Схема лечения A: терапия на дому для профилактики обезвоживания и недостаточности питания
Детям без признаков обезвоживания показано введение дополнительной жидкости и соли для восполнения потери воды и электролитов вследствие диареи. Если этого не сделать, то могут появиться признаки обезвоживания. Необходимо научить матерей тому, как предотвратить обезвоживание на дому, - давать ребенку больше жидкости, чем обычно, как избежать состояния пониженного питания, - продолжать кормить ребенка, и почему эти действия настолько важны. Они также должны знать, какие признаки указывают на то, что ребенка следует показать медработнику. Эти шаги кратко изложены в четырех правилах по Схеме лечения A. Правило 1: Давать ребенку жидкость в больших, чем обычно, объемах для профилактики обезвоживания Какие жидкости давать Во многих странах сложилась практика использования рекомендуемого перечня жидкостей для введения на дому. По возможности такой перечень должен включать в себя хотя бы одну жидкость, обычно содержащую соль (см. ниже). Следует также давать простую чистую воду. Необходимо рекомендовать и другие жидкости, которые часто дают детям в той местности, где, по мнению матерей, они считаются приемлемыми для детей с диареей, и матери, если им посоветуют, скорее всего, должны быть готовы к тому, чтобы ребенок получал дополнительные объемы жидкости. Подходящие жидкости Большинство жидкостей, которые обычно потребляет ребенок, пригодны для использования. Целесообразно разделить подходящие для этой цели жидкости на две группы: Жидкости, в состав которых, как правило, входит соль, в частности: • раствор ПРС • подсоленные напитки (например, подсоленный рисовый отвар или подсоленный йогуртовый напиток) • овощной или куриный суп с солью. Также можно обучать матерей правилам добавления соли (примерно 3 г/л) в пресные напитки или супы, когда ребенок болеет диареей, но это нужно делать систематически. Приготовленный в домашних условиях раствор, содержащий 3 г/л поваренной соли (полная чайная ложка без верха) и 18 г/л обычного сахара (сахарозы), эффективен, но зачастую не рекомендуется, так как этот рецепт нередко забывают, нужных ингредиентов может не оказаться, или их добавляют в слишком малых дозах. Жидкости, в состав которых не входит соль, в частности: • простая вода • вода, в которой отваривали крупу (например, рисовый отвар без соли) • неподсоленный суп • йогуртовые напитки без соли • молоко зеленого кокосового ореха • некрепкий чай (без сахара) • свежеприготовленный фруктовый сок без сахара. Неподходящие жидкости Некоторые жидкости потенциально опасны, и их следует избегать при заболевании диареей. К ним, прежде всего, можно отнести подслащенные сахаром напитки, которые могут вызвать осмотическую диарею и гипернатриемию, например: • имеющиеся в продаже газированные прохладительные напитки • фруктовые соки широкого потребления • подслащенный чай. К другим жидкостям, не рекомендуемым для употребления, следует отнести также те, которые обладают стимулирующим, мочегонным или слабительным действием, например: • кофе • отдельные лечебные чаи или инфузионные растворы. Сколько жидкости давать Общее правило гласит: давайте столько жидкости, сколько ребенок или взрослый хочет выпить, вплоть до прекращения диареи. Как руководство к действию - после каждого жидкого стула давайте: • детям моложе 2 лет: 50-100 мл (от четверти до половины большой чашки) жидкости; • детям от 2 до 10 лет: 100-200 мл (от половины до полной большой чашки); • детям более старшего возраста и взрослым: столько жидкости, сколько им хочется. Правило 2: Дополнительно ввести в рацион питания ребенка препараты цинка (10 - 20 мг) ежедневно в течение 10-14 дней Препараты цинка можно давать в виде сиропа или диспергируемых таблеток в зависимости от того, какая из этих форм выпуска имеется и доступна по цене. Вводя в рацион питания цинк, как только начинается диарея, можно сократить не только продолжительность и тяжесть эпизодов болезни, но и риск обезвоживания. Благодаря регулярному введению цинка в организм ребенка в течение 10-14 дней потери этого микроэлемента на фоне диареи полностью восполняются, а также снижается риск возникновения новых эпизодов диареи в ближайшие 2-3 месяца. Правило 3: Продолжать кормить ребенка для профилактики недостаточности питания В период заболевания диареей ребенок грудного возраста должен получать обычное питание, которое в дальнейшем должно быть усилено. Никогда не стоит воздерживаться от кормления младенца, а привычную для него еду не следует разжижать. Всегда следует продолжать грудное вскармливание. Цель заключается в том, чтобы ребенок получал столько полноценной пищи, сколько он может съесть. Если у большинства детей с водянистой диареей восстанавливается аппетит после коррекции обезвоживания, то страдающие кровянистой диареей часто едят плохо, вплоть до купирования болезни. Следует как можно скорее создать условия для таких детей, чтобы возобновить нормальное питание. Если ребенок получает пищу, как правило, происходит всасывание достаточного количества питательных веществ для обеспечения его дальнейшего роста и прибавки в весе. Продолжающееся вскармливание также ускоряет процесс восстановления нормального функционирования желудочнокишечного тракта, включая способность переваривать и усваивать различные нутриенты. И наоборот, дети, получающие пищу в ограниченном объеме или разжиженном виде, худеют, болеют диареей более продолжительное время, и у них дольше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта. Какие продукты питания давать Это зависит от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни; культурологические особенности также важны. В целом, набор пищевых продуктов, пригодных для больного диареей ребенка, такой же, как и для практически здоровых детей. Ниже перечислены конкретные рекомендации. Молоко • Младенцев любого возраста на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется. Младенцы чаще обычного будут брать грудь, и это следует поощрять. • Младенцам не на грудном вскармливании следует давать обычную молочную еду (или заменители грудного молока) не реже чем каждые три часа и, по возможности, из чашки. Особые коммерческие молочные смеси, рекламируемые для использования при диарее, стоят дорого и не являются необходимыми; их не следует давать изо дня в день. Клинически значимая непереносимость молока редко оказывается проблемой. • Младенцы моложе 6 месяцев, получающие грудное молоко и другой прикорм, должны вскармливаться грудью более интенсивно. По мере выздоровления ребенка и увеличения притока грудного молока количество прикорма должно быть уменьшено. (Если помимо грудного молока ребенок получает другие жидкости, пользуйтесь чашкой, а не бутылочкой). На это обычно уходит одна неделя. По мере возможности, ребенка следует перевести на исключительно грудное вскармливание (см. Приложение 6). Нет никакого смысла регулярно делать анализ кала младенца на pH или уменьшать объемы поступающих веществ. Такие анализы слишком чувствительны и часто говорят о нарушении всасывания лактозы при отсутствии какой-либо клинической значимости. Более актуальным представляется отслеживание изменений в клиническом состоянии ребенка (например, прибавка в весе, улучшение самочувствия). Проблема непереносимости молока имеет клиническую значимость лишь тогда, когда молочная еда вызывает резкое увеличение объема фекалий и повторное появление или ухудшение признаков обезвоживания, нередко со снижением массы тела. Другие продукты питания Если возраст ребенка не менее 6 месяцев, или когда он принимает нетвердую пищу, то, помимо молока, ему следует давать зерновые продукты, овощи и другие продукты питания. Если ребенок старше 6 месяцев, и ему еще не стали давать такие продукты, то следует начать вводить их в рацион питания на фоне эпизода диареи или вскоре после ее купирования. Рекомендуемые продукты питания должны быть приемлемыми в культурологическом плане, широко доступными, высококалорийными и содержащими адекватное количество важнейших микронутриентов. Они должны пройти хорошую термическую обработку, а также быть протертыми или измельченными для более легкого усваивания; ферментированные пищевые продукты также легко перевариваются. Молоко следует смешать с зерновым продуктом. По мере возможности, в каждую порцию каши следует добавлять 5-10 мл растительного масла . При наличии мяса, рыбы или яиц необходимо давать и эти продукты. Благотворное влияние оказывают такие богатые калием продукты, как бананы, молоко зеленого кокосового ореха и свежеприготовленный фруктовый сок. Каковы должны быть объем и периодичность питания Ребенку следует предлагать еду каждые три или четыре часа (шесть раз в день). Частое, дробное питание переносится лучше, чем редкие более обильные порции. После прекращения диареи продолжайте давать ребенку ту же калорийную пищу, дополнив обычный ежедневный рацион еще одним приемом пищи в течение как минимум двух недель. Если ребенок страдает недостаточностью питания, дополнительный прием пищи должен продолжаться до тех пор, пока у него не восстановится нормальное отношение массы тела к росту. Правило 4: Явиться с ребенком на прием к медработнику при возникновении признаков обезвоживания или других проблем со здоровьем Мать должна показать своего ребенка медработнику, если у ребенка: • учащается водянистый стул; • повторные приступы рвоты; • сильная жажда; • плохой аппетит и он мало пьет; • повышается температура; • появились следы крови в стуле; или • ребенку не становится лучше через три дня.