Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) — это приобретенное вторичное нарушение системы гемостаза, возникающее под действием на организм ребенка различных патологических агентов.

Согласно современных взглядов на эту общеклиническую патологию, ДВС-синдром рассматривают как неспецифический патологический процесс, сопровождающийся внутрисосудистым свертыванием крови, которое ведет к нарушению микроциркуляции, тромбозам, геморрагии, гипоксии тканей. Следовательно, под ДВС-синдромом подразумевают поражение системы микроциркуляции в результате чрезмерной активации тромбопластинообразования с последующим внутрисосудистым тромбообразованием, гипоксией и дистрофическими изменениями внутренних органов с нарушением их функции.

ДВС-синдром известен давно и описан в литературе как коагулопатия потребления, рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, тромбогеморрагический синдром, феномен «расслоения крови» и др.

ЭТИОЛОГИЯ. ДВС-синдром, будучи вторичным неспецифическим синдромом, развивается при всех терминальных состояниях, в том числе шоках различной этиологии, травмах, всех видах гемолиза, при лейкозах и других злокачественных новообразованиях, иммунокомплексных заболеваниях, массивных гемотрансфузиях крови, отравлениях гемокоагулирующими змеиными ядами, синдроме повышенной вязкости крови (полиглобулии) различного генеза.

У новорожденных ДВС-синдром может быть связан с патологическим течением родов и беременности, в частности с преждевременной отслойкой плаценты, многоплодной беременностью, внутриутробной инфекцией, асфиксией. Кроме того, к ДВС-синдрому могут приводить пневмопатии (синдром дыхательных расстройств, гиалиновые мембраны и др.), неспецифический язвенно-некротический энтероколит, сепсис новорожденных, тромбоз почечных вен с вододефицитной дегидратацией.

У детей грудного и старшего возраста наиболее опасны в плане развития ДВС-синдрома различные инфекции.

ДВС всегда сопровождает менингококковый сепсис, менингококцемию, стафилококковый сепсис, а также сепсис смешанной этиологии при острых гематогенных остеомиелитах, гемолитической стрептококковой инфекции, деструктивных процессах легких, кожи, поражениях поджелудочной железы, почек и других органов, включая и кишечные инфекции. ДВС-синдром может быть следствием пневмококковой септицемии (чаще у детей с удаленной селезенкой), а также при вирусных инфекциях (грипп А1, ветряная оспа и др.). Развитию ДВС-синдрома могут способствовать обширные повреждения тканей (травматический шок, ожоговый шок, геморрагический шок), большие хирургические вмешательства на легких и при костно-мышечной пластике, экстракорпоральное кровообращение, реакция изоиммунной несовместимости, переливания несовместимой крови, массивные гемотрансфузии и т.д. ДВС-синдром может сопровождать течение тромботической тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Мошковича), геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна—Геноха), ревматизма, системной красной волчанки, врожденных пороков сердца. Нередко причиной развития ДВС-синдрома могут быть врожденные и приобретенные заболевания крови, в частности гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинопатия (чаще гемоглобиноз), острый лейкоз (чаще промиелоцитарный), гемофилия. ДВС-синдром может развиваться при заболеваниях почек (гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром и др.) и печени (острая прогрессирующая дистрофия печени (синдром Рейе), агрессивный хронический гепатит, цирроз).

ПАТОГЕНЕЗ. В основе развития ДВС-синдрома лежат гипоксия, ацидоз, повреждение эндотелия, активация свертывающей системы крови как эндогенными, так и экзогенными факторами (тканевый тромбопластин, эндотоксины). В организме этот процесс может быть вызван факторами, способными активировать как внешнюю, так и внутреннюю систему тромбопластинообразования или одновременную активацию этих систем.

Активация с преимущественным включением внешнего пути тромбопластинообразования происходит обычно при массивном поступлении в кровяное русло тканевого тромбопластина (травматический, ожоговый и гемолитический шок, у новорожденных, родившихся при патологическом течении родов).

Активация с преимущественным включением внутреннего механизма тромбопластинообразования наблюдается у детей при состояниях, сопровождающихся генерализованным повреждением эндотелия сосудов с активацией фактора контакта и последующим лавинообразным каскадом свертывания крови (острые инфекции, образование комплексов антиген—антитело).

Активация с одновременным включением внутреннего и внешнего механизмов наблюдается при терминальных состояниях у детей с прогрессирующей гипоксией и метаболическим ацидозом.

Указанное деление в определенной степени условно, так как начальные пути активации редко остаются изолированными и в последующем ходе патологического процесса взаимно дополняют друг друга.

Проникновение во внутреннюю среду макроорганизма бактериальных агентов, продуктов жизнедеятельности грамположительных бактерий (экзотоксины), а также фрагментов белковой и фосфолипидной природы наружного слоя цитоплазматических мембран, появляющихся при разрушении патологических клеток самого организма (эндотоксины), приводит к развитию сложнейших изменений в организме больного, включая активацию ряда энзиматических систем, в том числе свертывания крови (рис.

106).

Одним из основных клеточных объектов первичного патогенетического действия микроорганизмов и их токсинов, вероятнее всего, являются тромбоциты. Активирующее влияние бактериального воздействия на тромбоциты осуществляется через мобилизацию вне- и внутриклеточного кальция, включение арахидонового каскада с преимущественным образованием тромбоксана А2 и изменение динамического равновесия между внутриклеточным уровнем цГМФ и цАМФ, повышение адгезивно-агрегационных свойств клеток.

Агрегация и адгезия тромбоцитов сопровождаются реакцией высвобождения высокоактивных биологических субстанций — факторов, повышающих проницаемость сосудов, АДФ, катехоламинов, гистамина, серотонина, простагландинов, антигепаринового кофактора IV.

Следствием высокой агрегационно-адгезивной активности кровяных пластинок является тромбоцитопения. Снижению количества циркулирующих тромбоцитов также способствует их связывание с иммуноглобулинами. По-видимому, аналогичные изменения претерпевают лейкоциты и эритроциты.

Ряд клинических и экспериментальных работ свидетельствуют об обязательном вовлечении сосудистого эндотелия в реакцию организма на воздействие бактериальных токсинов. Морфологические изменения происходят очень быстро и заключаются в набухании и последующем разобщении клеточных элементов, обнажении базальной мембраны, в ряде случаев повреждение клеток эндотелиоцитов доходит до некротизации и десквамации эндотелия.

Описанные изменения сопровождаются формированием тромбоцитарных, эритроцитарных, лейкоцитарных и смешанных клеточных агрегатов, выходом фибриногена в интерстициальное пространство, а эритроцитов — из сосудистого русла.

К основным гуморальным объектам воздействия бактериальных токсинов на организм относят систему комплемента, активируемую по классическому и альтернативному пути, а также фактор Хагемана.

Активация фактора Хагемана (ХИа) при эндотоксикозе происходит при контакте XII фактора с обнаженной субэндотелиальной подложкой сосудистой стенки под влиянием избыточных концентраций катехоламинов, а также кислых мукополисахаридов, выделяющихся в результате действия эндотоксинов на лейкоциты и тромбоциты, вследствие прямого взаимодействия ХПа фактора с липополисахаридным компонентом эндотоксинов.

Благодаря активации XII фактора реализуется вовлечение внутренней системы гемостаза в патогенез заболевания.

Участие внешней подсистемы гемостаза в патогенезе эндотоксикоза также не вызывает сомнения. Она запускается тканевым тромбопласти-

Рис. 106.

Схема патогенеза ДВС-синдрома

ном, образование которого во много раз возрастает в активированных моноцитах, макрофагах и эндотелиоцитах селезенки, печени и других органов и тканей. Многообразие изменений, обусловленных действием бактериальных агентов и их токсинов на клеточные структуры макроорганизма, систему комплемента и Хагеман-зависимые факторы свертывания, сопровождается выраженным изменением активности ряда взаимозависимых систем организма, ответственных за поддержание гомеостаза.

В первую очередь это касается калликреин-кининовой и сопряженной с ней ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, активности ферментов, регулирующих углеводный обмен, перекисное окисление липидов, состояние симпатоадреналовой и ряда других энзиматических систем.

Весь комплекс перечисленных факторов прямо или косвенно, в различной степени способствует реологическим расстройствам, нарушению тканевой перфузии и микроциркуляции. Совокупность реологических и микроциркуляторных нарушений, объединенная понятием «сладж-синдром», является профазой ДВС-синдрома и, в свою очередь, усугубляет клинические проявления полиорганной недостаточности. В результате активации комплементарной, внешней и внутренней систем свертывания крови (гуморальное звено), наряду с клеточным, в частности тромбоцитарным, лейкоцитарным и эритроцитарным компонентами, происходит генерализованное включение механизмов первичного (сосудисто-тромбоцитарного) и вторичного (коагуляционного) гемостаза в патогенез, в данном случае гнойно-воспалительного заболевания.

Генерализованное включение системы гемостаза в патогенез ГВЗ сопряжено с высокой активацией тромбиновой и плазминовой систем.

Чрезмерное появление в крови активированных ключевых ферментов системы гемокоагуляции (тромбина, расщепляющего фибриноген, и плазмина, лизируюшего фибрин) рассматривается многочисленными авторами как проявление диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Присутствие тромбина способствует формированию продуктов паракоагуляции или РФМК-растворимых комплексов фибрин-мономеров с фибрином, ранними ПДФ и фибронектином.

В связи со значительно большей, чем в норме, скоростью активации системы гемостаза прогрессивно и невосполнимо расходуются (потребляются) факторы коагуляции и тромбоциты. После незначительного повышения активности, начиная с гиперкоагуляционной стадии ДВС, неуклонно прогрессирует снижение уровня основных антикоагулянтов. Антитромбин III расходуется на инактивацию ферментных факторов свертывания. Протеин С и его кофактор протеин S, а также тромбомодулин инактивируют неферментные факторы — VIII и V.

Аналогичным образом расходуются компоненты фибринолитической системы — плазминоген и его активаторы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген), а также ингибиторы плазминовой системы (быстродействующий ингибитор плазмина-альфа-2-антиплазмин, альфа-2-макроглобулин, С1-эстеразный ингибитор, опосредованно тормозящий активацию плазминогена).

В результате активации механизмов гемостаза в циркулирующей крови появляются избыточные количества активированных тромбоцитов, «растворимого» фибрина и его комплексов — продуктов расслоения фибриногенового пула плазмы, а также образуются тромбоцитарные, фибриновые, эритроцитарные, лейкоцитарные, смешанные тромбы и/или активные факторы коагуляции — Ха, тромбин и фибрин.

Клеточные и фибриновые агрегаты, «растворимый» фибрин резко повышают вязкость в сосудах микроциркуляции, способствуя возникновению острых тромбозов, развитию инфарктов, микронекрозов и тканевых геморрагии в почках, легких, надпочечниках, миокарде, печени, головном мозге и кишечнике.

Этот процесс завершается дисфункцией перечисленных органов, а в ряде случаев тяжелым профузным геморрагическим синдромом. Коагулопатия потребления ведет прежде всего к снижению уровня фибриногена, коагулируемого тромбином, вплоть до «афибриногенемии» и тяжелой тромбоцитопении. Накопившиеся в циркулирующей крови продукты протеолиза фибрина, фибриногена, факторов V, VIII и комплемента, обладающие антикоагулянтным и антиагрегационным действием, активные кинины, простагландины обусловливают парез сосудов, их повышенную проницаемость и необратимость морфологических изменений эндотелия.

Таким образом, прогрессирующее развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания приводит к блокаде системы микроциркуляции паренхиматозных органов с глубокой дисфункцией последних, что во многом определяет клиническую картину заболевания, ее течение и исход.

Совокупность гемостазиологических изменений, регистрируемых лабораторно, в динамике заболевания в сочетании с клиническими проявлениями полиорганной недостаточности и клиническими проявлениями тромбозов и/или геморрагии (при их наличии) рассматривается как проявление ДВС-синдрома.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Единого взгляда на классификацию и периодизацию ДВС-синдрома до настоящего времени, к сожалению, нет. Все исследователи отмечают стадийность ДВС, используя для этого различные классификации. Наиболее часто используется классификация синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, предложенная М. С. Мачабели (1985) и дополненная А.В. Папаяном (табл. 139).

Классификация ДВС-синдрома

(по М.С. Мачабели (1985) с доп. А.В. Папаяна)

Согласно этой классификации различают 4 стадии патологического процесса:

1. Стадия гиперкоагуляции — компенсированная, с отчетливым изменением лабораторных показателей, централизация кровообращения.

2. Стадия коагулопатии потребления — на фоне ускоренной реакции тромбопластинообразования уменьшается число тромбоцитов, снижается концентрация фибриногена (реже — протромбина, факторов V, VIII, XIII) с одновременным компенсаторным увеличением антикоагулянтной и фибринолитической активности, переходные изменения периферической гемодинамики, субкомпенсация ДВС.

3. Стадия афибриногеномии с патологическим фибринолизом — истощение коагуляционного потенциала крови и фибринолитической системы при сохраняющейся за счет ПДФ фибринолитической активности в целом, децентрализация кровообращения, декомпенсация ДВС.

4. Восстановительная стадия — возвращение к физиологическим нормам коагуляционного потенциала.

По характеру течения ДВС-синдрома различают: острое (от нескольких часов до нескольких недель), подострое (несколько недель), хроническое (от нескольких недель до нескольких месяцев).

По локализации процесса различают: диссеминированное внутри сосудистое свертывание и локализованное внутрисосудистое свертывание.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. В стадии компенсации клинические симптомы ДВС трудно отличить от общих проявлений инфекционной интоксикации; признаками, позволяющими заподозрить внутрисосудистую коагуляцию, являются централизация кровообращения и гипертермия с кратковременным эффектом от жаропонижающих и сосудорасширяющих средств (гиперемия кожных покровов или бледность с цианотичным оттенком ногтевых лож и слизистых оболочек, тахикардия до 180 в 1 мин, артериальная гипертензия, лихорадка до 39—39,5° С при обычном соотношении ректальной и кожной температуры, олигурия до 5—10 мл/ч, компенсированный метаболический ацидоз).

В стадии субкомпенсации имеются четкие признаки централизации кровообращения: бледность кожных покровов, мраморность кожи конечностей и отлогих мест туловища, кожный геморрагический синдром в виде петехий, тахикардия до 180—220 в 1 мин, артериальная гипертензия с высоким диастолическим давлением, гипертермия до 40° С с умеренной разницей между кожной и ректальной температурой; неврологическая симптоматика — сомнолентность, гиперкинезы, двигательный автоматизм. Развиваются внутрисосудистая агрегация эритроцитов, некомпенсированный ацидоз (рН крови до 7, 25, ВЕ до 11 ммоль/л), периферический гематокрит превышает венозный более чем на 0,05.

В стадии декомпенсации ДВС спазм периферических сосудов сменяется их парезом, что в сочетании с прогрессирующим повышением сосудистой проницаемости, тромбообразованием приводит к декомпенсации системы микроциркуляции. Наблюдаются мраморность кожи, симптом «белого пятна», пастозность стоп и кистей, «гипостазы» на коже спины, локализация которых меняется при перемене положения тела больного. Тахикардия до 220 в 1 мин, может быть брадикардия, у трети больных артериальное давление повышено, чаще определяются гипотония, гипертермия (у детей первых месяцев — гипотермия), стойкая анурия. Прогрессирует поражение ЦНС вплоть до комы. Геморрагический синдром разнообразен по форме и локализации: экхимозы появляются вначале на конечностях, затем распространяются на туловище, поражая всю кожу, имеют темно-вишневую окраску, на некоторых из них появляются пузыри с геморрагическим содержимым, другие некротические изменения. Могут быть кровоизлияния на слизистых оболочках. Иногда возникают тромбозы с гангреной пальцев или всей конечности. Нередко к кожному геморрагическому синдрому присоединяются макрогематурия, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мест инъекций. На фоне нарастающей неврологической симптоматики, геморрагического синдрома и гипертермии больные погибают.

При адекватности лечебных мероприятий возможен переход из любой стадии ДВС в восстановительную. При этом по мере снижения неврологической симптоматики и клинических проявлений геморрагического диатеза начинают преобладать признаки поражения наиболее пострадавшего органа: дыхательная и сердечная недостаточность на фоне токсической пневмонии, острая печеночная недостаточность (синдром Рея), острая почечная недостаточность (синдром Гассера) и т.д. Описанные выше клинические проявления ДВС-синдрома типичны не только для инфекционного процесса, но и для всех состояний, осложняющихся этим синдромом.

Безусловно, что скорость развития, смена фаз, степень их клинико- лабораторных проявлений различны в каждой из представленных групп заболевания, связаны с преморбидным фоном ребенка, его реактивностью, возрастом.

Своевременная и результативная диагностика ДВС-синдрома позволяет целенаправленно вмешаться в этот процесс и предотвратить переход его в тяжелые стадии. Показания к экстренному обследованию — состояния, позволяющие заподозрить возможность массивной активации тромбопластинообразования: травмы, ожоги, гемотрансфузионный шок, тяжелые инфекционные токсикозы, клинические признаки субкомпенсированной и декомпенсированной стадий расстройства периферического кровообращения, острый геморрагический синдром.

Методика и объем лабораторного обследования зависят от условий, где проводится лечение больного: 1) стационары, не имеющие коагулологической лаборатории: 2) стационары, имеющие возможность исследовать основные коагулологические параметры; 3) стационары, имеющие специализированную коагулологическую службу.

В стационарах, не имеющих коагулологической лаборатории, врач должен ориентироваться на: 1) клинические критерии — периферический кровоток, кожный геморрагический синдром, кровотечения из со судов слизистых оболочек; 2) появление фрагментированных эритроцитов и снижение числа тромбоцитов в мазке периферической крови; 3) «.однопробирочный тест» — время свертывания крови и скорость лизиса образовавшегося сгустка.

В стационарах, имеющих возможность исследовать основные коагулологические параметры, врач должен ориентироваться на критерии, указанные в первой группе, определяя при этом число тромбоцитов, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность (табл. 140).

Показатели свертывающей системы крови при ДВС-синдроме

В стационарах, имеющих специализированную коагулологическую службу, критерии первой и второй групп дополняются тестами, отражающими всю систему гемостаза.

Большим диагностическим подспорьем могут быть и методы автоматической регистрации процесса свертывания крови на тромбоэластографе или на коагулографе. Так, на гиперкоагуляцию будут указывать укорочение времени реакции (К), времени образования сгустка (К), расширение максимальной амплитуды (МА) и увеличение максимальной эластичности сгустка (Е). В фазе потребления факторов свертывания отмечается удлинение К, К, укорочение максимальной амплитуды. В фазе повышенного фибринолиза сгусток быстро подвергается лизису, оставляя силуэт тромбоэластограммы (ТЭГ) в виде «луковицы».

Указанные лабораторные критерии будут необходимы для контроля за эффективностью проводимой терапии в динамике наблюдения.

Признаком I (гиперкоагуляционной) стадии ДВС является ускоренное протромбиназо- и тромбинообразование. По общим тестам выявляют нормальное число тромбоцитов и неизменную длительность кровотечения, укорочение времени свертывания крови, рекальцификации и генерации тромбопластина, увеличение степени тромботеста, повышение потребления протромбина. Специфические тесты — повышена адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов, повышена (или нормальная) активность протромбина, факторов V, VIII, IX, X и I.

Для II стадии (коагулопатии потребления) ДВС характерны признаки продолжающейся активации протромбиназо- и тромбинообразования, наблюдается диссоциация ускорения тромбопластинообразования, гиперкоагуляция по общим коагуляционным тестам (см. стадию компенсации) с начинающимся уменьшением содержания факторов свертывания крови и числа тромбоцитов (их потребление) с активацией фибринолиза. Протромбиновое время Квика, тромбиновое время, каолиновое время, в отличие от I стадии ДВС, могут быть удлинены или также не отличаться от контроля. Характерна тенденция к снижению уровня фибриногена и антитромбина III. Уровень суммарной фибринолитической активности снижен, преимущественно за счет плазминогена, а плазминовая активность в ряде случаев не отличается от контроля. Концентрация ПДФ, регистрируемая по клампинг-тесту или латекс-тесту, в крови больных резко повышена.

В III (гипокоагуляционной) стадии ДВС-синдрома наблюдается выраженная гипокоагуляция с патологической активацией фибринолиза, удлинение времени свертывания крови, удлинение времени рекальцификации плазмы, удлинение парциального тромбопластинового времени, снижение потребления протромбина, снижение всех факторов, значительная тромбоцитопения, увеличение фибринолиза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ДВС-синдром необходимо дифференцировать с другими патологическими состояниями и заболеваниями, относящимися к группе геморрагических болезней (болезни кровоточивости), которые составляют четыре группы в зависимости от того, в каком звене гемостаза произошли главные нарушения: в свертываемости крови и фибринолизе — коагулопатии; в тромбоцитарном звене, включающем количественные и качественные нарушения тромбоцитов, — тромбоцитопатии; в сосудистом звене с системным поражением микроциркуляции — вазопатии; с одновременным нарушением в разных звеньях системы гемостаза — геморрагические болезни, характеризующиеся коагуляционной, тромбоцитарной и сосудистой кровоточивостью.

Каждой группе геморрагических болезней соответствуют свои анамнестические ориентиры, определенная клиническая характеристика, тип кровоточивости. При коагулопатиях больной имеет в анамнезе хроническую рецидивирующую кровоточивость гематомного типа, передаваемую женщинами, и это свидетельствует о том, что врач имеет дело с гемофилией.

Гемофилия — наследственное заболевание, однако не всегда удается установить наследственность, и тогда говорят о спорадической (спонтанной) ее форме, являющейся следствием вновь возникших мутаций. Проявляется гемофилия гематомным типом кровоточивости с преимущественным поражением суставов и в отличие от всех геморрагических болезней имеет увеличенное время свертывания крови.

Оценка гемостазиограммы обнаруживает гипокоагуляцию вследствие снижения в крови больного VIII (редко IX) фактора свертывания и резкого нарушения протромбиназообразования с увеличением времени свертывания крови по Ли—Уайту и времени аутокоагуляционного теста (АКТ).

В периоде новорожденное™ ДВС-синдром дифференцируют с геморрагической болезнью новорожденных, для которой характерно снижение в крови ребенка уровня К-витаминзависимых факторов свертывания крови: II, VII, X, IX до 30—70% нормы. При этом отсутствует семейный геморрагический анамнез. В отличие от гемофилии, это приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса на коротком промежутке времени, до восстановления синтеза витамина К в кишечнике новорожденного на 5—7 днях жизни. Кровоточивость устраняется инфузией нативной донорской плазмы (до 50 мл) с одновременным внутримышечным введением 3—5 мг викасола (0,5 мл 1%-го раствора).

Тромбоцитопатии чаще всего бывают представлены тромбоцитопенической пурпурой (ТПП) — геморрагическим заболеванием с нарушением тромбоцитарного компонента гемостаза, обусловленным уменьшением количества тромбоцитов крови (ниже 150 • 10/л), которое может быть вызвано усиленным разрушением, повышенным потреблением, недостаточным образованием тромбоцитов. Нарушение тромбоцитарного гемостаза характеризуется петехиально-пятнистым типом кровоточивости и триадой: уменьшением числа тромбоцитов в периферической крови, увеличением времени кровотечения по Дьюку, снижением ретракции кровяного сгустка. Собственно тромбоцитопатии отличаются от тромбоцитопенической пурпуры нормальным количеством тромбоцитов в периферической крови, со своими особенностями нарушения качества тромбоцитов. Наиболее часто встречающаяся болезнь Виллебранда характеризуется смешанным типом кровоточивости (наиболее часто из слизистых оболочек), семейным, как правило, у лиц обоего пола, увеличением времени кровоточивости по Дьюку, снижением адгезивности тромбоцитов при снижении уровня фактора Виллебранда (менее 1 ЕД/мл) в плазме больных.

Болезнь Гланцманна — тромбоцитопатия, характеризующаяся петехиально-пятнистым типом кровоточивости, нарушением агрегации тромбоцитов (менее 20%) с удлиненным временем кровоточивости по Дьюку (более 4 мин) и, в отличие от болезни Виллебранда, снижением ретракции кровяного сгустка (менее 50%).

Тромбоцитодистрофия Бернара—Сулье отличается большими размерами томбоцитов: вместо 1,5—2 мкм диаметр их доходит до размеров эритроцита (6—7 мкм). Дефект тромбоцитов при данной патологии состоит и в том, что тромбоциты лишены рецепторов, взаимодействующих с фактором Виллебранда, и это лишает их способности к адгезии. Таким образом, при болезни Виллебранда кровь больного лишена фактора Виллебранда, который доставляет тромбоциты к месту травмы и способствует их адгезии. А в случае тромбоцитодистрофии Бернара—Сулье, при наличии достаточной концентрации фактора Виллебранда, тромбоциты не доставляются к месту травмы фактором Виллебранда из-за отсутствия рецепторов в тромбоцитах к этому фактору. В итоге та же симптоматика, что и при болезни Виллебранда: увеличение длительности кровотечения по Дьюку, снижение адгезивности тромбоцитов (менее 20%).

Вазопатии — системное поражение микроциркуляции, характеризующееся васкулитно-пурпурным типом кровоточивости. Наиболее ярко они представлены геморрагическим васкулитом, имеющим своеобразную клинику, отличающуюся от клиники других геморрагических болезней поражением кожи и суставов, почек и других внутренних органов.

Васкулит имеет невисцеральную, висцеральную и смешанную формы. В дифференциации диагноза важно выяснение аллергических ситуаций накануне заболевания. Для периферической крови, характерен гипертромбоцитоз (более 200-10/л). В гемостазиограмме преобладает состояние гиперкоагуляции, снижение антикоагулянтных свойств крови: сокращение тромбинового времени (менее 16 с), нарастание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ). Отмечается сокращение времени свертывания крови по Ли—Уайту (менее 5 мин), угнетение фибринолитической системы, низкий процент спонтанного фибринолиза (менее 20%) и увеличение ретракции кровяного сгустка (более 80%).

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) встречается преимущественно у детей раннего возраста вслед за перенесенными острыми кишечными инфекциями или ОРЗ. Бактериальные и вирусные инфекции считают основным пусковым фактором ГУС — своеобразного микротромбоваскулита, в патогенезе которого имеет место постоянно развивающийся и нарастающий ДВС-синдром в области почек. Центральное место в патогенезе ГУС занимают поражение капилляров почечных клубочков, преимущественно тромбоцитарное микротромбообразование в них, ингибиция фибринолиза, тромбоцитопения потребления, повреждение клеток эндотоксинами и развитие гемолитической анемии.

Острая почечная недостаточность, вплоть до уремии, сочетается с гемолитической анемией, тробоцитопенией и геморрагическим синдромом, неврологической симптоматикой (загруженность, менингеальные знаки), поражением других органов: печени, поджелудочной железы, сердца, трансформирующимися в отдельных случаях в гепаторенальный синдром.

ЛЕЧЕНИЕ. ДВС-синдром — приобретенное состояние, которое возникает всегда как следствие заболевания. Поэтому в I стадии ДВС-синдрома терапия нарушений гемостаза предусматривает прежде всего лечение основного заболевания (пневмония, сепсис и др.) как причины, вызвавшей диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Исходя из патогенетических механизмов ДВС-синдрома, лечебные мероприятия в 1 стадии должны быть направлены на оптимизацию микроциркуляции и устранение гиперкоагуляции. Не менее важное значение имеют предупреждение и коррекция расстройств гомеостаза: борьба с дыхательной, печеночно-почечной недостаточностью, нарушениями гемодинамики, восполнение объема циркулирующей крови, коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Во II—III стадиях ДВС-синдрома терапевтическое действие должно быть направлено на восполнение потребленных факторов свертывания крови и устранение геморрагических проявлений.

В IV стадии ДВС-синдрома терапевтические мероприятия должны быть направлены на восстановление нарушенных функций органов и систем.

Устранение причины, вызвавшей гемокоагуляционные нарушения, не всегда является легкой задачей. Быстро и радикально санировать пиогенный очаг удается при абсцессе мягких тканей, остром гематогенном остеомиелите, бактериальной деструктивной пневмонии, перитоните. Значительно сложнее ликвидировать эндогенную интоксикацию при септицемии и септикопиемии. Для этого, кроме хорошо известных методов антибактериального лечения, обязательны мероприятия, направленные на дезинтоксикацию организма, включая плазмаферез, адекватную инфузионную терапию, коррекцию водно-электролитного, углеводного, белкового обмена, кислотно-основного состояния и ряд других мероприятий. При этом создаются благоприятные условия для нормализации микроциркуляторных изменений в различных органах и тканях за счет улучшения реологических свойств плазмы, оптимизации агрегационно-адгезивных свойств форменных элементов крови, предотвращения стаза, гипоксии и ацидоза.

При дыхательной недостаточности необходима полноценная санация дыхательных путей, устранение болевых факторов, оксигенотерапия, а при необходимости и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Направленность лечебных мероприятий при недостаточности кровобращения определяется ведущим патогенетическим механизмом циркуляторных расстройств и заключается в восстановлении объема циркулирующей крови, нормализации насосной функции сердца, оптимизации микроциркуляции.

Лечение ДВС преследует цели: 1) прервать ускоренное протромбиназо- и тромбинообразование; 2) предотвратить блокаду системы микроциркуляции паренхиматозных органов, обусловленную потреблением факторов свертывания; 3) купировать клинические проявления геморрагического диатеза при наличии последних. Характер развития ДВС определяет необходимость дифференцированной терапии нарушений гемостаза на различных стадиях. В I и II стадиях ДВС для достижения поставленной цели достаточно применения свежезамороженной плазмы (до 5 мл на 1 кг массы тела в сутки в I стадии ДВС и 5—10 мл/кг во II стадии), реологически активных препаратов, дезагрегантов и антиагрегантов, препаратов и компонентов крови при наличии с о ответствующих показаний, на фоне инфузионной терапии, адекватной характеру заболевания и тяжести состояния. В III стадии ДВС, наряду с введением свежезамороженной (10 мл/кг в сутки) гепаринизированной (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр вводимой плазмы) криоплазмы и контрикала (1000 ЕД/кг массы тела в сутки), необходимо обязательное проведение заместительной терапии препаратами и компонентами крови. Коррекция анемии должна осуществляться отмытыми эритроцитами или одногруппной эритроцитарной массой в количестве, необходимом для поддержания уровня гемоглобина крови 90—100 г/л. При гипоальбуминемии и гипопротеинемии показано введение альбумина в объеме, обеспечивающем содержание белка крови не менее 60 г/л.

При отсутствии полноценной санации пиогенного очага применение гепарина на ранней стадии ДВС оказывает временный положительный эффект на динамику гемостазиологических показателей и не влияет на исход гнойно-воспалительного заболевания. На поздних этапах ДВС наращивание дозы гепарина также не влияет на исход сепсиса и лишь усиливает геморрагические проявления. Показания к применению гепарина определяются клиническими и лабораторными данными о развитии ДВС, а также степенью генерализации септического процесса.

Наличие клинических признаков полиорганной недостаточности (дыхательная, печеночно-почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и другие микроциркуляторные расстройства, связанные с прогрессированием ДВС) или клинических проявлений геморагичеекого синдрома и лабораторных признаков П—Ш стадиях ДВС является показанием к назначению гепарина, В данной ситуации использование гепарина определяется необходимостью соблюдения адекватных условий проведения заместительной терапии для гепаринизации криоплазмы (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр вводимой плазмы). Вследствие потребления антитромбина III наращивание дозы гепарина не препятствует прогрессированию ДВС, а лишь усиливает кровоточивость на поздних этапах. Наличие лабораторных и клинических признаков I стадии ДВС у больных с септическим шоком является показанием к применению гепарина в дозах, обеспечивающих достижение гипокоагуляционного эффекта. Это связано с тем, что при генерализованных формах гнойно-воспалительных заболеваний, осложненных септическим шоком, хирургическая санация пиогенного очага не всегда устраняет причину ДВС (бактериемию, экзо- и эндотоксинемию, обусловленные наличием «клинически бессимптомных» недренированных очагов, являющихся одной из причин поступления в кровоток чрезмерного количества «медиаторов воспаления»). Независимо от нарушений гемостаза, в дозах, обеспечивающих достижение выраженного гипокоагуляционного эффекта, гепарин показан при наличии признаков тромбоза магистрального сосуда с нарушением периферического кровотока, внутрисосудистом гемолизе, а также при необходимости использовании экстракорпоральных методов детоксикации и оксигенации крови. Длительность гепаринотерапии ДВС у детей, страдающих сепсисом, определяется временем, необходимым для полноценной санации пиогенного очага и детоксикации организма, восстановления адекватного периферического кровотока. Кровотечение, связанное с отсутствием тщательного хирургического гемостаза, является абсолютным противопоказанием к гепаринотерапии, независимо от характера нарушений гемостаза, до устранения источника кровотечения. Если санация очага гнойной инфекции заключается в хирургическом вмешательстве, применение гепарина возможно не ранее чем через 6—8 часов после операции при условии тщательного хирургического гемостаза. Большой осторожности требует применение гепарина у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, а также при кровотечениях в анамнезе. Использование гепарина у детей раннего возраста сопряжено с высокой степенью риска развития геморрагических осложнений, представляющих угрозу для жизни. Поэтому у детей до года проведение антикоагулянтной терапии требует особой осторожности. Применение гепарина в дозах, обеспечивающих достижение гипокоагуляционного эффекта, у новорожденных при сепсисе допустимо только при экстремальных ситуациях, требующих проведения экстракорпоральных методов детоксикации или оксигенации крови, а также при наличии признаков тромбоза магистральных сосудов с нарушением периферического кровотока,

Выбор суточной дозы гепарина, необходимой для достижения гипокоагуляционного эффекта, Предугадать лечебный эффект гепарина у конкретного больного, применяя для всех больных одинаковую рекомендуемую дозу антикоагулянта, практически невозможно. Поэтому использование гепарина предусматривает индивидуальный подбор суточной дозы препарата для проведения антикоагулянтной терапии в режиме управляемой гипокоагуляции на заданном терапевтическом уровне, Для гиперкоагуляциенных ситуаций оптимальный терапевтический уровень гипокоагуляции равен величине удвоенного АПТВ с учетом возрастной нормы, При выраженных гипокоагуляционных состояниях исходное АПТВ нередко превышает величину данного показателя в норме, Поэтому в тяких случаях (при особой необходимости достижения гипокоагуляционного эффекта) следует ориентироваться на терапевтический уровень гипокоагуляции, превышающий исходную величину показателя АПТВ на 25=30%.

При методе индивидуального подбора суточной дозы гепарина:

— определяется исходная величина показателя АПТВ в секундах;

— однократно внутривенно вводится пробная доза гепарина, равная 50 ЕД/кг массы тела больного;

— через 3 мин вновь определяется АПТВ — показатель То, характеризующий индивидуальную чувствительность больного к антикоагулянту;

— через 15 мин после введения пробной дозы повторно определяется АПТВ—показатель Т1, отражающий способность больного к метаболизации гепарина; определяется суточная доза гепарина Дс по формуле

где Д0 — величина пробной дозы гепарина в ЕД;

ТТ— заданная величина коагуляционного показателя АПТВ, определяющая терапевтический уровень гипокоагуляции.

При нарушении выделительной функции почек и детоксикационной функции печени, выраженных проявлениях геморрагического диатеза величина пробной дозы гепарина должна быть снижена до 25 ЕД/кг. Это позволяет избежать геморрагических проявлений, обусловленных передозировкой гепарина при введении пробной дозы. Величина суточной дозы гепарина окажется при этом сниженной в 2 раза. При индивидуальном подборе суточной дозы гепарина величина терапевтической дозы препарата может колебаться от 100 до 1200 ЕД/кг в сутки у различных больных. При гиперкоагуляционных состояниях величина суточной дозы гепарина обычно варьируется от 300 ЕД/кг до 500 ЕД/кг и более, при гипокоагуляционных ситуациях суточная доза гепарина изменяется от 150 ЕД/кг до 100 ЕД/кг и менее у отдельных пациентов. Наиболее целесообразен внутривенный способ введения гепарина путем длительной непрерывной инфузии с постоянной скоростью. Такой способ введения препарата обеспечивает поддержание постоянного терапевтического уровня гиперкоагуляции в течение длительного времени без резких колебаний системы гемостаза. Если предполагается внутривенное введение гепарина путем длительной непрерывной инфузии, то предварительно внутривенно однократно вводят нагрузочную дозу гепарина Ди. Расчет нагрузочной дозы гепарина:

Введение нагрузочной дозы гепарина необходимо для одномоментного достижения заданного терапевтического уровня гипокоагуляции.

Если больному не проводится длительная инфузионная терапия (как правило, путем катетеризации центральных или периферических вен), то введение антикоагулянта может осуществляться подкожно. Суточная доза препарата вводится через равные промежутки времени 4 раза. Количество гепарина на одну инъекцию равно 25% суточной дозы. Контроль гепаринотерапии осуществляетря 2—3 раза в сутки путем определения АПТВ. В крайнем случае для этих целей могут использоваться аутокоагуляционный тест (АКТ) или время свертывания крови по Ли— Уайту. При несоответствии между фактической величиной коагуляционного показателя и значением терапевтического уровня гипокоагуляции необходима коррекция режима проводимой гепаринотерапии путем повторного определения суточной дозы антикоагулянта. Причиной несоответствия между фактической величиной показателя АПТВ и заданным значением терапевтического уровня гипокоагуляции, как правило, является изменение гемокоагуляционкого статуса, обусловленное дефицитом антитромбина III, перенесенной гипоксемией, гипертермией, гипергликемией или чрезмерным введением инсулина, прогрессированием септического процесса, наличием несанированного гнойного очага, а также нарушением скоростного режима введения гепарина.

Такой способ подбора и введения антикоагулянта позволяет избежать осложнений, связанных с передозировкой препарата, проводить адекватный контроль и коррекцию гепаринотерапии.

Эффективным методом экстракорпоральной детоксикации в лечении ДВС-синдрома является плазмаферез. Проведение плазмафереза в I и II стадиях ДВС (в объеме 0,5—0,8 объема циркулирующей плазмы) способствует выраженному снижению среднемолекулярных олигопептидов и индекса токсемии плазмы. Снижение уровня малонового диальдегида на фоне повышения общей антиоксидантной активности в сочетании с повышением 0,1-ингибитора протеиназ и БАЭЭ-эстеразной активности косвенно подтверждало положительное влияние процедуры на состояние гомеостаза. У большинства больных с компенсаторной гипердинамией плазмаферез способствовал умеренному повышению ПК и выраженному снижению ИПС. У больных с нормальным состоянием микроциркуляции плазмаферез умеренно повышал эффективность тканевой перфузии, а при наличии исходного интерстициального отека — ликвидировал его, что можно расценивать как положительный эффект. У отдельных больных при избытке периферического сопротивления проведение плазмафереза сопровождалось резким снижением ИПС с тенденцией к повышению АД. При нормальной тканевой перфузии плазмаферез способствовал снижению периферического кровотока, особенно через сутки после процедуры, что расценивалось как негативный результат. Проведение плазмафереза в I —II стадиях ДВС оказывает существенное влияние на систему гемостаза. В связи с присутствием стабилизатора в реинфузируемой эритроцитарной массе больного, восполнением эксфузируемого объема циркулирующей плазмы пациента стаблизированной донорской криоплазмой возможно повышение общекоагуляционных показателей. Нивелирование гипокоагуляционных процессов достигается адекватной коррекцией уровня плазменного кальция в крови. В связи с гемо- и плазмадилюцией отмечается снижение до уровня нормы содержания фибриногена. После процедуры достоверно повышается антитромбиновая активность, значительно возрастает уровень плазминогена в сочетании с увеличением быстродействующих антиплазминов. Это свидетельствует о стабилизирующем влиянии плазмафереза на систему гемостаза. У ряда пациентов содержание РФМК и ПДФ после процедуры существенно не отличается от исходного фона, что свидетельствует о продолжающейся активации тромбиновой и плазминовой систем. Это может быть обусловлено тем, что проведение плазмафереза, способствуя снижению токсемии плазмы больного, далеко не всегда сопровождается устранением причинного фактора. Наиболее выраженный эффект оказывает проведение плазмафереза в III стадии ДВС. При благоприятном течении заболевания отмечается резкое снижение токсемии плазмы, что регистрируется по снижению среднемолекулярных олигопептидов, индекса токсемии плазмы эритроцитов, малонового диальдегида и повышению антиоксидантной активности. При неблагоприятном течении заболевания показатели, отражающие степень токсемии, снижаются в первые 5—10 минут после начала реинфузии донорской плазмы. Через сутки после проведения плазмафереза отмечается нарастание интоксикации, что клинически может проявляться ухудшением состояния пациентов. У больных с патологическими режимами кровообращения проведение плазмафереза оказывает стабилизирующее влияние, трансформируя сердечную недостаточность в умеренную гипердинамию с избытком периферического сопротивления. У больных с резко сниженным периферическим кровотоком и сниженной его эффективностью после плазмафереза выявлено повышение тканевой перфузии и ее эффективности с тенденцией к нормализации артериолярного тонуса. При исходно повышенной тканевой перфузии или наличии интерстициального отека отмечены его исчезновение и нормализация периферического кровотока. Положительный эффект со стороны кровообращения имел место в первое время после плазмафереза. Через сутки показатели возвращались к исходным значениям, что указывало на необходимость повторения процедуры. Благоприятное воздействие плазмафереза на свертывание крови обусловлено замещением плазмы реципиента донорской криоплазмой и восполнением дефицита прокоагулянтов. Отмечалось укорочение общекоагуляционных показателей, АПТВ, протромбинового времени и повышение фибриногена, коагулируемого тромбином, а также антитромбина 111. Повышение у ряда больных уровня РФМК указывало на сохранившиеся признаки активации тромбиновой системы, а следовательно и ДВС. Повышение суммарной фибринолитической активности было обусловлено повышением уровня плазминогена на фоне снижения плазминовой активности и содержания ПДФ, что подтверждало стабилизирующее влияние плазмафереза на систему гемостаза. Восстановление истощенного коагуляционного потенциала способствовало предотвращению геморрагических эпизодов, оптимизируя состояние гемостаза, но далеко не во всех случаях ликвидируя признаки подострого ДВС. Являясь эффективным методом детоксикации организма, плазмаферез оказывает неоднозначное действие на больного и в целом на исход гнойно-воспалительного заболевания у ребенка. В 1 и II стадиях ДВС у больных с гиподинамическим режимом кровообращения или избытком периферического сопротивления предпочтительнее проведение гемосорбции. При исходных гипердинамических режимах проведение гемосорбции способствует формированию патологических ситуаций со снижением эффективности периферического кровотока. Посторбционная активация ДВС, обусловленная контактом крови с чужеродной поверхностью в условиях тотальной гепаринизации, и потребление тромбоцитов способствуют переводу больного из более благоприятной в менее благоприятную ситуацию. Bill гипокоагуляционной стадии ДВС проведение гемосорбции детям противопоказано. Предпочтение должно быть отдано плазмаферезу, оказывающему стабилизирующее воздействие на большинство пациентов.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio