Это гетерогенная группа наследственно обусловленных гипохромных анемий, имеющих различную тяжесть течения, в основе которых лежит нарушение структуры цепей глобина. Термин «талассемия» дословно обозначает «анемия морского побережья», так как распространена она в основном в странах побережья Средиземного и Черного морей (Италия, Греция и др.). Эндемичными по талассемии являются низменные районы Азербайджана и Грузии. Наблюдается она у населения Юго-Восточной Азии, Африки, островов Тихого океана. Отдельные спорадические случаи встречаются во всех районах земного шара, они являются спонтанно возникшими мутациями или занесены из районов с большой частотой бета-талассемийного гена. Различают альфа- и бета-талассемию. При альфа-талассемии нарушен синтез альфа-цепей гемоглобина, а в основе бета-талассемии лежит наследственное угнетение синтеза бета-цепей, входящих в состав НbА Описаны случаи гамма-, дельта-, бета/дельта-талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще встречается бета-талассемия. ЭТИОЛОГИЯ. При талассемии наблюдается нарушение количественных соотношений НbА и НbF, обусловленное наследственным угнетением синтеза альфа-, бета- или других полипептидных цепей, входящих в состав гемоглобина, что связано с повреждением (делецией) гена, ответственного за их синтез, или с наличием аномальной мРНК. ПАТОГЕНЕЗ. Молекулярную основу патогенеза талассемии составляет генетический дефект, который состоит в том, что в клетках у части больных функционирует аномальная мРНК, а у других происходит делеция генетического материала, что в конечном итоге приводит к снижению или отсутствию синтеза одной из полипептидных цепей гемоглобина. Известно, что в норме синтез полипептидных цепей гемоглобина сбалансирован и количество альфа- и не альфа-цепей одинаково. Нарушение синтеза одной из них приводит к нарушению баланса. Так, недостаточный синтез бета-цепей при сохранной продукции альфа-цепей приводит к избытку свободных альфа-цепей, и наоборот. Цепь глобина, которая избыточно продуцируется, откладывается в эритроидных клетках. При электронной микроскопии обнаруживаются избыточные альфа-цепи в эритрокариоцитах, ретикулоцитах. Эти цепи — главная причина неэффективного эритропоэза при бета-талассемии. Изолированные цепи гемоглобина, особенно альфа-цепи, более лабильны и менее устойчивы к денатурирующим воздействиям по сравнению с тетрамером гемоглобина. Их окисление и последующая агрегация на мембране вызывают ее повреждение. Этот процесс сопровождается перекисным окислением липидов и белков мембраны эритроидных клеток, высокоактивными свободными радикалами кислорода, образующимися при самоокислении изолированных цепей. Оба процесса вызывают гибель эритроидной клетки. Эритрокариоциты разрушаются в костном мозге, а эритроциты и ретикулоциты периферической крови — в селезенке. Все это приводит к развитию анемии. При бета-талассемии в эритроцитах происходит избыточное накопление фетального гемоглобина (НbF), который обладает повышенным сродством к кислороду, в результате растет тканевая гипоксия, нарушаются рост и развитие ребенка. Избыток миелокариоцитов в скелете вызывает деформацию костей. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ бета-талассемии весьма характерны. Различают малую и большую талассемию. Малая талассемия, гетерозиготная бета-талассемия, чаще всего протекает при нерезко выраженных проявлениях гемолитической анемии. Концентрация гемоглобина в среднем на 2—3 г/л ниже нормального возрастного уровня. Эритроциты гипохромные, микроцитарные, отмечаются пойкилоцитоз, овалоцитоз и часто грубые базофильные включения. Уровень железа в сыворотке крови в норме или повышен. Диагноз ее подтверждается повышенным содержанием НbА2 (2—6%). Большая талассемия — это гомозиготная форма бета-талассемии (болезнь Кули, мишеневидно-клеточная анемия), описана в 1925 году Кули и Ли. При этой форме аномалии бета-цепь глобина вообще не синтезируется. Проявления большой талассемии обычно начинаются на первом году жизни. Характерны бледность, тяжелая анемия, гемоглобин — до 60—20 г/л, эритроциты — до 3—2- 10/л. Дети отстают в физическом развитии. Кожа бледная, с выраженным желтушным окрашиванием. Кроме анемии и желтухи для талассемии характерны отставание в росте и изменения в костной системе (особенно со стороны костей черепа), деформация черепа, приводящая к формированию «лица больного анемией Кули» — башенный череп, увеличение верхней челюсти, отдаление орбит и монголоидный разрез глаз, выступание резцов и клыков с нарушением прикуса. Ранний и частый признак большой талассемии — значительное увеличение селезенки и печени. Гепатомегалия является следствием гемосидероза и заканчивается фиброзом, который при сочетании с интеркуррентными инфекциями приводит к циррозу печени. При развитии гиперспленизма на фоне лейко- и тромбоцитопении развиваются вторичные геморрагии, инфекционные осложнения. Начиная примерно с 8— 10 лет возникают осложнения, связанные с перенасыщением органов железом (с гемосидерозом внутренних органов). Гемосидероз миокарда и сердечная недостаточность — основные причины смерти больных анемией Кули. Фиброз поджелудочной железы осложняется сахарным диабетом, может развиться калькулезный холецистит. Снижение концентрационной способности почек, постоянная аминоацидурия усугубляют гипоксическую дистрофию. Продолжительность жизни таких больных составляет обычно 5—8 лет. Рентгенологически определяется симптом «волосатого черепа» или «ежика», так называемый игольчатый периостоз. В длинных трубчатых костях расширены костно-мозговые полости, кортикальный слой истончен, часты патологические переломы. Наблюдается выраженная гипохромная анемия. Среди эритроцитов преобладают микросфероциты, осмотическая резистентность их повышена. Отмечается раздражение эритроидного ростка костного мозга. Диагноз гомозиготной формы бета-талассемии подтверждается выявлением повышенного содержания фетального гемоглобина (HbF до 3,5—7%). Альфа-талассемия. Синтез альфа-цепи глобина контролируется двумя парами генов, поэтому возможны различные варианты этой формы гемолитической анемии. Гомозиготная форма альфа-талассемии характеризуется полным отсутствие альфа-цепи. У плода не синтезируется фетальный гемоглобин. Плод гибнет внутриутробно при появлении водянки. Клинические проявления гетерозиготной формы альфа-талассемии сходны с таковыми при гетерозиготной форме бета-талассемии. Отмечается умеренное малокровие с мишеневидными эритроцитами, их базофильной пунктацией. Однако при альфа-талассемии не увеличивается содержание ни фетального, ни А2-гемоглобина. Обычно по этим критериям и диагностируется альфа-талассемия. Одним из вариантов альфа-талассемии является гемоглобиноз Н. НbН состоит из 4 бета-цепей. Он нестоек, развивается выраженная гемолитическая анемия. Эритроциты мишеневидные, с базофильной пунктацией. В отличие от других форм талассемии при гемоглобине Н в эритроцитах при инкубации с крезиловым ярким голубым выявляются мелкие включения, представляющие собой выпавший в осадок НbН. ЛЕЧЕНИЕ. Оно состоит в основном из трансфузионной терапии отмытыми размороженными эритроцитами и введения хелатора десферала, способствующего экскреции с мочой значительных количеств железа, особенно при насыщении организма аскорбиновой кислотой. Лечение талассемии начинается уже с первых месяцев жизни частыми гемотрансфузиями. Частые гемотрансфузии даже отмытых размороженных эритроцитов влекут за собой опасность развития гемосидероза, для предупреждения которого применяют десферал: после каждого переливания эритроцитарной массы в течение нескольких дней внутримышечно вводят десферал в суточной дозе для детей 250—500 мг. После такого курса лечения у детей отмечают меньшее отставание в физическом развитии и снижение проявлений талассемии, уровень гемоглобина при этом поддерживается не ниже 95 г/л. Назначают препараты, необходимые при напряженном эритропоэзе, в частности, фолиевую кислоту и витамин В12, другие витамины группы В (В1, В6 , В15) и витамин Е. Аскорбиновая кислота способствует выведению избытка железа из организма, и ее включают в систему терапии. Применение глюкокортикоидов считается неоправданным. При явлениях гиперспленизма положительный результат может дать спленэктомия. При гемоглобинозе Н не следует назначать сульфамиды, так как они вызывают осаждение НbН. Во время кризов, кроме описанных мероприятий, больным проводят профилактическое лечение ДВС-синдрома (гепарин, курантил, реополиглюкин).