<<
>>

Технология мониторинга

На всех современных мониторах установлена система тревоги (аларма), выдающая звуковой и световой сигналы при выходе установ­ленного параметра за установленные пределы. Кроме того, имеется возможность ретроспективной оценки параметров с помощью систе­мы трендов, обеспечивающей просмотр в табличном или графическом изображении данных за прошедшее время (обычно за предыдущие сут­ки).

Это позволяет не только оценить динамику изменений у конкрет­ного больного, но и проконтролировать терапевтические действия де­журной бригады.

При выборе мониторинга прежде всего следует решить, кому не­обходим мониторинг и чем его проводить. При ответе на первый воп­рос следует сказать, что мониторинг должен быть обеспечен всем де­тям, находящимся в ОРИТ, иначе показаний для их нахождения там нет. Ответ на второй вопрос зависит от имеющейся в отделении ап­паратуры и способности персонала адекватно оценивать исследуемые параметры, в противном случае даже имеющаяся дорогая техника не будет рационально использоваться.

В настоящее время в развитых странах существуют стандарты обя­зательного мониторинга в операционной и в ОРИТ. К сожалению, у нас единого стандарта пока нет, что связано с отсутствием в боль­шинстве стационаров необходимого оборудования. В этих условиях введение обязательного стандарта мониторинга не только будет оче­редной и невыполнимой формальностью, но может повлечь за собой малоприятные юридические последствия для медицинского персо­нала ОРИТ (отсутствие необходимого минимума мониторов не яв­ляется оправданием при обязательности его проведения). Поэтому можно ставить вопрос о минимальном необходимом уровне мониторин­га, включающем непрерывный и дискретный мониторинг (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Минимальный необходимый уровень мониторинга
Непрерывный мониторинг Дискретный мониторинг
1.
Пульсоксиметрия

2. ЭКГ

3. Капнооксиметрия

4. Термометрия

1. Неинвазивное АД

2. Измерение Ht

3. Почасовой диурез

4. Биохимические константы

Важен вопрос, как мониторировать указанные параметры. Преж­де всего в педиатрической интенсивной терапии следует стремиться к максимальной неивазивности мониторинга, хотя полностью избе­жать инвазивности не удается. Показания к инвазивному мониторин­гу строго ограничены (табл. 7.5).

Таблица 7.5. Инвазивный мониторинг у детей

Несмотря на такое понятие, как минимальный мониторинг, глав­ным в контроле функций у пациента в критическом состоянии следу­ет считать кислородный гомеостаз. Он определяется очень многими факторами, однако на 1-м месте среди параметров для мониторинга стоит кислородный транспорт. Именно его параметры характеризуют функциональное состояние систем организма больного при интенсив­ной терапии. К ним относятся параметры центральной гемодинамики (СИ и УО), доставка кислорода и его потребление (Д02 и П02), ткане­вая экстракция (ТЭ02), содержание в артериальной и венозной крови (С02 и Св02). Желательно измерение напряжения кислорода артери­альной крови (Ра02). Параметры кислородного транспорта и формулы для их подсчета представлены в табл. 7.6. Обратим внимание на то, что доставка кислорода определяется гемодинамической (величина СВ) и гемической (концентрация НЬ и его сатурация) составляющей. При снижении уровня НЬ (например, при гемодилюции) происходит ком­пенсаторное увеличение СВ для поддержания оптимальной доставки кислорода тканям. Потребление кислорода может быть смещено в сто­рону как повышения (например, в острой фазе инфекции), так и по­нижения (при гипотермии). Чтобы судить об адекватности кислород­ного транспорта, используется индекс тканевой экстракции кислорода, так как фактически он равен потреблению кислорода, деленному на его доставку.

Предлагается следующий алгоритм исследования кислородного транспорта.

1. Для исследования СВ методом выбора является УЗИ, которое при проведении ЭхоКГ позволяет также оценить сократительную спо­собность левого желудочка, наличие легочной гипертензии и ряд других важнейших констант.

2. Для расчета содержания кислорода в артериальной крови (С02 = НЬ х 1,39 х SaO2/100 + Ра02 х 0,0031) используются данные, полу­ченные при пульсоксиметрии (Sp02), а также уровень НЬ. Правой частью формулы можно пренебречь, так как величина (Ра02 х 0,0031) составляет не более 3% от содержания кислорода. Для оп­ределения содержания кислорода венозной крови (Св02) изучают насыщение кислорода крови из центральной вены с помощью га­зоанализатора.

Таблица 7.6. Параметры кислородного транспорта
Показатель Примечание
СИ (МОК, приведенный к поверхности тела) Норма - в пределах 2,8-3,0 л/(мин-м2)
Ударный индекс си/чсс
Содержание кислорода В артериальной крови - СО,, в венозной - С02 (НЬ х 1,39 х SO2/100 + Р02 х 0,0031).

Желательно поддерживать Са02на уровне 16-20 мл/дл, Св02 — 11-14 мл/дл. Правой частью формулы можно пренебречь (например, если у ребенка НЬ 14 г%, a Sp02 96%, то Са02 = 14 х 1,39 х 96/100 = 18,7 мл/дл. Соот­ветственно если в венозной крови SO, 70%, Св02 13,6 мл/дл, тогда Са_в02 = 5 мл/дл)

Доставка кислорода (Д02) Д02 = СИ х СаО2/Ю0. Желательно поддерживать Д02 на уровне 550 мл/(мин м2) (например, если у паци­ента СИ 3000 мл/(мин м2), а СаО, 18,7 мл, то Д02 = =3000 х 18,7/100 = 561 мл/(минм2)
Потребление кислорода (ГЮ2) П02= СИ х Са в02/100. Оптимально около 170 мл/(мин м2) (например, для приведенных выше данных П02 = 3000 х 5/100 = 150 мл/(мин м2)
Коэффициент тканевой экстракции кислорода (ТЭ02) ТЭ02 = Са_В02/Са02 х 100.
Желательно поддерживать ТЭ02 на уровне менее 28

Следовательно, для определения параметров кислородного транс­порта необходимо провести следующие исследования: УЗИ, пульсоксиметрию, измерение концентрации НЬ и сатурации венозной крови. Имея эти данные, легко рассчитать основные параметры транспорта кислорода.

Следующие по ранжиру параметры — это рутинные измерения: ЧСС, АД и температуры (желательно центральной и периферичес­кой).

Для контроля респираторной системы мониторируют ЧД и напря­жение углекислоты (РаС02); желательно также измерять концентра­цию вдыхаемого кислорода (Fi02).

При необходимости контролируют параметры гемокоагуляции, функциональное состояние головного мозга, важнейшие биохимические константы. Желательно проводить микробиологический мониторинг у ребенка в ОРИТ.

При проведении аппаратной ИВЛ приоритет имеет неинвазивное определение С02 в конце выдоха (РЕТС02). Как отмечалось выше, эта величина хорошо коррелирует с напряжением С02 в артериальной крови и, помимо неинвазивности, имеет ряд других преимуществ (в частности, позволяет косвенно судить о нарушении вентиляционно-перфузионных отношений). Кроме того, необходимо мониторировать параметры дыхательной системы: давление в дыхательных путях, ДО, механические свойства легких и т.п.

Поскольку мониторинг параметров волемии сегодня вряд ли вы­полним в реальной практике, для его контроля при проведении инфу­зионной терапии мы считаем необходимым измерять почасовой диу­рез. Определение ЦВД является интегральным показателем, однако он может быть использован для суждения об уровне волемии с помощью нагрузочной пробы. Серийное измерение Ht легковыполнимо.

Микробиологический мониторинг должен стать правилом для всех ОРИТ. Рекомендации по мониторингу представлены в табл. 7.7.

Еще раз подчеркнем, что одним из самых необходимых элементов мониторинга является постоянное нахождение в ОРИТ врача или ме­дицинской сестры.

Таблица 7.7. Рекомендации по мониторингу при интенсивной терапии
Мониторинг Примечание
Клиническое наблюдение Цвет кожи, экскурсия грудной клетки, пальпация пульса, аускультация
Неинвазивный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрия, АД, температура, капнография
Нервно-мышечная проводи­мость При применении мышечных релаксантов
ээг По показаниям
Дополнительный мониторинг Инвазивное измерение АД и ЦВД, диурез, кровопотеря, анализы (Ht, pH, газы крови, электролиты, био­химические константы, параметры гемокоагуляции)

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Технология мониторинга:

  1. ЭКГ-мониторинг
  2. Мониторинг дыхания
  3. Мониторинг анестезиологических газов
  4. Новые технологии
  5. Аутопсихологическая компетентность в структуре личности профессионала
  6. Акмеологические технологии продуктивного развития аутопсихологической компетентности госслужащих
  7. Психолого-акмеологическое сопровождение профессиональной подготовки госслужащих
  8. Технологии оптимизации эмоциональной устойчивости
  9. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
  10. Актуальность исследования и постановка проблемы
  11. «Психолого-педагогические технологии формирования готовности психолога образования к деятельности и оценка их эффективности»
  12. Характеристика образовательных сред в контексте акмеопарадигмы
  13. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
  14. Мониторинг минерально-сырьевых ресурсов, используемых Башкирским медно-серным комбинатом
  15. Технология мониторинга
  16. Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии
  17. Мониторинг при операции кесарева сечения
  18. Современные технологии в клинической микробиологии и химиотерапии
  19. Производство продуктов питания