Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — это хроническое полисиндромное заболевание, преимущественно у лиц женского пола, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции АТ к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Точных данных о распространенности СКВ в нашей стране нет. Есть данные американских ученых, согласно которым первичная заболеваемость в Нью-Йорке составляла в 1951 — 1959 годах 2,8 на 100 000 населения. В 1960—1967 годах она выросла — 5,7 на 100 000 населения. Если говорить о распространенности за эти годы, то она, по тем же данным, увеличилась с 18 до 48 на 100 000 населения. Такое заметное возрастание, возможно, связано также с эффективностью лечения, продолжительность жизни этих больных благодаря современным методам лечения увеличилась. Ежегодно выявляют 50—70 заболевшых СКВ на 1000 000 населения, а распространенность составляет примерно 500 больных на 1 000 000 населения. Более 80% составляют больные в возрасте до 40 лет. Увеличение заболеваемости среди детей начинается с 9-летнего возраста, пик ее приходится на 12—14 лет. СКВ поражает преимущественно девочек; мальчики составляют лишь 5—10% общего числа больных.

ЭТИОЛОГИЯ. До настоящего времени конкретный этиологический фактор СКВ не установлен. Наиболее признанным на сегодняшний день является предположение о роли вирусной инфекции в возникновении СКВ, которая базируется на весьма весомых, хотя и косвенных данных. В крови больных обнаружено повышение титров АТ к ряду РНК-содержащих вирусов (кори, краснухи, парагриппа и др.), а также к ДНК- содержащим герпетическим вирусам, таким как вирус Эпштейна—Барра, который является, вероятно, возбудителем мононуклеоза, вирус простого герпеса. Однако нельзя исключить, что это — неспецифические явления и связаны они с гиперреактивностью В-лейкоцитов.

О вирусной этиологии СКВ свидетельствуют и некоторые данные о роли хронической инфекции медленными, так называемыми ретровирусами, т.е.

вирусами, которые живут латентно, никак не проявляясь, а в определенные периоды под влиянием какого-то внешнего воздействия становятся причиной заболевания. Например, обнаружение у больных СКВ, а также у окружающих их близких родственников маркера хронической вирусной инфекции, лимфотоксических АТ, АТ к вирусной двухспиральной РНК. АТ обнаружены у окружающих и даже у медицинского персонала, который работает с такими больными.

Определенную роль играют некоторые лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, противосудорожные и гипотензивные средства (типа гидралазина), а также вакцины, гамма-глобулин. Указанные агенты служат фактором пускового механизма у детей с индивидуальной повышенной чувствительностью к различным экзогенным воздействиям.

Пусковым фактором, но не истинной причиной заболевания, могут быть такие воздействия окружающей среды, как длительная инсоляция, переохлаждение, психическая или физическая травма и т.д.

Все перечисленные моменты приобретают особое значение в период пубертатного развития ребенка, когда наблюдаются выраженные гормональные сдвиги и высокая физиологическая активность эстрогенов.

Ранее была отмечена семейная предрасположенность к СКВ. Она намного выше заболеваемости в популяции, конкордантность в заболеваемости СКВ обнаружена у 50% гомозиготных близнецов, а наличие антиядерных AT — у 2/3 близнецов.

В настоящее время показана связь СКВ с носительством определенных антигенов HLA Так, при СКВ чаше, чем в контроле, встречаются антигены HLA В8, DR2 и DR3. Следует обратить внимание на повышение выявляемое™ у больных СКВ антигенов HLA групп DR2 и DR3, которые связаны с регуляторной функцией иммунного ответа. По имеющимся данным, антиген DR3 обеспечивает широкую гиперреактивность к различным стимулам, а антиген DR2 — к эндогенным, в частности ядерным, стимулам и экзогенным, например вирусным. Кроме того, антигены HLA-DR2 ассоциируются с дефицитом компонентов системы комплемента С2 и С4.

ПАТОГЕНЕЗ.

Многочисленными исследованиями установлено, что СКВ — это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антиядерных и антинуклеарных AT, образующих И К, откладывающихся в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов различных органов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозная оболочка).

AT у больных СКВ имеют направленность к целым ядрам (антинуклеарные AT) и к ингредиентам ядра, например, к нативной двух- и односпиральной ДНК, к РНК, нуклеопротеину и другим ядерным субстанциям (к Sm-антигену и др.). Частота поражения ядер клеток и наличие соответствующих AT позволило некоторым исследователям назвать СКВ антиядерной болезнью.

Следует подчеркнуть, что при СКВ обнаружено значительное количество различных противотканевых AT, а также И К, обладающих противоорганными детерминантами к различным органам. В частности, выявлены противосердечные, противокардиолипидные, противопочечные и другие AT, а также AT, направленные против отдельных элементов крови, т.е. антилейкоцитарные, антитромбоцитарные и антиэритроцитарные. Обнаружены также AT к клеточным элементам (лизосомам, митохондриям и др.). Ни при одной болезни не выявляется у больных такое количество самых различных AT и соответствующих И К.

Место фиксации депозитов ИК определяется такими физико-химическими параметрами антигенов или AT, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов, комплементфиксирующие свойства, авидность, аффинность и др.

AT к ядрам и отдельным компонентам способны формировать ЦИК, которые откладываются в тканях и вызывают их повреждение, связанное с активацией системы комплемента и других медиаторов воспаления. При СКВ такие ИК откладываются в клубочках почки, сосудах, базальной мембране кожи и в некоторых других тканях. Отложение и связывание ИК в тканях сопровождается поглощением комплемента, что приводит к гипокомплементемии.

В развитии СКВ наблюдается влияние половых гормонов.

Среди больных СКВ достоверно определяется преобладание лиц женского пола, примерно из 10 больных 8—9 — женщины. О влиянии женских половых гормонов на развитие болезни свидетельствует и тот факт, что у мужчин, больных СКВ, обнаружено снижение содержания тестостерона и относительное повышение эстрадиола. Это подтверждает обострение заболевания во время беременности, родов и при абортах. В связи с этим уместно вспомнить гипотезу американского гематолога Дамешека о значении поражения эндометрия во время менструации. В указанный период возникает повреждение компонентов плазмы крови и малых сосудов, которые могут у ряда женщин приобрести антигенный характер, т.е. возникает антигенная стимуляция во время менструального цикла у женщин, предрасположенных к этому.

Схематически патогенез СКВ можно представить как взаимодействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов окружающей среды на продукцию антител В-лимфоцитами (рис. 58).

Рис. 58.

Схема патогенеза системной красной волчанки

Таким образом, СКВ представляет собой классическую иммунокомплексную болезнь. При гистоморфологических и иммунохимических методах исследования выявляются признаки, свойственные аутоиммунному поражению тканей. Это позволяет рассматривать СКВ как органонеспецифическое аутоиммунное заболевание.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Наличие большого количества различных АТ и И К не может не влиять на разнообразие поражений тканей организма. Мы отметим лишь, что для СКВ характерны 4 основных вида гистологических изменений, которые в различных сочетаниях наблюдаются в большинстве пораженных органов:

1) фибриноидные изменения, свойственные дезорганизации соединительной ткани, о которых говорилось ранее; особенностью СКВ является примесь к фибриноиду хроматинового ядерного материала;

2) склероз, особенно характерно формирование фиброзных тканей вокруг селезеночных артерий в виде концентрических слоев (феномен луковой шелухи);

3) гематоксилиновые тельца — очаги внеклеточно расположенного базофильного вещества, являющегося продуктом деградации ядерного вещества; эти тельца по имени автора, описавшего их, называются тельцами Гросса.

Считается, что они идентичны включениям в так называемых LE-клетках;

4) сосудистые изменения — в интиме развиваются фибриноидные изменения, утолщение эндотелиальной выстилки, что приводит к уменьшению просвета сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Общепринятой классификации СКВ у детей нет. В клинике пользуются рабочей классификацей, предложенной В.А. Насоновой (1989). Она основана на определении варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или хроническое) и степени активности болезни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей (табл. 65).

Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ

(В-А-Насонова, 1989)

Острое течение — болезнь начинается остро, в ближайшие 3—6 месяцев наблюдается выраженная полисиндромность: люпус-нефрит или поражение ЦНС. В настоящее время встречается у большинства детей.

Подострое течение — болезнь начинается постепенно с общих симптомов, артралгии, разнообразного, обычно неспецифического поражения кожи. Встречается волнообразность течения. В течение 2—3 лет развивается характерная полисиндромность.

Хроническое течение — заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов — полиартрита, реже — полисерозита, синдромов дискоидной волчанки и Рейно, возможен эпилептиформный синдром. На 5—10-м году присоединяются другие органные поражения (нефрит, пневмонит); на 10—15-м году могут развиваться явления деформирующего полиартрита.

В настоящее время делаются попытки связать особенности течения СКВ с наличием определенных HLA-антигенов, во всяком случае, пытаются установить наличие при том или ином варианте течения СКВ особенностей HLA-системы.

Для оценки болезни, ее прогноза и лечения выделяют три степени активности (табл.

66).

Таблица

Клиническая и лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Начало заболевания может быть острым, и называется оно острой красной волчанкой. Такое начало наблюдается примерно у 1/3 больных. Однако чаще заболевание начинается постепенно. Иногда до заметного развития болезни отмечается общее недомогание, слабость, утомляемость, похудание, синдром Рейно, артралгии, кожные высыпания. На фоне таких слабовыраженных симптомов может наступить обострение заболевания. Нередко этому обострению или началу заболевания способствуют такие внешние факторы, как инсоляция, охлаждение, другие причины или острые заболевания. Из общих клинических симптомов начала заболевания первое место по частоте занимает поражение суставов. Оно является одним из главных проявлений СКВ. Поражение суставов отмечается в виде артрита, обычно полиартрита, и артралгий, встречающихся практически у всех больных (у 90-100%).

Суставной синдром проявляется как артралгией, т.е. болью в суставах, так и клинически выраженным полиартритом. Поражаются преимущественно мелкие суставы костей, голеностопные. Поражение может быть асимметричным, часто имеет мигрирующий характер. Утренняя скованность в суставах обычно отсутствует, однако при длительном хроническом течении заболевания она может развиваться. В этих случаях (продолжительность заболевания может быть свыше 10 лет) появляются деформации, что, конечно, затрудняет дифференциальную диагностику СКВ и РА.

Для поражения суставов характерны и контрактуры, но они главным образом сопровождаются болью и связаны с поражением периартрикулярных тканей. Нередко таких больных ночью беспокоит сильная боль в костях — остеалгия. Признаки поражения суставов при артритах обычные: припухлость, главным образом за счет периартикулярных тканей, так как выпот в суставах очень умеренный, может быть гиперемия. При синовите отмечается небольшое количество белка и лейкоцитов в синовиальной жидкости, что отличает СКВ от выраженных воспалительных изменений при РА. В синовиальной жидкости при СКВ можно обнаружить, хотя и редко, клетки красной волчанки и антинуклеарный фактор, который приводит к образованию этих клеток.

Следующим симптомом является поражение кожи. Всем больным в той или иной степени свойственны различные, в том числе и неспецифические, поражения кожи. Однако известно течение СКВ без поражения кожи — lupus sine lupo (волчанка без волчанки). СКВ без высыпаний наблюдается у 28% больных. В этих случаях, конечно, необходимо достоверное подтверждение диагноза.

Наиболее типичным симптомом СКВ является так называемая «бабочка», т.е. высыпание в форме бабочки, локализующееся на переносице, крыльях носа и в области носогубной складки. Различают три типа «бабочки»: 1) сосудистая, или васкулярная, обусловленная эритемой, не оставляющей при лечении никаких следов; 2) стойкая эритематозная отечная форма «бабочки», когда, кроме эритемы, появляется отек различного размера в этой же области; 3) сливающиеся дискоидные очаги гиперемии, инфильтрации, гиперкератоза и рубцовой атрофии; эти изменения не исчезают.

Эритематозные высыпания могут быть не только на лице, а по всему телу, в связи с чем и предложено название «эритематозный сепсис». Нередко у детей обнаруживается так называемый люпус-хейлит — поражение красной каймы губ (отечность и гиперемия). Наблюдаются высыпания и на слизистых оболочках — энантема. Следует помнить о том, что при СКВ высыпания могут быть неспецифическими, связанными с непереносимостью лекарственных средств, что, возможно, послужило основанием для сообщений о 100%-м наличии кожных высыпаний. При СКВ, особенно при ее длительном течении, наблюдаются различные трофические изменения, в частности, выпадение волос или даже алопеция.

Следующим по частоте признаком СКВ является разнообразная лихорадка: высокая гектическая, напоминающая таковую при сепсисе, субфебрильная температура тела. Необходимо признать, что афедрильной формы СКВ, т.е. протекающей без повышения температуры тела, нет: лихорадка того или иного типа при СКВ в какой-то период всегда имеет место.

Важнейшим клиническим признаком СКВ является полисерозит, который и входит в малую триаду проявлений СКВ, — дерматит, артрит, полисерозит. Это плеврит, развивающийся примерно у 30% больных, причем с небольшим экссудатом, часто только сухой; перикардит наблюдается приблизительно у 30% больных, чаще сухой. Иногда плеврит, который по частоте занимает первое место, бывает очень слабовыраженным, незаметным и не обнаруживается. Поражение серозных оболочек часто оставляет следы в виде различных спаек и перивисцеритов.

Поскольку имеет место системное поражение аутоиммунного характера, в развитии которого активное участие принимает иммунная система, то, естественно, отмечается увеличение лимфатических узлов. Полилимфоаденопатия встречается в 30—70% случаев. Обычно увеличение лимфатических узлов незначительно, они небольшие, мягкие, без воспалительных изменений. Особенно часто наблюдается увеличение лимфатических узлов при обострении болезни, генерализации процесса.

При СКВ в процесс вовлекается миокард и эндокард. Поражение миокарда может быть различным, чаще всего — очаговый миокардит, известны и диффузные поражения миокарда, сопровождающиеся быстрым нарастанием сердечной недостаточности (СН) и другими симптомами. Кроме миокардита, нередко развивается и дистрофия миокарда сложного происхождения, поскольку наблюдается не только истощение, но часто и анемия. В 1924 году Либман и Сакс описали особый эндокардит, который по течению, морфологическим особенностям отличается от других эндокардитов ревматического и инфекционного происхождения. При этом эндокардите отсутствует клеточная реакция, обычно при жизни его диагностировать очень трудно, поскольку специфических его сиптомов не существует.

Особенность указанного эндокардита — локализация чаше всего на митральном клапане, но могут быть поражены и другие клапаны, в частности аортальный, иногда процесс распространяется на пристеночные слои под митральным клапаном. При эндокардите Либмана—Сакса развивается особое образование — бородавки, но тромбоэмболии, как правило, не бывает. При этом недостаточность митрального клапана клинически очень трудно определить при сопутствующем миокардите и анемии. В данном случае в диагностике может помочь такой современный метод исследования, как эхокардиография (ЭхоКГ). С ее внедрением процесс стали чаще диагностировать прижизненно, в то время как раньше это были в основном находки при патолого-анатомическом исследовании.

При СКВ может возникнуть своеобразный люпус-пневмонит, само название «пневмонит» отличает его от других заболеваний легких. Поражение легких у больных СКВ возникают достаточно поздно, на 2—4-м году болезни. Морфологически это фиброзирующий, преимущественно интерстициальный легочно-плевральный синдром. Клинически он проявляется одышкой, болью, сухим кашлем с последующим развитием дыхательной недостаточности. Рентгенологически обычно определяется усиление легочного рисунка, сетчатый характер фиброза с дальнейшим прогрессированием. В некоторых случаях фиброз при СКВ может быть значительно выраженным, напоминая синдром Хаммена—Рича.

До настоящего времени не выяснен вопрос о том, самостоятельный это синдром или он может быть при разных болезнях. Во всяком случае, изменения при заболевании очень напоминают поражения легких, которые встречаются при СКВ и при других диффузных заболеваниях соединительной ткани. Процесс выражается в быстром прогрессировании фиброза, утолщении альвеолярных перегородок и развитии дыхательной недостаточности на фоне легочного сердца. Возможны и вторичные процессы в легких обычного типа — пневмония, инфаркт легких, могут быть туберкулезные процессы ранее, что послужило поводом связать развившуюся волчанку с туберкулезом.

Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является заболевание почек — люпус-нефрит. По сути, развитие и прогрессирование люпус-нефрита определяет в значительной степени тяжесть СКВ. Иногда поражение почек в виде классического иммунокомплексного нефрита выступает на первый план, другие малые симптомы СКВ остаются незамеченными, системное заболевание не распространяется, и в этих случаях оно рассматривается как обычный иммунокомплексный гломерулонефрит (ГН). В зависимости от тяжести клинической картины в отношении прогноза можно выделить три варианта волчаночного нефрита: 1) быстро прогрессирующий (подострый) с артериальной гипертензией (АГ) и нефротическим синдромом (НС); 2) активный волчаночный нефрит, проявляющийся протеинурией (у половины больных НС), эритроцитурией, часто с АГ; 3) субклиническая протеинурия (белок 0,3 г/л), небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зрения) при нормальном АД и отсутствии снижения функции почек. Морфологически при субклинической протеинурии наблюдаются минимальные изменения. Субклиническая протеинурия обычно наступает при длительном хроническом течении СКВ, на первый план в этих случаях всегда выступает лихорадочный кожно-суставной синдром, серозит и др. Прогноз при этой форме нефрита определяется не поражением почек, а внепочечными изменениями.

При СКВ могут наблюдаться и поражения ЦНС. И чаше всего отмечается астеновегетативный синдром, однако могут выявляться и более тяжелые поражения типа полиневрита, когда значительно снижается чувствительность при малых двигательных расстройствах, имеет место поперечный миелит с расстройством функций тазовых органов.

Поражение пищеварительного канала встречается редко, обычно это анорексия и диспептические явления. Может возникать и болевой синдром, основой которого бывают проявления волчаночного серозита, а также поражение сосудов. Необходимо помнить о том, что диспептические явления и поражение пищеварительного канала могут быть связаны не только с СКВ как с общим заболеванием, но и возникать при вовлечении в процесс почек, у больных волчаночным нефритом, при развитии почечной недостаточности.

Поражения печени имеют различный характер, очень редко встречается желтушный волчаночный гепатит. Изменения печени при СКВ и люпоидном гепатите, кроме иммунных механизмов, ничего общего не имеют, это разные заболевания. Увеличение печени, которое наблюдается при хроническом течении СКВ, может быть обусловлено различными причинами, в том числе СН в случаях поражения сердца, возникновения легочного сердца, диффузного фиброза, может развиться вследствие жировой дистрофии печени в процессе хронического заболевания.

Увеличение селезенки редко бывает значительным и наблюдается примерно у 1/4 больных; обычно спленомегалия появляется наряду с увеличением лимфатических узлов, что обусловлено развивающимися в организме аутоиммунными изменениями.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ имеют большое значение в диагностике и определении формы СКВ.

Примерно у половины больных наблюдается анемия (содержание гемоглобина менее 110 г/л) гипо- или нормохромного типа. Она развивается в результате некоторого угнетения кроветворения и значительно реже обусловлена гемолизом. По данным разных авторов, гемолитическая анемия при СКВ развивается у 3—10% больных и имеет аутоим» мунный характер; определяется положительным тестом Кумбса.

Лейкопения также отмечается в половине случаев. Механизм лейкопении при этом сложен: незначительная депрессия кроветворения в период активности, явления гиперспленизма у некоторых больных и повышенный распад клеток под влиянием лейкоцитарных аутоантнтел. Стойкость лейкопении может иметь определенное диагностическое значение.

Тромбоцитопения отмечается довольно редко (около 10% случаев) и обычно проявляется в период активности процесса. В значительной степени она обусловлена антитромбоцитарными телами. Проявление геморрагического диатеза, вызванного тромбоцитопенией, при СКВ встречается очень редко.

Весьма существенны изменения СОЭ и белковых фракций крови, которые характеризуют в первую очередь активность процесса. Отсутствие повышения СОЭ при СКВ — большая редкость, часто отмечается высокая СОЭ — более 50 мм/ч.

Изменения содержания белков в крови достаточно легко определяются с помощью электрофореза. Повышение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов свидетельствует об активности процесса; увеличение уровня гамма-глобулинов связано главным образом с большим количеством АТ, которые, как известно, содержатся в них. Поэтому повышение уровня гамма-глобулинов имеет диагностическое значение. Из иммунологических лабораторных тестов по доступности и диагностическому значению первое место занимает определение клеток красной волчанки.

Феномен ЬЕ-клеток был описан в Ь948 году Харгрейвсом, эти клетки иногда называют клетками Харгрейвса. В обычном мазке крови они не обнаруживаются, для их выявления используют различные методики, при которых происходит повреждение оболочки лейкоцитов. Суть заключается в том, что волчаночный фактор (нуклеарное АТ) через оболочку клетки проникает внутрь, ядро этой клетки (нейтрофила) набухает, теряет свою хроматиновую структуру и в виде гомогенного тельца высвобождается из клетки. Гомогенное тельце аналогично гематоксилиновому тельцу Гросса (рис. 59).

Рис. 59.

Типичные LЕ-клетки в препарате крови больного системной красной волчанкой

Попавшее из клетки гематоксилиновое тельце окружается нейтрофилами — феномен розетки. Один из них фагоцитирует это тельце, а гомогенное тельце попадает внутрь нейтрофила, оттесняя ядро к периферии, и образуется LЕ-клетка. Таким образом, эта клетка и другие изменения создают так называемую триаду Хазерика, который открыл волчаночный фактор: 1) свободно лежащие группы ядерной субстанции (волчаночные тельца); 2) глыбки, окруженные нейтрофилами (феномен розетки), и 3) глыбки внутри нейтрофилов — LЕ- клетки. LЕ-клетки при СКВ обнаруживаются у 60—70% больных. Диагностическое значение имеет только достаточного количества клеток (5 и более на 1000 лейкоцитов), единичные LЕ-клетки могут встречаться при некоторых других диффузных заболеваниях соединительной ткани: узелковом периартериите РА и др. Однако при обнаружении LЕ- клеток необходимо провести тщательное исследование для исключения СКВ.

Кроме LЕ-клеток, в крови можно обнаружить и аутонуклеарный фактор, однако он может выявляться и при различных аутоиммунных заболеваниях, что снижает его диагностическое значение. Большее диагностическое значение имеет определение других антинуклеарных факторов, а именно: АТ к нативной ДНК, ДНК, рибонуклеопротеину (РНП), а также к другим ядерным субстанциям. Выявление этих антинуклеарных факторов и их фрагментов, к сожалению, доступно не всем медицинским учреждениям.

Использование биопсии позволяет обнаружить фиксированные ИК, и а также комплемент в непораженной коже или в биоптатах почек.

ДИАГНОСТИКА. В классических случаях, когда все синдромы ярко выражены, диагностика не представляет трудности. Но нередко наблюдается стертая симптоматика, и в этих случаях необходимо оценивать клинико-лабораторную симптоматику во всем ее объеме. В настоящее время разными авторами предложен ряд критериев диагностики СКВ. Наиболее приемлемы критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА), которые пересмотрены в 1982 году (табл. 67). Число критериев сокращено до 11 с указанием частоты встречаемости каждого из них:

1) высыпания в скуловой области в виде эритемы в форме «бабочки» (57%);

2) дискоидное высыпание (имеется в виду эритематозная бляшка с кератозом — у 18%);

3) фотосенсибилизация (43%) — высыпания на коже в результате необычной реакции на солнечное облучение;

4) язвы в полости рта или носа (27%); для них характерна незначительная болезненность или безболезненность;

5) артрит (86%) или, как называют американцы, неэрозивный артрит, т.е. когда нет деструкции хряща двух и более периферических суставов;

6) серозит, т.е. плеврит (52%) или перикардит (18%);

7) поражение почек, критерием которого является персистирующая протеинурия 0,5 г/сут и более (52%) или цилиндры в моче (36%);

8) неврологические нарушения — судороги или психоз (12—13%), не связанные с приемом лекарственных средств, электролитными или метаболическими нарушениями;

9) гематологические нарушения — гемолитическая анемия (18%), лейкопения (46%), лимфопения менее 1,5 • 10/л, но только при многочисленных исследованиях (6—20), тромбоцитопения (менее 100- 10/л);

10) иммунологические нарушения — положительный тест на LE-клетки (73%), АТ к ДНК и нативной ДНК (67%), 8ш-антитела (31%), ложноположительная реакция на сифилис (РИП и РИФ) в течение 6 месяцев (15%). Если реакция Вассермана положительная при проверке ее с помощью РИП и РИФ реакций, следует знать, что они могут быть неспецифическими при СКВ;

11) антинуклеарные АТ (99%), повышение их титра в тесте иммунофлюоресценции, не связанное с лекарственными препаратами, способными вызвать СКВ.

Критерии классификации системной красной волчанки

(АРА, пересмотр 1982 г.)

Считают, что при наличии 4 и более признаков диагноз СКВ достаточно достоверный. Сочетание 4 и более критериев позволяет в 67—80% случаев достоверно установить диагноз СКВ.

В отношении дифференциальной диагностики важным представляется разграничение полиартрита, обусловленного СКВ, и ЮРА (табл. 68).

Дифференциальная диагностика полиартрита при СКВ и ювенильном ревматоидном артрите

ЛЕЧЕНИЕ. Этиотропная терапия СКВ в настоящее время неизвестна. Основной являтся комплексная патогенетическая терапия, направленная на угнетение иммунокомплексного процесса. Следует подчеркнуть, что за последние годы в этом отношении достигнуты значительные успехи, однако проблема лечения СКВ еще требует решения.

Первое место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК). При определении дозы препарата (наиболее удобным и обладающим незначительным побочным действием является преднизолон) необходимо учитывать фазу течения, активность процесса, преобладание поражения внутренних органов и возрастную реактивность, так как в подростковом возрасте быстро возникают такие побочные эффекты, как повышенная возбудимость, бессоннииа и др. Наиболее высокие дозы применяются при остром течении, обострении болезни и высокой активности.

Средняя доза ГК чаще всего составляет 1 — 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки (в пересчете на преднизолон). Начальную дозу следует подбирать так, чтобы снизить активность процесса, решая вопрос индивидуально. Однако при III степени активности доза преднизолона составляет 60—40 мг, при II — 30—40 мг, при I — 15—20 мг/сут. Если в первые два дня состояние больного не улучшается, то первую дозу увеличивают на 20—30%. Лечение ГК в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта, для этого обычно необходимо 4—6 недель (очень индивидуально), затем постепенно дозу уменьшают не более 1/2 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах (свыше 60 мг/сут) можно начинать снижение в большей степени — 5 мг/нед.

Важнейшим принципом лечения СКВ является его длительность — в течение ряда лет применяют поддерживающие дозы, т.е. те дозы, при которых сохраняется клинико-лабораторная ремиссия, — 2,5—5 мг/сут. Чем меньшая доза необходима для поддержания ремиссии, тем лучше прогноз. Если не удается достичь стойкой ремиссии, то следует думать о дополнительном назначении средств для лечения этого заболевания.

Поскольку лечение ГК длительное, надо помнить о возможности развития осложнений, возникновения язв пищеварительного канала, сахарного диабета, синдрома Иценко— Кушинга, нарушений психики, электролитного обмена, в первую очередь — гипокалиемии, остеопороза, активизации хронической инфекции (особенно туберкулеза) и др. Эти побочные явления необходимо предупреждать и лечить. Следует назначать препараты калия, анаболические стероиды, гипотензивные и мочегонные средства. В случае инфекционных осложнений, естественно, применяются антибиотики, при хронической туберкулезной инфекции — противотуберкулезные средства.

При неэффективности ГК необходимо назначение других средств, в частности цитостатических иммунодепрессантов, которые используются в сочетании со средними дозами преднизолона.

Показания к назначению цитостатиков:

1) высокая активность и быстро прогрессирующее течение;

2) выраженные нефротический и нефритический синдромы;

3) недостаточная эффективность лечения ГК;

4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона;

5) необходимость снизить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15—20 мг;

6) кортикостероидная зависимость.

Наиболее часто из этих средств применяют азотиоприн (имуран) и циклофосфамид в дозе 1—2 мг на 1 кг массы тела. Курс лечения — 6— 8 недель, затем сохраняется поддерживающая доза в течение многих месяцев. В основном эти препараты применяют при поражении почек, на другие же проявления СКВ цитостатики влияют мало. Улучшение состояния при лечении цитостатиками наступает через 4—6 недель.

Лечение этими средствами может иногда вызывать значительные осложнения, в первую очередь — лейкопению, тромбоцитопению, диспептические явления, инфекционные осложнения (пневмония), наиболее токсичен циклофосфамид (агранулоцитоз, геморрагический цистит).

В настоящее время для лечения СКВ применяется более интенсивная терапия. При выраженных иммунокомплексных изменениях, таких как НС, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит, используется пульс-терапия метилпреднизолоном: внутривенное введение 1000 мг препарата в течение 3 дней или 3 раза через день одномоментно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 500 мг в 2 приема. Обычно в капельницу добавляется гепарин в дозе 5000 ЕД и супрастин. Пульстерапия оказывает быстрый эффект. Необходимо помнить, что при ее проведении сохраняется та минимальная дозировка преднизолона, которую больной ранее получал.

Поскольку течение заболевания крайне сложное, тяжелое, делаются попытки применять и другие методы лечения, в частности плазмаферез — метод экстракорпоральной терапии, заключающейся в замене плазмы форменными элементами крови. Предложена гемосорбция, т.е. пропускание крови через активированный уголь для абсорбции И К. Обычно гемосорбцию используют при подостром и хроническом течениях. Предложено и лечение аминохинолиновыми препаратами в сочетании с ГК — делагилом, плаквенилом (по 0,25 г 1—2 раза в сутки). Получен хороший эффект, особенно при поражении кожи, однако при этом сохраняется в течение лет преднизолоновая терапия. Делаются попытки лечения левамизолом. При наличии системного увеличения лимфатических узлов предложено их облучение.

Таким образом, имеются определенные достижения влечении СКВ, продолжается поиск новых лечебных средств. Важной является профилактика обострений при СКВ. На фоне длительного лечения (следует еще раз подчеркнуть значение постепенного снижения дозы кортикостероидов для предупреждения синдрома отмены) необходимо свести к минимуму воздействия внешней среды, которые могут провоцировать рецидивы. К ним относятся инсоляция, охлаждение, значительная физическая нагрузка, острые инфекционные заболевания и т.д. Использование всех этих средств позволяет продлить жизнь больного при тяжелом, ранее заканчивающемся смертью заболевании.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Системная красная волчанка:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio