Рей и соавторы в 1963 г. опубликовали сообщение с описанием случая острой жировой дегенерации внутренних органов, протекавшей style="font-size:9pt;">в сочетании с энцефалопатией. Этиология заболевания окончательно не установлена. В литературе обсуждается вирусная (вирусы гриппа, миксовирус В, Коксаки и ECHO, аденовирус) и токсическая (тетрациклины, салицилаты, препараты висмута и др.) этиология синдрома Рея. У больных с синдромом Рея обнаружен дефицит орнитин-карбамилтрансферазы и карбамилфосфатсинтетазы. Происхождение поражения печени и неврологических нарушений Д. Алажиль, М. Одьевр (1982) объясняют двумя возможными механизмами: 1) блоком в цикле мочевины на стадии орнитин-карбамилтрансферазы, вызванным уменьшением или отсутствием ферментативной активности, что наблюдается при «наследственном» типе синдрома Рея; 2) селективным повреждением мембран и ферментов митохондрий, участвующих в метаболизме аммиака, что характерно для «приобретенного» типа этого синдрома. При синдроме Рея печень увеличена в размерах, гепатоциты больших размеров с бледной цитоплазмой. Гистологические исследования выявляют диффузную массивную жировую перегрузку всей паренхимы печени, особенно по периферии долек. Наряду с этим отмечаются значительное уменьшение содержания гликогена и полное отсутствие воспалительных инфильтратов. При электронной микроскопии основным морфологическим признаком является поражение митохондрий гепатоцитов, возникающее параллельно течению клинических симптомов синдрома. Морфологические изменения в ЦНС нехарактерны и напоминают поражение при острых энцефалопатиях (дегенерация нейронов при отсутствии воспалительных изменений). Жировая дистрофия легкой степени обнаруживается в других внутренних органах (миокарде, поджелудочной железе, иногда в эпителиальных клетках проксимальных почечных канальцев). В клиническом течении синдрома Рея выделяют 4 фазы: продромальную, начальную, фазу развернутого токсикоза и обратного развития. Продромальная фаза, по-видимому, проявляется клиникой ОРВИ, иногда болью в животе, может отмечаться, лихорадка. Клинические симптомы начальной фазы возникают через 3—7 дней. Одним из характерных признакав начальной фазы является наличие обильной рвоты (фонтаном), спутанности сознания, атаксии (расстройство координации движения); в дальнейшем может развиться делирий, сопровождающийся резким возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями и судорожным сокращением конечностей. К 5—7-му дню болезни гепатомегалия достигает максимальной величины. О начале фазы развернутого токсикоза свидетельствует наличие комы, которая появляется через несколько часов после начальной фазы токсикоза. Ранним и патогномоничным признаком развернутого токсикоза считают геморрагический синдром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофейной гущи, в дальнейшем — гематурией и кровоточивостью из мест инъекций (А. В. Намаян, Э. К. Цыбулькин, 1984). Кровоточивость связана со снижением влияния факторов протромбинового комплекса и с ги.мофибриногенемией, обусловленными печеночной недостаточностью. В этой фазе на начальном ее этапе признаки поражения печени отходят на второй план, на первый план выдвигается неврологическая симптоматика. Считают, что неврологическая симптоматика главным образом связана с отеком мозга. Печень умеренно увеличена, нормальной или повышенной плотности. Селезенка нормальной плотности. Обычно отсутствует желтуха. Иногда отмечаются петехиальные высыпания. В большинстве случаев возникает судороги или другие неврологические симптомы (гипертонус мышц, иногда тризм), дыхание становится глубоким и нерегулярным. Гипераммониемия является пусковым механизмом развития отека мозга, с которым связано развитие неврологической симптоматики. P. P. Huttenlocher (1972) предложил классификацию стадийности развития фазы развернутого токсикоза: стадия — ребенок в состоянии ступора или делирия и может быть пробужден на короткое время болевыми раздражителями. стадия — ребенок не пробуждается при действии сильных болевых раздражителей, в ответ на них возникает отведение и сгибание конечностей. стадия— с помощью болевых раздражителей выявляются симптомы децеребрации; зрачковые рефлексы и спонтанные дыхательные движения сохранены. стадия — отмечается общая гипотония без реакции на болевые раздражители; отсутствуют спонтанные дыхательные движения и реакция зрачков на свет. Важнейшие 9 показателей, свидетельствующих о поражении печени и подтверждающих диагноз, устанавливаются с помощью лабораторных исследований. Первым показателем является гипераммониемия, она представляет собой постоянный и наиболее характерный признак. Критический уровень гипераммониемии — выше 300 мкг/л. Гииераммониемия быстро исчезает, и уже с 3-го дня заболевания уровень ее снижается или может достичь пределов нормы. В связи с развитием печеночной недостаточности возникают гипоальбуминемия и гипопротромбинемия, снижается синтез протромбинового комплекса, фибриногена и антитромбина III. Обычно отмечается умеренное снижение содержания I, II, V, XII, IX и X факторов свертывающей системы крови. Уровень УШ фактора и число тромбоцитов остаются в норме. Продукты деградации фибрина отсутствуют, что свидетельствует против наличия внутрисосудистой коагуляции. Увеличивается активность трансаминаз—до 2,5 — 5 ЕД и больше (одновременно глютамино-пировиноградной и глютамино-щавелевокислой) так же постоянно, как и повышается уровень гипераммониемии. Очень часто, преимущественно у детей раннего возраста, обнаруживается гипогликемия, но этот показатель является менее постоянным. Спинномозговая жидкость остается в пределах нормы, за исключением снижения уровня сахара. Часто может обнаруживаться метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз. Мочевина крови всегда остается в пределах нормы. Иногда определяются общая гипераминоацидурия, увеличение уровня глутамина и глутаминовой кислоты в крови. Очень важно в плане диагностики, что содержание билирубина и активность щелочных фосфатоз обычно не изменены. Окончательный диагноз синдрома Рея устанавливают только с помощью пункционной биопсии, при которой выявляют различную степень жирового перерождения гепатоцитов, истощение запасов гликогена и отсутствие некроза гепатоцитов. При спонтанном течении синдрома Рея летальность достигает 75-80 % в течение нескольких дней от начала заболевания (А. В. Папаян и соавт., 1939; Д. Алажиль, М. Одьевр, 1982, и др.). Поданным указанных авторов, прогноз неблагоприятный у детей первых 2 лет жизни при наличии выраженной гипогликемии и начальной гипераммониемии (после 3—4-го дня последняя не имеет прогностического значения). Прогноз крайне неблагоприятный, если развилась кома III стадии. После выздоровления возможны неврологические последствия и рецидив заболевания. Неотложная помощь и лечение синдрома Рея и острой печеночной недостаточности. Неврологические расстройства, сопровождающиеся нарушениями сердечной деятельности и дыхания, требуют перевода больного на управляемое дыхание; для ликвидации нарушений центральной гемодинамики назначают симпатомиметические средства, норадреналин или мезатон. Можно использовать предшественник адреналина — допамин в дозе 10 мкг / (кг-мин), который вводят с глюкокортикоидом (5—10 мг/кг). Проводят оксигенотерапию. С целью ликвидации гипогпикемии внутривенно струйно вводят 20 % раствор глюкозы из расчета 4—5 мл/кг. Раствор глюкозы вводят без инсулина, но с растворами калия и кальция. А. В. Папаян, Э. К. Цыбулькин (1984) считают патогенетической противосудорожной терапией при синдроме Рея назначение 1 % раствора тиопентал-натрия. Так как дозу тиопентал-натрия заранее рассчитать нельзя, его вводят медленно до получения клинического эффекта. Тиопентал-натрия в виде 5 % раствора можно ввести внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг. Дезинтоксикация при глубокой коме (III—IV степени) осуществляется заменным переливанием крови; с этой целью используются гемосорбция и перитонеальный диализ. Отек мозга требует применения методов дезинтоксикации, дегидратационной терапии. Салуретики вводят через каждые 6—12 ч. При отсутствии эффекта от применения салуретиков (фуросемид 1—3 мг/кг) используют осмодиуретик маннитол — 10 % раствор (0,5—1 г сухого вещества на кг) в сочетании с реополиглюкином в соотношении 1:3. Для ликвидации отека мозга можно использовать глицерин. Производят внутривенное медленное (1,5 мл в 1 мин) введение 20 % раствора глицерина, содержащего 0,45 % натрия хлорида. Раствор глицерина снижает внутричерепное давление у детей через 10—20 мин. Однократная доза глицерина — 1 г/кг массы тела. Назначают дексаметазон; его выпускают в ампулах по 1 мл, содержащих 0,004 г (4 мг). Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5—1 мл. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона (0,5 мг дексаметазона соответствует 3,5 мг преднизолона и 15 мг гидрокортизона). Препарат мало влияет па обмен электролитов и не вызывает задержки натрия и воды в организме. Дексаметазон как глюкокортикоид защищает клеточные мембраны от повреждающего действия. Таким же эффектом обладает токоферола ацетат — активный антиоксидант, стимулятор синтеза гема и, следовательно, гемосодержащих ферментов (гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы, пероксидазы), способствующий улучшению тканевого дыхания. Назначают токоферола ацетат в физиологических дозах: 5—10 мг в сутки детям грудного возраста и 10—15 мг — старшим детям. Можно назначить токоферола ацетат на короткий промежуток времени — 5—7 дней в дозе от15= 30 до 100 мг внутримышечно. При дефиците токоферола ацетата накапливаются супероксидные анионы и другие свободные радикалы кислорода, нарушающие эластичность мембран эритроцитов, структуру эпителия дыхательных путей, сетчатки и многих других органов. Фенобарбитал вызывает «индукцию» ферментов, в частности, повышает активность микросомальных ферментов печени, участвующих в биотрансформации лекарственных препаратов, в инактивации билирубина. Фенобарбитал назначают по 1 — 2 мг/кг (его выпускают в порошках и таблетках но 0,005, 0,05 и 0,1 г). Период полувыведения фенобарбитала настолько велик, что позволяет назначать его суточную дозу в один прием после достижения стабильной концентрации в крови. Фенобарбитал не может использоваться как противосудорожное средство, так как нет инъекционных форм препарата. Внутривенное введение 20 % раствора глюкозы по 20 — 30 мл/кг массы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) способствует увеличению содержанию гликогена в печени и улучшает функцию печени. На начальном этапе печеночной недостаточности назначают преднизолон из расчета 2—3 мг/кг, при тяжелом поражении печени и печеночной коме — до 10 мг/кг. Глутаминовая кислота обезвреживает аммиак, образуя безвредный для организма глутамин, усиливающий выведение аммиака почками в виде аммонийных солей (см. Аммониогенез). Для внутривенного введения используется глутаминовая кислота, которая выпускается в ампулах в виде 1 % раствора. Ее вводят внутривенно капельно каждый день или через день: детям до 3 лет — 2 мл, от 3 до 5 лет — 3 мл, от 5 до 10 лет — 5 мл, старше 10 лет - 10 мл. Доза глутаминовой кислоты может быть увеличена до 1—3 г (100—300 мл 1 % раствора). Назначают 5 % раствор аргинина хлорида по 0,5—1,5 мл/кг (в 1 мл содержится 1 ммоль аргинина). Препарат противопоказан при почечной недостаточности, так как может привести к повышению уровня мочевины в крови. Препарат вводят внутривенно капельно, очень медленно. style="font-style:normal;">С целью уменьшения процесса жировой дегенерации печени назначают следующие препараты: /. Холина хлорид, который является источником метильных групп, необходимых для синтеза креатина, метионина, адреналина, стероидных гормонов. Холина хлорид является составной частью фосфолипидов (лецитина), участвующих в транспорте жирных кислот из печени. Вследствие этого он предупреждает жировую дегенерацию печени. Препарат выпускают в виде 20 % раствора в ампулах по 10 мл. Для внутривенного введения готовят 1 % раствор, разводя содержимое ампулы в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы. Холина хлорид вводят капельно: 1—3 г препарата (100-200-300 мл) на одно введение. Цианокобаламин (витамин В12) • Этот витамин поступает в организм с мясной и молочной пищей, синтезируется микрофлорой кишок. В печени цианокобаламин превращается в кофактор — кобаламид, входящий в состав многочисленных восстанавливающих ферментов. Препарат цианокобаламин оказывает многогранное действие: активирует процессы кроветворения и процессы регенерации тканей. Целесообразность назначения его при печеночной недостаточности объясняется тем, что кобаламид участвует в образовании метионина (донатора метильных групп), используемого для синтеза холина— липотропного фактора. Цианокобаламид выпускают в ампулах в виде 0,003, 0,01, 0,02 и 0,05 % растворов по 1 мл. Назначают в дозе 30 мкг, вводят внутримышечно, курс лечения — 25-40 дней. Пангамовая кислота (витамин Bis) является также донатором метильных групп, используемых при синтезе холина, метионина, креатинина, адреналина, стероидных гормонов. Увеличивая образование метионина и холина, пангамовая кислота способствует их активности, предупреждает отложение жирных кислот и жира в гепатоцитах. Применяют при гепатитах, сердечной недостаточности (усиливает действие сердечных гликозидов). Пангамовая кислота уменьшает побочные явления кортикостероидов, сульфаниламидных препаратов, аллергические реакции на пенициллин и бициллин. Ее выпускают в таблетках по 0,05 г. Детям назначают - до 3 лет — 0,05 г, 3—7 лет — 0,1 г, 7—14 лет — 0,15 г. Курс лечения — 20—40 дней. Липоевая кислота и липамид. Липоевая кислота является кофактором многих энзимов, участвующих в жировом и углеводном обмене и в транспорте уксусной и жирных кислот. Благодаря таким фармакологическим эффектам она уменьшает отложение жирных кислот в гепатоцитах и ожирение печени, активизирует метаболическую функцию печени и желчеотделение. В плазме крови снижается уровень общих липидов, холестерина. Липоевая кислота оказывает антитоксическое действие и защищает печень от гепатотоксических веществ. Ее выпускают в порошках по 0,012 г (для детей) и в ампулах по 2 мл 0,5. % раствора. В порошках применяют внутрь после еды 2—3 раза в день. Ампульный раствор вводят внутримышечно 1 раз в день. Однократная доза для детей до 7 лет —0,012 г, после 7 лет — 0,012— 0,025 г. Липамид выпускается в таблетках по 0,025 г. Таблетки принимают внутрь после еды, дозы те же, что и для липоевой кислоты. Для улучшения метаболических процессов в печени назначают тиамин, рибофлавин, фолиевую кислоту. Тиамин (витамин В\) в природе содержится в дрожжах, хлебе грубого помола, оболочках овса, гречихе. В человеческом организме тиамин синтезируется микрофлорой кишок. Тиамин в виде дифосфата входит в состав кокарбоксилазы, он участвует в регуляции углеводного обмена, является синергистом инсулина. Тиамина дифосфат в мозговой ткани нормализует активность у-аминомасляной кислоты, анетилхолина и особенно серотонина. При недостатке тиамина нарушается функция ЦНС и снижается память. Тяжелая недостаточность тиамина приводит к образованию из а-кетоглютаровой кислоты кардиотоксического вещества, которое у кормящих матерей выводится с молоком. У ребенка, вскармливаемого этим молоком, нарушается сердечная деятельность, что может привести к летальному исходу. Кокарбоксилазу вводят внутривенно при острых ситуациях. Она быстро проникает во все ткани, включается в ферменты и воздействует на обменные процессы. Тиамин способствует утилизации глюкозы, сгоранию пировиноградной и молочной кислот, кетоновых тел, ликвидации метаболического ацидоза. Тиамина хлорид выпускают в порошках и таблетках но 0,002 г, которые принимают внутрь после еды. Выпускается также тиамина хлорид в ампулах в виде 2,5 % раствора по 1 мл, его вводят внутримышечно. Лечебные дозы тиамина хлорида для детей: до 1 года — 0,002—0,005 г на прием; 1 года — 3 лет 0,005—0,008 на прием; 1=8 лет — по 0,01 г, 8—16 лет —• по 0,015 г 2—3 раза в сутки. Курс лечения — 30 -40 дней. Кокарбоксилазу выпускают в ампулах, содержащих 0,05 г порошка, в комплекте с ампулами с 2 мл растворителя. Раствор готовят перед употреблением и вводят внутримышечно. Курс лечения — 2-3 нед, но можно ограничиться и однократным введением. Рибофлавин (витамин Вс) применяют при сердечной и дыхательной недостаточности (гипоксии), ожогах, обморожении, недостаточности белкового и избыточного углеводного питания, после лечения антибактериальными препаратами, подавляющими грамотрицательную микробную флору кишок, которая является источником этого и целого ряда других витаминов, т. е. в тех случаях, когда повышена потребность в этом витамине. С лечебной целью используют при гипотрофии, анемии, гепатитах (ускоряет нормализацию функции печени, снижение содержания билирубина и азотистых шлаков в плазме крови). Рибофлавин улучшает процесс фагоцитоза. Особое место рибофлавин занял в лечении дифтерии; исследования показали, что он повышает выносливость организма к дифтерийному токсину. Рекомендуется назначать рибофлавин при гипоксии различного происхождения (пневмония, шок и др.). Рибофлавин выпускается в порошках, таблетках и драже по 0,002 г для профилактических и 0,005—0,01 г для лечебных целей. Профилактическая доза препарата соответствует суточной потребности ребенка в витамине, лечебная — 0,01—0,02 г в сутки. Курс лечения — 0,5—1,5 мес. Рибофлавин-мононуклеотид выпускают в ампулах, содержащих 1 мл 1 % раствора. Вводят внутримышечно по 0,5—1 мл 1 раз в день 3 дня подряд, а затем 2—3 раза в неделю. Флавинат — натриевая соль рибофлавина, выпускается в виде лиофилизированного порошка в ампулах по 0,002 г. Перед употреблением его растворяют в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводят внутримышечно в дозе 0,001 —0,002 г 1=2 раза в сутки. Курс лечения — 5—40 дней. Инъекции болезненны. Аскорбиновая кислота (витамин С) показана при любых ургентных состояниях. Она участвует в окислительно-восстановительных процессах, уменьшает сосудистую проницаемость. Аскорбиновую кислоту выпускают в виде таблеток по 0,025, 0,05 и 0,1 г, в ампулах по 1—2 мл 5 % раствора. Вводят по 0,3, 0,5, I мл. Повышают дозу (по 1 г в день) при тяжелых инфекционных заболеваниях. При тяжелом течении ревматоидного артрита назначают по 0,5 г. Повышенные дозы аскорбиновой кислоты назначают для ликвидации огстрых токсических проявлений заболевания. Курс лечения аскорбиновой кислотой — 1=3 нед. Длительное введение повышенных доз аскорбиновой кислоты может обусловить гипервитаминоз. Эссенциале — препарат, содержащий «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды вместе с витаминами. В его составе имеется 2,5 или 5 мг пиридоксина гидрохлорида, 10 мг или 15 мг цианокобаламина, 25 или 100 мг никотинамида и 1,5 или 3 мг пантотената натрия. В капсуле эссенциале содержится 175 мг «эссенциальных» фосфолипидов, 3 мг тиамина, 3 мг рибофлавина, 3 мг пиридоксина гидрохлорида, 3 мкг цианокобаламина, 1—5 мг никотинамида и 3,3 мг а-токоферола ацетата. Применяют при хронических гепатитах, дистрофиях и циррозе печени, токсических поражениях печени и, в частности, при поражениях, связанных с диабетом, алкоголизмом и др. Препарат улучшает функцию печени, течение ферментативных реакций, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), уменьшает желтуху, благоприятно влияет на общее состояние больного. Внутрь назначают по 1 капсуле 1—2 или 3 раза в день в зависимости от возраста. Детям старшего возраста назначают по 2 капсулы 1—2 или 3 раза в день. Содержимое одной ампулы (5 мл) разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно. При гипоальбуминемии внутривенно вводят 10 % раствор альбумина. Для предупреждения и лечения геморрагического синдрома назначают викасол (в течение 3 дней), свежезамороженную плазму и другие гемостатические препараты (см. раздел «Геморрагический синдром»).