Ревматизм

Ревматизм (или острая ревматическая лихорадка) – это аутоиммунное заболевание, которое развивается как осложнение стрептококковой инфекции (фарингита или скарлатины, вызванными бета- гемолитическим стрептококком группы А).

Понятие о диагностических критериях.

Симптомы ревматической лихорадки объединяют в 5 основных критериев по Киселю-Джонсу и во множество дополнительных. При установлении диагноза «ревматическая лихорадка» пользуются правилом «2 или 1 + 2». Это правило означает, что для правильного диагноза ревматизма достаточно как минимум определить наличие двух основных критериев, либо одного основного и двух дополнительных. Диагноз ревматизма также базируется на анамнезе - указании на перенесенное стрептококковое заболевания в недавнем прошлом.

Большие или основные критерии ревматизма.

Ревматический полиартрит: наблюдается в 75% всех наблюдений.

Его характеристикой являются: множественность пораженных воспалением суставов, симметричность поражения и преимущественное вовлечение крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных). Всегда полиартрит - транзиторный, преходящий (поражение суставов одной группы продолжается около 1 недели по продолжительности) и мигрирующий (вовлекаются в воспаление все новые группы суставов).

Кардит случается у 50% детей с ревматической лихорадкой. Его характеризуют следующие симптомы.

Диспропорциональная состоянию и степени лихорадки высокая тахикардия.

Появление интенсивного, легко выслушиваемого шума при аускультации сердца. Если он выслушивается на верхушке и занимает всю систолу, такой шум вызван вальвулитом - воспалением митрального клапана.

Перикардиальный шум (шум трения воспаленного перикарда).

Застойная сердечная недостаточность.

Хорея - ревматическое поражение ЦНС (см. соответствующую лекцию).

Выявляется у 10% всех заболевших ревматизмом.

Кольцевидная эритема бывает у 5% больных и относится к редким поражениям кожи при ревматизме.

Подкожные узелки обнаруживаются примерно у 1% больных детей. Представляют твердые безболезненные ревматические узелки, прощупываемые в области костных выступов на конечностях по ходу сухожилий мышц.

Дополнительные или «малые» критерии ревматизма: лихорадка, артралгии (боли в суставах), перенесенный ранее ревматизм, воспалительные изменения крови, повышенный титр антител к стрептококку (ASL-O), высев стрептококка патогенного типа из глотки, указания на перенесенное стрептококковое заболевание в недавнем прошлом и др.

Хроническая ревматическая болезнь сердца является продолжением острой ревматической лихорадки и характеризуется необратимым поражением клапанов сердца. Исходом хронической ревматической болезни сердца могут быть приобретенные пороки сердца. Ревматические пороки сердца имеет следующую симптоматику.

Митральная недостаточность. На верхушке сердца выслушивается грубый, занимающий всю систолу, шум. Он всегда проводится в подмышечную область и иногда сопровождается вибрацией грудной клетки в области проекции митрального клапана. Одновременно развивается гипертрофия левого желудочка.

Митральный стеноз - на верхушке сердца в середине диастолы шум. Одновременно развивается гипертрофия правого желудочка.

Сложный порок (митральная недостаточность и митральный стеноз) - присутствуют оба шума и гипертрофия обоих желудочков.

Недостаточность аортального клапана проявляется нежным ранним диастолическим шумом над аортой. Имеются и так называемые периферические симптомы - высокий пульс и высокая разница систолического и диастолического давления.

Стеноз аорты. Этот приобретенный порок сердца характеризует грубый и громкий систолический шум над аортой.

Осложнения ревматизма.

Сердечная недостаточность - острая вплоть до кардиотенного шока и хроническая.

Инфекционный эндокардит - бактериальное поражение измененного ревматическим воспалением эндокарда. Проявляется необъяснимой лихорадкой, изменением характера выслушиваемого ранее шума, эпизодами острой сердечной недостаточности и эмболиями в головной мозг. Поражения ЦНС могут проявиться параличами, нарушениями функции черепно-мозговых нервов и драматической, внезапно наступившей слепотой.

Сердечные аритмии. Могут быть следующие нарушения сердечного ритма, которые всегда исследуют с помощью электрокардиографии (ЭКГ).

А) Трепетание предсердий. Сердечный ритм совершенно нерегулярен, невозможно подсчитать подряд 4 достаточно регулярных цикла.

На ЭКГ определяются во всех отведения типичные множественные волны Р. Интервалы R-R разной продолжительности.

Б) Экстрасистолы проявляются так называемым «регулярными» нерегулярным ритмом. Каждое преждевременное сокращение сопровождается компенсаторной паузой.

На ЭКГ однотипные желудочковые комплексы возникают после каждых двух нормальных синусовых комплексов (желудочковая тригемения).

В) Поперечная электрическая блокада сердца. Ее характеризуют брадикардия (урежение сердечных сокращений). Частота сердечных сокращений составляет менее 60 в минуту.

На ЭКГ полная электрическая атриовентрикулярная блокада сердца: имеется два независимых водителя ритма, связь между которыми отсутствует - предсердный, проявляющийся правильным ритмом появления зубцов Р с частотой примерно 85 в минуту и атриовентрикулярный - комплексы QRS с частотой 65 в минуту.

Г) Предсердная или желудочковая тахикардия (значительное учащение сердечных сокращений).

Последние два осложнения (В и Г) чаще всего возникают при передозировке дигиталиса, применяемого для лечения застойной сердечной недостаточности.

Для диагностики сердечных аритмий применяют электрокардиографический метод исследования сердца.