<<
>>

Сердечно-сосудистая система

Электрокардиография (ЭКГ) регистрирует электрическую актив­ность сердца. Эта процедура достаточно проста, неивазивна и точна, поэтому широко используется в интенсивной терапии у детей.

ЭКГ- кривую записывают с помощью накожных электродов, которые накла­дывают на конечности и грудную клетку. Наиболее часто используется стандартное II отведение, которое позволяет проследить изменения ритма и распознать ишемические изменения левого желудочка.

Многие врачи считают, что для исследования ЧСС достаточно дан­ных, получаемых с помощью пульсоксиметрии, и не используют ЭКГ- мониторинг. Между тем нарушения ритма могут быть зафиксирова­ны именно по данным ЭКГ-мониторинга. Кроме того, на основании оценки ЭКГ-кривой можно заподозрить некоторые электролитные нарушения, часто наблюдаемые у больных в ОРИТ (подробнее см. главу 10).

Ошибки ЭКГ-мониторинга могут быть связаны с нарушениями контакта электродов с кожей, особенно при движениях пациента. Возможны также ошибки при определении ЧСС в случае уравнива­ния амплитуды зубцов Л и Г, когда прибор считывает еще одно до­полнительное сокращение. Для контроля используют аускультацию с подсчетом ЧСС или анализ кривой ЭКГ.

Мониторинг АД может осуществляться неинвазивно дискретно или инвазивно через катетер в артерии пациента. Для неинвазивного изме­рения АД используются пальпация, аускультация (по тонам Коротко­ва), осциллометрические методы и УЗИ-эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией.

Наиболее популярен сегодня метод автоматизированной оцсилг лометрии: автоматический насос через заданные промежутки вре­мени раздувает манжетку, затем через клапан выпускают воздух, ре­гистрируется АД, данные обрабатываются микропроцессором. Для точного измерения манжетку подбирают в соответствии с размера­ми плеча (30% шире его объема). Более широкая манжетка занижа­ет, а узкая завышает систолическое АД. Метод имеет ряд существен­ных недостатков: 1) потеря точности измерения при систолическом АД < 60 мм рт.

ст.; 2) занижение высокого АД; 3) невозможность определения АД во время эпизодов аритмии; 4) неспособность улав­ливать резкие скачки АД.

Допплер-Эхо КГ дает возможность точного измерения при низком АД.

Прямое измерение АД осуществляется посредством катетеризации артерии пациента (лучше лучевой) и соединения катетера с преобра­зователем давления. Этим методом можно проводить непрерывный мониторинг АД. Кроме того, катетер используется для определения газов артериальной крови. Показаниями для артериальной канюляции у детей служат операции на сердце, критическое (шоковое) состояние и необходимость частого взятия крови для анализа ее газового соста­ва. Для катетеризации у детей используют катетеры диаметром 22 G с постоянным промыванием системы раствором гепарина. Осложнения катетеризации артерий в сроки до 48 ч довольно редки.

ЦВД может быть измерено через любой катетер, установленный в центральной вене. Катетер соединяется с заполненным жидкостью столбчатым манометром через тройник. Нулевая точка манометра устанавливается на уровне срединной подмышечной линии. Нор­мальный диапазон значений ЦВД 0-6 см вод. ст.

Наибольшее значение при измерении ЦВД имеют не абсолютные цифры, а динамика их изменения в ходе терапии. Как известно, ЦВД является интегральным показателем, отражающим, в частности, и изменения волемии (венозного возврата). Поэтому при интенсивной терапии гиповолемии посредством инфузионной терапии, чтобы оце­нить способность миокарда реализовать увеличивающийся вслед­ствие инфузии венозный приток, полезно проводить так называемую нагрузочную пробу (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Последовательность проведения нагрузочной пробы

СВ или МОК — важнейший интегральный показатель, который позволяет оценить состояние системы кровообращения и использу­ется при расчете ряда важнейших параметров гомеостаза. Он равен произведению ЧСС на УО желудочков и измеряется в л/мин.

Обыч­но СВ выражают в перерасчете на поверхность тела, в этом случае он обозначается как сердечный индекс (СИ) и измеряется в л/(мин-м2).

Раньше СВ можно было измерить преимущественно с помощью инвазивных методов термодилюции посредством катетеризации ле­гочной артерии 4-просветным плавающим катетером Свана—Ганца. Такой катетер вводят через венозный проводник, помещенный в верх­нюю полую вену. Затем раздувают баллончик, находящийся на конце катетера, и под постоянным контролем давления катетер проводится (плывет с током крови) через правое предсердие, правый желудочек и фиксируется в легочной артерии. На конце катетера имеется термо­датчик, поэтому при введении по катетеру в правое предсердие ра­створа комнатной температуры записывается кривая температуры в легочной артерии. Форма этой кривой и ее площадь существенно за­висят от УО, поэтому компьютерный обсчет позволяет сразу полу­чить величину УО и СВ. Катетер Свана-Ганца дает также возмож­ность контролировать давление в легочной артерии.

Однако при интенсивной терапии у детей этот метод практически не используется как из-за технических сложностей (минимальный размер катетера 1,4 мм), так и вследствие высокого риска осложне­ний. Из инвазивных методов чаще используют запись кривой разве­дения вводимого в центральную вену красителя кардиогрина, хотя и этот метод требует специального прибора с компьютером, а для точ­ности результатов необходима катетеризация артерии.

К неинвазивным способам определения СВ относится метод биоимпедансной реографии, основанный на изучении изменений сопро­тивления тканей организма в течение сердечного цикла и синхрон­ной регистрации ЭКГ. Специальный прибор по компьютерной программе проводит обработку полученных кривых и рассчитывает СВ. Однако у детей точность метода невысока, особенно у находя­щихся в критическом состоянии, хотя именно в этом случае необхо­димо постоянно мониторировать СВ в связи с влиянием на показа­тели биоимпеданса изменений волемии, Ht, водно-электролитного баланса, применения вазоактивных препаратов.

Наиболее приемлемым методом сегодня остается определение СВ с помощью УЗИ. СВ можно измерить допплеровским датчиком (его устанавливают в надгрудинную вырезку, измерив диаметр аорты па­циента), регистрирующим скорость кровотока в аорте, что дает воз­можность проводить постоянный мониторинг СВ. Другая методика основана на измерении при ЭхоКГ непосредственно УО за счет раз­ницы в размерах желудочка в систолу и диастолу. Существуют также специальные мониторы СВ, определяющие его путем введения дат­чика в пищевод - чреспищеводная допплер-ЭхоКГ. Широко исполь­зовать эти методы не позволяет ограниченная доступность необхо­димой аппаратуры.

Недавно появился неинвазивный монитор СВ, измеряющий его при проведении ИВЛ по разнице вдыхаемой и выдыхаемой концент­рации С02 с помощью капнографии (см. ниже) и ДО на основе прин­ципа Фика. Этот принцип заключается в том, что потребление орга­низмом кислорода (П02) равно разнице его содержания в артериальной и венозной крови (Са02 - Св02), умноженной на СВ. Следовательно, СВ = П02 / Са02 - Св02). Принцип Фика справедлив и для углекислоты. Ограничением метода является возможность его использования только при проведении ИВЛ.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Сердечно-сосудистая система:

  1. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
  2. Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии во время беременности и в родах
  3. Сердечно-сосудистая система
  4. Система органов кроволимфообращения (сердечно-сосудистая система)
  5. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
  6. Реанимация и ИТ при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
  7. Общая характеристика методов исследования состояния сердечно-сосудистой системы
  8. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
  9. Сердечно-сосудистая система
  10. Факторы риска и их взаимосвязь с сердечно-сосудистыми заболеваниями