ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ передается от человека человеку на всех стадиях заболевания. Вирус обнаруживают в крови, сперме, СМЖ, грудном молоке, влагалищном и цервикальном секретах, поэтому данные биожидкости — источник заражения. Пути передачи вируса — половой (гомо- и гетеросексуальные контакты), парентеральный — через зараженную кровь (при использовании нестерильных инструментов, введении наркотиков общими иглами и шприцами, при переливании зараженной донорской крови или ее компонентов) и перинатальный (передача от матери к ребенку во время беременности и родов, а также во время кормления грудным молоком). В России первые случаи ВИЧ-инфицирования в педиатрической практике связаны с парентеральным путем передачи (внутрибольничные вспышки инфекции в 19881989 гг.). В жидкостях, содержащих ВИЧ в высоких концентрациях (кровь, сперма), вирус сохраняется достаточно долго. В слюне, слезной жидкости и моче концентрация вируса невысока, поэтому заражение через эти биологические жидкости маловероятно. Контактно-бытовым, воздушно-капельным путем заражение ВИЧ не происходит, кровососущие насекомые также не бывают переносчиками ВИЧ. Риск инфицирования плода при ВИЧ-инфекции у матери без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%, причем около 10-15% случаев передачи вируса плоду происходит во время беременности, 60-75% — во время родов, 15-20% — при грудном вскармливании. Существуют доказательства того, что при комплексной профилактике вероятность передачи вируса от матери к ребенку можно снизить до 2%. Факторы, увеличивающие вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку: концентрация вируса в крови матери («вирусная нагрузка»): чем больше копий вируса в крови матери, тем выше риск инфицирования ребенка; употребление матерью наркотиков внутривенно, что снижает эффективность терапии во время беременности и родов; инфекции, передаваемые половым путем, (воспаление увеличивает концентрацию ВИЧ в вагинальном секрете, возможно нарушение целостности фетоплацентарного барьера); • патологические изменения в плаценте (плацентит, хориоамнионит); • инвазивные вмешательства во время беременности и родов (амниоцентез, кордоцентез, амниоскопия, эпизиотомия), которые увеличивают возможность контакта ребенка с кровью матери; • длительный безводный промежуток (более 4 ч), увеличивающий риск инфицирования ребенка в 2 раза; • преждевременные роды; • кровотечение во время родов; • грудное вскармливание. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-инфекция — заболевание с латентным течением, поэтому инфицированные новорожденные не имеют клинических признаков заболевания. Клинические проявления связаны с возникновением иммунодефицита и зависят от вида развившихся у ребенка оппортунистических инфекций. ДИАГНОСТИКА В организме детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, есть материнские AT к ВИЧ, поэтому все результаты тестирования на AT серологическими методами, такими, как ИФА, иммунный блоттинг, будут положительными примерно до 15-18-месячного возраста, т.е. до исчезновений материнских AT. Это означает, что ВИЧ- инфицирование по результатам тестирования на AT к ВИЧ можно диагностировать только по прошествии указанного периода времени. Исследование вирусной ДНК методом ПЦР в 4-6 мес жизни ребенка в 100% случаев позволяет установить факт инфицирования. ПРОФИЛАКТИКА Профилактическое лечение (химиопрофилактику), согласно инструкции, утвержденной Приказом Минздрава № 606, назначают не ранее 14-й недели беременности после консультирования женщины и при наличии ее письменного информированного согласия. На более поздних сроках беременности химиопрофилактику можно назначить с момента установления факта ВИЧ-инфицирования, однако считают целесообразным начать лечение с 28-й недели, так как инфицирование плода чаще происходит в III триместре. Схема № 1: зидовудин внутрь по 0,2 г 3 раза в день (суточная доза 0,6 г) до окончания беременности. Схема № 2 (рекомендуется при непереносимости зидовудина): фосфазид внутрь по 0,2 г каждые 8 ч (3 раза в день, суточная доза 0,6 г) ежедневно до окончания беременности. Существуют доказательства большей эффективности комбинированного назначения высокоактивной антиретровирусной терапии, поэтому схемы профилактики, утвержденные инструкцией, требуют пересмотра. Рекомендуют использовать трехкомпонентную высокоактивную антиретровирусную терапию, в которую включены нуклеозидные аналоги ингибитора обратной транскриптазы (зидовудин, фосфазид, ламивудин), ингибиторы протеазы (нелфинавир, саквинавир с ритонавиром), ненуклиозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин). Химиопрофилактику обязательно проводят также во время родов. Если выявление ВИЧ-инфекции произошло прямо перед родами (при низкой вирусной нагрузке), следует провести внутривенную капельную монотерапию зидовудином с началом родовой деятельности (не менее чем за 3 ч до операции кесарева сечения) по 2мг/(кгхч), затем 1мг/(кгхч) до пересечения пуповины. Возможен прием внутрь 200 мг невирапина однократно при начале родовой деятельности. Антиретровирусную терапию назначает специалист центра по профилактике и борьбе со СПИДом, при этом учитывают не только срок беременности, но и длительность заболевания, вирусную нагрузку, состояние иммунитета, переносимость препарата и т.д. Назначению препарата предшествует консультирование и письменное согласие женщины на проведение терапии. Подробные рекомендации и схемы высокоактивной антиретровирусной терапии представлены в протоколах ВОЗ для стран СНГ «Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе» (2004). Обосновано проведение оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин, не принимавших антиретровирусные препараты в период беременности или при неэффективности таких препаратов, а также в том случае, если во время родов невозможно проведение химиопрофилактики. Сразу после рождения ребенка необходимо сократить до минимума его контакт с кровью и влагалищными выделениями матери. С этой целью сразу после рождения ребенка его необходимо насухо вытереть полотенцем, пеленкой или хирургической салфеткой. Допустимо также мытье новорожденного в теплом водном растворе 0,25% хлоргексидина. Отсасывание содержимого из полости рта и носа новорожденного с помощью назогастрального зонда не проводят (за исключением случаев густого мекониального окрашивания околоплодных вод). Новорожденного не прикладывают к груди и не кормят материнским молоком, однако ребенка рекомендуют положить на живот матери для контакта «кожа к коже». Всем новорожденным в послеродовом периоде, независимо от ВИЧ-статуса, следует обеспечить необходимый температурный режим и проведение профилактики гипотермии. Химиопрофилактику ВИЧ-инфекции у новорожденного проводят независимо от того, получала мать во время беременности и родов химиопрепараты или нет. Антиретровирусные препараты новорожденному назначает врач- неонатолог или педиатр с 8 ч жизни, но не позднее 72 ч. Назначают зидовудин (сироп) внутрь по 0,2 мл (0,002 г/кг) каждые 6 ч в течение 6 нед или невирапин (суспензию) внутрь по 0,2 мл (0,002 г/кг) 1 раз в день в течение 3 дней. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 109 от 2003 г., ВИЧ-инфицированным новорожденным не проводят вакцинацию живой противополиомиелитной вакциной и БЦЖ, однако в некоторых регионах (Иркутская область) при сложной эпидемологической ситуации по туберкулезу считают допустимой вакцинацию таких новорожденных БЦЖ.