Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД), или прогрессирующий системный склероз, — заболевание, для которого характерны изменения кожи в виде уплотнения и атрофии, а также поражение опорно-двигательного аппарата, мелких сосудов и внутренних органов с фиброзно-склеротическими изменениями.

По распространенности ССД занимает второе место после СКВ.

Заболевание может может возникнуть у детей любого возраста, но чаще — до 10 лет. Девочки болеют в 5 раз чаще, чем мальчики.

ЭТИОЛОГИЯ. До настоящего времени этиология до конца не изучена. Несомненная роль в развитии заболевания принадлежит маловирулентной хронической, в том числе латентной, вирусной инфекции. Полагают, что медленные вирусы типа онковируса встраиваются в геном клетки и длительно сосуществуют с организмом хозяина. В неблагоприятных условиях вирусы активизируются, меняются биологические свойства клеток, которые приобретают антигенность, а затем атакуются средствами собственной иммунной защиты.

Наличие семейных случаев склеродермии или других заболеваний этой группы свидетельствует о генетическом ее происхождении. Лица с наличием гаплотипа А1, В8, DR3 HLA-антигенов имеют генетическую склонность к заболеванию склеродермией. Особенно интересны данные о частоте локуса DR, поскольку диффузная ССД оказалась связанной с DR5, а СRSТ-синдром — с DR3; синдром СRSТ — это сочетание кальциноза кожи (С), синдрома Рейно (R), склеродактилии (S) и телеангиэктазии (Т).

Пусковым механизмом болезни могут быть самые различные причины: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание (грипп, ангина, скарлатина и др.), введение сыворотки и вакцины, применение лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков), стресс.

ПАТОГЕНЕЗ. Механизм происхождения ССД сложен и окончательно не выяснен. Однако не вызывает сомнения, что в основе клинической картины заболевания лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и микроциркуляторные нарушения (по типу синдрома Рейно).

Основные звенья патогенеза ССД у детей можно представить следующими механизмами.

1.

Иммунный механизм обеспечивается активацией иммунокомпетентных клеток, в частности, Т-лимфоцитов и макрофагов, которые активно мигрируют в первичный очаг поражения дермы (клинически — плотный отек, начальная индурация) и выделяют лимфокины и монокины (фибронектин, интерлейкин-1). Указанные вещества стимулируют пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и гликозаминогликанов.

2. Механизм усиленного коллагено- и фиброзообразования обеспечивается активацией фибробластов и других коллагенобразующих клеток (гладкомышечные клетки сосудистой стенки). Повышение функциональной активности указанных клеток приводит к усиленному синтезу незрелого коллагена I (интерстициального) и III типов (коллаген базальных мембран), фибронектина (осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом), гликозамино- и протеогликанов. Это приводит к выраженному фиброзу кожи и различных внутренних органов, а затем — к склерозу.

3. Механизм нарушения микроциркуляции обусловлен пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением и гиперплазией интимы, фибриноидными изменениями и склерозом стенки. Указанные процессы приводят к сужению просвета мелких сосудов, вплоть до облитерации, и уменьшению общего числа функционирующих капилляров. Одновременно развиваются телеангиэктазии в капиллярно-венулярном отделе микроциркуляции, а также возникает гиперкоагуляция и нарушение проницаемости. Клинически этот механизм проявляется генерализованным синдромом Рейно, поражением сосудов легких и почек, что вызывает трофические, ишемические и некротические изменения.

4. Механизм аутоиммунных реакций запускается незрелым коллагеном, который обладает антигенной активностью. Допускается возможность появления при этом и других антигенных детерминант. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное количество AT к коллагену (его нерастворимой фракции), антиядерных AT (антицентромерных, антицентриольных, анти-СКЛ-70, анти-СКЛ-86 и др.), ЦИК. Наблюдаются также нарушения и в клеточном звене иммунной системы, проявляющейся активацией субпопуляций Т-клеток, снижением их супрессорной активности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

Отличается значительной полиморфностью вследствие возможного вовлечения в патологический процесс любого органа и многих систем.

Наиболее частым и диагностически важным признаком является кожный синдром, определяющий название болезни. Типичные кожные поражения распространяются преимущественно на лицо и кисти (акросклеротический вариант ССД), но могут быть и на остальных участках кожных покровов диффузно или в виде отдельных очагов, бляшек. Различной величины, единичные или множественные, четко отграниченные от непораженной кожи, они могут быть кругловато-овальной или полосовидной формы. В очаге поражения кожа вначале несколько отечна с красновато-лиловым венчиком по периферии, затем она уплотняется и приобретает цвет слоновой кости с золотистым оттенком, переходя в последующем в атрофию. При очаговых изменениях по типу сабельного удара в процесс почти всегда вовлекается не только кожа, но и подкожная жировая клетчатка, а иногда — хрящ и подлежащая кость. В этом случае при наличии линейного лобно-носового очага развиваются гемиатрофия лица и алопеция соответственно в зоне склероза. При поражении конечностей наблюдается атрофия мышц и костей, контрактуры, обезображивающие деформации.

Характерен вид больного при акросклеротическом варианте ССД. Лицо постепенно становится амимичным, нос заостряется, губы истончаются, ограничивается открывание рта и подвижность языка, глаза часто бывают с оголенными веками. Руки обычно полусогнуты в локтевых суставах. Особенно страдают дистальные их отделы, развивается склеродактилия. Пальцы постепенно истончаются, укорачиваются, уменьшается их подвижность в межфаланговых суставах. Они холодны на ощупь, бледны или слегка цианотичны, заострены в дистальных отделах. В целом кисть напоминает птичью лапу. Иногда костная ткань концевых фаланг полностью рассасывается, что подтверждается рентгенологически. При диффузном варианте поражается кожа груди, спины, живота, нередко одной стороны тела, включая конечности (гемисклеродермия).

Возможно тотальное поражение кожи туловища и конечностей, иногда отмечаются симметрично расположенные склеродермические очаги. Нередко на разных частях тела имеются разные стадии развития процесса, последовательную смену которых не всегда удается проследить.

Наряду с указанными изменениями возможны и другие поражения кожи в виде единичных овальных или линейных очагов, подчеркнутой сосудистой сети, вялотекущих язв на кончиках пальцев, в области костных выступов локтевых, коленных и голеностопных суставов, что связано с микроангиопатией. Может отмечаться общая сухость и неравномерная окраска кожных покровов, меланодермия с трофическими нарушениями и кальцинозом, гиперкератоз стоп и кистей, телеангиэктазии.

Кожный синдром у 60% больных является первым признаком ССД, у 20% он выявляется в течение первого года болезни, у остальных присоединяется позже, спустя 2—6 лет от начала болезни. Почти у всех больных отмечаются вазомоторные расстройства со спазмом мелких сосудов, особенно пальцев рук — от легкого ощущения зябкости до синдрома Рейно— Лериша с приступами акроасфиксии и яапениями «белого пятна» (у 1/3 больных). В тяжелых случаях может возникать некроз мягких тканей и длительно не заживающие язвы с присоединением вторичной инфекции. Периферический вазоспастический синдром может быть не только ранним, но и единственным признаком болезни на протяжении нескольких лет, предшествующих развернутой клинической картине ССД. Вазоспастические явления наблюдаются иногда на отдельных участках лица и в области языка в виде их онемения. Кроме того, они могут проявляться кризом с приступами головной боли, головокружением, рвотой, побледнением лица, повышением АД. Спазм сосудов и внутренних органов нередко сопровождается болью в сердце, чувством нехватки воздуха.

Одним из наиболее ранних и постоянных признаков ССД является поражение опорно-двигательного аппарата, характеризующееся нарушением походки, сокращением объема активных движений вследствие контрактур как в крупных, так и мелких суставах, что приводит детей к инвалидности.

При этом поражение мышц может протекать по типу фиброзного интерстициального миозита или первичного дегенеративно-некротического процесса в мышечных волокнах. Этот процесс сопровождается миопатическим синдромом, миалгиями. Суставной синдром отмечается почти у всех больных в виде склеродермического полиартрита или полиартралгий, а также периартрита, обусловленного фиброзом периартикулярных тканей.

Склеродермический полиартрит чаще проявляется фиброзно-индуративными изменениями, реже — экссудативно-пролиферативным полиартритом, напоминающим РА интенсивной болью, утренней скованностью. Возможна также экссудация в полость сустава с полным восстановлением движений. Вначале появляются жалобы на чувство неловкости, преходящую боль, затем — тугоподвижность суставов. В результате фиброзно-индуративного и экссудативно-пролиферативного полиартрита развиваются стойкие и тяжелые сгибательно-разгибательные контрактуры, вплоть до анкилоза, а изредка и подвывихи суставов. Из-за преобладания явлений фиброза в периартикулярных тканях на рентгенограмме не выявляется деструкции суставных отделов костей. Хрящ не поражается. Однако в наиболее тяжелых случаях отмечается узурация и костный анкилоз. Наблюдается также отложение солей кальция в периартикулярных зонах. Очаги патологического обызвествления могут быть обнаружены и в коже, подкожной жировой клетчатке, реже — в мышцах и внутренних органах, как следствие тяжелых дегенеративных и некротичиских процессов в мягких тканях. По мере прогрессирования болезни развивается кальциноз, названный синдромом Тибьержа—Вейссенбаха. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистой массы из очагов обызвествления, образуются свищи.

У 1/3 детей, больных ССД, развивается дистрофия с потерей массы тела, появляются жалобы на слабость, недомогание. При высокой активности заболевания может наблюдаться лихорадка.

Висцеральные поражения ССД вначале отличаются скудной клинической картиной. Нередко они распознаются лишь при длительном наблюдении с помощью функциональных, инструментальных и рентгенологических методов исследования.

Ведущими по частоте для прогноза являются изменения сердца, главным образом миокардит, который наблюдается у всех больных (при отсутствии соответствующих жалоб). Почти у каждого второго ребенка отмечается тахикардия, умеренная приглушенность сердечных тонов, иногда негрубый систолический шум, акцент II тона на легочной артерии.

На ЭКГ и ФКГ чаще всего выявляются данные, свидетельсвующие о метаболических нарушениях миокарда, расстройстве ритма сердца и проводимости. При рентгенокимографии нередко обнаруживаются «мертвые» зоны адинамии, характерные для крупноочагового склеродермического кардиосклероза. Ценным методом в ранней диагностике является УЗИ, с помощью которого можно выявить снижение эластических свойств миокарда за счет индуративного отека и склероза. При тяжелом поражении сердца размеры камер уменьшаются, формируется маленькое ригидное сердце. Может наблюдаться утолщение хорд и клапанного аппарата как признак поражения эндокарда, а также минимальный выпот и уплотнение листков перикарда. Постепенно может развиться сердечно-сосудистая недостаточ ность.

Поражение легких наблюдается у подавляющего большинства больных, но первые жалобы на одышку, кашель могут появиться спустя 2— 3 года и позже от начала заболевания. Клинически это сопровождается коробочным оттенком перкуторного звука и ослаблением дыхания в задне-нижних отделах. На рентгенограмме отмечается повышенная прозрачность легочных полей, усиление сосудистого рисунка, очаговоподобные тени, мелкоячеистая деформация легочной ткани, отражающая пневмофиброз преимущественно базальных отделов. Возникает рентгенологическая картина «медовых сот». Может быть обнаружено утолщение реберной плевры, выявляются плевродиафрагмальные спайки.

Ранним признаком поражения легких являются функциональные нарушения, обусловленные главным образом диффузным фиброзом и облитерацией легочных сосудов, протекающими преимущественно по рестриктивному типу. Уже на ранних этапах легочного процесса снижается жизненная емкость легких по регионарным легочным зонам; на электро- и эхокардиограмме появляются признаки легочной гипертензии.

Поражение пищеварительного канала, особенно пищевода и кишечника, настолько характерно, что из-за доступного распознавания служит наиболее ценным диагностическим критерием ССД. В результате гипотонии и некоторой ригидности фиброзно измененных стенок пищевода при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью обнаруживают резкое снижение перистальтики и колбообразное расширение пищевода с сужением нижней трети. В горизонтальном положении больного пассаж бария замедлен, иногда с задержкой в пищеводе на несколько часов; часто возникает типичная картина «воздушно-бариевого столба». Субъективные жалобы редки. Клинически отмечаются симптомы дисфагии. Появляются жалобы на снижение аппетита, затруднение глотания, особенно твердой пищи, чувство переполнения и жжения в надчревье, боль в животе. Иногда может наблюдаться срыгивание или рвота, задержка стула. В тонкой и толстой кишке перистальтика также снижается, локально расширены отдельные петли. Эвакуация содержимого кишечника задерживается, создается впечатление почти полной его атонии. При морфологическом исследовании обнаруживается утолщение подслизистого слоя за счет фиброзной ткани, сдавливающей дуоденальные (бруннеровы) железы, и атрофия мышечного слоя. Нарушаются процессы пищеварения и всасывания с развитием синдрома мальабсорбции, что приводит к дистрофии, задержке роста и развития детей.

Поражение почек выявляется более чем у 50% детей, больных ССД, и протекает преимущественно субклинически, т.е. без отчетливых изменений мочи, реже напоминает нефрит, в основном латентной формы, с преходящей альбиминурией и незначительными изменениями мочевого осадка. Однако исходом прогрессирующей склеродермической нефропатии может быть артериальная гипертензия и гиперазотемия.

Функциональные исследования способствуют распознаванию скрыто протекающего процесса в почках. Для более ранних стадий его развития характерно нарушение функции проксимальных канальцев, снижение почечного плазмотока и повышение фильтрационной функции как следствие нефросклероза и компенсаторного повышения тонуса сосудов. Истинная склеродермическая почка характеризуется внезапным развитием злокачественной гипертензии и острой почечной недостаточности вследствие тяжелого вазоспазма и ишемического некроза коркового вещества, что у детей наблюдается редко (в 2% случаев).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. Лабораторные изменения неспецифичны. В периферической крови отмечается нормальное количество лейкоцитов или умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нередко эозинофилия до 8—15%, умеренная гипохромная анемия, некоторое повышение СОЭ (20—30 мм/ч). Отмечается тенденция к гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии с появлением грубодисперсных белков типа РФ. На высоте активности процесса у некоторых больных можно наблюдать увеличение уровня IgM и IgG, появление антинуклеарного фактора и антител к ДНК, иногда LE-клеток.

ДИАГНОСТИКА. Основными диагностическими критериями являются синдром Рейно—Лериша, склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг пальцев, остеопороз и кальциноз (синдром Тибьержа—Вейссенбаха), суставно-мышечный синдром с контрактурами, а также базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение органов пищеварения, в первую очередь пищевода, истинная склеродермическая почка (табл. 69).

Диагностические признаки системной склеродермии

(Н.Г.Гусева, 1975)

В ряде случаев рекомендуется проводить морфологическое исследование биоптатов кожи, мышц, почек. Наряду с особенностями течения диагноз должен отражать стадию развития болезни: начальную (I), поддающуюся лечению; развернутых проявлений (II) и терминальную (III), при которой наблюдаются значительно выраженные фиброзно-склеротические изменения в органах и тканях.

ССД следует дифференцировать со склеродермой Бушке и фенилкетонурией. Для первой характерна этапность появления индуративных изменений, распространяющихся вначале на лицо, затем на плечевой пояс и туловище, при этом кисти и стопы не поражаются (в отличие от ССД), отсутствует фиброз и атрофия мягких тканей, трофические расстройства и нарушение пигментообразующих функций кожи, суставные и вазоспастические явления. Поражение висцеральных органов протекает благоприятно и по мере уменьшения кожной индурации исчезает. Для фенилкетонурии, сопровождающейся уплотнением кожи и мышц, характерно отставание больных в психическом и физическом развитии, а также повышение содержания фенилаланина в крови и наличие его в моче.

Для лечения и прогноза можно провести дифференциальную диагностику очаговой (ограниченной только изменениями кожи) и системной форм склеродермии. В настоящее время отмечается схожесть их патогенеза с возможной однотипностью иммунологических нарушений. Поиск ранних проявлений генерализации процесса следует проводить с использованием лабораторно-инструментальных, радиоизотопных, рентгенологических, эхографических и других методов исследования у больного с очаговой формой склеродермии.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение ССД проводится с учетом ведущих звеньев патогенеза заболевания (рис. 60) и включает, прежде всего, комплексное применение средств, улучшающих микроциркуляцию: вазодилататоров (эуфиллин, папаверин, компламин, коринфар и др.), витаминов А, В, Е, антиагрегантов (курантил и др.), гипербарической оксигенации, а также средств противовоспалительного и иммуносупрессивного действия (салицилаты, индометацин, аминохинолиновые препараты). Препараты первых четырех групп назначают курсами, они особенно показаны в осенне-весенний период года.

Рис. 60.

Схема патогенеза и лечения системной склеродермии

При подостром и остром течении ССД с выраженными иммунологическими сдвигами, при высокой активности патологического процесса назначают преднизолон из расчета 0,5—1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 1—3 месяцев, с последующим снижением дозы до поддерживающей (5—10 мг/сут), которая иногда сохраняется в течение нескольких лет. Наличие противопоказаний к применению кортикостероидов или низкая их эффективность требуют введения в терапевтический комплекс цитостатиков в качестве иммуносупрессантов (азотиоприн в дозе 1—3 мг на 1 кг или лейкеран 0,1—0,2 мг на 1 кг массы тела в сутки) в течение 2—3 месяцев.

К иммуносупрессантам относится также Б-пеницилламин, который наряду с унитиолом является веществом, улучшающим обмен коллагена. При длительном его использовании в дозе от 10—15 до 50—150 мг на 1 кг массы тела в сутки увеличивается содержание растворимого коллагена и тем самым уменьшаются индуративные изменения кожи и сосудистые нарушения.

Применяют диметилсульфоксид, обладающий противовоспалительным, противоотечным, спазмолитическим и антикоагулянтным действием.

Особое место занимает лечебная гимнастика, массаж и физиотерапия (электрофорез с гиалуронидазой, ультразвук с гидрокортизоном, аппликации парафина, диметилсульфоксида), направленные на улучшение кровоснабжения тканей и расширение объема движений у больных с контрактурами.

У больных с хроническим течением и низкой активностью ССД, особенно при акросклеротическом ее варианте, а также при ограниченной форме склеродермии широко применяется лидаза в виде электрофореза или 10—15 инъекций по 32—64 ЕД через день (2—4 курса в год), компламин, АТФ, унитиол, витамины, алоэ и др.

Кроме указанных мероприятий, всем больным необходимы полноценная диета, меры общеукрепляющего воздействия, при поражении внутренних органов — симптоматическое лечение. Развитие истинной склеродермической почки требует интенсивной терапии, направленной на нормализацию артериальной гипертензии и ликвидацию острой почечной недостаточности.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Системная склеродермия:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio