Технология мониторинга
На всех современных мониторах установлена система тревоги (аларма), выдающая звуковой и световой сигналы при выходе установленного параметра за установленные пределы. Кроме того, имеется возможность ретроспективной оценки параметров с помощью системы трендов, обеспечивающей просмотр в табличном или графическом изображении данных за прошедшее время (обычно за предыдущие сутки).
Это позволяет не только оценить динамику изменений у конкретного больного, но и проконтролировать терапевтические действия дежурной бригады.При выборе мониторинга прежде всего следует решить, кому необходим мониторинг и чем его проводить. При ответе на первый вопрос следует сказать, что мониторинг должен быть обеспечен всем детям, находящимся в ОРИТ, иначе показаний для их нахождения там нет. Ответ на второй вопрос зависит от имеющейся в отделении аппаратуры и способности персонала адекватно оценивать исследуемые параметры, в противном случае даже имеющаяся дорогая техника не будет рационально использоваться.
В настоящее время в развитых странах существуют стандарты обязательного мониторинга в операционной и в ОРИТ. К сожалению, у нас единого стандарта пока нет, что связано с отсутствием в большинстве стационаров необходимого оборудования. В этих условиях введение обязательного стандарта мониторинга не только будет очередной и невыполнимой формальностью, но может повлечь за собой малоприятные юридические последствия для медицинского персонала ОРИТ (отсутствие необходимого минимума мониторов не является оправданием при обязательности его проведения). Поэтому можно ставить вопрос о минимальном необходимом уровне мониторинга, включающем непрерывный и дискретный мониторинг (табл. 7.4).
Таблица 7.4. Минимальный необходимый уровень мониторинга
|
Важен вопрос, как мониторировать указанные параметры. Прежде всего в педиатрической интенсивной терапии следует стремиться к максимальной неивазивности мониторинга, хотя полностью избежать инвазивности не удается. Показания к инвазивному мониторингу строго ограничены (табл. 7.5).
Таблица 7.5. Инвазивный мониторинг у детей
Несмотря на такое понятие, как минимальный мониторинг, главным в контроле функций у пациента в критическом состоянии следует считать кислородный гомеостаз. Он определяется очень многими факторами, однако на 1-м месте среди параметров для мониторинга стоит кислородный транспорт. Именно его параметры характеризуют функциональное состояние систем организма больного при интенсивной терапии. К ним относятся параметры центральной гемодинамики (СИ и УО), доставка кислорода и его потребление (Д02 и П02), тканевая экстракция (ТЭ02), содержание в артериальной и венозной крови (С02 и Св02). Желательно измерение напряжения кислорода артериальной крови (Ра02). Параметры кислородного транспорта и формулы для их подсчета представлены в табл. 7.6. Обратим внимание на то, что доставка кислорода определяется гемодинамической (величина СВ) и гемической (концентрация НЬ и его сатурация) составляющей. При снижении уровня НЬ (например, при гемодилюции) происходит компенсаторное увеличение СВ для поддержания оптимальной доставки кислорода тканям. Потребление кислорода может быть смещено в сторону как повышения (например, в острой фазе инфекции), так и понижения (при гипотермии). Чтобы судить об адекватности кислородного транспорта, используется индекс тканевой экстракции кислорода, так как фактически он равен потреблению кислорода, деленному на его доставку.
Предлагается следующий алгоритм исследования кислородного транспорта.
1. Для исследования СВ методом выбора является УЗИ, которое при проведении ЭхоКГ позволяет также оценить сократительную способность левого желудочка, наличие легочной гипертензии и ряд других важнейших констант.
2. Для расчета содержания кислорода в артериальной крови (С02 = НЬ х 1,39 х SaO2/100 + Ра02 х 0,0031) используются данные, полученные при пульсоксиметрии (Sp02), а также уровень НЬ. Правой частью формулы можно пренебречь, так как величина (Ра02 х 0,0031) составляет не более 3% от содержания кислорода. Для определения содержания кислорода венозной крови (Св02) изучают насыщение кислорода крови из центральной вены с помощью газоанализатора.
Таблица 7.6. Параметры кислородного транспорта
|
Следовательно, для определения параметров кислородного транспорта необходимо провести следующие исследования: УЗИ, пульсоксиметрию, измерение концентрации НЬ и сатурации венозной крови. Имея эти данные, легко рассчитать основные параметры транспорта кислорода.
Следующие по ранжиру параметры — это рутинные измерения: ЧСС, АД и температуры (желательно центральной и периферической).
Для контроля респираторной системы мониторируют ЧД и напряжение углекислоты (РаС02); желательно также измерять концентрацию вдыхаемого кислорода (Fi02).
При необходимости контролируют параметры гемокоагуляции, функциональное состояние головного мозга, важнейшие биохимические константы. Желательно проводить микробиологический мониторинг у ребенка в ОРИТ.
При проведении аппаратной ИВЛ приоритет имеет неинвазивное определение С02 в конце выдоха (РЕТС02). Как отмечалось выше, эта величина хорошо коррелирует с напряжением С02 в артериальной крови и, помимо неинвазивности, имеет ряд других преимуществ (в частности, позволяет косвенно судить о нарушении вентиляционно-перфузионных отношений). Кроме того, необходимо мониторировать параметры дыхательной системы: давление в дыхательных путях, ДО, механические свойства легких и т.п.
Поскольку мониторинг параметров волемии сегодня вряд ли выполним в реальной практике, для его контроля при проведении инфузионной терапии мы считаем необходимым измерять почасовой диурез. Определение ЦВД является интегральным показателем, однако он может быть использован для суждения об уровне волемии с помощью нагрузочной пробы. Серийное измерение Ht легковыполнимо.
Микробиологический мониторинг должен стать правилом для всех ОРИТ. Рекомендации по мониторингу представлены в табл. 7.7.
Еще раз подчеркнем, что одним из самых необходимых элементов мониторинга является постоянное нахождение в ОРИТ врача или медицинской сестры.
Таблица 7.7. Рекомендации по мониторингу при интенсивной терапии
|
Еще по теме Технология мониторинга:
- ЭКГ-мониторинг
- Мониторинг дыхания
- Мониторинг анестезиологических газов
- Новые технологии
- Аутопсихологическая компетентность в структуре личности профессионала
- Акмеологические технологии продуктивного развития аутопсихологической компетентности госслужащих
- Психолого-акмеологическое сопровождение профессиональной подготовки госслужащих
- Технологии оптимизации эмоциональной устойчивости
- ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- Актуальность исследования и постановка проблемы
- «Психолого-педагогические технологии формирования готовности психолога образования к деятельности и оценка их эффективности»
- Характеристика образовательных сред в контексте акмеопарадигмы
- ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Мониторинг минерально-сырьевых ресурсов, используемых Башкирским медно-серным комбинатом
- Технология мониторинга
- Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии
- Мониторинг при операции кесарева сечения
- Современные технологии в клинической микробиологии и химиотерапии
- Производство продуктов питания