Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД)
Метод ППД при самостоятельном дыхании пациента аналогичен применению положительного давления в конце выдоха (PEEP) во время ИВЛ.
Таблица 2.5. Осложнения эндотрахеальной интубации
Травмы дыхательных путей:
• повреждение зубов, губ, языка, миндалин, слизистых оболочек, голосовых связок;
• воспаление и некроз слизистых оболочек дыхательных путей, развитие синусита;
• отек и стеноз в области голосовых связок и подсвязочного пространства, развитие грануляций;
• парез голосовых связок
Патофизиологические реакции:
• ларингоспазм, бронхоспазм;
• рвота, регургитация, аспирация,
• повышение ВЧД и внутриглазного давления;
• тахикардия, брадикардия, аритмия, повышение АД
Неправильное расположение трубки:
• интубация пищевода;
• интубация бронха;
• непреднамеренная экстубация
В респираторной терапии ППД занимает промежуточное место между ингаляциями кислорода и ИВЛ, позволяя реализовать компенсаторные возможности дыхательной системы.
В качестве устройства, обеспечивающего поступление газа и поддерживающего положительное давление, чаще применяют респиратор, но могут быть использованы другой источник кислородно-воздушной смеси и клапанный механизм, подключаемый к дыхательному контуру.Механизмы действия метода ППД
• Повышенное давление препятствует раннему экспираторному закрытию воздухоносных путей, при этом увеличивается объем гиповентилируемых альвеол, уменьшается внутрилегочное шунтирование крови. Результатом улучшения вентиляционно-перфузионных отношений является повышение парциального давления кислорода в крови.
• Увеличение исходно низкой функциональной остаточной емкости (ФОБ) легких приводит к повышению растяжимости легочной ткани и способствует уменьшению работы дыхания.
• Нормализация геометрии альвеол и устранение гипоксемии приводят к снижению легочного сосудистого сопротивления.
• Активизация эфферентной импульсации с барорецепторов легких способствует рефлекторному уменьшению частоты и увеличению глубины дыхания.
• Повышенное давление в дыхательных путях препятствует транссудации жидкости в альвеолярное пространство.
Показания к применению:
• артериальная гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст. при Fi02> 0,5) при удовлетворительной альвеолярной вентиляции: парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РлС02) < 50 мм рт. ст. и pH > 7,25;
• легкие и среднетяжелые формы респираторного дистресс-синдрома;
• профилактика развития дыхательной недостаточности (ДН) после длительных и травматичных операций;
• транзиторное тахипноэ новорожденных, апноэ недоношенных;
• переход от ИВЛ к спонтанному дыханию, экстубация.
Противопоказания:
• альвеолярная гиповентиляция, ацидоз (РаС02 > 55-60 мм рт. ст. и pH < 7,25);
• тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
• наличие синдромов утечки воздуха из легких;
• негомогенные поражения легких.
Особенности различных способов проведения ППД
Носовые и назофарингеальные катетеры обычно используют при проведении ППД у новорожденных детей. Преимуществами этих способов являются простота в применении и отсутствие осложнений, связанных с интубацией трахеи. Недостатки: нестабильность уровня положительного давления, периодическая закупорка катетеров секретом, накопление воздуха в желудке и вероятность развития аспирации.
Лицевые маски лучше переносятся детьми среднего и старшего возраста. Это наиболее простой способ ППД, минимально травматичный, не требующий кондиционирования дыхательной смеси. Недостатки связаны с затруднением доступа к дыхательным путям, возможностью скопления воздуха в желудке и аспирации.
Эндотрахеальная трубка обеспечивает хорошую герметичность дыхательного контура и соответственно стабильный уровень положительного давления в дыхательных путях. Недостатки определяются продленной интубацией.
Методика проведения ППД
Для предотвращения осложнений во время ППД, помимо постоянного клинического наблюдения за состоянием больного, необходим мониторинг таких показателей, как Fi02, Sa02, ЧСС, ЧД, АД.
Кроме того, при проведении ППД через эндотрахеальную трубку обязательно контролируют температуру и влажность дыхательной смеси. Анализ газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС) проводят после каждого изменения режима ППД, но не реже 4 раз в сутки.Стартовая величина давления в дыхательных путях зависит от характера патологии. При лечении новорожденных с транзиторным тахипноэ или приступами апноэ в большинстве случаев бывает достаточным давление 2—3 см вод. ст. Когда метод ППД применяется для лечения гипоксемических состояний у больных с диффузными поражениями легких, стартовое давление устанавливают на уровне 4—5 см вод. ст.
Если в течение 10—15 мин у больного не улучшается оксигенация и не уменьшается тахипноэ, увеличивают давление в дыхательных путях и концентрацию кислорода в смеси (по 1 см вод. ст. и Fi02 по 0,1). При невозможности контролировать величину СВ не рекомендуется поднимать давление выше 7—8 см вод. ст., так как это обычно не дает ощутимого прироста Ра02, но может привести к снижению объемных показателей гемодинамики и доставки кислорода.
Во время проведения ППД желательно периодически (через 3—4 ч) с помощью дыхательного мешка производить 2—3 контролируемых вдоха с повышением давления до 25—30 см вод. ст., что способствует расправлению ателектазов и увеличению количества функционирующих альвеол.
Сохраняющаяся гипоксемия (Ра02 < 50—60 мм рт. ст. при Fi02, равном 0,7 и давлении 8 см вод. ст.) или развитие гиповентиляции и ацидоза (РаС02 > 55—60 мм рт. ст. и pH < 7,25) являются показанием для прекращения ППД и перехода на ИВЛ.
При благоприятном эффекте ППД и стабилизации состояния больного в первую очередь начинают снижать концентрацию кислорода (с шагом 5—10%), доводя ее до нетоксического уровня (40%). Затем так же ступенчато (по 1 см вод. ст.) уменьшают давление в дыхательных путях.
Если при снижении давления до 2—3 см вод. ст. сохраняются приемлемые показатели газового состава крови и состояние больного остается стабильным, ППД прекращают. Оксигенацию продолжают под палаткой, устанавливая концентрацию кислорода на 10% выше, чем при ППД.
Опасности и осложнения
• Увеличение вероятности развития баротравмы легких и возникновения синдромов утечки воздуха из легких.
• Снижение ударного и сердечного выброса, особенно у пациентов с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует помнить, что прирост внутригрудного давления происходит по мере увеличения растяжимости легких.
• Флюктуации мозгового кровотока в результате изменений гемоди
намики и газового состава крови у новорожденных могут создавать предпосылки для возникновения или прогрессирования перивентрикулярных кровоизлияний.
• При повышении давления в дыхательных путях увеличивается выработка антидиуретического гормона (АДГ), что приводит к снижению скорости гломерулярной фильтрации.
Еще по теме Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД):
- Т
- Интенсивная терапия сепсиса и септического шока
- Острая дыхательная недостаточность
- Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД)
- Искусственная вентиляция легких
- Респираторный дистресс-синдром
- Отек легких
- Типы вентиляции лёгких
- Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности