Сердечно-сосудистая система
Электрокардиография (ЭКГ) регистрирует электрическую активность сердца. Эта процедура достаточно проста, неивазивна и точна, поэтому широко используется в интенсивной терапии у детей.
ЭКГ- кривую записывают с помощью накожных электродов, которые накладывают на конечности и грудную клетку. Наиболее часто используется стандартное II отведение, которое позволяет проследить изменения ритма и распознать ишемические изменения левого желудочка.Многие врачи считают, что для исследования ЧСС достаточно данных, получаемых с помощью пульсоксиметрии, и не используют ЭКГ- мониторинг. Между тем нарушения ритма могут быть зафиксированы именно по данным ЭКГ-мониторинга. Кроме того, на основании оценки ЭКГ-кривой можно заподозрить некоторые электролитные нарушения, часто наблюдаемые у больных в ОРИТ (подробнее см. главу 10).
Ошибки ЭКГ-мониторинга могут быть связаны с нарушениями контакта электродов с кожей, особенно при движениях пациента. Возможны также ошибки при определении ЧСС в случае уравнивания амплитуды зубцов Л и Г, когда прибор считывает еще одно дополнительное сокращение. Для контроля используют аускультацию с подсчетом ЧСС или анализ кривой ЭКГ.
Мониторинг АД может осуществляться неинвазивно дискретно или инвазивно через катетер в артерии пациента. Для неинвазивного измерения АД используются пальпация, аускультация (по тонам Короткова), осциллометрические методы и УЗИ-эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией.
Наиболее популярен сегодня метод автоматизированной оцсилг лометрии: автоматический насос через заданные промежутки времени раздувает манжетку, затем через клапан выпускают воздух, регистрируется АД, данные обрабатываются микропроцессором. Для точного измерения манжетку подбирают в соответствии с размерами плеча (30% шире его объема). Более широкая манжетка занижает, а узкая завышает систолическое АД. Метод имеет ряд существенных недостатков: 1) потеря точности измерения при систолическом АД < 60 мм рт.
ст.; 2) занижение высокого АД; 3) невозможность определения АД во время эпизодов аритмии; 4) неспособность улавливать резкие скачки АД.Допплер-Эхо КГ дает возможность точного измерения при низком АД.
Прямое измерение АД осуществляется посредством катетеризации артерии пациента (лучше лучевой) и соединения катетера с преобразователем давления. Этим методом можно проводить непрерывный мониторинг АД. Кроме того, катетер используется для определения газов артериальной крови. Показаниями для артериальной канюляции у детей служат операции на сердце, критическое (шоковое) состояние и необходимость частого взятия крови для анализа ее газового состава. Для катетеризации у детей используют катетеры диаметром 22 G с постоянным промыванием системы раствором гепарина. Осложнения катетеризации артерий в сроки до 48 ч довольно редки.
ЦВД может быть измерено через любой катетер, установленный в центральной вене. Катетер соединяется с заполненным жидкостью столбчатым манометром через тройник. Нулевая точка манометра устанавливается на уровне срединной подмышечной линии. Нормальный диапазон значений ЦВД 0-6 см вод. ст.
Наибольшее значение при измерении ЦВД имеют не абсолютные цифры, а динамика их изменения в ходе терапии. Как известно, ЦВД является интегральным показателем, отражающим, в частности, и изменения волемии (венозного возврата). Поэтому при интенсивной терапии гиповолемии посредством инфузионной терапии, чтобы оценить способность миокарда реализовать увеличивающийся вследствие инфузии венозный приток, полезно проводить так называемую нагрузочную пробу (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Последовательность проведения нагрузочной пробы
СВ или МОК — важнейший интегральный показатель, который позволяет оценить состояние системы кровообращения и используется при расчете ряда важнейших параметров гомеостаза. Он равен произведению ЧСС на УО желудочков и измеряется в л/мин.
Обычно СВ выражают в перерасчете на поверхность тела, в этом случае он обозначается как сердечный индекс (СИ) и измеряется в л/(мин-м2).Раньше СВ можно было измерить преимущественно с помощью инвазивных методов термодилюции посредством катетеризации легочной артерии 4-просветным плавающим катетером Свана—Ганца. Такой катетер вводят через венозный проводник, помещенный в верхнюю полую вену. Затем раздувают баллончик, находящийся на конце катетера, и под постоянным контролем давления катетер проводится (плывет с током крови) через правое предсердие, правый желудочек и фиксируется в легочной артерии. На конце катетера имеется термодатчик, поэтому при введении по катетеру в правое предсердие раствора комнатной температуры записывается кривая температуры в легочной артерии. Форма этой кривой и ее площадь существенно зависят от УО, поэтому компьютерный обсчет позволяет сразу получить величину УО и СВ. Катетер Свана-Ганца дает также возможность контролировать давление в легочной артерии.
Однако при интенсивной терапии у детей этот метод практически не используется как из-за технических сложностей (минимальный размер катетера 1,4 мм), так и вследствие высокого риска осложнений. Из инвазивных методов чаще используют запись кривой разведения вводимого в центральную вену красителя кардиогрина, хотя и этот метод требует специального прибора с компьютером, а для точности результатов необходима катетеризация артерии.
К неинвазивным способам определения СВ относится метод биоимпедансной реографии, основанный на изучении изменений сопротивления тканей организма в течение сердечного цикла и синхронной регистрации ЭКГ. Специальный прибор по компьютерной программе проводит обработку полученных кривых и рассчитывает СВ. Однако у детей точность метода невысока, особенно у находящихся в критическом состоянии, хотя именно в этом случае необходимо постоянно мониторировать СВ в связи с влиянием на показатели биоимпеданса изменений волемии, Ht, водно-электролитного баланса, применения вазоактивных препаратов.
Наиболее приемлемым методом сегодня остается определение СВ с помощью УЗИ. СВ можно измерить допплеровским датчиком (его устанавливают в надгрудинную вырезку, измерив диаметр аорты пациента), регистрирующим скорость кровотока в аорте, что дает возможность проводить постоянный мониторинг СВ. Другая методика основана на измерении при ЭхоКГ непосредственно УО за счет разницы в размерах желудочка в систолу и диастолу. Существуют также специальные мониторы СВ, определяющие его путем введения датчика в пищевод - чреспищеводная допплер-ЭхоКГ. Широко использовать эти методы не позволяет ограниченная доступность необходимой аппаратуры.
Недавно появился неинвазивный монитор СВ, измеряющий его при проведении ИВЛ по разнице вдыхаемой и выдыхаемой концентрации С02 с помощью капнографии (см. ниже) и ДО на основе принципа Фика. Этот принцип заключается в том, что потребление организмом кислорода (П02) равно разнице его содержания в артериальной и венозной крови (Са02 - Св02), умноженной на СВ. Следовательно, СВ = П02 / Са02 - Св02). Принцип Фика справедлив и для углекислоты. Ограничением метода является возможность его использования только при проведении ИВЛ.
Еще по теме Сердечно-сосудистая система:
- БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
- Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии во время беременности и в родах
- Сердечно-сосудистая система
- Система органов кроволимфообращения (сердечно-сосудистая система)
- БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
- Реанимация и ИТ при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
- Общая характеристика методов исследования состояния сердечно-сосудистой системы
- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
- Сердечно-сосудистая система
- Факторы риска и их взаимосвязь с сердечно-сосудистыми заболеваниями