Респираторная терапия у новорожденных

Протоколы лечения новорожденных с дыхательной недостаточностью и РДС

Основные принципы дыхательной терапии у детей включают:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей;

2.

3. Респираторную поддержку;

4. Оценку адекватности вентиляции;

5. Устранение причины дистресса;

Успешное решение этих задач, как правило, определяет и общий успех интенсивной терапии.

Выбор метода дыхательной терапии

При легком РДС и маловыраженной клинике дыхательных расстройств следует использовать кислород со скоростью 1 -2 л/мин в пространство кувеза или подачу его через носовые каню­ли или лицевую маску.

При среднетяжелой степени выраженности дыхательных расстройств доношенным новорожденным - кислород со скоростью 2-4 л/мин под кислородную палатку или через маску, а не­доношенным с массой тела более 1250 г — создание режима ППД через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори). Тяжелые нарушения дыхания требуют проведения ИВЛ.­

Обеспечение спонтанного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях (ППД)

Показания:

• среднетяжелая форма РДС;

• неэффективность оксигенотераиии в кислородной палатке (РаО250 см вод.ст.) и ацидозе (рН ме­нее 7.2) - показана ИВЛ.

6. При гипероксемии:

• в первую очередь постепенно снижают концентрацию О2 в дыхательной смеси до 40% (па 5-10% за одни шаг)

• затем постепенно уменьшают ППД (на 1-2 см вод.ст. за один шаг)

• при давлении +2 см вод.ст. и концентрации О2 60 мм рт.ст.

• рН < 7,20.

Стартовые режимы ИВЛ и принципы их оптимизации

1. . До начала ИВЛ на респираторе устанавливают следующие значения параметров вентиля­ции:

• Концентрация кислорода / Fi02 - 50-60% (0,5-0.6)

• Поток воздушно-кислородной смеси (Flow) - 5 -6 л/мин

• Время вдоха (Ti) - 0,4-0.6 сек

• Время выдоха (Те) - 0,6-0,8 сек

• Частота дыхания (R) - 40-60 в 1 мин

• Соотношение времени вдоха и выдоха (Ti:Te) - 1:1.5

• Пиковое давление вдоха (PIP) - 20-25 см вод.ст.

• Положительное давление в конце выдоха (PEEP )- +3-4 см вод.ст.

2. Подключив ребенка к респиратору, добейтесь удовлетворительной экскурсии грудной клет­ки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора

3. Через 15-20 мин после начала ИВЛ проконтролируйте газовый состав крови ребенка инва­зивными или неинвазивными методами.

4. На основании полученных результатов проведите коррекцию результатов по следующему алгоритму:

a) При гипоксемии (РаО2< 50 мм рт.ст., SaО2 90%):

• увеличить PEEP на 2 см вод. ст.

• увеличить Ti на 0,1-0,2 сек

• увеличить PIP на 2 см вод.ст. (при тенденции к гиповентиляции)

• увеличить Flow на 2 л/мин

• увеличить Fi02 на 0,1 (концентрацию О2 - на 10%)

b) При гиперкапнии (РаСО2 > 50 мм рт.ст., PetCО2 > 40 мм рт.ст):

• увеличить частоту дыхания (R) на 5-15 вдохов в 1 минуту (уменьшить Те на 0.1-0.2 сек)

• увеличить PIP на 2 см вод ст. (при тенденции к гипоксемии)

• увеличить Ti на 0,1-0,2 сек

• увеличить Flow на 2 л/мин

c) При гипероксемии (РаО2 > 80 мм рт.ст., SaО2 > 96%):

• уменьшить FiО2 на 0,05-0,1 (концентрацию О2 - на 5-10%)

d) При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт.ст..PetCО2 < 30 мм рт.ст.):

• уменьшить PIP на 1-2 см вод.ст.

• уменьшить частоту дыхания (R) на 5 вдохов в минуту

• уменьшить Ti на 0,1 сек

· уменьшить Flow на 1-2 л/мин

5. Контролируйте газовый состав крови через 15-20 мин после каждого изменения режима ИВЛ, при неизменных параметрах ИВЛ контроль газового состава проводите 4 раза в сутки.

Некоторые положения

Если, несмотря на вентиляцию 100% кислородом с частотой 60-80 дыхательных циклов в минуту при давлении 35 или более, у ребенка сохраняется гипоксемия, это может быть связа­но с тремя группами причин.

1. Механические причины: неисправность респиратора, негерметичность дыхательного кон­тура, обтурация эндотрахеальной трубки, слишком маленький ее диаметр. В этом случае необходимо временно перейти на ручную вентиляцию саморасправляющимся мешком или мешком наркозного аппарата, проверить герметичность и правильность сборки дыхатель­ного контура, исправность респиратора, проходимость эндотрахеальной трубки и в случае необходимости выполнить реинтубацию трубкой большего диаметра

2.

3. Осложнения РДС или ошибочный диагноз:

• напряженный пневмоторакс или интерстициальная эмфизема легких,

• персистирующая легочная гипертензия,

• отек легких на фоне левожелудочковой недостаточности и/или объемной перегрузки малого круга (ФАЛ, транзиторная ишемия миокарда, избыточное введение жидкости и т.п.),

• перивентрикулярное кровоизлияние III-IV ст.

• врожденный порок сердца,

• внутриутробная инфекция (пневмония, сепсис).

При достижении удовлетворительного уровня газообмена следует на 3-4 ч воздержаться от изменения параметров ИВЛ. Параметры ИВЛ оценивают и изменяют под контролем газового состава крови, в среднем 4-6 раз в сутки.

Синхронизация дыхания ребенка с работой респиратора

Показания

Синхронизация показана, если при необходимости проведения контролируемой ИВЛ час­тота дыхания ребенка (ЧД) отличается от частоты дыхательных циклов респиратора (R) и в фазу искусственного вдоха ребенок делает активный выдох. Методика

1. Убедитесь в исправности работы респиратора, герметичности и правильности сборки дыха­тельного контура. Устраните неисправности.

2. Убедитесь в правильности стояния и хорошей проходимости интубационной трубки (изме­ните положение трубки, проведите аспирацию мокроты, выполните реинтубацию).

3. Обеспечьте ребенку комфортное состояние, устранив внешние раздражители (прекратите манипуляции, выключите яркий свет, обеспечьте нейтральный температурный режим, ус­покойте ребенка с помощью нежного поглаживания).

4. Попытайтесь синхронизировать дыхание ребенка путем увеличения частоты дыхательных циклов респиратора.

5. При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза проведите ощелачи-вающую терапию.

6. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий произведите внутривенное введе­ние оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 200 мг/кг и реланиума в дозе 0,5 мг/кг. В случае достижения положительного эффекта через 15 минут от момента введения в дальнейшем повторяйте по мере необходимости, но не более 4-х раз в сутки.

7. При отсутствии синхронизации через 15 минут от момента внутривенного введения ГОМК + реланиум введите внутривенно промедол в дозе 0,2-0,4 мг/кг или морфин в дозе 0,05-0,1 мг/кг. В случае положительного эффекта в дальнейшем повторяйте по мере необходимости, но не более 4-х раз в сутки.

8. При отсутствии синхронизации через 15 минут от момента внутривенного введения промедола или морфина при жестких режимах ИВЛ (РГР>30 см вод.ст.) введите внутривенно один из недеполяризующих миорелаксантов:

• ардуан пипекурониум - в дозе 0,04-0,06 мг/кг

• атракуриум (тракриум) - в дозе 0,3-0,6 мг/кг

• тубокурарин - в дозе 0,15-0,2 мг/кг

При кратковременном эффекте миорелаксантов допустимо их повторное введение. Однако следует помнить, что каждое их последующее введение увеличивает риск аккумуляции пре­паратов, способствует токсическим эффектам и удлинению срока ИВЛ.

Экстубация новорожденного ребенка

Предпосылки:

Ребенка с массой тела более 2500г, находящегося на искусственной вентиляции легких в режиме IMV, можно экстубировать при условии, если в течение 12 часов при R=< 10 и FiO2 =<

0, 35 (концентрации О2 =< 35%) :

• частота самостоятельного дыхания составляет не менее 30 и не более 60 вдохов в минуту;

• не отмечается активного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

• аускультативно дыхание в легкие проводится равномерно;

• определяются нормальные показатели КЩС и газового состава крови;

• нет признаков декомпенсации сердечной деятельности.

Ребенка с массой тела менее 2500г, находящегося на искусственной вентиляции легких в режиме IMV, можно экстубировать при условии, если в течение 24 часов при R =< 6 и FiO2 =< 0,35 (концентрации О2 =< 35%):

• частота самостоятельного дыхания составляет не менее 30 и не более 60 вдохов в минуту

• не отмечается активного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

• аускультативно: дыхание в легкие проводится равномерно;

• определяются нормальные показатели КЩС и газового состава крови;

• нет признаков декомпенсации сердечной деятельности.

Шкала для подбора некоторых параметров ИВЛ у новорожденных с РДС

Выбор необходимого размера катетера для аспирации мокроты из эндотрахеальной трубки

Определение глубины введения катетера при туалете эндотрахеальной трубки

Средние обобщенные данные о сроках проведения продленной ИВ Л при различной хи­рургической патологии:

1.

2. Дети раннего возраста, оперированные в области лица и шеи (обширные лимфангиомы, склерозирование гемангиом), требуют продленной ИВЛ, а затем продленной интубации трахеи в течение 12-24 часов.

3. Обширные оперативные вмешательства в области средостения, грудной полости, иногда брюшной полости, у детей различного возраста предполагают проведение продленной ИВЛ до полного восстановления сознания, нейромышечного проведения после применения миорелаксантов, купирования болевого синдрома. Это может занимать от 6 до 48 часов.

4. Особое место в рассмотрении данного вопроса занимает послеоперационное ведение боль­ных, которым выполнена коло-эзофагопластика. Учитывая технические особенности дан­ной операции (отек в области ВДП, раздувание трансплантата, травматичность), такие дети могут нуждаться в ИВЛ и ВИВЛ в течение 7-14 дней.

5. В случае возникновения гнойно-септических осложнений, осложнений со стороны парен­химы легких ИВЛ проводится до полного купирования рестриктивной легочной патологии.

Параметры готовности больного к отучению от ИВЛ:

1. Достаточный уровень сохраненного сознания (GCS не ниже 9 баллов), минимальное приме­нение седативных препаратов, сохранение кашлевого рефлекса, отсутствие признаков вы­раженного отека мозга. Такого рода критерии имеют значение для обеспечения центральной регуляции дыхания со стороны дыхательного центра.

2. Положительная клинико-рентгенологическая динамика патологии легких; увеличение по­датливости легочной ткани; снижение сопротивления дыхательных путей.

3. Стабилизация гемодинамики и поддержание нормоволемии, отсутствие признаков выра­женной левожелудочковой недостаточности. Уровень гемоглобина поддерживают выше 90 г/л; данные за рецидивирующее внутреннее или наружное кровотечение отсутствуют.

4. Компенсированное состояние кислотно-щелочного и электролитного баланса:

BE = ± 3, РаСО2 = 35-45 мм.рт.ст., НСО3- = 18-25 ммоль/л, К >3,5 ммоль/л, Na>130 ммоль/л и т. д.

5. Параметры оксигенации: РаО2 не менее 70 мм. рт. ст. и SpО2 > 92% FiO2 < 50%, PEEP не более 5 см вод.ст., близкое к физиологическому соотношению времени вдоха к выдоху.

Положительная динамика со стороны внелегочной патологии, купирование болевого син­дрома; положительная динамика гнойно-септической патологии и купирование эндогенной интоксикации: разрешение наиболее острых и тяжелых проявлений сепсиса, перитонита, по­чечно-печеночной недостаточности, метеоризма и т.д., температура тела устойчиво меньше 38°С; снижение «калиевой» цены метаболизма. Последнее положение критически важно в плане снижения вентиляционной потребности организма и вероятности гиперпродукции СО2.