Респираторный дистресс-синдром взрослых
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ; синонимы: некардиогенный отек легких, «шоковые легкие») — это острая диффузная паренхиматозная инфильтрация легких, возникающая вследствие повреждения и повышенной проницаемости легочных микрососудов.
РДСВ характеризуется тяжелой гипоксемией, устойчивой к оксигенотерапии, значительным снижением растяжимости легких и легочных объемов, поздним разрешением процесса.Этиология. Острое повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны при РДСВ чаще является следствием реакции легочного эндотелия на системный воспалительный процесс, что наблюдается при сепсисе, бактериальной или вирусной пневмонии. Нередко РДСВ развивается в результате шока, жировой эмболии, после применения экстракорпорального кровообращения, трансплантации легких. К другим причинам относят аспирацию желудочного содержимого, вдыхание токсических газов, утопление, высотную болезнь, реакцию на лекарственные препараты.
Патогенез. Вне зависимости от этиологии в основе патогенеза РДСВ лежат достаточно схожие процессы. Агрегаты активированных лейкоцитов и тромбоцитов скапливаются в легочных капиллярах. Происходит выброс большого количества цитотоксических веществ (цитокинов, лейкотриенов, тромбоксана, простациклина и др.). В результате воздействия этих медиаторов повреждается эндотелий легочных микрососудов и резко повышается проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны. Транссудация жидкости, богатой белком, в интерстициальное и альвеолярное пространства приводит к отеку легких, разрушению сурфактанта и обширному ателектазированию. Возникающая тяжелая артериальная гипоксемия является следствием нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и внутрилегочного шунтирования. В последующем присоединяется гиперкапния в связи с продолжающимся уменьшением растяжимости легких и объема вентиляции. При прогрессировании заболевания почти всегда происходит увеличение легочного сосудистого сопротивления с развитием легочной гипертензии.
Скопление плазменных белков и клеточный детрит способствуют образованию гиалиновых структур, которые в последующем перестраиваются с формированием внутриальвеолярного и интерстициального фиброза.Клиническая симптоматика. Клинические признаки заболевания появляются через несколько часов после воздействия повреждающего фактора. Развивается тахипноэ, нарастает гипоксемия, рефрактерная к ингаляциям кислорода. В легких выслушиваются рассеянные или сухие хрипы. При исследовании газов крови определяется выраженная гипоксемия (Ра02< 50 мм рт. ст. при Fi02 > 0,6). Первоначальная гипокапния и респираторный алкалоз довольно быстро сменяются смешанным ацидозом.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить диффузную многофокусную альвеолярную и интерстициальную инфильтрацию. Периферические тени не подвержены влиянию гравитации и не перемещаются при изменении положения тела. Могут наблюдаться «воздушные» бронхограммы. Границы сердца не расширены, выпот в плевральную полость наблюдается редко.
Диагностика. Дифференциальный диагноз РДСВ проводят прежде всего с гидростатическим отеком легких. Отличительные клинические и рентгенологические признаки, характерные для этих заболеваний, представлены в табл. 9.3.
Лечение. Терапия РДСВ в значительной степени является поддерживающей и должна постоянно контролироваться и корректироваться в соответствии с изменяющимися обстоятельствами. Основными направлениями лечения являются респираторная помощь, поддержание транспорта кислорода, регуляция ОЦК и обеспечение больного необходимым количеством калорий и пластических веществ.
Таблица 9.3. Дифференциальная диагностика РДСВ и гидростатического отека легких
Мониторинг. Пациентам с РДСВ должно быть обеспечено постоянное круглосуточное наблюдение. Кроме рутинного мониторинга ЧСС, АД, Sa02 и РЕТС02, необходимо несколько раз в сутки определять газовый состав артериальной крови, показатели КОС, НЬ и Ht.
При лечении детей старшего возраста следует решить вопрос об установке катетера Свана-Ганца для измерения величины СВ и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). В процессе оптимизации параметров ИВЛ неоценимую помощь окажет графический мониторинг механики дыхания с регистрацией кривых давления, потока, объема и дыхательных петель объем—давление и объем—поток.Респираторная поддержка. В фазе манифестации заболевания обычно проводится принудительная ИВЛ с целью освобождения больного от работы дыхания, поддержания приемлемого газового состава крови и предотвращения уменьшения легочных объемов.
Желательно, чтобы показатель Fi02He превышал 0,6—0,65, так как более высокие концентрации кислорода со временем приводят к воспалительным и фиброзным изменениям легких. При этом необходимо добиться поддержания Sa02 на уровне выше 88—90%. При значительном внутрилегочном шунтировании крови увеличение концентрации кислорода не приводит к росту Ра02, поэтому гипоксемию устраняют повышением среднего давления в дыхательных путях, преимущественно за счет создания PEEP.
В большинстве наблюдений относительно невысокие значения PEEP (4—5 см вод. ст.) позволяют поддерживать стабильность легочных объемов и препятствуют прогрессированию ателектазов. Эти эффекты PEEP наиболее заметны при вентиляции у пациентов с хорошей релаксацией, адаптированных к респиратору. Если же больной «борется» с аппаратом, в результате мышечных усилий средний объем легких уменьшается.
На ранних стадиях развития РДСВ нередко полезно применение более высоких уровней PEEP (7-12 см вод. ст.), однако такое изменение параметров должно быть четко аргументировано на основании анализа показателей кислородного транспорта и данных графического мониторинга.
Не нужно забывать, что используемые величины PEEP не приводят к расправлению ателектазированных участков легких, а лишь препятствуют продолжающемуся коллабированию альвеол. Чтобы раскрыть спавшиеся участки и вовлечь в вентиляцию большее количество альвеол, необходимо периодически с помощью ручного управления вентилятором создавать «мобилизующее» давление величиной 35—40 см вод.
ст.Тем не менее никакие манипуляции с изменением параметров вентиляции не могут предотвратить ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, связанное с гравитационным фактором. Поэтому нужно обеспечить регулярное изменение положения тела: через каждые 2—3 ч больного перекладывают из положения на спине на бок, в положение ничком, приподнимают головной конец кровати. Эти процедуры не только поддерживают соответствие вентиляции и кровотока в легких, но и улучшают бронхиальный дренаж, уменьшают вероятность развития легочной инфекции.
Накопление мокроты и бронхиолоспазм также ухудшают равномерность распределения газа в легких. Однако санацию эндотрахеальной трубки и бронхов нужно выполнять только при наличии показаний, очень аккуратно и быстро. У больных с РДСВ эта манипуляция нередко приводит к развитию тяжелой гипоксемии и брадикардии. Желательно использовать системы, позволяющие осуществлять аспирацию мокроты, не нарушая герметичность дыхательного контура и не пре
рывая PEEP. Бронхолитическая терапия проводится с использованием селективных (32-адреномиметиков, которые через небулайзер подаются в контур вдоха.
Вопрос об эффективности применения экзогенных сурфактантов при лечении РДСВ остается спорным. Основная проблема в том, что при ингаляции аэрозолей лишь очень небольшая часть лекарственного вещества (не более 2%) достигает респираторных бронхиол и альвеол.
Для улучшения легочной перфузии могут быть использованы ингаляции окиси азота (NO) — селективного легочного вазодилататора. Достоинство этого средства заключается в том, что N0 расширяет сосуды, перфузирующие только вентилируемые альвеолы, и поэтому (в отличие от других вазодилататоров) не увеличивает внутрилегочное шунтирование. Однако с учетом высокой агрессивности окиси азота назначение показано только при подтвержденной легочной гипертензии, обусловленной сосудистым спазмом.
Поддержание транспорта кислорода. При лечении РДСВ важна не столько абсолютная величина кислородного транспорта, сколько оптимизация отношения между доставкой и потреблением кислорода.
Поэтому нужно стремиться не только увеличить СВ, контролировать уровень НЬ и реологические свойства крови, но и устранить лихорадку, возбуждение, освободить больного от чрезмерной работы дыхания.Для повышения низкого СВ у пациентов с РДСВ предпочтительнее использовать добутамин, поскольку он не только дает положительный инотропный эффект, но и снижает ДЗЛК. Доза препарата титруется в диапазоне 5-20 мкг/кг/мин. Допамин также повышает УО сердца, но уже в средних дозах (5—10 мкг/кг/мин) может привести к заметному увеличению ЧСС. Назначая кардиотонические препараты, нужно иметь в виду, что повышение СВ, как правило, сопровождается увеличением внутрилегочного шунтирования.
НЬ является основным переносчиком кислорода, поэтому контроль его уровня — непременное условие при лечении больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. В то же время по мере увеличения концентрации НЬ повышается и вязкость крови, что может привести к ухудшению фактической доставки кислорода к тканям. Считается, что у пациентов с дыхательной недостаточностью оптимальным является поддержание Ht на уровне 35—40%.
Уменьшение потребления кислорода в остром периоде заболевания обычно достигается применением мышечных релаксантов. Но учитывая все связанные с этим негативные эффекты, нужно стремиться быстрее переходить к вспомогательным режимам ИВЛ, а необходимый уровень седации поддерживать с помощью транквилизаторов (диазепам, мидазолам).
При развитии лихорадочных состояний наряду с антипиретиками следует назначать фенотиазины, которые предотвращают возникновение мышечной дрожи.
Инфузионная терапия и нутритивная поддержка. Задачами инфузионной терапии у больных с РДСВ являются ограничение ОЦК, применение инфузионных средств, удерживающих жидкость в сосудистом русле, и обеспечение больных достаточным количеством калорий и пластических веществ. Понятно, что одновременно решить все эти задачи невозможно. Поэтому в период, когда наблюдаются признаки, свидетельствующие о накоплении жидкости в легких, объем инфузии может быть сокращен до 80-75% от суточной потребности.
Такое ограничение количества вводимой жидкости не приводит к негативным последствиям при условии, что больной находится на ИВЛ с нормальным увлажнением дыхательной смеси.Для удержания жидкости в сосудистом русле и уменьшения «капиллярной утечки» наиболее подходящими являются высокомолекулярные растворы на основе ГЭК.
По мере улучшения легочного газообмена и стабилизации общего состояния больного акцент в терапии должен быть перенесен на обеспечение энергетических и пластических потребностей с помощью ПП или смешанного питания. Сообщалось, что раннее начало ЭП с использованием специальных смесей, содержащих масло семян огуречника, рыбий жир, карбогидраты и антиоксиданты, существенно улучшает результаты лечения больных с РДСВ.
Дополнительная терапия. РДСВ может рассматриваться как проявление полиорганной недостаточности, поэтому, проводя терапию дыхательных расстройств, врач продолжает тщательно контролировать и корректировать нарушения функционирования других органов и систем.
Больным с РДСВ нередко назначают гепаринотерапию для предупреждения тромбоза глубоких вен; проводится также профилактика развития стрессорных язв желудка.
Антибиотикотерапию назначают или усиливают при возникновении суперинфекции.
Раннее применение кортикостероидов в большинстве случаев нецелесообразно, но эти препараты могут помочь разрешению процесса в фибропролиферативной стадии заболевания.
Еще по теме Респираторный дистресс-синдром взрослых:
- ЧУМА И ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЕРСИНИЯМИ
- БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ, СРЕДОСТЕНИЯ И ДИАФРАГМЫ
- ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ И СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМЫ
- СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ
- РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
- ВВЕДЕНИЕ В НОЗОЛОГИЮ. УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ. ПРИЧИНЫ И КАТЕГОРИИ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ПОНЯТИЕ О ЯТРОГЕНИИ
- Сосудистая патология легких.
- Острый респираторный дистресс-синдром
- Респираторный дистресс-синдром взрослых
- Поражения легких сосудистого происхождения
- Бактериальные и вирусные воздушно-капельные инфекции: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиаль-ная инфекция. Бактериальная бронхопневмония, лобарная пневмония.
- Острый респираторный дистресс-синдром. Синдром респираторного расстройства [дисстресса] у взрослого
- Респираторный дистресс-синдром взрослых