как чувство давления или пустоты. Тоскливый аффект более выражен с утра, ослабевает во второй половине дня, а иногда только к вечеру, именно тогда изменяется и его описание, в основном, подчеркивается подавленность, печаль, излишняя грусть, скука. Продуктивность подростков страдает значительно, по­ходка обычно шаркающая, поза иногда согбенная, лицо маскообразно. Откликаемость на события и обращенную речь замедлены. Засыпание обычно своев­ременно, подъемы иногда ранние с невозможностью уснуть, несмотря на пред­принимаемые усилия, чем они объясняют хмурость, подавленность и чувство тоски с утра. Нередко снижение активности с относительно выраженной апа­тичностью. Реагирование на происходящее, имеющее непосредственное отно­шение к ним, способствует проявлению тревожности, которая в отличие от со­стояний, характерных для невротической депрессии, несколько смягчает сте­пень выраженности тоскливого аффекта.

Соматовегетативное оформление слабо выраженной депрессии у подрост­ков более полиморфно и вместе с тем менее чаще выявляется, чем у детей в предыдущих возрастных периодах. Разнообразие вегето-висцеральных прояв­лений связано, в первую очередь, с длительностью существования депрессив­ных расстройств и, соответственно, поэтапной выявляемостью функциональ­ной недостаточности различных органов и систем организма в процессе их он­тогенетического развития. Поэтому у этих больных могут одновременно отме­чаться возникшие ранее нарушения кожной, пищеварительной, дыхательной двигательной и других систем, а также алгические проявления, наряду с кото­рыми впервые выявляются нарушения сердечно-сосудистой и эндокринной систем, пищевого поведения. Последние чаще отмечаются у девушек в виде нервной анорексии с нарушением менструального цикла, редко булимии. Вы­раженность соматовегетативных расстройств обычно меньше, при большей выраженности депрессии, тем более, что степень выраженности последней у подростков чаще значительнее, чем у детей более раннего возраста.

У детей с невротической депрессией и соматовегетативными расстройства­ми почти всегда наблюдается обратная зависимость между выраженностью аффективных нарушений и обусловленными ими соматическими (соматоформными) расстройствами: при слабой выраженности депрессивных проявлений более значительны соматовегетативные и наоборот.

Психоэмоциональный статус детей с нарушениями в мочевыделительной системе и представленность факторов риска несколько различаются в зависи­мости от преобладающего вида соматических расстройств, среди которых вы­деляются обменные нарушения (дизметаболическая нефропатия) - наиболее представленная группа, расстройства мочеотделения (энурез) и нарушения частоты (учащение и урежение) мочеиспускания.

Дизметаболическая (обменная) нефропатия, наиболее часто встречающее­ся нарушение мочевыделительной системы, выявляется на ранних возрастных этапах почти так же часто, как гастроэнтерологические расстройства, но уста­новление этого вида патологии, как правило, связано не с предъявлением жа­лоб на расстройства мочеиспускания, а с данными ультразвукового исследова­ния, биохимического исследования крови и общего анализа мочи при обследо­вании по поводу другой соматической патологии.

Как уже отмечалось, причиной этого является отсутствие болевого симпто­ма при нарушении функции почек, которые, как и всякие паренхиматозные орга­ны, имеют болевые рецепторы только в капсуле. Поэтому явления обменной нефропатии обычно принимается к сведению, и только при наличии кристаллурии определяются как заболевание с проведением соответствующей симп­томатической терапии.

Обменные нефропатии психогенного происхождения практически не встречаются изолированно и, являясь проявлением нарушенного функциони­рования центральной нервной системы и эмоциональной (аффективной) сфе­ры в частности, обязательно сочетаются с психосоматическими расстройства­ми в других органах и системах, а также той же системы, число которых может составлять от двух до семи.

Наиболее частым является сочетание обменных нарушений в мочевыдели­тельной системе с расстройствами в пищеварительной системе (в девяти из десяти случаев), несколько реже (в шести из десяти) с алгическими (цефалгическими) проявлениями и нарушениями в кожных покровах (в пяти из десяти случаев). Более чем в три раза реже, чем с гастроэнтерологическими, отмеча­ется коморбидность с эндокринными нарушениями, в пять раз с двигательны­ми, примерно в восемь раз реже с респираторными, температурными и сердеч­но-сосудистыми, тогда как с энурезом обменная нефропатия сочетается у еди­ничных больных.

Анамнестические данные и клиническое обследование позволяют устано­вить у этих больных значительную частоту биологических (генетических в сред­нем 3,1 и церебрально-органических в среднем 4,0), а также психосоциальных (в среднем 4,3) факторов риска возникновения как психических, так и обус­ловленных ими соматических расстройств. В числе генетических факторов риска на первом месте личностные особенности родителей (у 73,2% отцов преиму­щественные аффективно возбудимые, конформные и эпилептоидные 88,5% матерей преимущественно тревожно-мнительные, эпилептоидные и эмоцио­нально-лабильные), патология личности больных (94,7% - преимущественно лабильно-истероидные, эмоционально-лабильные и истероидные), отягощенность наследственности психосоматическими расстройствами - у 52,1% и пси­хическими заболеваниями - у 19,6% (психотического уровня - 3,8%, непсихо­тического - 15,8%). Из церебрально-органических факторов преобладали трав­мы интоксикации и др. - у 90% больных, остаточные явления раннего органи­ческого поражения ЦНС - у 84,2%, патология беременности - у 56,5% матерей и нарушения вскармливания у 51,7% больных. Психосоциальные факторы в большей мере были представлены патологией воспитания - у 89,9% больных, нарушением функционирования системы мать-дитя - у 63,2%, конфликтные от­ношения с родителями, одноклассниками и педагогами - у 60,8%, наличием братьев и сестер - у 50,7% больных.

Среди больных так же, как в большинстве случаев психосоматических рас­стройств, дети женского пола представлены в большей степени, чем мужского (1,4:1).

Выявление обменной нефропатии в структуре других психосоматических расстройств не позволяет с определенностью говорить о времени возникнове­ния этой функциональной патологии, но частое сочетание с гастроэнтерологи­ческими нарушениями и патологией кожных покровов свидетельствует о ран­нем возникновении этой патологии мочевыделения в период от двух до шести лет, (в среднем в 4,7+0,6 года), тогда как средний возраст обследованных боль­ных составляет 9,6+0,5 года.

Соматический статус этих больных в большинстве случаев имеет некоторые отклонения от нормы. У более чем половины детей диспластичное телосложе­ние, у единичных - астеническое. Физическое развитие большинства больных соответствует возрасту и лишь у 10% опережающее, а у 6,8% задержанное. Из­менение массы тела отмечается у 61% больных, с преобладанием снижения - у 51,7%. Отклонения в половом созревании редки: у 4,8% созревание задержан­ное, у 1,4% больных - ускоренное.

У всех детей отмечаются изменения по органам, подавляющем большинстве наблюдений - функционального характера, в 64,6% случаев незначительные и в 35,4% выраженные. При этом заболевания органов чувств встречаются ред­ко: снижение зрения у 1,4% больных, слуха - 1,4%.

Неврологический статус у большинства (82,3%) детей характеризовался диспластичностью черепа и у 12,9% из них увеличением в размерах. Изменения центральной нервной системы устанавливаются у многих больных: незначи­тельные (минимальная мозговая дисфункция) у 82,8% больных, выраженные - у 1,4%. Около половины больных предъявляли жалобы на головные боли, у еди­ничных больных отмечались неврологические нарушения - оральные автома­тизмы, моно- и гемипарез. У всех больных отмечались вегетативно-сосудистые нарушения, в подавляющем большинстве незначительные, в единичных случа­ях выраженные и пароксизмальные.

Параклинически у большинства больных с помощью ультразвукового иссле­дования выявляется неравномерное уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы, что свидетельствовало как об изменении со стороны стенок собира­тельной системы, так и о уплотнении стенок сосудистых ветвей. У десятой час­ти обследованных отмечался симптом "белых пирамидок" или нефрокальциноз. Степень нефрокальциноза бывает различной - от едва заметной до выра­женной, когда пирамидки выглядят как конкременты с феноменом "дорожки".

По данным кардиоинтервалографии нарушение гомеостаза с преобладани­ем тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмеча­ется у 70,4% больных ( нормальная вегетативная реактивность у 5,3%, симпати­ческая - у 22,4%, гиперсимпатическая - у 33,6% и асимпатическая - у 9,2%). Преобладание тонуса симпатического отдела у 21,7% больных (нормальная ре­активность у 1,3% больных, симпатическая - у 10,5%, гиперсимпатическая - у 5,9% и асимпатическая - у 3,9%). Нормальный гомеостаз у 7,9% больных (сим­патическая вегетативная реактивность у 2,6% больных, гиперсимпатическая - у 3,3% и асимпатическая - у 1,3%).

Другие параклинические данные не отличались от характеризующих весь обследуемый контингент.

Клинико-психопатологический анализ позволяет установить у всех боль­ных с обменной нефропатией аффективные расстройства в виде депрессии невротического уровня, в большей части наблюдений (56%) определяющей психическое состояние и в меньшем (44%) входящей в структуру психичес­ких заболеваний пограничного уровня в виде синдрома или субсиндрома. У подавляющего большинства больных (91,9%) депрессия мало выраженная, у остальных умеренно выраженная. Тревожный вариант депрессии отмечается почти у половины (47,4%) больных, астенотревожный - у трети (31,1%), асте­нический у восьмой части (13,4%), тревожно-тоскливый - у двадцатой части (5,3%) и тоскливый у тридцатой (2,9%). Психогенная депрессия выявляется у 4/5 (81,8%) больных, соматогенная у шестой части (14,9%) и эндогенная у тридцатой (3,4%).

Другой вид патологии мочевыделительной системы - недержание мочи (энурез), в подавляющем большинстве наблюдений ночное в детской общесо­матической практике встречается значительно реже, чем обменная нефропа­тия. Вместе с тем недержание мочи чаще встречается в виде психосоматичес­ких состояний (40%) и реже реакций (60%).

Коморбидность энуреза с функциональными нарушениями в других органах и системах так же, как и нефропатии, наиболее выражена в отношении наруше­ний в пищеварительной системе (88,2%) и алгических расстройств (50,6%), меньше двигательных (20%), эндокринных и сердечно-сосудистых (по 11,8%). Сочетание с нарушениями в кожных покровах, респираторными, температур­ными и другими нарушениями мочевыделительной системы отмечается у еди­ничных больных.

По анамнестическим данным из генетических факторов риска наиболее ча­сты личностные особенности родителей (у 38,8% отцов - преимущественно аф­фективно возбудимые и эпилептоидные и 7 у 0,6% матерей - тревожно-мни­тельные и эпилептоидные), личностные особенности больных (у 94,1% - пре­имущественные лабильно-истероидные, эмоционально-лабильные и истероидные), отягощенность наследственности психосоматическими расстройствами у 48,2% и психическими заболеваниями - у 30,6% (22,4% непсихотического уров­ня и 8,2% психотического) больных. Церебро-органические факторы: травмы, операции и др. -у 90,6%; явления минимальной мозговой дисфункции -у 89,4%, патология беременности у 85,9% матерей, нарушения вскармливания у 51,8% больных. Психосоциальные факторы представлены в основном нарушением функционирования система мать-дитя у 63,5% больных, патологией воспита­ния - у 63,5%, наличием братьев и сестер - у 56,5% и изменением стереотипа общения - у 42,4% больных.

В этой группе больных отмечается преобладание лиц мужского пола - 1,4 :1. Средний возраст больных - 8,7±0,7 года, возраст возникновения психосомати­ческих расстройств - 3,8+0,7 года и длительность их - 4,9±0,7 года.

Соматический статус также характеризуется диспластичностью телосложе­ния более чем у половины больных (61,2%), отклонения в физическом разви­тии у восьмой части (12,9%), с некоторым преобладанием задержанного (7,1%). Половое созревание задержано у незначительного числа больных (3,5%) и у еще меньшего ускоренное (1,2%). Масса тела снижена почти у половины (46,2%) детей, повышена у единиц (3,5%). Функциональные нарушения в других орга­нах и системах в подавляющем большинстве наблюдений (87,1%) незначитель­ные и лишь у десятой части (12,9%) выраженные. Снижение зрения отмечается у единичных (5,9%) больных.

Неврологический статус: у 88,2% больных явления минимальной мозговой дисфункции. Головная боль у 41,2% больных. Выраженные нарушения пери­ферической нервной системы у 4,7% больных. Различные вегетососудистые на­рушения у всех, преимущественно легкие у 98,8%, выраженные - у 1,2% боль­ных.

Кардиоинтервалографически нарушения гомеостаза выявлены у 96,1% боль­ных. С преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у 70,6% (с нормальной реактивностью у 3,9% больных, симпатичес­кой - у 21,6%, гиперсимпатической - у 41,2% и асимпатической - у 3,9%). С преобладанием тонуса симпатического отдела у 25,5% больных (с симпатичес­кой реактивностью у 3,9% больных, с гиперсимпатической - у 17,6% и асимпа­тической - у 3,9%). Нормальный гомеостаз у 3,9% больных (с симпатической реактивностью у 1,95% и асимпатической - у 1,95%).

Выявленные клинико-психопатологически аффективные расстройства в двух третях (67,1%) наблюдений входят в структуру психических заболеваний по­граничного уровня и лишь в одной трети (32,9%) выступают как самостоятель­ное заболевание. Почти у всех больных (98,8%) депрессия мало выраженная, у остальных умеренно выраженная. Тревожный вариант депрессии отмечается у половины (49,4%) больных, астенотревожный - у четвертой части (24,7%), ас­тенический почти у четвертой (22,4%), а тревожно-тоскливый - у незначитель­ной части (3,5%) больных. Психогенная депрессия выявляется у почти трех четвертей (71,8%) больных, соматогенная у четвертой части (25,9%) и эндоген­ная у единичных (2,3%) больных.

Нарушения частоты мочеиспускания у детей в общесоматической практи­ке выявляются реже, чем с другими расстройства системы мочевыделения. Наи­более частым является сочетание нарушения мочеиспускания, расстройств пи­щеварительной системы, алгий, двигательных нарушений, обменной нефропа­тии, сердечно-сосудистой патологии и кожных покровов. Реже отмечается коморбидность с респираторными, температурными нарушениями и, крайне ред­ко, эндокринными и речевыми. В большинстве (60%) наблюдений расстрой­ства мочеиспускания выступают в виде реакций, несколько реже (40%) состо­яний.

Согласно анамнезу и клинико-психологическому исследованию факторы риска представлены следующим образом. Наиболее значимы из генетических факторов личностные особенности у всех больных (преимущественно лабильно-истероидные и эмоционально-лабильные) и большинства родителей (у 50% отцов - преимущественно аффективно-возбудимые и у 75% матерей - преиму­щественно тревожно-мнительные), психопатологические проявления на пер­вом году жизни (50%), отягощенность наследственности психическими забо­леваниями преимущественно непсихотического уровня (35%) и психосомати­ческими расстройствами (25%).

Церебрально-органические факторы риска: остаточные явления раннего органического поражения головного мозга в подавляющем большинстве (95%) наблюдений, патология беременности несколько реже (65%), нарушения вскар­мливания, травмы, операции и др. почти у половины больных (по 40%), откло­нения в психомоторном развитии (30%).

Психосоциальные факторов риска более чем у половины больных выступа­ют в виде патологии воспитания (85%), нарушения системы мать-дитя (60%), в виде наличия братьев и сестер (45%), отрицательного отношения к поступле­нию в детские учреждения (30%), психоэмоциональных перегрузок (25%), кон­фликтов в семье (25%).

Несколько больше больных женского пола - 1:1,5. Средний возраст боль­ных - 10,1±1,4 года, возраст начала заболевания - 5,0±1,4 года и длительность заболевания - 4,5±1,4 года.

В соматическом статусе эти дети часто, более чем в половине наблюдений, имели диспластичное телосложение, при нормальном физическом развитии недостаточность массы тела у трех четвертей больных. Изменения по органам незначительные у двух третей и выраженные у одной трети. Половое созрева­ние своевременное, органы чувств без изменений.

Неврологический статус: слабо выраженные явления раннего органическо­го поражения головного мозга у большинства детей. Головные боли у трети. Какие-либо нарушения периферической нервной системы у одного больного. Вегетососудистые нарушения незначительно выраженные у всех больных.

Кардиоинтервалография у всех больных выявила нарушения гомеостаза: у 77,7% больных с преобладанием ваготонии (с нормальной вегетативной реак­тивностью у 11% симпатической - у 22,3% и гиперсимпатической - у 44,4%). С преобладанием симпатикотонии с гиперсимпатической вегетативной реактив­ностью у 22,3% больных.

Психический статус подавляющего большинства (80%) больных определялся депрессивными расстройствами, а меньшинства - другими психическими нару­шениями пограничного уровня, включающими депрессивные проявления. Сте­пень выраженности депрессии была незначительной также у большинства (95%) больных. Тревожная депрессия выявлялась почти у половины (45%) больных, астенотревожная у такого же количества (45%) и тревожно-тоскливая у десятой части (10%). Во всех наблюдениях происхождение депрессии психогенное.