<<
>>

Шок

Шок подразумевает неадекватность тканевой перфузии и транс­порта кислорода. В сущности, клетки лишены адекватного притока питательных субстратов (особенно кислорода), необходимых для обеспечения метаболических потребностей.

Выделяют 4 основных вида шока: распределительный, гиповолемический, обструктивный и кардиогенный (табл. 10.3).

Классификация шоковых состояний

Распределительный шок включает состояния патологического рас­пределения сосудистого объема. Это может быть следствием разно­образных острых или (реже) хронических нарушений. Среди заболе­ваний, вызывающих распределительный шок, — сепсис, анафилаксия, анафилактоидные реакции, нейрогенный шок, определенные виды эндокринного шока и состояния циркуляторного шока, вызываемые случайной передозировкой препаратов. При септическом шоке на­рушения распределения сосудистого объема связаны с разнообраз­ным действием моноцитов, макрофагов, нейтрофилов и продуциру­емых эндотелиальными клетками медиаторов воспаления, таких, как цитокинины, простагландины, лейкотрейнины, оксид азота, свобод­ные радикалы кислорода.

Вызываемые сепсисом сосудистые изменения сопровождаются клинически значимыми нарушениями функции сердца, включающи­ми снижение фракций изгнания правого и левого желудочков, уве­личение ЧСС и СВ. Подобную дисфункцию миокарда связывают с циркулирующим цитокинином, который относят к «миокардиально­му депрессорному фактору».

Гиповолеминеский шок характеризуется снижением УО сердца вследствие патологически низкого ОЦК. Уменьшение внутрисосуди­стого объема может быть результатом кровопотери (вызываемой, на­пример, желудочно-кишечным кровотечением) или потери внутри­сосудистого объема, вызываемой, в частности, сахарным диабетом или надпочечниковой недостаточностью.

Обструктивный шок рассматривается как нарушение кровообра­щения, связанное с наличием обструкции кровотоку. Этот вид шока может быть вызван клинически значимой эмболией легочной арте­рии, перикардиальной тампонадой или другими формами циркуля­торной обструкции.

Кардиогенный шок обычно является следствием миопатического за­болевания или механической проблемы. Острый инфаркт миокарда или дилатационная кардиомиопатия могут относиться к причинам миопатического кардиогенного шока. С другой стороны, массивная митральная регургитация или аневризма желудочка может являться механической причиной кардиогенного шока. Независимо от этиоло­гии, кардиогенный шок обычно характеризуется пониженным СИ (ме­нее 2 л/мин/м2) и увеличением конечного диастолического давления наполнения левого желудочка с давлением окклюзии легочной арте­рии более чем 20 мм рт. ст.

Несмотря на выделение разных типов циркуляторного шока, физи­ологические и биохимические параметры у больного могут отражать сочетание разных видов шока. Например, у больного с тяжелой бакте­риальной инфекцией может быть распределительный шок, вызванный сепсисом, и кроме того, кардиогенный компонент, связанный с де­прессией миокарда, обусловленной течением этого сепсиса. У пациен­та с эндокринно-индуцированным шоком выявляются физиологические нарушения, характерные для распределительного шока, но одновременно вследствие потери достаточно большого объема ЖИДКОСТИ ВОЗМОЖНЫ СИМ-

Таблица 10.3. Причины, обусловливающие развитие шока
Вид шока Причина шока
Гиповолемический Внутрисосудистое уменьшение объема при крово­течении

Негеморрагическое внутрисосудистое уменьшение объема (рвота, диарея, диабетический кетоацидоз, несахарный диабет, адренокортикальная недоста­точность, перитонит, панкреатит, ожоги, асцит, ворсинчатая аденома, феохромоцитома)

Распределительный Сепсис или эндотоксемия

Метаболические факторы (ОДН, ОПН, печеночная недостаточность, тяжелый ацидоз или алкалоз, передозировка лекарственных препаратов) Эндокринологические нарушения (сахарный диабет с кетоацидозом, гиперосмоляльная некето­новая гипергликемическая кома, надпочечниковая недостаточность, гипотиреоидизм, несахарный диабет, гипогликемия)

Нарушение микроциркуляции (истинная полицитемия, синдром повышенной вязкости крови, серпо­видно-клеточная анемия, жировая эмболия) Нейрогенные факторы Анафилаксия

Обструктивный Тампонада сердца, констриктивный перикардит Коарктация аорты

Эмболия легочной артерии, легочная гипертензия

Кардиогенный Аритмии; кардиальные механические факторы: нарушения с регургитацией (острая митральная или аортальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки, аневризма левого желудочка, разрыв свободной стенки желудочка)

Обструктивные заболевания: обструкция выбросу левого желудочка (стеноз аортального клапана, идиопатический гипертрофический субаортальный), обструкция притоку крови в левый желудочек (митральный стеноз, миксома левого предсердия и другие опухоли сердца, тромбоз левого предсердия)

Кардиомиопатии; нарушение сократимости левого желудочка (острый инфаркт миокарда, обычно левого желудочка, реже правого; застойная кардио­миопатия), нарушение растяжимости левого желудочка (амилоидоз сердечной мышцы, идиопа­тический субаортальный гипертрофический стеноз)

Продолжение табл. 10.3

птомы гиповолемии.

Таким образом, классификации циркуляторного шока предлагаются только затем, чтобы обеспечить клиническую струк­туру, в рамках которой удобно рассматривать патофизиологию шоко­вых состояний. Конечные проявления различных видов шока обуслов­лены развитием неадекватной тканевой перфузии, что подтверждается олигурией, нарушением сознания, лактат-ацидозом и мраморностью кожи при физическом исследовании.

Терминология

Вариабельность в использовании терминологии стала важной проблемой для тех, кто занимается исследованием шока. Наиболь­шие терминологические затруднения касались сепсиса. Исполь­зовались как равнозначные термины «бактериемия», «сепсис», «септический шок», «септицемия», «тяжелая инфекция», «орган­ная дисфункция». Отсюда существенно затруднялась экстраполя­ция данных, полученных разными исследователями. Согласитель­ная конференция в США, организованная совместно The American College of Chest Physicians и The Society of Critical Care Medicine, разработала два важных термина:

1. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО; табл. 10.4). Этот синдром может вызываться множеством заболеваний инфек­ционной или воспалительной этиологии. Синдром характеризу­ется гемодинамическими, физиологическими и биохимическими изменениями, которые врачи привыкли связывать с сепсисом.

2. Синдром множественной органной дисфункции. Этот термин связан с важным конечным результатом ССВО и, как показы­вает термин, этот результат характеризуются органной дисфун­кцией.

Таблица 10.4. Проявления ССВО
Патология Проявления
Инфекция Микробный феномен, характеризующийся воспалитель­ной реакцией в ответ на присутствие микроорганизмов или на их проникновение в обычно стерильный организм хозяина
Бактеремия Наличие живых бактерий в крови. (Присутствие других организмов в крови следует описывать сходными тер­минами, т.е.
«вирусемия», «фунгемия» и т.д.)
ССВО Системная воспалительная реакция на множество тя­желых клинических состояний, включая инфекцию, панкреатит, ишемию, множественную травму и повреж­дение тканей, геморрагический шок, иммунологичес­ки опосредованное повреждение органа и экзогенное назначение медиаторов воспаления, таких, как опухо­левой некротический фактор, и других цитокининов. ССВО проявляется (но не ограничивается) 2 или более из перечисленных состояний (температура тела > 38 °С или < 36 °С; ЧСС > 90 в минуту; ЧД > 20 в минуту или Ра02 < 32 мм рт. ст.; содержание лейкоцитов >12 000 кле­ток в 1 мм3 или >10% незрелых форм) при отсутствии другой причины для подобных нарушений
Сепсис Системная реакция на инфекцию; она идентична ССВО, но развивается только в ответ на инфекцию
Тяжелый сепсис Сепсис, связанный с органной дисфункцией, наруше­ниями перфузии или гипотензией. Перфузионные на­рушения могут включать (но не ограничиваются) лактат-ацидоз, олигурию, острые нарушения сознания. Гипотензия определяется как снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм рт. ст. от средних значений АД при отсутствии другой причи­ны для гипотензии
Септический шок Сепсис с гипотензией (как определено выше), несмотря на адекватную жидкостную реанимацию, в сочетании с нарушениями перфузии (как определено выше). У боль­ных, получающих инотропные или вазопрессорные пре-

align=center>

Продолжение табл. 10.4
параты, может не быть гипотензии во время регистра­ции перфузионных нарушений, однако они все еще мо­гут рассматриваться как больные с септическим шоком
Синдром полиорганной недостаточности Наличие настолько тяжелой органной недостаточности у больного в критическом состоянии, что гомеостаз не мо­жет поддерживаться без дополнительной интервенции. Первичный синдром полиорганной недостаточности яв­ляется результатом четко определяемого нарушения, при котором рано развивающаяся органная дисфункция мо­жет быть следствием самого нарушения. Вторичный син­дром множественной органной дисфункции развивается как реакция организма хозяина и определяется в контек­сте ссво

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Шок:

  1. 2.15. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
  2. 7.3. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
  3. ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ШОК
  4. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
  5. Кардиогенный шок
  6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
  7. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ
  8. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  9. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК, ПЕРЕЛОМЫ
  10. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И АЛЛЕРГИЯ
  11. ШОК
  12. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
  13. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
  14. Анафилактический шок