Сепсис

СИНОНИМЫ

Неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорожденного, врожденная септицемия, генерализованная инфекция бактериальной этиологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сепсис — генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа.

В последние годы отмечено нарастание хронической патологии и ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста.

Разработаны и внедрены новые способы ведения беременных из группы высокого риска с проведением пренатальной гормональной и иммунозаместительной терапии. Растет рождаемость детей с экстремально низкой массой тела. Вместе с тем усовершенствуются методы диагностики и лечения с применением новых мощных антибиотиков широкого спектра. Все это приводит к изменению клинической картины сепсиса, особенно у глубоконедоношенных новорожденных, и к переосмыслению понятия «сепсис новорожденных» с позиций практической неонатологии. Для упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике рабочая группа экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в результате проведения многоцентрового анализа историй болезни новорожденных за 2000-2003 гг. предложила следующее определение неонатального сепсиса: неонатальный сепсис — это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни.

• КОД ПО МКБ-Р36 Бактериальный сепсис новорожденного, врожденная септицемия.

• Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.

• Р36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.

• Р36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком.

• Р36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками.

• Р36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой.

• Р36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами.

• Р36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.

• Р36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный.

Примеры формулировки диагноза: ранний сепсис новорожденного, обусловленный стрептококками группы В, септицемия, септический шок, или пупочный сепсис, обусловленный стафилококками, септикопиемия, гнойный менингит.

Примеры формулировки диагноза: «ранний неонатальный сепсис, вызванный стрептококками группы В, септицемия, септический шок» или «пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия (гнойный менингит, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, НЭК 2 степени), острая дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2Б, олигурическая ОПН, ДВС-синдром».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорожденных, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза.

По данным зарубежных авторов, сепсис у новорожденных встречается в 0,1-0,8% случаев. Особую проблему представляют дети, находящиеся в ОРИТН, и недоношенные, среди которых с сепсисом в среднем встречается в 14% случаев (от 8,6% среди доношенных в ОРИТН до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом 28-31 нед).

В структуре неонатальной смертности в РФ сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает IV-V места. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации сепсиса новорожденного в настоящее временя у нас в стране нет.

Выделяют ранний сепсис, при котором клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребенка, и поздний сепсис новорожденных — сепсис, который манифестирует клинически позднее 4-го дня жизни.

Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно антенатальное, инфицирование восходящим или гематогенным путем. Реже инфицирование происходит при родах или в раннем постнатальном периоде. Очевидный первичный очаг инфекции у ребенка, как правило, отсутствует. Источником инфекции чаще всего бывает микрофлора родовых путей матери. К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относят недоношенность, внутриутробную гипотрофию и задержку внутриутробного развития, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, длительность безводного промежутка более 12 ч, повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери при родах и в раннем послеродовом периоде, хорионамнионит, осложненное течение перинатального периода (перинатальная гипоксия, родовая травма). Заболевание обычно протекает в виде септицемии, под которой понимают присутствие микробов или их токсинов в кровеносном русле. Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при отсутствии метастатических гнойных очагов.

При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит, как правило, постнатально.

Первичный очаг инфекции обычно присутствует. Чаше регистрируют септикопиемию, т.е. сепсис протекает с образованием одного или нескольких септикопиемических, метастатических гнойно-воспалительных очагов. Типичное проявление септикопиемии и ее критерий — однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Источником инфекции может быть как микрофлора матери, так и микрофлора окружающей среды. Факторы риска развития позднего неонатального сепсиса: недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при проведении реанимационных мероприятий, интубации трахеи, катетеризации вен, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Заболевание может характеризоваться как гиперергическим, фульминантным течением, так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов, гипореактивным характером.

Сепсис также классифицируют по этиологическому принципу и входным воротам инфекции. Этиологию заболевания определяют по результатам микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи, содержимого гнойно-воспалительных очагов у больного ребенка. При отрицательных результатах посевов крови спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания следует прогнозировать на основании данных анамнеза, динамики клинического состояния больного на фоне предшествующего курса антибиотиков, эпидемиологической ситуации в отделении, знание которых важно для рационального выбора антибактериальной терапии.

При сепсисе целесообразно указывать в клиническом диагнозе этиологию и локализацию входных ворот инфекции, поскольку эта характеристика заболевания имеет определенное эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, урогенный, катетеризационный, легочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды позднего сепсиса новорожденных.

Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и нередко исход заболевания, требуют проведения определенной программы терапии, и поэтому их также целесообразно выделять в клиническом диагнозе.

Среди них в силу тяжести прогноза особого внимания заслуживает симптомокомплекс септического шока (инфекционно- токсического шока).

Под септическим шоком понимают развитие в условиях сепсиса прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией, не устраняемой введением симпатомиметиков.

ЭТИОЛОГИЯ

Спектр наиболее вероятных возбудителей определяют временем инфицирования плода или ребенка (антенатальное, интранатальное или постнатальное) и локализацией входных ворот. Е. coli и реже другие представители кишечной грамотрицательной микрофлоры могут стать причиной интранального инфицирования плода. Во всех этих случаях клиническую манифестацию заболевания отмечают в первые 48-72 ч жизни ребенка.

При позднем сепсисе новорожденных определенную роль играют стрептококки группы В, но значительно большее число случаев заболевания приходится на долю Е. coli, St. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp. и Enterobacter spp.

В течение последнего десятилетия частота встречаемости грамположительных и грамотрицательных условно- патогенных микроорганизмов в общей этиологической структуре сепсиса новорожденных стала примерно одинаковой. В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса возросла роль таких микроорганизмов, как Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти бактерии выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов ОРИТН, находящихся на ИВЛ и ПП, у хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатально развившейся болезни оказывает существенное влияние локализация первичного септического очага: в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и в меньшей степени -кишечная палочка, а в этиологии кожного сепсиса — стафилококки и ф-гемолити-ческие стрептококки группы А. Можно наблюдать определенную избирательность спектра возбудителей и нозокомиального сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции: при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют метициллин-резистентные стафилококки или смешанная микрофлора, обусловленная ассоциацией стафилококков или грамотрицательной микрофлоры с грибами рода Candida; при абдоминальном госпитальном сепсисе актуальны такие возбудители, как энтеробактер, анаэробы.

ПАТОГЕНЕЗ

Пусковой момент в патогенезе сепсиса — первичный гнойный очаг, который в силу изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты и массивности микробного обсеменения приводит к проникновению микроорганизмов в системный кровоток больного и развитию бактериемии.

Бактериемия и связанные с ней антигенемия и токсемия являются факторами, запускающими ряд каскадных защитных реакций организма.

Поглощение (фагоцитоз) бактерий и продуктов их распада активированными клетками моноцитарно-макрофагальной природы, процессы распознавания и представления Аг макрофагами лимфоцитам сопровождаются избыточным выбросом в системный кровоток провоспалительных цитокинов, среди которых хорошо изучены ИЛ-1, фактор некроза опухоли-а, ИЛ-8, интерферон-у, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Взаимодействуя со специфическими рецепторами к цитокинам на мембранах различных клеток организма, высокие концентрации провоспалительных цитокинов приводят к развитию симптомокомплекса системной воспалительной реакции. В частности, они способствуют активации центра терморегуляции и возникновению лихорадки, изменяют белковосинтезирующую функцию печени, подавляют синтез альбумина и индуцируют выработку гепатоцитами белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, гаптоглобина, орозомукоида), способствуют усилению катаболической направленности обмена веществ и развитию кахексии. Высокие концентрации хемокинов, среди которых основной - ИЛ-8, способствуют усилению костномозгового кроветворения, гранулоцитопоэза, выбросу юных форм нейтрофилов из костного мозга в кровь, усилению направленного движения нейтрофилов к очагу инфекции (хемотаксиса). Нейтрофилы способны быстро менять свой метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития в процессе фагоцитоза «респираторного взрыва» и генерации токсических радикалов кислорода, а также секреторной дегрануляции, при которой высвобождаются ферменты, обладающие бактерицидной активностью. Передвигаясь к очагам инфекции, нейтрофилы контактируют с молекулами адгезии на поверхности клеток эндотелия сосудов, фибробластов, клеток других тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность рецепторов самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет гранулоцитам адекватно реагировать на изменения в тканях.

Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, факторов, активирующих свертывание крови, систему комплемента, кинин- каллекреиновую систему и др.

Таким образом, системная воспалительная реакция представляет собой общебиологическую неспецифическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора.

При сепсисе системная воспалительная реакция развивается при наличии первичного гнойно-воспалительного очага. Развитие системной воспалительной реакции способствует индуцированному апоптозу и в некоторых случаях некрозу клеток, что и определяет ее повреждающее действие на организм. Доминирование деструктивных эффектов литокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, запуску ДВС-синдрома.

Чрезмерно выраженный системный воспалительный ответ лежит в основе избыточной активации гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, которая в норме обеспечивает адекватную реакцию организма на стресс. Избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке и молниеносном течении сепсиса способствует появлению неадекватной реакции на выброс АКТГ (разновидность скрытой надпочечниковой недостаточности). Наряду с этим отмечают снижение функциональной активности щитовидной железы. При молниеносном течении, септическом шоке у ряда больных отмечают падение уровня СТГ.

Другим проявлением неадекватного системного воспалительного ответа может быть неуправляемая активация свертывающей системы крови, которая в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводит к развитию тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

Системный воспалительный ответ — основа нарушения функции всех органов и систем. Он приводит к формированию полиорганной недостаточности, которая проявляется выраженными расстройствами гомеостаза, увеличивающими риск летального исхода.

В настоящее время больше внимания уделяют концепции, согласно которой существует повышенное поступление в кровоток эндотоксина или липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий, колонизирующих верхние отделы тонкой кишки в условиях ее нарушенного кровообращения. Эндотоксин повышает интенсивность системного воспалительного ответа, приводит к развитию нечувствительной к терапии артериальной гипотонии.

Продолжающееся поступление в кровоток бактерий и их Аг приводит к дезорганизации системного воспалительного ответа. Антигенная перегрузка становится причиной выраженного истощения защитных механизмов, иммуносупрессии, которая в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции способствует формированию вторичных, метастатических гнойных очагов, поддерживающих системную воспалительную реакцию, бактериемию, токсемию и антигенемию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для клинической картины сепсиса, независимо от его формы (септицемия или септикопиемия), характерна тяжесть общего состояния новорожденного. Она проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных, морфофункционально зрелых новорожденных чаще наблюдают лихорадку; у недоношенных, маловесных детей и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия), нарушением функционального состояния ЦНС (прогрессирующее угнетение или быстро истощаемое беспокойство, подстанывание). Характерны грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожного покрова, нередко с геморрагиями, участками склеремы, выраженная мраморность кожи, иногда можно наблюдать акроцианоз. В раннем неонатальном периоде может быть быстро нарастающая желтуха. Нередко отмечают развитие общего отечного синдрома. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости.

Черты лица нередко заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушения функции сердца по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием СН. Характерно увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе, склонность к срыгиваниям, рвоте и анорексии, дисфункция ЖКТ, вплоть до развития пареза кишечника, отсутствие прибавки массы тела.

Все эти синдромы и симптомы отражают различные степени выраженности полиорганной недостаточности у новорожденного (таб. 39-1).

Таблица 39-1. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе новорожденных

Нарушения функций систем органов	Клинические	Лабораторные
Дыхательная недостаточность	Тахипноэ или брадипноэ	Ра02 <60 мм рт.ст
	Цианоз периоральный, общий Аускультативно ослабленное дыхание, возможна крепитация	Sр02 <90% PаO2 /f iO2 <300
	Необходимость в ИВЛ или PEEP	Респираторный или смешанный ацидоз
Сердечно-сосудистая недостаточность	Тахикардия или брадикардия Расширение границ сердца	Изменение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии
	Нарушения ритма	Снижение фракции выброса
	Артериальная гипотензия	Снижение сердечного выброса
	Увеличение печени, отекиНеобходимость гемодинамической поддержки	Изменения по данным ЭКГ метаболического характера
Почечная недостаточность	ОлигурияАнурияОтеки	Увеличение в крови уровня креатинина и/или мочевиныСнижение диурезаСнижение СКФ и канальцевой реабсорбции воды и натрия, гиперкалиемияПротеинурия

Печеночная недостаточность	Увеличение печени Желтуха	Повышение уровня ACT, АЛТНарушение синтетической функции печениНарушение конъюгации билирубина илисиндром холестаза Удлинение ПВ Удлинение АЧТВ
Недостаточность системы гемостаза	Склонность к спонтанной кровоточивости, кровоточивости из мест инъекций, тромбозы	Увеличение ПВ или АЧТВ Удлинение тромбинового времени, повышение содержания растворимых комплексов фибрин-фибриноген мономеров, продуктов деградации фибрина, удлинение АКТ, положительный этаноловый тестДепрессия фибринолизаСнижение уровня протеина СТромбоцитопенияАнемия
Недостаточность системы органов пищеварения	Срыгивания, рвотаЗастой в желудке, неусвоение ЭПДиареяПарез кишечникаЖелудочно-кишечные кровотечения Патологические примеси в стуле (слизь, зелень, кровь)Ишемия или инфаркт тонкой кишки	Рентгенологические признаки пареза кишечника или НЭКДисбактериоз

Нарушения функций нервной системы	Синдром угнетения безусловно- рефлекторной деятельностиСиндром повышенной нервно- рефлекторной возбудимостиНеонатальные судороги Кома	Ультразвуковые признаки ишемическогопоражения ЦНСПризнаки отека мозга на НСГПризнаки гипертензионно- гидроцефального синдрома на НСГУЗ-признаки ВЖК Нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга Небольшое повышение уровня белка при нормальном или повышенном цитозе СМЖ
Недостаточность желез внутренней секреции	Потеря массы телаПризнаки надпочечниковой недостаточностиОтечный синдромСиндром транзиторной недостаточности гормонов щитовидной железы	Гипогликемия (вначале гипергликемия)Транзиторное снижение уровня кортизола (в начальной фазе шока может быть гиперкортизолемия)Снижение уровня ТЗ, Т4, особенно при шокеНормальный или повышенный уровень ТТГ, при шоке — снижение уровня ТТГСнижение уровня СТГ, особенно при шоке

Первичный септический очаг

После внедрения в клиническую практику современных методов первичной обработки пуповинного остатка и ухода за пупочной ранкой отмечено снижение частоты развития омфалита и пупочного сепсиса, который сейчас встречается менее чем в четверти случаев. На этом фоне значительно возросла частота легочного (до 20-25%) и кишечного сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2-6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удается. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом.

Септицемия

Септицемия клинически проявляется наличием вышеописанных симптомокомплексов токсикоза, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, сопровождающих развитие первичного гнойно- воспалительного очага.

Септикопиемия

Септикопиемия характеризуется развитием одного или нескольких септико-пиемических очагов, которые и определяют особенности клинической картины и течения болезни. Среди метастатических очагов сепсиса у новорожденных первое место по частоте занимает гнойный менингит, часто развиваются пневмония, энтероколит, остеомиелит. Другие локализации пиемических очагов: абсцессы печени и почек, септические артриты, медиастинит, кардиты, панофтальмит, гнойные воспаления кожи, мягких тканей, стенки желудка, кишечника, пиелонефрит, перитонит и другие.

Септический шок

Септический шок наблюдают, по данным различных авторов, в 10-15% случаев сепсиса новорожденных, причем с одинаковой частотой при септицемии и септикопиемии. В большинстве случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами. Кокковая грамположительная микрофлора редко бывает причиной развития шока. Исключение составляют стрептококки группы В и энтерококки: при этой этиологии сепсиса шок развивается практически с такой же частотой, как и при грамотрицательной этиологии болезни. Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.

Для клинической картины септического шока у новорожденных характерно стремительное, порой катастрофическое нарастание тяжести состояния, прогрессирующая тенденция к гипотермии, бледность кожи, прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители, тахикардия может сменяться брадикардией, характерна усиливающаяся одышка (нередко при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах легких). Появляется кровоточивость из мест инъекций, иногда появляется петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых, пастозность, а затем и отечность всех тканей. Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отеком тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Самые характерные признаки: постепенно нарастающая артериальная гипотензия, нечувствительная к введению адреномиметиков, резкое нарушение микроциркуляции (симптом «бледного пятна» более 3 секунд), ДВС-синдром с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и депрессии фибринолиза. В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе стенки тонкого кишечника, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов.

Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией, выраженными нарушениями практически всех механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма.

Острое течение заболевания наблюдают в 75-85% случаев.

При благоприятном течении процесса длительность заболевания составляет в среднем 8-10 недель. Период острых проявлений, клиническая картина которого сходна с описанной выше, длится 3-14 дней при современных методах лечения. Затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Наряду с этим в клинической картине сохраняются увеличение размеров печени и/или селезенки, бледность кожного покрова, лабильность функций центральной и вегетативной нервной систем, дисбактериоз практически всех локусов тела, контактирующих с внешней средой, отсутствие или недостаточная прибавка массы тела, приводящая к формированию постнатальной гипотрофии.

В этот период легко присоединяется перекрестная инфекция (бактериальная, грибковая или вирусная). Нередки такие источники суперинфекции, как аутофлора ребенка и больничная микрофлора.

Гематологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом (реже - нормальными показателями или лейкопенией), нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм. Можно наблюдать тромбоцитопению (или тенденцию к ней), эозинофилопению, лимфопению, тенденцию к моноцитозу, анемию. В репарационный период может быть умеренный моноцитоз. Нейтрофилез в 1/3 случаев сменяется нейтропенией, в 2/3 случаев — нормальными показателями. Характерна тенденция к эозинофилии. В периферической крови появляются базофилы и плазматические клетки.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.

Первый этап — выявление очагов инфекции. Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных, как возможное отсутствие первичного септического очага, находящегося в организме матери или в плаценте. На основании данных анамнеза, физикального обследования, соответствующей лабораторной и инструментальной диагностики, динамики патологических симптомов следует исключить или подтвердить развитие у ребенка менингита, пневмонии, энтероколита, пиелонефрита, артрита, остеомиелита, перитонита, кардита, абсцессов и флегмоны мягких тканей и т.д.

Второй этап диагностики — оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности. В табл. 39-1 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, которые сопровождают сепсис новорожденного и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной этиотропной и посиндромной терапии.

Третий этап диагностики — оценка системной воспалительной реакции организма новорожденного. К критериям системной воспалительной реакции у новорожденных относят:

• аксиллярную температуру > 37,5 °С или < 36,2 °С при соблюдении адекватного температурного режима;

• изменения в общем анализе крови (табл. 39-2):

• повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;

• повышение уровня прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл;

• повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл;

Показатель	Возраст ребенка	Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (х10\л)
Лейкоцитоз	1-2 дня	> 30 ООО
	3-7 дней	> 20 000
	>7 дней	> 15 000
Лейкопения		< 5000
	1-2 дня	> 20 000
Нейтрофилез	3-7 дней	> 7000
	> 7 дней	> 6000
	1-2 дня	< 5000
Нейтропения	3-7 дней	< 2000
	> 7 дней	< 1500
Увеличение количества юных форм нейтрофилов	1-2 дня	>5000
	с 3-го дня	>1500
Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов)		>0,2

При возможности дополнительной лабораторной диагностики информативны такие показатели системного воспаления, как увеличение сывороточных уровней других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 в фактор некроза опухоли-а, интерферон-у, ИЛ-6), изменение уровней белков острой фазы воспаления как позитивных реактантов (увеличиваются при наличии системного воспаления, например, гаптоглобин, орозомукоид, СЗ-компонент комплемента и другие), так и негативных реактантов (уменьшаются при воспалении, например, С4-компонент комплемента, преальбумин).

В первые трое суток жизни наличие хотя бы трех из перечисленных выше признаков может служить веским основанием для предположения диагноза «сепсис» и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий.

У новорожденных старше 4-дневного возраста диагноз «сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага, нарушении функций двух или более систем организма и хотя бы трех из перечисленных признаков системного воспалительного ответа. Это также показание для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.

Однако, понимая, что сепсис до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в течение 5-7 дней либо подтвердить, либо отвергнуть его. Исчезновение признаков системного воспалительного ответа параллельно с санацией очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений системного воспалительного ответа с инфекцией, свидетельствует против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

Диагноз «сепсис» сразу можно установить при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем. Обязательный этап в диагностике сепсиса — микробиологическое исследование, т.е. посев крови, СМЖ (по клиническим показаниям), аспирата из трахеи, мочи, отделяемого из гнойных очагов.

Следует строго соблюдать правила забора крови для посева на стерильность. Необходимо осуществлять забор в асептических условиях при пункции интактной периферической вены или первой пункции центральной вены для постановки катетера. Недопустимо проводить забор крови для посева из длительно функционирующего катетера (это целесообразно лишь при изучении эпидемической ситуации в отделении). Оптимальный объем крови для посева — 1 мл или более. При технических трудностях и получении меньшего объема крови увеличивается риск получения отрицательных результатов посева крови при наличии низкой концентрации бактерий в кровотоке, особенно на фоне эффективной антибактериальной терапии.

Бактериемия — не абсолютный диагностический признак сепсиса. Ложноотрицательные результаты посева крови можно получить при заборе материала после начала антибактериальной терапии. Кроме того, ложноотрицательные результаты посева крови могут быть обусловлены малым объемом крови при небольшой степени бактериемии и несовершенством лабораторной диагностики на современном этапе, так как целый ряд возбудителей требует особых, специфических питательных сред и не может быть определен при стандартном исследовании. Ложноположительные результаты посева крови тоже возможны, поскольку бактериемию можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы.

Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических пиемических очагов. При этом следует отметить, что микробиологическое исследование локусов тела, соприкасающихся с окружающей средой (слизистые конъюнктивы, носа, полости рта, кожный покров, моча, фекалии), если это не первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть использовано для этиологического диагноза сепсиса. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза (один из постоянных проявлений сепсиса), оно отражает общее снижение иммунитета больного ребенка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо проводить при тяжелых гнойно-воспалительных локализованных заболеваниях (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорожденного). В отличие от сепсиса для них присуща следующая зависимость:

наличие гнойного очага —> наличие признаков системного воспалительного ответа,

санация гнойного очага —> купирование системного воспалительного ответа. Следует отметить, что для сепсиса в отличие от тяжелой локализованной гнойно-инфекционной патологии, такой, как менингит новорожденных, деструктивная пневмония, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит, флегмона и другие, характерно присутствие в клинической картине болезни не менее трех симптомокомплексов органной недостаточности.

Сепсис следует также дифференцировать с врожденными генерализованными формами вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика основана на проведении молекулярно-биологического или вирусологического исследования крови, СМЖ, мочи, аспирата из трахеи или слюны методом ПЦР или культуральным методом, серологических исследований уровней содержания специфических противовирусных IgM и IgG в сыворотке крови, а также их авидности.

Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь кандидозом и значительно реже - аспергиллезом. Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследования крови, СМЖ, отделяемого пиемических очагов.

Наконец, у новорожденных сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена веществ. Так, при наследственных дефектах обмена аминокислот характерны быстрое ухудшение состояния новорожденного после рождения, прогрессирующая одышка, легочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак — стойкий и выраженный метаболический ацидоз, в ряде случаев — появление стойкого запаха. В связи с тяжестью состояния у ребенка можно обнаружить бактериемию, отражающую выраженный дисбиоз и снижение резистентности организма. Основное в дифференциальной диагностике — биохимические исследования крови, мочи, генетическая диагностика. Галактоземия также может протекать под маской пупочного или позднего неонатального сепсиса. Манифестация данного заболевания характеризуется ухудшением состояния новорожденного, нарастанием срыгиваний и рвоты, повышением температуры тела, развитием гемолитической желтухи и гемолитической анемии, нарастанием патологической неврологической симптоматики, нарушениями функций печени с повышением уровней трансаминаз, развитием холестаза, гипогликемии, метаболического ацидоза. В отличие от сепсиса воспалительные изменения в общем анализе крови при неосложненных формах галактоземии выражены нерезко, результаты микробиологического и молекулярно-биологического исследования отрицательны. Диагноз «галактоземия» можно подтвердить при обнаружении высоких уровней галактозы (более 0,2 г/л) в сыворотке крови (тест Гатри), а также изменениями уровней галактокиназы и других ферментов, участвующих в метаболизме галактозы, генетическими исследованиями.

ЛЕЧЕНИЕ

Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорожденных необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных, в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН).

Важную роль в профилактике сепсиса играет проведение гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых, купание) и правильное вскармливание новорожденных. У доношенных детей в отделении патологии новорожденных предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление молоком из бутылочки, введение его через зонд, в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорожденных, в том числе обогащенные бифидобактериями (HAH 1, Фрисолак, Нутрилон, Хумана 1, кисломолочный НАН, Лактофидус и другие).

Применение смеси НАН кисломолочный с бифидобактериями способствует ингибированию роста патогенной кишечной микрофлоры и усилению местного иммунного ответа. Однако следует помнить, что у детей с транзиторной лактазной недостаточностью и выраженным ацидозом использование кисломолочных смесей нередко приводит к срыгиваниям и диарее. В этом случае целесообразно использование низколактозных и безлактозных адаптированных смесей, в том числе обогащенных пребиотиками (НАН безлактозный, Нутрилон низколактозный, Нутрилон-омнео и др.). У недоношенных при отсутствии грудного молока используют специальные адаптированные смеси (пре-НАН, Фрисо-пре и др.). При развитии энтероколита и перитонита ЭП отменяют на 7-14 дней, а при последующем возобновлении питания у детей с патологией кишечника и мальабсорбцией рекомендуют использовать смеси, содержащие гидролизат белка и среднецепочечные триглицериды (Алфаре, Нутрилон-Пепти, Нутрамиген, Прегистимил и др.).

Смесь Альфаре отличается наличием в составе особых ДЦПНЖК - гамма-лино-леновой и докозагексаеновой, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами. Высокогидролизованный сывороточный белок, обогащенный альфа-лактальбумином, наличие в составе жирового компонента смеси Альфаре среднецепочечных триглицеридов, а также мальтодекстрин в качестве углеводного компонента обеспечивают смеси легкую усвояемость и позволяют назначать ее в качестве энтерального питания детям с тяжелыми вариантами мальабсорбции.

В период острых проявлений целесообразно пребывание больного ребенка в кувезе при температуре не ниже 30 °С и влажности не ниже 60%.

Коррекцию жизненно важных функций проводят под контролем, включающим следующие параметры:

• оценку КОС, р02, насыщения гемоглобина кислородом;

• уровень Hb, Ht;

• уровни глюкозы, креатинина (мочевины), К, Na, Са, Mg, по показаниям — билирубина, трансаминаз, общего белка, альбумина и других показателей;

• оценку АД, ЭКГ.

В терапию сепсиса необходимо включать медицинские мероприятия, одновременно проводимые в двух направлениях:

• Этиотропная терапия — воздействие на инфекционный агент (возбудитель заболевания), которое включает наряду с системной антибиотикотерапией местную терапию, направленную на санацию первичного или метастатических очагов, коррекцию нарушений биоценоза поверхностей организма ребенка, соприкасающихся с окружающей средой.

• Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные нарушения.

Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия — кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса.

Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:

• Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.

• Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности антибактериальное лечение корригируют путем смены препарата и перехода на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.

• При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в СМЖ, в веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).

• При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.

• Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА СЕПСИСА

При раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином).

При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина или цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококками, назначают ванкомицин либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

При кожном сепсисе антибиотики выбора — пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином).

ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Поэтому антибиотиками выбора считают «защищенные» пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го поколения, обладающие активностью в отношении Ps. aeruginosae (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Альтернативные антибиотики - карбапенемы (имипенем/циластатин) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков целесообразно применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.

При кишечном сепсисе антибиотики выбора — цефалоспорины 3-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе — имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе — тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолин в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Катетер-ассоциированный сепсис — одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают S. aureus, причем нередко высевают метициллинрезистентные штаммы микроорганизма. Поэтому антибиотики выбора в данном случае — ванкомицин и линезолид.

Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 ч достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения.

Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 ч отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это показание к переходу на альтернативную антибактериальную терапию и усилению дезинтоксикационной инфузионной терапии.

При успешной антибактериальной терапии ее длительность составляет в среднем четыре недели, причем за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать десять дней, курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать трех недель.

Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, СМЖ, аспирата из трахеи, мочи.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

• иммунокорригирующую терапию;

• инфузионную терапию;

• восстановление водно-электролитного баланса, коррекцию КОС крови;

• противошоковую терапию;

• восстановление функций основных органов и систем организма.

Проведение иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения позволяет снизить уровень летальности при сепсисе, ускорить нормализацию витальных функций организма, восстановить гомеостаз, помогает купировать системную воспалительную реакцию и полиорганную недостаточность. Особо эффективны при сепсисе новорожденных препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, обогащенные IgM (Пентаглобин). Их использование в лечении сепсиса новорожденных достоверно снижает летальность от этого заболевания.

Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит ОЦК, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности вскармливания) инфузионная терапия становится составляющей ПП новорожденного.

Внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно обогащенных IgM) позволяет несколько снизить концентрацию и синтез провоспалительных цитокинов в крови, облегчает фагоцитоз и улучшает элиминацию возбудителя.

Противошоковая терапия включает два основных направления:

• Терапию вазопрессорными и инотропными препаратами (допамин с добутамином) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов, что позволяет купировать скрытую надпочечниковую недостаточность и обеспечить резервные возможности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При неэффективности допамина с добутамином используется эпинефрин (адреналин). Использование глюкокортикоидной терапии (гидрокортизон в дозе 5-10 мг на кг массы) достоверно повышает выживаемость больных септическим шоком.

• Коррекцию гемостаза, которая включает трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с назначением гепарина в дозе 50-100 мг на кг массы тела в сутки. Свежезамороженная плазма содержит, как известно, AT, белки, кроме того, содержит антитромбин III, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обуславливает депрессию фибринолиза и развитие ДВС-синдрома.

Восстановительная терапия сепсиса новорожденных

В восстановительный период необходимы строгое соблюдение гигиенического режима, коррекция биоценоза кишечника, проведение антимикотической терапии (при необходимости), обеспечение грудного вскармливания. В этот же период времени целесообразно проведение нейротрофической и метаболической терапии, направленной на восстановление окислительных внутриклеточных процессов, повышение анаболической направленности обмена веществ. С этой целью показано назначение комплексов витаминов и микроэлементов, незаменимых аминокислот, ферментов, карнитина.

При выраженных нарушениях иммунного гомеостаза, подтвержденных лабораторными исследованиями, показано проведение иммунотерапии. В этот период в зависимости от характера иммунных нарушений могут быть использованы такие препараты, как глюкозаминил мурамилдипептид (Ликопид), интерферон-альфа 2 (Виферон).

ПРОГНОЗ

Прогноз при сепсисе новорожденных серьезный, летальность при различных видах сепсиса колеблется сейчас от 25 до 55%.

<< | >>

↑

Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме Сепсис:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio