<<
>>

Воспалительные заболевания миокарда (миокардиты) у новорождённых

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной и токсической этиологии, характеризующиеся увеличением сердца ( кардиомегалией) и СН.

В отечественной литературе чаще используют термин «кардит», что аргументируют особенностями распространения воспалительного процесса в детском возрасте и частым вовлечением в воспалительный процесс других оболочек сердца, хотя клинические признаки вовлечения эндокарда и перикарда могут быть незначительными и затушёванными изменениями в миокарде.
У новорождённых чаще отмечают миокардит, несколько реже миоперикардит. Инфекционный эндокардит редко бывает первичным и на 1-м году жизни обычно развивается только на фоне ВПС.

Трудности диагностики кардитов в детской практике, и особенно у новорождённых, обусловлены отсутствием специфических диагностических критериев, сходством клинических проявлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у детей раннего возраста, особенно на фоне генерализованной инфекционной патологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

При жизни диагностируют не все случаи заболеваний, поэтому частота кардитов точно не установлена. По данным аутопсии, они развиваются у 3-8 % детей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации миокардитов (кардитов) не существует. Принято выделять врождённый (антенатальный) и приобретённый (постнатальный) кардиты новорождённых.

• Достоверно врождённым кардит у новорождённого считают при наличии выраженных клинических симптомов внутриутробного генерализованного инфекционного процесса, ранней манифестации тяжёлой СН и кардиомегалии различной степени выраженности в сочетании с поражением многих органов и систем, при наличии соответствующих достоверных инструментальных и лабораторных (вирусологических, бактериологических, иммуно-биохимических) маркёров миокардиального повреждения.
Характерны отягощённый острыми или хроническими инфекционными заболеваниями матери пренатальный анамнез ребёнка и выявление симптомов сердечной патологии внутриутробно или в родильном доме. Врождённый кардит считают вероятным, если СН и кардиомегалия выявляют в первые 6 мес жизни (реже на 2-3 г) без предшествующего интеркуррентного заболевания ребёнка, но при анамнестических указаниях на заболевание матери во время беременности. Классификация врождённого кардита на ранние и поздние формы на основании предполагаемых сроков внутриутробного начала процесса и различий морфологического субстрата патологии в зарубежных публикациях последних десятилетий, а также в действующей МКБ-10, отсутствует. Отличием двух форм врождённого кардита ранее считали развитие эндомиокардиального фиброэластоза у плода при инфекционном поражении до 28 нед гестации и обычного стадийного воспалительного процесса в более поздние сроки. Следует подчеркнуть участившиеся случаи ранней манифестации (в том числе у новорождённых) различных форм врождённых КМП, заболеваний миокарда неизвестной этиологии (включая эндомиокардиальный фиброэластоз), в генезе которых наряду с другими факторами большое значение придают инфекции в раннем фетальном периоде.

• Приобретённый (постнатальный) кардит у новорождённых и грудных детей чаще имеет вирусную этиологию и острое течение. Большое значение в диагностике имеет наличие в анамнезе предшествующей инфекции верхних дыхательных путей, фебрильной лихорадкой, диарейного синдрома у матери и у новорождённого. Описаны внутрибольничные вспышки болезни.

В случаях перенесённого бактериального интеркуррентного заболевания (пневмония, сепсис и другая патология) чаще развивается токсико-инфекционная кардиопатия — менее тяжёлое, более прогностически доброкачественное, транзиторное (не более 14 сут) инфекционное поражение сердца. Необходимо указать, что разделение кардита и токсико-инфекционной кардиопатии часто весьма условно, и диагноз окончательно верифицируют при катамнестическом наблюдении.

Выделяют острое (до 3 мес), подострое (до 18 мес), хроническое (более 18 мес, рецидивирующее и первично хроническое) течение кардитов.
Для кардитов, манифестирующих в периоде новорождённости, подострое течение не характерно.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее распространённой причиной кардитов у новорождённых бывают энтеровирус Коксаки (типов B и реже A) и ECHO, ряд кардиотропных вирусов полиомиелита, некоторые типы вируса гриппа, вирус простого герпеса I и II типов, аденовирус, ЦМВ и токсоплазменная инфекция. Это объясняют кардиотропностью этих вирусов и несовершенством иммунологической защиты новорождённых и детей раннего возраста, предрасположенных к данному заболеванию.

Однако следует помнить, что миокардитом и панкардитом может осложниться любое инфекционное заболевание (бактериальной, грибковой, риккетсиозной и паразитарной этиологии) и токсическое воздействие (лекарственное, вследствие ионизирующего излучения, химическое). В последние годы отмечены случаи врождённого кардита у новорождённых как одного из симптомов висцеральной формы раннего врождённого манифестного сифилиса. Имеются единичные описания болезни Кавасаки с миокардитом, коронариитом, острой СН на 1-м месяце жизни.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе миокардита характерно сходство иммунопатологических феноменов при многообразии этиологических факторов. Вероятно внедрение вируса в клетку имеет значение в патогенезе кардита лишь при сочетании с нарушениями иммунной системы. На экспериментальной модели миокардита с использованием мышей линии BALB/c2 и Swiss ICR отмечали виремию в течение 24-72 ч с последующей атакой кардиотропными вирусами кардиомиоцитов через специфические клеточные рецепторы, с цитоплазматической репликацией вируса и подавлением синтеза собственных макромолекул белков, ДНК, РНК из-за синтеза белков, кодированных вирусом. Данная стадия сопровождается нарушением метаболизма миокарда, дистрофическими и некротическими изменениями, развитием иммунологического дисбаланса. Механизмы зашиты становятся эффективными лишь после пика репликации вируса на 3-е или 4-е сут и обусловлены сочетанным участием системы макрофагальной защиты, T-лимфоцитов и B-лимфоцитов и интерферона в элиминации вируса.
Лимфоцитарно-макрофагальная (круглоклеточная) воспалительная инфильтрация сопровождается лизисом поражённых вирусом миофибрилл цитотоксическими T-лимфоцитами с продукцией фибробластов, повышенной выработкой провоспалительных цитокинов. Таким образом, повреждение миокарда служит результатом как прямого, так и опосредованного цитотоксического воздействия. Развивающаяся при этом СН сопровождается гиперпродукцией нейрогормонов и дальнейшим повышением секреции провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), инициирующих ремоделирование и прогрессирующую дисфункцию миокарда. Механизм действия цитокинов при воспалении и СН складывается из отрицательного инотропного действия, ремоделирования сердца, нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол (из-за активации эндогенной синтазы оксида азота) и усиления процессов апоптоза кардиомиоцитов. Клинически это коррелирует с нарушениями функции левого желудочка, сократимости, кардиомегалией, тяжестью клинических проявлений и прогнозом заболевания. Иммунологическая недостаточность бывает причиной развития аутоиммунных процессов, имеющих значение в дальнейшем миокардиальном повреждении, формировании миокардиальной дисфункции.

Согласно исследованиям последних лет, при кардитах в генезе дезадаптивного ремоделирования миокарда с развитием сферичности и быстрой декомпенсацией кровообращения имеют значение анатомо-физиологические особенности миокарда новорождённых, а также системный и миокардиальный синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли-а). Механизмами кардиодепрессивного эффекта фактора некроза опухоли- а считают угнетение фосфорилирования тропонина I, подавление поступления ионов кальция и его внутриклеточного транспорта, ингибирование пируват дегидрогеназы (ключевого фермента взаимодействия жирового и белкового обменов) с дефицитом синтеза АТФ, развитием энергетической недостаточности кардиомиоцитов, снижением их сократимости. Наблюдающаяся при этом активация синтазы оксида азота, повышающей содержание эндогенного внутриклеточного оксида азота, приводит к апоптозу кардиомиоцитов.

Увеличение концентрации антимиокардиальных АТ (играющих в норме важную роль в гуморальной защите, но обладающих кардиотоксичностью и цитолитической активностью пропорционально их титру), стало обоснованием принятой гипотезы перекрёстного реагирования аутоантител с миолеммальной мембраной и вирусом.
Кроме того, причиной аутоиммунного процесса могут стать аномальные белковые молекулы, образующиеся вследствие дистрофии и некроза кардиомиоцитов. В развитии аутоиммунной патологии при наличии предшествующего или текущего повреждающего инфекционного процесса в миокарде имеет значение генетическая детерминированность противоинфекционного иммунного ответа.

Морфологические изменения зависят от стадии воспалительного процесса.

• I стадия с внутриклеточной вирусной инвазией может быть изучена лишь в эксперименте.

• При II стадии с помощью электронной микроскопии обнаруживают нарушения клеточного метаболизма и некроз определённого количества миофибрилл.

• В III стадии наблюдают интерстициальную круглоклеточную инфильтрацию сократительного миокарда и проводящей системы лимфоцитами, макрофагами, клетками крови, гистиоцитами, гипертрофию кардиомиоцитов различной степени с увеличением размеров ядер и митохондрий, рибосом. Отмечают также умеренно выраженные дегенеративные изменения в виде клеточного отёка, расширения трубок саркоплазматического ретикулума и пролиферации T-трубок, а в тяжёлых случаях — явления депаренхиматизации миокарда с потерей миофибрилл (актина и миозина), исчезновением саркомеров, миоцитолизом и контрактурной дистрофией.

• Диффузный интерстициальный фиброз, развивающийся в IV стадии, неспецифичен и не отличается от такового при любом другом поражении миокарда, включая токсическое. Вопрос о возможности «очагового» миокардита в настоящее время подвергают сомнению.

Несмотря на существующие Даласские критерии морфологической диагностики миокардитов и КМП, дифференциальная диагностика этих состояний у детей 1-го года жизни вызывает серьёзные затруднения, так как даже по свидетельству морфологов между ними существует не только клиническое, но и морфологическое сходство. Согласно мнению специалистов, повреждения миокарда, вызванные различными экспериментальными приёмами, характеризуются стереотипными изменениями миокардиальных клеток, и чёткая граница между дегенерацией и воспалением не может быть обнаружена, поскольку любой дистрофический, дегенеративный процесс может сопровождаться вторичной интерстициальной клеточной реакцией, полностью имитирующей воспаление миокарда, т.е.
миокардит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически при врождённом кардите симптомы заболевания проявляются внутриутробно или в родильном доме. При приобретённом (постнатальном) кардите симптомы появляются на 5-7-й день вирусной инфекции, после контакта с больной матерью, родственниками, иногда при внутрибольничных контактах. Тяжесть состояния прогрессивно нарастает и зависит как от выраженности инфекционного токсикоза с соответствующими экстракардиальными проявлениями, так и от тяжести поражения миокарда и СН преимущественно по левожелудочковому и/или правожелудочковому типу, наличия циркуляторного коллапса.

• При среднетяжёлых формах только умеренная кардиомегалия, электрографические и Эхо-КГ-изменения и умеренно повышенная концентрация биохимических маркёров служат критериями миокардита.

• При тяжёлом течении быстро развиваются признаки острой левожелудочковой, а затем и правожелудочковой недостаточности с одышкой, цианозом слизистых оболочек, тахикардией, сердцебиением, застойными влажными хрипами в лёгких, увеличением печени, реже спленомегалией, пастозностью конечностей. Отёки на конечностях, полисерозит и асцит появляются в терминальной стадии. Из экстракардиальных проявлений могут быть симптомы энтероколита, менингита, энцефалита.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Характерны лихорадка, акроцианоз или общий цианоз, утомляемость при кормлении вплоть до анорексии, одышка. При осмотре отсутствуют деформация грудной клетки в виде сердечного горба и визуальные патологические пульсации. При перкуссии выявляют различную степень увеличения сердца вплоть до кардиомегалии. Верхушечный толчок не изменён или умеренно ослаблен, смещён влево в зависимости от степени увеличения сердца.

Физикальные изменения характеризуются тахикардией различной степени, приглушённостью сердечных тонов, иногда ослаблением I тона, эмбриокардией, появлением миокардиального ритма галопа (чаще диастолического или пресистолического как симптома повышения давления в предсердиях или вальвулита митрального клапана) на верхушке. Характерен систолический шум мышечного характера, несколько позже систолический шум относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, преимущественно митрального, с максимальной громкостью на верхушке сердца. Достаточно часто наблюдают нарушения ритма и проводимости.

У части новорождённых миокардит сочетается с перикардитом, что клинически сопровождается резкой глухостью сердечных тонов вплоть до афонии.

Лабораторные исследования

Рутинные лабораторные исследования в диагностике кардитов недостаточно информативны, неспецифичны и имеют диагностическое значение только в сочетании с клиническими данными и данными функциональных исследований.

Биохимические и иммунные маркёры миокардиального повреждения приведены ниже.

• Повышение активности ЛДГ и КФК недостаточно специфично и чаще отражает активность и генерализацию общего инфекционного процесса. Повышение активности сердечных изоферментов MB-КФК, ЛДГ; и ЛДГ2 более специфично (имеются данные о повышении их активности в острой фазе до значений, сопоставимых с таковыми при инфаркте миокарда).

• В последние годы достаточно информативным биохимическим маркёром миокардиального повреждения считают тропонин и его изоферменты (тропонин I и тропонин T). При отсутствии клинических или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание содержания тропонина I или тропонина T в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза, что очень важно для педиатрии и неонатологии. Повышение концентрации этих маркёров в крови наблюдают при миокардиальных повреждениях различного генеза (воспалительных, травматических, ишемических и гипоксических): при сепсисе и системном воспалительном синдроме, миокардитах, различных шоковых состояниях, лекарственной интоксикации цитостатиками, травматическом повреждении сердца (включая кардиохирургию), отторжении сердечного трансплантата, КМП, хронических сердечной и почечной недостаточности, артериальной гипертензии с выраженной гипертрофией левого желудочка, острой лёгочной эмболии с дисфункцией правого желудочка, после дефибрилляции. Для всех этих состояний характерны провоспалительные цитокин-индуцированные повреждения и энергетический дефицит.

• Бактериологическое и вирусологическое исследования крови и других биологических жидкостей (в частности перикардиального выпота), серологические и иммуноферментные методы позволяют установить бактериальную или вирусную этиологию болезни. Диагностическое значение для острых кардитов имеют АТ класса IgM. Титры АТ обычно возрастают в четыре раза в периоде реконвалесценции по сравнению с острым периодом. Информативна ПЦР. В последние годы появились данные о соответствии повышения титров АТ к различным структурам миокарда (к кардиомиоцитам, проводящей системе, эндотелию и другим структурам) различным клиническим проявлениям кардитов.

Инструментальные исследования

• При рентгенографическом исследовании определяют увеличение размеров сердца (вплоть до кардиомегалии), с увеличением кардио-торакального индекса более 0,6-0,7. Характерно изменение конфигурации сердца (патологическое ремоделирование) со сглаженностью контуров и развитием сферичности («шарообразности»), возможны признаки венозного застоя в лёгких, умеренный плевральный выпот.

• ЭКГ-изменения зависят от степени активности миокардита и характеризуются преходящими нестойкими неспецифическими изменениями реполяризации в виде изоэлектричности или депрессии (при сочетании с перикардитом в виде подъёма) более чем в трёх отведениях сегмента ST, в виде уменьшения амплитуды, изоэлектричности, инверсии зубца T. Часто наблюдают снижение вольтажа зубцов комплекса QRS. Псевдоинфарктные изменения и выраженные признаки субэндокардиальной ишемии могут быть признаками коронариита. Ранними изменениями могут быть различные виды блокад ножек пучка Хиса, АВ-блокад. В 60% наблюдений регистрируют экстрасистолию, реже пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию предсердий. Появление экстрасистолии высоких градаций, желудочковых аритмий, аллоритмий прогностически неблагоприятно. Нарушения ритма могут быть стойкими и трудно поддаются терапии метаболическими и антиаритмическими ЛС до начала клинического эффекта противовоспалительной терапии. Выраженность признаков перегрузки (гипертрофии) левых отделов сердца вариабельна. При развитии СН с застоем в малом и большом кругах кровообращения возникают признаки перегрузки обоих предсердий и правого желудочка сердца.

• При Эхо-КГ определяют отёк миокарда, умеренную дилатацию полостей сердца, снижение показателей насосной (фракция выброса левого желудочка) и сократительной функции миокарда. В допплеровском режиме можно выявить относительную митральную и трикуспидальную недостаточность, нарушение диастолической функции левого желудочка. При наличии признаков перикардита количественно оценивают перикардиальный выпот (1 мм сепарации перикарда соответствует приблизительно 10 мл выпота).

• Радионуклидные методы исследования и особенно новые радиологические методы одновременного изучения метаболизма и функции миокарда достаточно информативные для дифференциальной диагностики обратимых (воспалительных и ишемических) и необратимых (деструктивных) миокардиальных изменений, уточнения или установления диагноза. Эти исследования начинают использовать в педиатрической практике.

? Однофотонную эмиссионную томографию с таллием (1 mCi Tl) используют для изучения перфузии и метаболизма миокарда с целью определения его жизнеспособности при синдроме кардиомегалии с резким снижением насосной и сократительной функции миокарда. Характер накопления, распределения и перераспределения изотопа, форма профильных кривых, перфузионно-метаболический индекс (ниже или выше 0,4) позволяют с большой достоверностью дифференцировать необратимые (деструктивные) и обратимые нарушения в миокарде. Данный метод исследования имеет большие диагностические возможности по сравнению с обычной сцинтиграфией миокарда, однако этиопатогенез выявляемых дефектов накопления часто остается неясным. Кроме того, возможно сохранение метаболических функций в сегментах миокарда с фиксированными дефектами перфузии.

? Позитронно-эмиссионная томография позволяет оценить морфофункциональное состояние миокарда, степень деструктивных, воспалительных и кардиосклеротических изменений, уточнить обратимость миокардиальных изменений даже при резком снижении фракции выброса, а также провести дифференциальную диагностику с другими кардиомегалиями новорождённых. Наборы срезов изучаемых органов в любых произвольно выбираемых проекциях получают после внутривенного введения фармакологических веществ, меченных ультракороткоживущими позитрон- испускающими препаратами с целью параллельного изучения перфузии (коронарного кровотока и коронарного резерва) и метаболизма миокарда. Используют препараты на основе субстратов, участвующих в основном обмене, что позволяет оценивать активность гликолиза, цикла Кребса, в-окисление жирных кислот. Чаще применяют фтор-диоксиглюкозу (18- FDG), накопление которой миокардом в исходе и после нагрузочных проб отражает активность гликолиза и воду, меченную позитрон-испускающим изотопом кислорода (O) для изучения коронарного кровотока.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностки кардита в острой фазе заболевания не используют инвазивные методы исследования, такие как зондирование полостей сердца, ангиография коронарных сосудов, биопсия миокарда из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений, асистолии и фибрилляции. Эти методы, позволяющие исключить другие заболевания сердца, сопровождающиеся дилатацией полостей сердца, могут быть использованы только при улучшении клинического состояния, относительной компенсации кровообращения и при отсутствии иммуно- биохимических маркёров острого миокардиального повреждения.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть I. 2008

Еще по теме Воспалительные заболевания миокарда (миокардиты) у новорождённых:

  1. А
  2. О
  3. С
  4. Т
  5. Э
  6. Я
  7. Воспалительные заболевания миокарда (миокардиты) у новорождённых
  8. Фетальные и неонатальные аритмии
  9. Брадиаритмии
  10. Сердечная недостаточность
  11. Облитерирующие заболевания артерий