Респираторный дистресс-синдром
РДС - заболевание преимущественно недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта. РДС проявляется развитием ДН непосредственно после родов или через несколько часов с нарастанием по тяжести до постепенного начала выздоровления выживших (как правило, между 2-м и 4-м днем жизни).
РДС развивается примерно у 20% недоношенных новорожденных, а среди родившихся до 28-й недели гестации - у 80%.Этиология. Основой развития РДС является структурно-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта. Сурфактант представляет собой мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием альвеол и воздухом и является липопротеидом. 90% составляют липиды, преимущественно фосфолипиды, 10% - белковая фракция, представленная белками-апопротеинами. Сурфактант синтезируется альвеолоцитами 2-го типа с 25-26- й недели гестации, но наиболее активный синтез происходит начиная с 34-й недели.
Основной функцией сурфактанта в организме является снижение сил поверхностного натяжения в альвеолах. Помимо этого, сурфактант участвует в антибактериальной защите легких, а также ингибирует ряд медиаторов воспаления, улучшает функцию мукоцилиарной системы.
Патогенез. Основным звеном патогенеза РДС являются как первичный недостаток системы сурфактанта, так и вторичное нарушение сурфактантной системы, приводящее к снижению синтеза или увеличению деградации фосфатидилхолинов. Предрасполагающими факторами служат внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, а также сахарный диабет у матери, роды путем кесарева сечения, мужской пол ребенка, рождение вторым из двойни, изосерологическая несовместимость крови матери и плода.
Недостаточный синтез и быстрая инактивация сурфактанта приводят к снижению растяжимости легких, что в сочетании с пониженной растяжимостью грудной клетки у недоношенных новорожденных ведет к развитию гиповентиляции и неадекватной оксигенации.
Возникают гиперкапния, гипоксия, дыхательный ацидоз. Это в свою очередь приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления с последующим шунтированием крови (как внутри-, так и внелегочным) через фетальные коммуникации. Повышенное поверхностное натяжение в альвеолах вызывает их экспираторный коллапс с развитием ателектазов, что еще больше нарушает вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Снижение легочного кровотока приводит к ишемии альвеолоцитов и эндотелия сосудов, что вызывает изменения аэрогематического барьера с транссудацией белков плазмы в интерстициальное пространство и просвет альвеол. У детей с РДС нередко развивается дисфункция миокарда желудочков, связанная с ишемией субэндокардиального слоя и сосочковых мышц желудочка, что может быть обусловлено анатомо-физиологической незрелостью миокарда и его ишемическим поражением в перинатальном периоде.При патологоанатомическом исследовании детей, умерших от РДС, обнаруживают ателектазы, отечно-геморрагические изменения, гиалиновые мембраны.
Клиническая симптоматика. Клиническая картина РДС проявляется прежде всего симптомами ДН, развивающимися, как правило, при рождении или через 2—8 ч. Отмечаются учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз. Аускультативно в легких выслушиваются ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. При прогрессировании заболевания к признакам ДН присоединяются симптомы нарушений системы кровообращения (снижение АД, уменьшение микроциркуляции, тахикардия), может увеличиваться в размерах печень. Нередко развивается гиповолемия как следствие гипоксического повреждения эндотелия капилляров, что часто приводит к периферическим отекам и задержке жидкости.
При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки отмечается характерная триада признаков: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярная сетчатость и наличие полосок просветления в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
В тяжелых случаях отмечается тотальное затемнение легочных полей, границы сердца не дифференцируются.Диагностика. О рождении недоношенного и незрелого ребенка свидетельствуют раннее возникновение и быстрое прогрессирование признаков ДН, проявляющейся тахипноэ, втяжениями уступчивых мест грудной клетки, стонущим выдохом. В легких наблюдается резко ослабленное или бронхиальное дыхание с рассеянными крепитирующими хрипами. Обычно отмечаются мышечная гипотония, выраженная отечность, понижение диуреза.
Типичные рентгенологические признаки: снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок, воздушная бронхограмма. В тяжелых случаях наблюдается тотальное затемнение легочных полей («белые легкие»).
Изменения КОС проявляются гипоксемией и смешанным ацидозом. Отношение лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости < 2,0; результаты пробы со встряхиванием амниотической жидкости и желудочного содержимого отрицательные.
Лечение. Основой терапии детей с РДС является техника «минимальных прикосновений». Важно поддерживать оптимальный температурный режим, а у детей с экстремально низкой массой тела — и высокую влажность (для уменьшения потерь жидкости через кожу).
Антибактериальная терапия. Всем детям с РДС назначают антибиотики. Первоначальная схема лечения представляет собой комбинацию полусинтетического пенициллина (ампициллин) или цефалоспорина 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидом (гентамицин или нетилмицин). Одновременно проводится бактериологическое исследование (посев крови). Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. При отрицательной гемокультуре антибиотикотерапию можно отменить, однако многие неонатологи предпочитают продолжать ее до тех пор, пока ребенок нуждается в ИВЛ.
Инфузионная терапия и питание. Как правило, у детей с РДС задерживается постнатальное восстановление нормального диуреза, поэтому необходимо соблюдать осторожность при проведении инфузионной терапии в первые 72—96 ч жизни. Обязательны почасовой контроль диуреза и определение водного баланса во избежание
перегрузки жидкостью, что может привести к таким осложнениям интенсивной терапии, как функционирующий артериальный проток (ФАП) или хронические заболевания легких (ХЗЛ).
Вследствие частого взятия крови для исследований у детей с РДС нередко отмечается анемия (снижение уровня НЬ < 120 г/л), требующая коррекции путем переливания эритроцитной массы (10-20 мл/кг). Необходимость в переливании препаратов свежезамороженной плазмы или альбумина определяется состоянием гемодинамики и свертывающей системы. У многих детей с РДС отмечаются дисфункция миокарда и ФАП, в таких случаях переливание плазмозамещающих растворов может усугубить сердечную недостаточность.
В острую фазу РДС ребенку показано полное ПП. При стабилизации или улучшении состояния необходимо подключать минимальную энтеральную нагрузку. Идеальным является использование нативного грудного молока, которое уменьшает риск возникновения язвенно-некротического энтероколита.
Кардиотоническая терапия. В связи с тем что у многих детей в острую фазу РДС отмечается дисфункция миокарда правого и левого желудочков, может потребоваться применение инотропных препаратов, таких, как допамин (4—10 мкг/кг в минуту) или добутамин (10— 20 мкг/кг в минуту). При сохраняющейся артериальной гипотензии может быть назначен адреналин в дозе 0,1-1,0 мкг/кг в минуту.
Респираторная терапия
В острой фазе РДС необходим мониторинг газового состава артериальной крови. У недоношенных новорожденных, как правило, катетеризируют пупочную либо лучевую артерию. Приемлемыми считаются следующие показателей КОС:
• pH не менее 7,25. При дальнейшем снижении этого показателя страдает клеточный метаболизм;
• Ра02 должен составлять 50-70 мм рт. ст. Критический уровень 40 мм рт. ст.;
• РаС02 35—55 мм рт. ст. при условии поддержания pH > 7,25.
Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением
в дыхательных путях
Метод ППД показан при среднетяжелых формах РДС (оценка по шкале Сильвермана 4—5 баллов). Раннее применение ППД, особенно в первые 4 ч жизни, может уменьшить тяжесть дыхательных расстройств в последующем.
Противопоказаниями для применения метода являются масса тела ребенка менее 1250 г, гиперкапния (РаС02 > 60 мм рт.
ст.), гиповолемия и шок.ППД у новорожденных с РДС проводится через носовые канюли или назофарингеальную трубку. Начинают с давления 4—5 см вод. ст. и концентрации кислорода 50-60%. Дыхательную смесь обязательно увлажняют и согревают, температуру поддерживают в диапазоне 32,0- 34,5 °С, влажность - 70-80%. При сохраняющейся гипоксемии давление постепенно повышают до 6 см вод. ст., а концентрацию кислорода — до 80%. Если после этого у ребенка сохраняется гипоксемия или нарастают гиперкапния (РаС02 > 60 мм рт. ст.) и ацидоз, необходимо перейти на ИВЛ.
При благоприятном эффекте постепенно уменьшают Fi02 до нетоксического уровня (40%). Затем по 1—2 см вод. ст., под контролем газов крови снижают давление в дыхательных путях. Когда удастся довести давление до 2 см вод. ст., ППД прекращают.
Искусственная вентиляция легких
Показания к переводу ребенка с РДС на ИВЛ:
• ухудшение показателей КОС крови: невозможность поддержания Ра02 > 50 мм рт. ст. при Fi02 > 50% (особенно при гестационном возрасте менее 32 нед) и/или увеличение РаС02 > 60 мм рт. ст., если pH определяется на уровне < 7,25;
• шок;
• повторяющиеся приступы апноэ и брадикардии.
А. Выбор респиратора и режимов ИВЛ. В острой фазе РДС обычно используют конвенционную контролируемую вентиляцию с помощью тайм-циклических респираторов с ограничением по давлению. На вспомогательные режимы вентиляции (А/С, S1MV, PS) переходят в период отучения ребенка от ИВЛ. В рутинной практике терапии детей с РДС высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) не имеет преимуществ перед конвекционной. При применении этого метода высок риск нарушений мозгового кровотока с развитием и прогрессированием перивентрикулярного кровоизлияния (ПВК), что особенно опасно в первые часы после рождения. В то же время как метод терапии, применяемый по жизненным показаниям у детей с сохраняющейся тяжелой дыхательной недостаточностью, он имеет все права на существование. Показанием к переводу ребенка на HFOV является неадекватность показателей КОС при МАР > 14 см вод.
ст. и Fi02> 0,6. В этом случае показано использование высокообъемной стратегии HFOV, при которой применяются высокие значения МАР, что позволяет быстро уйти от высоких концентраций кислорода.Б. Параметры вентиляции. Стартовые параметры ИВЛ: VR 60 дыханий в минуту, PIP 20 см вод. ст., PEEP 4 см вод. ст., Fi02 60%, Ті 0,3-0,4 с, поток 6-8 л/мин. Затем регулируют PIP до получения адекватной экскурсии грудной клетки. При избыточной экскурсии PIP снижают до 16—18 см вод. ст. Fi02 и VR регулируют в соответствии с данными КОС крови. Вентиляция с установленными параметрами должна обеспечивать следующие показатели газового состава крови: РаС02 35-55 мм рт. ст. при pH > 7,25, Ра02 50-70 мм рт. ст.
В. Седативная терапия. Такая терапия необходима для лучшей адаптации ребенка к вентилятору, она уменьшает риск развития ПВК и синдромов утечки воздуха из легких. Сегодня наиболее эффективным методом считается использование опиоидных анальгетиков (промедол, доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20—80 мкг/кг в час путем непрерывной внутривенной инфузии). Дополнительно можно применять транквилизаторы (мидазолам, доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая доза 50-200 мкг/кг в час; диазепам, доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 60 мкг/кг в час). Применение миорелаксантов нецелесообразно, за исключением случаев, когда не удается добиться синхронизации всеми другими способами.
Г. Санация трахеобронхиального дерева. При отсутствии мокроты (что, как правило, и наблюдается у детей с РДС в первые 48 ч жизни) санацию трахеобронхиального дерева не применяют, а в дальнейшем она должна осуществляться только по показаниям, будучи сведенной к минимуму. Рутинное промывание физиологическим раствором не показано. Признаками накопления мокроты в дыхательных путях являются снижение оксигенации, возбуждение ребенка, ухудшение показателей газового состава крови, снижение экскурсии грудной клетки, нарастание количества хрипов в легких.
Детям с РДС не показан рутинный вибромассаж грудной клетки, однако целесообразна смена положения ребенка (на боку, спине и животе) с целью улучшения постурального дренажа мокроты.
Д. Отучение от ИВЛ. С началом выздоровления пациента (после введения сурфактанта или через 1—4 дня после рождения при отсутствии сурфактантной терапии, о чем свидетельствуют повышение Ра02 и снижение РаС02) начинают процедуру отучения ребенка от ИВЛ. Смягчение режимов вентиляции производят в следующей последовательности:
• уменьшают Fi02 до 60% с шагом 5—10%;
• снижают PIP до 18—20 см вод. ст. с шагом 2 см вод. ст., возможно, параллельно с дальнейшим снижением Fi02;
• уменьшают частоту аппаратных вдохов до 10 в минуту с шагом 5 дыханий в минуту и PIP до 16—18 см вод. ст., возможно, параллельно с дальнейшим снижением FiO,;
• после 12—24 ч вентиляции при VR 10 дыханий в минуту, PIP 16-18 см вод. ст. и Fi02< 40% ребенка можно экстубировать.
Минимальный промежуток времени между изменениями параметров вентиляции должен составлять 30—60 мин. Не следует забывать о необходимости контроля за показателями газового состава крови через 30 мин после изменения режима вентиляции.
Экстубацию недоношенных детей с РДС целесообразно проводить через этап ппд, устанавливая концентрацию кислорода на 5-10% больше, чем использовавшаяся при проведении ИВЛ.
Терапия экзогенными сурфактантами
Применение экзогенных сурфактантов приводит к быстрому улучшению легочного газообмена, позволяет уйти от жестких параметров ИВЛ, снижает количество таких осложнений интенсивной терапии, как синдромы утечки воздуха, развитие ХЗЛ, уменьшает летальность.
Из препаратов сурфактанта в настоящее время наиболее широко в клинической практике применяются Экзосурф Неонатал (Великобритания) и Куросурф (Италия).
Экзосурф Неонатал является синтетическим сурфактантом и состоит из фосфатидилхолинов в смеси с эмульгирующими, диспергирующими веществами, не содержит белков-апопротеинов. Куросурф — препарат животного происхождения, обогащенный фосфатид ил холином; содержит, помимо фосфолипидной фракции, апопротеины SP-B и SP-C.
Действие натуральных животных сурфактантов проявляется быстрее, реже развиваются осложнения интенсивной терапии, сокращается длительность ИВЛ. Кроме того, синтетические сурфактанты не вызывают иммунных реакций, отсутствует риск передачи инфекций; кроме того, их стоимость в пересчете на 1 дозу меньше.
Методика введения сурфактантов. Применение сурфактантов показано новорожденным детям с рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, в постнатальном возрасте менее 48 ч, находящимся на ИВЛ через интубационную трубку с Fi02> 0,4.
В связи с возможностью развития тяжелых осложнений введение экзогенных сурфактантов должно осуществляться в специализированных отделениях для новорожденных квалифицированным врачом, имеющим опыт выполнения ИВЛ и интенсивной терапии у недоношенных детей. Обязательно постоянное мониторирование ЧСС, АД, Sd02 или транскутанный мониторинг Ра02, а также частое (1 раз в час) исследование КОС крови в первые 6 ч мосле введения сурфактантов. При необходимости поддержания П02 > 0,8 (для уменьшения риска развития ХЗЛ и ретинопатии недоношенных) исследуют артериальную кровь для получения точных данных о Ра02.
Всем детям перед введением сурфактанта выполняется санация трахеобронхиального дерева, а после его введения аспирации бронхиального содержимого избегают в течение 4—6 ч.
Стандартный флакон Куросурфа содержит 1,5 мл суспензии. Препарат подогревают до температуры 37 °С, после чего вводят эндотрахеально струйно в дозе 200 мг/кг через эндобронхиальный катетер в положении ребенка на спине и срединном положении головы. На это время ИВЛ приостанавливают, а затем начинают вновь; голову ребенка поддерживают в срединном положении в течение 30 мин.
Экзосурф Неонатал перед применением разводят прилагаемой стерильной водой для инъекций (8 мл). Полученную суспензию нагревают до 37 °С и вводят эндотрахеально медленно струйно через специальный адаптер к эндотрахеальной трубке (с боковым входом) в течение 10—30 мин в дозе 5 мл/кг. Введение замедляют при снижении Sa02, возбуждении ребенка или забросе препарата в интубационную трубку. В процессе всей процедуры введения ребенок находится в положении на спине, голова поддерживается в срединном положении, указанное положение сохраняется в течение 30 мин после введения. Повторные дозы сурфактантов применяют, если сохраняется необходимость в ИВЛ. Как правило, используют 2, изредка 3 введения препаратов.
В 1-й час после введения необходимо постоянно следить за клинической динамикой состояния ребенка для своевременного уменьшения Fi02 и пикового давления на вдохе. Несоблюдение указанных условий увеличивает риск возникновения синдромов утечки воздуха и ПВК.
После применения экзогенных сурфактантов выполняют ЭхоКГ с допплерографией для оценки гемодинамической значимости ФАП и своевременности лечения.
У некоторых детей после введения 2 доз сурфактанта не удается добиться отчетливого улучшения легочного газообмена. Наиболее вероятными причинами этого являются сопутствующий сепсис (часто пневмония, вызванная стрептококком группы В, клинически неотличима от тяжелого РДС), легочная гипертензия с праволевым сбросом через фетальные коммуникации, синдромы утечки воздуха.
Прогноз. У большинства детей, перенесших РДС, не отмечается значимых долговременных осложнений, однако у новорожденных с экстремально низкой массой тела наблюдается повышенная частота неврологической патологии. Развитие ХЗЛ приводит к увеличению риска респираторной смертности, длительному сохранению таких симптомов, как кашель, затрудненное дыхание. Недоношенным детям с РДС показано по крайней мере 2-летнее наблюдение для оценки функции дыхания и неврологической симптоматики.
Еще по теме Респираторный дистресс-синдром:
- АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).
- СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ
- РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
- Острый респираторный дистресс-синдром
- Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром
- Методы коррекции острой дыхательной недостаточности при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме с доказанным эффектом на летальность и вентилятор-индуцированное повреждение легких
- Острый респираторный дистресс-синдром
- Респираторный дистресс-синдром взрослых
- Респираторный дистресс-синдром новорождённых
- РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ
- Острый респираторный дистресс-синдром. Астматический статус. Синдром Мендельсона
- Острый респираторный дистресс-синдром. Синдром респираторного расстройства [дисстресса] у взрослого
- Респираторный дистресс-синдром взрослых
- Респираторный дистресс-синдром
- Респираторный дистресс-синдром
- ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ