Цистит

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

Этиология и патогенез

В этиологии циститов у детей играют роль инфекционные факторы (бакте­риальные, вирусные, микотические), химические, токсические, лекарственные и другие.

Инфицирование мочевого пузыря может произойти нисходящим, восходящим, гематогенным и лимфоидным путем; последние два пути имеют особое значение у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Однако в большинстве слу­чаев инфицирование мочевого пузыря происходит восходящим путем.

Слизистая оболочка мочевого пузыря здорового ребенка в достаточной сте­пени устойчива к развитию инфекции. Нормальный ток мочи способствует очи­щению слизистой мочевого пузыря и уретры от микроорганизмов. Помимо это­го слизь, покрывающая эпителий уретры, обладает бактерицидным действием и препятствует восходящему распространению инфекции. Немаловажное зна­чение в защите слизистой мочевого пузыря имеют факторы местного иммуни­тета (секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, интерферон и др.).

Развитие микробно-воспалительного процесса в слизистой мочевого пузы­ря принципиально зависит от двух факторов: вида возбудителя и его вирулен­тности и морфо-функциональных изменений мочевого пузыря. Самого по себе попадания микроорганизма в мочевой пузырь недостаточно для возникнове­ния воспаления, так как для реализации его патогенного воздействия необхо­димо адгезироваться на поверхности слизистой, начать размножаться и коло­низировать эпителий. Такая колонизация возможна только при определенных предпосылках со стороны макроорганизма.

Предрасполагающими факторами для развития цистита со стороны макро­организма являются: 1) нарушение уродинамики нижних мочевых путей (не­регулярное и неполное опорожнение мочевого пузыря); 2) нарушение целост­ности эпителиального слоя мочевого пузыря (вследствие токсического или ме­ханического поражения, нарушения кровообращения и др.); 3) снижение мес­тной иммунологической защиты (при снижении общей реактивности организ­ма ребенка, переохлаждении, нарушении кровообращения в малом тазу и др.).

Среди микроорганизмов ведущая роль в развитии циститов принадлежит бак­териям. Наиболее часто возбудителем циститов является кишечная палочка (около 80% случаев). Другими возбудителями являются сапрофитный стафилококк, энтерококки, клебсиела, протей. Возможно "госпитальное" инфицирование синег­нойной палочкой (при проведении инструментальных манипуляций в стациона­ре). При иммунодефицитах причиной цистита могут быть грибы.

Общепризнана роль вирусов в развитии геморрагических циститов, тогда как при других формах вирусная инфекция, очевидно, играет роль предрасполага­ющего фактора.

Неинфекционные циститы могут развиваться вследствие обменных наруше­ний (кристаллурия при дизметаболической нефропатии), лекарственного поражения (сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества, цитостатики и др.), аллергических реакций и пр.

Классификация цистита

В зависимости от причины выделяют первичные и вторичные циститы (табл. 49). Первичные циститы возникают при отсутствии морфо-функциональных изменений мочевого пузыря. Ведущую роль в генезе первичных циститов играет снижение местной резистентности слизистой вследствие иммунодефи­цитов, переохлаждения, нарушения кровообращения и др. Вторичные циститы возникают на фоне структурно-функциональных нарушений мочевого пузыря, приводящих к обструкции. Наиболее частой причиной вторичных циститов у детей является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, а также аномалии, пороки развития, обменные нарушения и др.

По течению циститы могут быть острыми и хроническими. Острые циститы чаще являются первичными и характеризуются в большинстве случаев неглу­боким (поверхностным) поражением стенки мочевого пузыря с вовлечением слизистой оболочки и подслизистого слоя. Хронические циститы, как правило, возникают на фоне других нарушений и являются вторичными, а морфологи­чески характеризуются более глубоким поражением стенки мочевого пузыря (слизистая, подслизистая и мышечная оболочки).

Таблица 49

Классификация циститов у детей (по Н.

Острый цистит морфологически чаще бывает катаральным (слизистая отечна, гиперемирована, повышена проницаемость сосудов) или геморрагическим (участки кровоизлияния с десквамацией слизистой оболочки); также наблю­даются фибринозный, язвенный и некротический циститы.

Хронический цистит может быть катаральным, гранулярным и буллезным с выраженной инфильтрацией стенки мочевого пузыря, вплоть до образования гнойных инфильтратов.

Клинические проявления цистита

Ведущими синдромами при циститах будут дизурия и мочевой синдром (нейтрофильная бактериальная лейкоцитурия и гематурия, как правило, терминальная).

Характерными признаками острого цистита и обострения хронического яв­ляются частые (поллакиурия) болезненные мочеиспускания, боли в области мочевого пузыря, возможно недержание мочи, а у детей первых месяцев жиз­ни - задержка мочеиспускания.

В связи с тем, что цистит является местным воспалительным процессом, об­щие симптомы интоксикации обычно отсутствуют, однако у детей грудного воз­раста они могут наблюдаться.

Хронический цистит вне обострений обычно протекает мало- или бессимп­томно, возможно с лейкоцитурией, и лишь во время обострения появляется характерная клиническая картина.

Осложнения цистита:

При несвоевременном лечении, неэффективности проводимой терапии, на­личии структурных аномалий органов мочевой системы возможно формирова­ние осложнений в виде пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, скле­роза шейки мочевого пузыря, перфорации стенки мочевого пузыря, перитонита.

Диагностика цистита

В общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия и эритроцитурия (обыч­но - неизмененные эритроциты) разной степени выраженности, бактериурия.

По данным УЗИ мочевого пузыря могут быть выявлены косвенные признаки цистита: утолщение стенок мочевого пузыря, наличие остаточной мочи.

Основным методом диагностики цистита является цистоскопия, по результатам которой можно установить характер изменений слизистой мочевого пузыря. Ци­стоскопия проводится при нормализации анализов мочи и ликвидации болезнен­ных проявлений при мочеиспускании.

Микционная цистография также проводится после стихания воспалительного процесса и позволяет выявить анатомо-функциональные предпосылки для раз­вития хронического цистита, а также провести дифференциальный диагноз.

К функциональным методам исследования относится цистометрия и урофлоуметрия, которые позволяют выявить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, определить гидродинамические параметры.

Дифференциальный диагноз цистита проводят с острым уретритом, аппен­дицитом, парапроктитом, опухолями, сосудистыми аномалиями, хроническим пиелонефритом.

Лечение

Лечение цистита комплексное и предусматривает общее и местное воздей­ствие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств моче­испускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого син­дрома.

В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стиха­ния дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пря­ных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Целесообразно ис­пользование в питании больных циститом йогуртов, обогащенных лактобакте­риями, способных предотвратить рецидив микробно-воспалительного процес­са в мочевых путях. После снятия болевого синдрома рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты).

Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств.

При болевом синдроме показано применение возрастных доз но-шпы, папа­верина, белладонны, баралгина.

Антибактериальная терапия обычно назначается эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. При назначении антимикроб­ных препаратов руководствуются следующими принципами: путь введения, чувствительность, оптимальные величины pH мочи, возможные побочные эф­фекты, тяжесть состояния больного.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми пре­паратами терапии острого неосложненного цистита могут быть "защищенные" пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколе­ния или ко-тримоксазол. Однако применение последнего должно быть ограни­чено теми случаями, когда имеется бактериологическое подтверждение чувствительности. При выявлении атипичной флоры используются препараты-макролиды, грибов - антимикотические препараты.

Критериями продолжительности антибактериальной терапии являются со­стояние больного, характер микробной флоры, эффективность, наличие ослож­нений микробно-воспалительного процесса. Минимальный курс лечения со­ставляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной те­рапии требуется дообследование ребенка.

Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидиновой кислот, производные 8-оксихинолина).

Перспективным препаратом для лечения цистита является монурал, облада­ющий широким антимикробным спектром действия.

В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, ду­бящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. Состав травя­ных сборов зависит от выраженности клинической симптоматики, периода за­болевания и наличия или отсутствия бактериурии. В качестве противовоспа­лительного средства используют лист и плоды брусники, кору дуба, зверобой, календулу, крапиву, мать-и-мачеху, подорожник, ромашку, чернику и др. Реге­нерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и должна сочетаться с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. Применяемые с этой целью лекарственные средства подбираются в зависимо­сти от морфологической формы цистита. При катаральном цистите использу­ются водный раствор фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы ис­пользуется раствор колларгола и нитрата серебра. Длительность курса состав­ляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1­2 курса инстиляций, при гранулярном и буллезном - 2-3 курса, интервал меж­ду курсами 3 мес. Одновременно с инстилляциями рекомендуется проведение микроклизм теплых растворов эвкалипта, ромашки для улучшения микроцир­куляции в органах малого таза.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препа­ратов. Могут быть использованы инстилляции томицидом (продукт жизнедея­тельности непатогенного стрептококка), оказывающим также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgА в слизистой оболочке мочевого пузыря.

Обязательно проведение физиотерапии. Используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется по­вторять каждые 3-4 мес.

После ликвидации бактериурии при хроническом цистите применяются про­филактические фитотерапевтические сборы.

Схема лечения цистита:

Инстилляции мочевого пузыря 0,1%-ным раствором AgN03 - 10,0 мл или 1% раствором диоксидина - 10,0 мл 1 раз в день-3 курса по 10 дней с интервалом между курсами 2-3 мес.

Физиотерапевтическое лечение - 3 курса по 10 сеансов с интервалами меж­ду курсами 2-3 мес.

Антибактериальная терапия во время обострений.

В период стихания воспалительного процесса в мочевом пузыре рекомендо­вана фитотерапия: травы и сборы с противовоспалительными и антисептичес­кими свойствами.

Через 1 мес. после 3-го курса инстилляций мочевого пузыря и физиотера­певтического лечения рекомендовано проведение контрольного обследования, включая, помимо общих и биохимических анализов крови и мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистографии и цистоскопии. При отсутствии патологических изменений по результатам данных исследований ребенок снимается с диспан­серного учета.

В качестве препарата, усиливающего эффективность антибактериальной те­рапии, в ряде случаев ее заменяющего, следует рассматривать новый иммуно­стимулятор Уро-Ваксом, который содержит, бактериальный лизат 18 штаммов E.coli. Лечебный эффект Уро-Ваксома обусловлен стимуляцией Т-клеточного иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в моче. Благодаря стимуляции специфической и неспеци­фической иммунной системы, Уро-Ваксом позволяет снизить частоту обостре­ний инфекций мочевыводящих путей, облегчить симптомы обострений и пре­дупредить рецидивы в течение длительного времени.

Препарат совместим с антибиотиками и другими лекарственными средства­ми и может использоваться в комплексном лечении острых инфекций. Уро-Вак­сом можно применять у детей, начиная с 6 месяцев жизни.

Назначается Уро-Ваксом по 1 капсуле ежедневно утром натощак в течение 10 дней при остром цистите, для профилактики последующих обострений - в течение 3 месяцев.

Учитывая, что основным возбудителем инфекционно-воспалительных заболе­ваний мочевого тракта является E.coli, применение специфически направленно­го препарата, не являющегося антибиотиком, является весьма перспективным.