Сепсис новорожденных

Сепсис - генерализованное полиэтиологическое инфекционное заболевание с ацик­лическим течением, наличием первичного гнойно-воспалительного очага, возникновение и течение которого определяются состоянием макроорганизма и свойствами возбудите­ля.

В последние годы, с учетом новейших достижений иммунологии, предложено новое, уточненное определение понятия «Сепсис» - это бактериальное инфекционное полиэтиологиче­ское заболевание с циклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бак­териемии, системной воспалительной реакцией (СВР или ССВО - синдромом системного воспалительного ответа, SIRS) и полиорганной недостаточностью (ПОН).

Наличие ПОН предполагает не менее одного симптома, характеризующего дисфункцию каждой из систем организма. Клиническими критериями СВР являются нарушения терморе­гуляции, нарушения в гемограмме, ДВС-синдром, признаки гиперкатаболизма.

В патогенезе сепсиса новорожденных сохраняют ведущее значение факторы высокого ри­ска со стороны макроорганизма - урогенитальные инфекции матери, длительный безводный период и послеродовой эндометрии у нее; недоношенность, тяжелое перинатальное пораже­ние ЦНС, ИВЛ и длительная катетеризация сосудов у ребенка. В последние годы уточнено значение микробных факторов патогенности - эндотоксинов, протеаз, экзотоксинов, нейраминидаз и т.д. Эти факторы обеспечивают прорыв барьерных систем незрелого организма и ак­тивизацию медиаторов воспаления, повреждающих эндотелий сосудов (TNF, IL-1, -4, -6, -8; RAF, простагландинов и простациклинов) - через которые и реализуется системная воспали­тельная реакция. При адекватном лечении и достаточных возможностях ребенка в периоде репарации сепсиса отмечается противовоспалительная активация макрофагов и синтез про­тивовоспалительных цитокинов - IL-10; рецепторов TNF и IL-1.

По времени возникновения выделяют внутриутробный и постнатапьный сепсис.

Профессор Н.П. Шабапов предложил классификацию сепсиса, выделяющую т.н. ранний и поздний сепсис новорожденных - во многом это соответствует внутриутробному и постна­тальному сепсису.

В зависимости от состояния реактивности макроорганизма, вирулентности и степени колонизации (микробного заселения) при интранатальном внутриутробном инфицирова­нии в постнатальном периоде жизни ребенка происходят процессы постепенного вытес­нения этой микрофлоры сапрофитами или формируется носительство данной микрофло­ры, либо при срыве компенсаторных защитных механизмов макроорганизма развивается локализованное гнойно-воспалительное заболевание или сепсис. Следует подчерк­нуть, что заболевание, как таковое, развивается в постнатальном периоде и, если это сепсис, он рассматривается как постнатальный.

При постнатальном сепсисе всегда имеется первичный гнойно-воспалительный очаг. В зависимости от его локализации выделяют пупочный, отогенный, кожный, легочный, кишечный, уросепсис и др. У новорожденных и грудных детей чаще встречается пупоч­ный сепсис с первичным очагом в области пупочной ранки и/или пупочных сосудов. В по­следние годы первичным септическим очагом нередко оказываются инфицированные тромбы, тромбофлебиты, возникающие в связи с катетеризацией вен для проведения ин­фузионной терапии, а также слизистая оболочка пищевода и кишечника.

Причиной сепсиса могут быть почти все виды условно-патогенных и некоторые пато­генные микроорганизмы: стафило- и стрептококки, бактерии кишечной группы, группы псевдомонад, анаэробы и др.

Большинство авторов выделяют две клинические формы сепсиса - септицемию (сеп­сис без метастазов) и септикопиемию (сепсис с гнойными метастазами).

Септицемия. При септицемии клинические симптомы могут не иметь строгой специ­фичности, т.к. зависят от свойств микроорганизма, а также от степени нарушения пара­метров гомеостаза.

Бактериемия в процессе заселения организма новорожденного микробной флорой мо­жет возникнуть как кратковременный эпизод практически у каждого ребенка, в том чис­ле у практически здорового (так называемая асимптоматическая бактериемия, выявляе­мая в среднем у 15% новорожденных на 1-й неделе жизни). Развитие септицемии зави­сит не столько от самого факта циркуляции бактерий, сколько от способности к очище­нию крови и лимфы от микробов элиминирующими системами организма и скорости это­го процесса.

Септицемия, развившаяся в результате внутриутробного инфицирования, уже в пер­вые 1-3 дня жизни сопровождается тяжелым общим состоянием, прогрессирующим угне­тением функции ЦНС, гипотермией, реже - гипертермией, бледно- или грязно-серой ок­раской кожи, рано проявляющейся и быстро нарастающей желтухой, прогрессирующим отечным синдромом, увеличением печени и селезенки, дыхательной недостаточностью при отсутствии выраженных рентгенографических изменений. Могут отмечаться срыгивания, рвота, геморрагический синдром.

Сепсис, развившийся после рождения, чаще характеризуется более постепенным на­чалом. После внедрения инфекционного агента скрытый период составляет 2-5 дней, у недоношенных детей его продолжительность увеличивается до 3 нед.

К предвестникам болезни можно отнести снижение активности ребенка, аппетита, срыгивания, местные симптомы. Оценка состояния пупочной ранки, как места первично­го внедрения возбудителей инфекции, представляет наибольшие трудности, т.к. преобла­дающая в настоящее время грамотрицательная флора не дает выраженной местной вос­палительной реакции. Учитывается позднее отпадение пуповинного остатка (после 6-го дня у доношенных и 10-го у недоношенных), состояние дна ранки (уплотнение, выпя­чивание или резкое западение), характер и длительность отделяемого, сохранение плот­ной корочки после 16-18-го дня жизни. О наличии воспалительного процесса свидетельствуют пастозность ткани в нижнем сегменте пупочного кольца, появление или усиление венозной сети на передней брюшной стенке, особенно справа, напряжение прямых мышц живота выше или ниже пупочного кольца. При тромбофлебите удается пропальпировать уплотненную пупочную вену. При пальпации сосудов (вен, артерий) от периферии к цен­тру на дне пупочной ранки может появиться гнойное отделяемое. Симптомы поражения пупочной ранки и сосудов, будучи почти постоянным проявлением пупочного сепсиса, са­ми по себе не служат критерием генерализации инфекции.

Развитие сепсиса характеризуется появлением инфекционного токсикоза - вялостью или беспокойством, температурной реакцией (гипер- или гипотермией), срыгиванием, дис­пепсией, отечным синдромом или, наоборот, эксикозом, дисрефлексией, дистонией. В пе­риод разгара болезни трксикоз усиливается. Выявляется токсическое поражение отдель­ных органов, например, отмечаются нарушения функции печени (гепатомегалия, желтуха, повышение уровня прямого билирубина и трансаминаз), реакция со стороны почек (олигурия, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия) т.е. полиорганная недостаточность.

Септицемия может осложняться присоединением пневмонии - самостоятельного интеркуррентного заболевания с аэробронхогенным путем инфицирования. На фоне септи­цемии также возможны дыхательные расстройства, обусловленные нарушениями микро­циркуляции в легких, метаболические изменения в миокарде.

Септикопиемия характеризуется наличием гнойных метастазов (очагов отсева) в моз­говых оболочках, легких, костях, печени, реже в других органах. Произошедшая в насто­ящее время смена возбудителя на грамотрицательную флору отразилась на особенно­стях метастазирования: участились случаи развития гнойного менингита со скудной кли­нико-ликвородинамической симптоматикой в начале заболевания, что требует повторных спинно-мозговых пункций. При уменьшении частоты таких метастатических очагов как эпифизарный остеомиелит, что более типично для стафилококка, участились метафизарные и эпиметафизарные поражения: вялотекущие, трудные для диагностики, протекаю­щие нередко без отчетливого артрита, со скудными и нечеткими рентгенологическими изменениями. В подобных случаях ведущими симптомами становятся переразгибание ко­нечности в суставе и болевой синдром при пассивных движениях. Лишь на 3-й неделе мо­жет появляться периостальная реакция, определяемая на ощупь и рентгенологически.

Выделяют молниеносное течение сепсиса, приводящее к фатальному исходу в течение 3-7 дней, острое продолжительностью 4-8 нед и затяжное. Для молниеносного течения сепсиса характерно развитие септического шока, который обычно служит непосредст­венной причиной смерти больного.

Септический шок

Септический шок может наблюдаться как при септикопиемии, так и при септицемии. Для него характерно глубокое угнетение клеточного иммунитета. В основе патогенеза этого варианта сепсиса - неадекватная реакция организма на инфекционный процесс, срыв защитных механизмов. Установлена роль в происхождении септического шока гор­монального дисбаланса (гипофиз - щитовидная железа - надпочечники). Наиболее вероятно развитие септического шока при грамотрицательной инфекции (клебсиелла, си­негнойная палочка) в случаях массивного обсеменения (колонизации) организма новоро­жденного высоковирулентными штаммами, например, при внутрибольничных вспышках.

В патогенезе септического шока значительная роль принадлежит гиперактивизации за­щитных систем организма ребенка микробными эндотоксинами грамотрицательной флоры и срыву защитных систем с массивными повреждениями капилляров, нейроэндокринными и метаболическими нарушениями.

Клинически септический шок проявляется катастрофическим нарастанием тяжести со­стояния, резкой бледностью кожных покровов, усиливающейся в дистальных отделах, по­нижением температуры тела до субнормальных цифр, быстрой сменой тахикардии на брадикардию, нарастанием глухости тонов сердца, возникновением и быстрой генерали­зацией склеремы, появлением олигурии, кровоточивости, прогрессирующей дыхатель­ной недостаточностью, развитием картины отека легких («шоковое легкое») в силу глу­боких нарушений микроциркуляции, микроциркуляторной блокадой почек, которая со­провождается острой почечной недостаточностью.

Течение сепсиса

При остром течении сепсиса (4-8 нед) выделяют начальный период, периоды разгара, восстановления и выздоровления. Клиническая картина начального периода при остром течении сепсиса характеризуется наличием первичного очага и постепенно нарастающих общих изменений (токсикоз). В периоде разгара проявления токсикоза максимально вы­ражены, характерными чертами его являются нарушения терморегуляции, функций ЦНС, дыхания, гемодинамики и желудочно-кишечного тракта. У детей первых 10 дней жизни часто отмечается гипотермия; на первом месяце жизни характерен желтушный синдром. Г.А.Самсыгина у 46% больных новорожденных отметила отечный синдром, генез которо­го связан с функциональными нарушениями в системе гипофиз - щитовидная железа (транзиторный гипотиреоз). Для септикопиемической формы сепсиса в периоде разгара характерно формирование пиемических очагов.

Период восстановления характеризуется санацией метастатических очагов, постепен­ным стиханием токсикоза. При этом сохраняются увеличение печени и селезенки, плоская весовая кривая. В периоде реконвалесценции отмечается восстановление функций всех органов и систем, нормализация окраски кожи и тургора тканей, прибавка массы тела.

Затяжное течение сепсиса (более 2 мес) характеризуется не только более вялой динамикой клинических симптомов, но и низкими показателями адаптивных гормонов, а так­же проявлениями иммунологической недостаточности (сочетанное нарушение клеточно­го, гуморального иммунитета и фагоцитоза).

Особенности сепсиса, вызванного грамотрицательной флорой

В последние годы описаны вспышки внутрибольничных инфекций, обусловленные ус­ловно-патогенными грамотрицательными микроорганизмами (клебсиеллой, синегнойной палочкой и т.п.). Клиническая картина этих заболеваний различна, преимущественно описаны локальные кишечные поражения - гастроэнтериты и энтероколиты (при зараже­нии через воду, молоко). При массивном обсеменении и наличии осложненного преморбидного фона возможно развитие тяжелого кишечного сепсиса. Кроме этого, сепсис, обусловленный грамотрицательной флорой, довольно часто развивается вследствие вну­триутробного инфицирования (фактором риска служит хроническая урогенитальная па­тология у матери).

Клиническое своеобразие сепсиса указанной этиологии обусловлено токсичностью возбудителей и их устойчивостью к антибиотикам. Заболевание часто протекает в фор­ме септического шока (молниеносное течение); при остром течении даже у недоношен­ных детей чаще наблюдается септикопиемия с преимущественным метастатическим по­ражением костей и суставов (остеоартриты), а также оболочек мозга (менингиты и менингоэнцефалиты). Часто, особенно у недоношенных детей, развиваются такие грозные осложнения как некротически-язвенный энтероколит, ДВС-синдром. Гнойные очаги обычно характеризуются более упорным и длительным течением, чем обусловленные стафи­лококковой инфекцией, склонностью к некрозу тканей. Остеомиелит при клебсиеллезном сепсисе характеризуется «ползучим» течением, последовательным поражением крупных суставов, частой инвалидизацией в исходе процесса. Летальность при сепсисе, вызван­ном грамотрицательной флорой, наиболее высока (до 60%).

«Грибковый сепсис» (генерализованный кандидоз)

Изменение этиологической структуры сепсиса в последние годы обусловило нараста­ние частоты случаев обусловленных грибами, генерализованных гнойно-воспалительных заболеваний, которые условно можно назвать сепсисом. Наиболее часто отмечено пора­жение, вызванное грибами рода Candida. Морфологической особенностью кандидоза яв­ляется образование гранулем во внутренних органах, а также частое поражение желу­дочно-кишечного тракта, оболочек мозга, суставов. Заражение происходит, как правило, внутриутробно от матери, страдающей кандидозом половых органов или являющейся но­сительницей грибов. Входными воротами являются слизистая оболочка желудочно-ки­шечного тракта, кожа, вены после катетеризации.

Наблюдаются грибковый дерматит вокруг ануса, кандидоз слизистых оболочек полос­ти рта, половых органов, грибковые опрелости в подмышечных областях. В это же время или через 3-5 дней появляются симптомы генерализации процесса, о чем свидетельст­вуют развитие токсикоза и образование септикопиемических очагов (чаще менингит, ос­теоартрит, поражение почек, тромбоэндокардит).

В клинической картине характерны умеренно выраженные симптомы токсикоза. В от­личие от бактериального сепсиса кожные покровы в течение всего заболевания сохраня­ют розовую или бледно-розовую окраску, обычно отмечаются нарушения микроциркуля­ции и дыхательные расстройства. Лишь у части больных можно наблюдать выраженные проявления токсикоза: некоторое усиление бледности кожных покровов или появление цианотичного (но не сероватого) их оттенка, мраморности, дистального цианоза, а также одышки, тахикардии, срыгиваний, вздутия живота. Как правило, у этих больных отмеча­ется фебрильная лихорадка, у остальных больных - субфебрилитет. Характерны анорек­сия, отсутствие прибавки в массе тела, увеличение селезенки. На 2-3-й неделях болез­ни наблюдается тенденция к некоторому увеличению размеров печени.

Течение заболевания в большинстве случаев затяжное. Гемограмма при генерализо­ванном кандидозе характеризуется развитием умеренной нормохромной анемии, кото­рая выявляется уже на 1-й неделе болезни и сохраняется в течение всего заболевания до выздоровления. Назначение витаминов (группы В, фолиевой кислоты) и проведение ге­мотрансфузий не оказывают ощутимого влияния на показатели красной крови. Содержа­ние лейкоцитов у большинства больных умеренно повышено (12-18 х 109/л, в среднем 13,2 ± 1,4 х 107л), сдвиг формулы влево не характерен. Практически всегда наблюдает­ся эозинофилия.

Геморрагический синдром при сепсисе

Геморрагический синдром при сепсисе полиэтиологичен. Он может быть обусловлен, во-первых, нарушением синтеза витамин-К-зависимых факторов плазмы крови при тяже­лых поражениях верхних отделов тонкого кишечника, печени (вторичная геморраги­ческая болезнь); во-вторых, - тромбоцитопенией вследствие повышенной адгезии на обнаженных субэндотелиальных структурах сосудов тромбоцитов и снижения их костно­мозговой продукции в период разгара грамотрицательного сепсиса.

Одним из самых серьезных проявлений сепсиса у детей является синдром диссемини­рованного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), характеризующийся множественным тромбообразованием в сосудах микроциркуляции. Клинически он проявляется ухудшением состояния, усилением бледности кожи, ее мраморностью, се­рым колоритом, похолоданием конечностей. Следствием нарушения периферического кровотока являются сыпь, отеки. Ухудшение микроциркуляции в сосудах почек может ве­сти к развитию острой почечной недостаточности (олигурия, повышение уровня мочеви­ны крови). В результате множественного микротромбообразования развивается отек мозга (нарушение сознания, судороги, рвота).

В ряде случаев имеет место микроангиопатическая анемия, которая проявляется жел­тухой, падением уровня гемоглобина, ретикулоцитозом (более 1%), появлением в крови поврежденных эритроцитов (лизоциты).

Циркуляция в крови факторов свертывания, освободившихся при распаде эритроцитов и тромбоцитов, в свою очередь усиливает коагуляционные процессы, в ходе которых про­исходит активное потребление фибриногена, проакцелерина, других факторов. Наруше­ние микроциркуляции вызывает компенсаторное повышение активности фибринолити­ческой системы, чрезмерная выраженность которой ведет к развитию тромбогеморраги­ческого синдрома (фаза гипокоагуляции). Это состояние обусловлено потреблением факторов свертывания, тромбоцитопенией, развившейся в связи с укорочением жизни тромбоцитов, снижением их продукции, потреблением в процессе свертывания. Диссеми­нированное внутрисосудистое свертывание крови чаще развивается при шоке и в предтерминальном периоде сепсиса.

Геморрагический синдром проявляется по-разному: петехиальная сыпь, кровоизлия­ния, иногда рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул. Это состояние чаще развива­ется и тяжелее протекает у детей с отягощенным акушерским анамнезом и недоношен­ных. При сепсисе фаза гипокоагуляции нередко свидетельствует о необратимости про­цесса и предшествует летальному исходу.

Дисбактериоз кишечника (дисбиоз) в клинической картине сепсиса

Нарушение биоценоза кишечника у грудных и, особенно, у новорожденных и недоно­шенных детей, с одной стороны, является важным звеном в патогенезе развития сепси­са (т.к. способствует дисфункции кишечника, внедрению возбудителя через кишечный эпителий вследствие снижения местного иммунитета), с другой - дисбактериоз развива­ется и усугубляется как следствие уже текущего септического процесса, как его ослож­нение. Помимо самого сепсиса, развитию дисбактериоза способствует массивная анти­бактериальная терапия.

Любые клинические проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта при сепси­се - учащение и изменение характера стула, появление в нем патологических примесей, срыгивания, метеоризм, частичный парез кишечника - должны рассматриваться не толь­ко как следствие интоксикации, но и дисбактериоза (о чем свидетельствуют данные ис­следования микрофлоры). Появление в стуле слизи и крови должно насторожить врача в плане развития язвенно-некротического энтероколита, особенно у недоношенных детей.

Особенности клинической картины сепсиса у недоношенных новорожденных

Дети, родившиеся преждевременно, заболевают сепсисом в 10 раз чаще, чем доно­шенные. Это связано с особенностями иммунологической реактивности и незрелостью защитных барьеров. У недоношенных детей сепсис протекает, как правило, в форме сеп­тицемии.

Начало заболевания обычно постепенное; течение более вялое, длительное (за исклю­чением сепсиса, обусловленного массивным обсеменением внутрибольничными штам­мами грамотрицательных микроорганизмов). В восстановительном периоде чаще разви­ваются тяжелая анемия, гипотрофия; более выражен дисбактериоз. Специфическим для недоношенных является осложнение сепсиса язвенно-некротическим энтероколитом с перфорацией язв и перитонитом.

Лабораторная диагностика сепсиса

Результаты параклинических исследований не являются главными, поскольку при лю­бом локализованном гнойном заболевании они имеют много общего с сепсисом. Наибо­лее информативны изменения периферической крови. В раннем периоде сепсиса, как правило, имеет место умеренный лейкоцитоз (до 15 х 107л), анемия чаще всего незначи­тельная или отсутствует. В разгаре болезни нарастает число лейкоцитов, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появляются миелоциты, токсическая зернистость нейтрофилов. В этом периоде постоянной бывает анемия.

У недоношенных новорожденных, особенно при грамотрицательной этиологии заболева­ния, может наблюдаться лейкопения (до 4 х 107л). Тромбоцитопения также не является аб­солютным критерием сепсиса. Некоторую практическую ценность представляют исследова­ния ферментного статуса лейкоцитов, особенно щелочной фосфатазы нейтрофилов, пока­затели которой повышаются при сепсисе. Однако этот тест не имеет абсолютного значения, поскольку также бывает положительным при локализованных гнойных заболеваниях.

В последние годы, помимо определения уровня CP-белка, могут быть использованы дополнительные иммунологические критерии сепсиса - повышение концентрации цито­кинов: IL-1, IL-6, IL-8 и TNF в сыворотке.

Внедрение иммуноцитологических методов диагностики в клиническую практику поз­волило разработать методы ранней диагностики сепсиса. К ним относятся:

•снижение более чем в 2 раза процента переваривания в нейтрофилах и моноцитах периферической крови (при исследовании фагоцитарной активности);

•увеличение свыше 70% количества нейтрофилов и моноцитов, дающих положитель­ную реакцию на нитро-синий тетразолий (НСТ-тест);

•снижение более чем в 2 раза количественных и функциональных показателей Т-лимфоцитов.

Важную роль в диагностике сепсиса играют посевы крови, благодаря результатам ко­торых устанавливают этиологию болезни. Информативность этого метода зависит от строгого соблюдения техники обследования и правильной интерпретации полученных ре­зультатов.

Правила исследования гемокультуры:

•посев следует проводить до назначения антибиотиков и повторно в период выражен­ного фебрилитета;

•манипуляцию нужно выполнять в специальном (процедурном) кабинете, вблизи го­релки;

•тщательно стерилизовать инструмент, руки персонала, кожу ребенка; после антисеп­тической обработки кожу не пальпировать;

•кровь брать путем венопункции (даже при наличии катетера в магистральных сосу­дах);

• не допускать взятия сгустка;

• количество крови не менее 2 мл;

• соотношение питательной среды к крови 25 : 1.

Данные посева крови сами по себе не служат решающим критерием диагноза сепси­са. Однократная бактериемия, не сопутствующая токсикозу, может быть транзиторной. Бактериемия, сопровождающая токсическое состояние, служит показанием к антибакте­риальной терапии, но вопрос о диагнозе сепсиса решается в зависимости от динамики болезни. При репарации гнойного очага с синхронной ликвидацией токсикоза бактерие­мию можно трактовать как симптоматическую, при упорном токсикозе - как проявление сепсиса.

Учитывая возможность отрицательного результата посева крови, для постановки диаг­ноза сепсиса в широкой практике достаточными можно считать следующие критерии:

•бактериальный очаг или тромбангиит на фоне текущего и перенесенного гнойного процесса;

•токсикоз, усиливающийся в период бактериемии, степень выраженности которого не­объяснима лишь имеющимся гнойным очагом;

•пирогенный фебрилитет;

•гипотермия у новорожденных;

•выраженная реакция белой и красной крови (лейкоцитоз > 15-30 х 10э/л или лейко­пения < 4 х 107л, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, анемия);

•несинхронность ликвидации фебрилитета, местного процесса с задержкой ежеднев­ного восстановления массы тела в течение 1-2 нед нормотермии.

При наличии полного синдромокомплекса надежным подтверждением сепсиса может служить получение гемокультуры, идентичной микроорганизму, выделенному из гнойно­го очага, а также развитие вторичных очагов инфекции гематогенного происхождения, имеющих общую этиологию с первичным очагом и выделенной гемокультурой (признак септикопиемии).

При локализованном инфекционном заболевании по мере стихания местного процес­са синхронно улучшается состояние больного: исчезает фебрилитет, нарастает актив­ность, улучшается аппетит, рвота становится редкой или отсутствует, восстанавливается нормальная окраска кожи, отмечается нарастание массы тела. Динамика гематологиче­ских показателей также синхронная: уменьшается лейкоцитоз, исчезают нейрофилез и сдвиг формулы влево, появляется абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, отсутствует или быстро ликвидируется анемия.

В случае сепсиса уровень интоксикации превышает тяжесть местного процесса и воз­можные при нем гематологические сдвиги, поскольку токсический синдром обусловлен не только токсемией, исходящей из гнойного очага, но и периодической или постоянной бактериемией, нарушением гомеостаза и т.д. У этих больных даже при ликвидации местного процесса и исчезновении фебрилитета на протяжении еще 1-3 мес остается гипорегенераторная анемия, а весовая кривая не соответствует пищевым нагрузкам, т.е. расхождение динамики общих и местных симптомов с плоской весовой кривой свиде­тельствует в пользу сепсиса. Вот почему спустя 1-2 нед от начала адекватной терапии необходимо пересмотреть клинический диагноз и ретроспективно подтвердить или от­вергнуть сепсис.

Дифференциальный диагноз сепсиса

Дифференциальный диагноз труден, поскольку именно в раннем возрасте проявляют­ся различные инфекционные и соматические заболевания, симптомы которых напомина­ют сепсис. Длительный токсикоз при отсутствии гнойного процесса требует исключения тяжелых заболеваний неинфекционного генеза (системных, генетических, гематологиче­ских, инфекционно-аллергических и др.).

Поскольку общие симптомы, свойственные сепсису, могут наблюдаться при любых ин­фекционных заболеваниях, протекающих с токсикозом (абсцедирующая пневмония, гнойный менингит, энтероколит, флегмона и др.), необходимо их исключить.

Принципы терапии

При лечении больных сепсисом необходимо учитывать анамнез, степень зрелости ребенка при рождении, его возраст, сроки болезни, локализацию пиемического очага, форму тяжести и характер течения заболевания, сопутствующую патологию. Общий план мероприятий:

• активная антибиотикотерапия;

• дезинтоксикационное, корригирующее и стимулирующее лечение;

• энергичная местная терапия.

Антибиотики. В терапии сепсиса главное значение имеет направленная антибиотико­терапия с учетом чувствительности выделенной или предполагаемой микробной флоры. До получения антибиотикограммы целесообразна комбинация средств, направленных на пенициллинорезистентные стафилококки и грамотрицательную флору. При получении результатов исследования гемокультуры и содержимого иэ очага допустимо лечение од­ним из препаратов либо решается вопрос о замене антибиотиков.

Наиболее эффективно в/в введение препаратов. Длительность первого курса лечения со­ставляет 1-2 нед. Ранним критерием эффективности, независимо от сроков болезни, может служить уменьшение токсикоза или снижение фебрилитета на 1-1,5°С в течение нескольких часов (по крайней мере, первого дня) лечения. Для окончательного суждения об адекватности терапии достаточно 2-3 сут, в течение которых отмечается положительная динамика болезни.

Возможные алгоритмы применения антибиотиков при сепсисе новорожденных преду­сматривают:

a) стартовую терапию комбинацией 2-х антибиотиков - цепорин 3-го поколения + аминогликозид - либо монотерапия карбопрепаратами;

b) терапию резерва - цепорин 4-го поколения + один из новых аминогликозидов или моно­терапию гликопептидом (ванкомицин);

c) терапию глубокого резерва - тиенам, по жизненным показаниям - фторхинолоны.

Восстановление массы тела свидетельствует о начале выздоровления и о возможности от­мены антибиотиков, общая продолжительность лечения которыми составляет 3—4 нед.

Учитывая возможность развития дисбактериоза, при проведении антибиотикотерапии новорожденным и недоношенным целесообразно раннее назначение противогрибковых средств (микосист, дифлюкан), биопрепаратов, фагов, витаминов А, С, РР, группы В, бифидумбактерина. Лечение проводится под контролем анализов крови, мочи и кала на на­личие грибков, характер микрофлоры.

Дезинтоксикационная, иммунная, корригирующая терапия. В периоде токсикоза необ­ходимо раннее применение дезинтоксикационных средств. С этой целью назначают 10% раствор глюкозы, плазму (5-10 мл/кг), а также проводят специфическую пассивную им­мунотерапию - в/в вливания препаратов иммуноглобулинов (сандоглобин, интраглобин, пентаглобулин и др.) - на курс 5-7 вливаний.

Дезинтоксикационный эффект оказывают прямые гемотрансфузии, в том числе и от иммунизированных стафилококковым анатоксином доноров. Разовая доза гепаринизи­рованной крови - 5-10 мл/кг. Эта терапия, являясь методом пассивной специфической иммунотерапии, одновременно улучшает неспецифические факторы защиты и клеточ­ный иммунитет. Гамма-глобулин, плазма, консервированная кровь не оказывают выра­женного влияния на показатели неспецифической резистентности и клеточного иммуни­тета и не должны применяться с этой целью. При лейкопении показаны 1-2-кратные трансфузии лейкоцитарной массы.

В последние годы начато исследование новых иммунотропных средств при тяжелых ин­фекциях у новорожденных (иммуномодуляторы типа лизатов бактерий и их генно-инженер­ные аналоги, стимуляторы интерфероногенеза и колонийстимулирующие факторы). В пер­спективе возможно использование в терапии моноклональных антител к медиаторам воспа­ления и антагонистов рецепторов этих медиаторов.

Назначение глюкокортикоидов считается оправданным только при септическом шоке. Доза преднизолона для приема внутрь не должна превышать 1-2 мг/кг, гидрокортизона - 5-10 мг/кг/сут. Длительность терапии -5-7 дней, включая дни снижения доз. Гормональ­ная терапия проводится на фоне назначения антибиотиков, витаминов, препаратов ка­лия, под контролем электролитного баланса.

Коррекция нарушений гомеостаза при сепсисе проводится путем назначения кокарбоксилазы, витамина С, 5-10% раствора альбумина, плазмы (при гипопротеинемии), глюкозо-со­левых растворов в различных соотношениях (при эксикозах). С целью предотвращения гипокалиемии при проведении полного парентерального питания суточная доза калия должна составлять 2-3 ммоль/кг. При частичном парентеральном питании объем 3% раствора хлори­да калия пропорционально уменьшается. При наличии гипокалиемии проводится дополни­тельная коррекция.

Инфузионная терапия зависит от возраста ребенка и массы его тела, характера токси­коза, степени и типа эксикоза и т.д. Учитываются питание, дробное питье, дезинтоксицирующие, корригирующие и симптоматические средства, остальное количество вводят в/в капельно с помощью инфузомата. Инфузионная терапия проводится под контролем АД, кислотно-щелочного состояния, ЭКГ, электролитного баланса, гематокрита, сахара крови.

При терапии необходимо учитывать показания к назначению сердечных глюкозидов, инсулина (1 ЕД на 4-5 г сухой глюкозы), дегидратационных средств (лазикс - 1-3 мг/кг в сутки за 2-3 приема, маннитол 15% - 1 г сухого вещества на 1 кг/сут и др.). Диуретики противопоказаны при почечной недостаточности, анурии.

Судороги, гиперпирексию, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность ле­чат по общим правилам.

При наличии данных в пользу гиперкоагуляции рекомендуются мероприятия, направ­ленные на восстановление периферического кровообращения. С этой целью согревают конечности (грелки, полуспиртовые растирания), назначают реополиглюкин, антиагреганты (курантил). Основным патогенетическим средством является гепарин в дозе 150-300 ЕД/кг. Суточную дозу вводят за 4-6 раз в/в или п/к в жировую клетчатку. Гепаринотерапия проводится под контролем результатов лабораторных исследований и про­должается до исчезновения признаков гиперкоагуляции. Дозу уменьшают постепенно, в течение 2-3 сут, при сохранении кратности введения.

Появление первых признаков геморрагического синдрома (фаза гипокоагуляции) не слу­жит показанием к снижению доз гепарина; при усилении кровоточивости суточную дозу не­обходимо уменьшить до 50-100 ЕД/кг. Одновременно с заместительной целью вводят ге­паринизированную кровь (5-10 мл/кг) или свежезамороженную нативную плазму (5 мл/кг).

При наличии ДВС-синдрома к назначению преднизолона следует подходить осторожно, поскольку он усиливает коагулирующие свойства крови.

В комплексе терапии сепсиса важное значение имеет местное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение.

По ликвидации токсикоза проводятся лечение сопутствующих заболеваний и стимулирующая терапия. В восстановительном периоде подключают массаж, гимнастику, лечебные ванны.

Прогноз. По данным различных авторов, летальность от сепсиса варьирует от 10 дс 80%. Такой широкий диапазон, по всей видимости, обусловлен произвольностью трактовки диагноза сепсиса. В большинстве ведущих клиник страны и по данным зарубежных исследователей, летальность от сепсиса новорожденных составляет 30-40%.

В зависимости от локализации септического процесса у выздоровевших детей могут наблюдаться различные состояния (задержка физического развития, частые интеркуррентные заболевания, анемия, гепатоспленомегалия, поражение ЦНС и др.), которые следует рассматривать не как хроническое течение, а как следствие сепсиса либо прояв­ления самостоятельных заболеваний. Практика показывает, что выделение латентного, затяжного и хронического сепсиса не оправдано, поскольку под этими диагнозами чаще всего скрываются различные нерасшифрованные состояния.

Диспансерное наблюдение. Все больные, перенесшие сепсис, наблюдаются в тече­ние 12 мес. В возрасте до 1 года осмотры проводятся ежемесячно, старше 1 года - еже­квартально. При этом обращают внимание на общее состояние ребенка, мышечный и эмоциональный тонус, аппетит, динамику массы тела, режим дня и вскармливание. По­казатели периферической крови контролируют через 1 мес после выписки, затем 1 раз в 3 мес. Медикаментозные назначения зависят от состояния ребенка. Профилактика и ле­чение рахита, анемии и других заболеваний проводятся по общим правилам. При полном благополучии соматического статуса детей снимают с учета через 12 мес. После сепси­са, развившегося с первых дней жизни, вакцинация БЦЖ и другие прививки проводятся строго индивидуально.

Основы профилактики сепсиса у новорожденных и грудных детей

Профилактика сепсиса начинается задолго до рождения ребенка и включает в себя широкий комплекс мероприятий по оздоровлению девочек-подростков, санитарно-гигие­ническому просвещению населения (борьба с курением, употреблением алкоголя, гигие­на половой жизни). Большое значение имеет работа женских консультаций по оздоровле­нию женщин, предупреждению абортов, санации беременных.

В плане профилактики грибковых поражений требуют внимания женщины, использую­щие внутриматочные контрацептивы и гормональные противозачаточные средства. Со­храняет свое значение в профилактике сепсиса четкое соблюдение санитарно-гигиени­ческого режима в роддоме, правил обработки пуповины (предложена вторичная обработ­ка на 2-3-й день жизни), раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и новорожденного.

Поскольку в этиологии сепсиса в последние годы большая роль принадлежит внутри­больничным штаммам грамотрицательных микроорганизмов, в профилактике их распро­странения важная роль отводится ограничению применения антибиотиков (особенно пе­нициллинового ряда) в родильном доме и профилактике дисбактериоза.

Важное значение в профилактике гнойно-септических заболеваний у новорожденных и грудных детей имеют естественное вскармливание, предупреждение маститов.