СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Е.Н.Басаргина

К развитию недостаточности кровообращения приводят два основных фактора: наруше­ние насосной функции сердца и тонуса периферических сосудов. В связи с этим различают сердечную и сосудистую формы недостаточности кровообращения.

Сердечная недостаточность (СН) развивается под воздействием различных факторов, из которых наиболее частыми являются перегрузка сердца, поражение миокарда вследствие воспалительного процесса или глубоких обменных нарушений. Различают энергетически-динамическую и гемодинамическую, или застойную, формы СН. Энергетически-динамическая СН (по Хегглину) проявляется укорочением механической систолы и диагностируется по преждевременному появлению II тона на ФКГ. Она развивается в результате нарушения обменных процессов в миокарде и наблюдается при тяжелых инфекциях, гипокалиемии, диабе­тической коме и др. Эта форма СН не сопровождается увеличением размеров сердца и нару­шением кровообращения в малом и большом круге, однако может сочетаться с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН).

ЗСН бывает лево- и правожелудочковой. Однако в большинстве случаев наблюдается и лево-, и правожелудочковая (тотальная) недостаточность сердца. При этом при одних забо­леваниях преобладают и раньше возникают симптомы левожелудочковой недостаточности, при других - признаки недостаточности правого желудочка. ЗСН, как лево-, так и правожелу­дочковая, бывает острой и хронической. Острая сердечная недостаточность возникает вне­запно, быстро исчезает после соответствующих терапевтических мероприятий или приводит к смерти больного. Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно, сохра­няется длительное время, периодически нарастает или уменьшается под влиянием лечения.

Острая левожелудочковая недостаточность связана с резким снижением насосной функ­ции левого желудочка и быстрым нарастанием застоя крови в легких.

Сердечная астма рассматривается как начальная стадия отека легких. При ней наблюда­ется выпотевание жидкости из сосудистого русла в интерстициальную (межуточную) ткань, т.е. имеет место интерстициальный отек легких. При отеке легких жидкость из интерстици­ального пространства переходит в альвеолы. В связи с этим данную фазу острой левожелу­дочковой недостаточности называют альвеолярной стадией.

Сердечная астма проявляется приступами удушья, которым часто предшествует физиче­ское и эмоциональное перенапряжение. У больного внезапно появляется частое поверхност­ное дыхание, возникает кашель, вначале сухой, затем с выделением серозной мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Сердечная астма не всегда переходит в развернутую картину отека легких, особенно если лечебные мероприятия своевременны.

При развитии отека легких нарастают бледность кожных покровов и цианоз, дыхание ста­новится частым и клокочущим. При кашле выделяется пенистая мокрота розового цвета, воз­можны прожилки крови. В легких выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов, особенно в средних и верхних отделах.

Лечение направлено прежде всего на уменьшение давления в малом круге кровообраще­ния и устранение гипоксии. Больному придают полусидячее положение, на нижние конечно­сти накладывают венозные жгуты. Для снижения давления в малом круге кровообращения,

уменьшения объема циркулирующей крови и улучшения насосной функции сердца внутри­венно вводят фуросемид и эуфиллин. При отеке легких применяют глюкокортикоиды, кото­рые способствуют снижению проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран и оказыва­ют бронхоспазмолитическое действие. Для устранения психомоторного возбуждения исполь­зуют седуксен, дроперидол и фентанил.

Острая правожелудочковая недостаточность является результатом резкой перегрузки правых отделов сердца. Она возникает при тромбоэмболии легочного ствола и ветвей легоч­ной артерии, врожденных пороках сердца (стеноз легочного ствола, аномалия Эбштейна и др.), тяжелом приступе бронхиальной астмы и др. Развивается внезапно: мгновенно появля­ются чувство удушья, стеснения за грудиной, боли в области сердца, резкая слабость. Быст­ро нарастает цианоз, кожа покрывается холодным потом; возникают или усиливаются при­знаки повышения центрального венозного давления и застоя в большом круге кровообраще­ния: набухают шейные вены, быстро увеличивается печень, которая становится болезненной. Пульс слабого наполнения, значительно учащается. Артериальное давление снижено.

Лечение проводят с учетом причины, способствующей развитию острой перегрузки право­го желудочка. При бронхиальной астме используют бронхоспазмолитические средства (эуфиллин), глюкокортикоиды, проводят оксигенотерапию. При врожденных пороках сердца (ВПС) применяют сердечные гликозиды в малых дозах и диуретики внутривенно. Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают гепарин и фибринолитические средства. Эф­фективны периферические вазодилататоры (нитроглицерин и нитропруссид внутрь и нитро­глицерин внутривенно), которые, способствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить функцию правого желудочка.