<<
>>

Рентгенологическое исследование почек

Физические основы рентгенологических методов исследования

Использование рентгеновского излучения для диагностики основано на том, что человек является "прозрачным" для этого излучения, что делает возмож­ным получение изображения внутренних органов человека.

Рентгеновским излучением называют электромагнитные волны длиной от 8-10-8 до 10-14 м. Его можно рассматривать и как поток фотонов с энергиями от 15 до 108 эВ.

Наиболее распространенным источником рентгеновского излучения явля­ется рентгеновская трубка. Рентгеновское излучение возникает в результате торможения электронов, испущенных катодом, в веществе анода.

Использование рентгеновского излучения и действие его на биологические объекты определяются первичными процессами взаимодействия излучения с веществом: рассеяние излучения без изменения и с изменением длины волны и фотоэффект (фотоионизация). Преобладание того или иного первичного процесса определяет соотношение между энергией фотона и энергией ионизации атомов вещества. Первичные процессы приводят к последующим явлениям. Например, некоторые вещества светятся при рентгеновском облучении (рентгенолюминесценция). Известно и химическое действие рентгеновского излу­чения. Эти явления используют для визуального наблюдения излучения, про­шедшего через исследуемый объект.

В результате многих процессов энергия излучения уменьшается при прохож­дении через вещество. Уменьшение энергии или ослабление потока энергии характеризуют массовым коэффициентом ослабления. Для диагностики исполь­зуют фотоны с энергией 60-120 кэВ, что обуславливает преобладание фотоэф­фекта над другими первичными процессами. Значение массового коэффици­ента ослабления зависит от номера атома поглощающего вещества.

Тело человека - неоднородная среда, оно состоит из органов и тканей раз­личной величины, плотности и химического состава. Следовательно, степень ослабления рентгеновского излучения, проходящего через разные органы и ткани, неодинакова.

Это дает возможность видеть изображения внутренних органов тела в теневой проекции - различные участки рентгеновской пленки, поставленной за объектом, будут облучаться с разной интенсивностью. Имен­но на этом - разном поглощении излучения в различных частях тела челове­ка - и основан рентгенологический метод исследования. Если исследуемый орган и окружающие ткани имеют близкие коэффициенты ослабления, то при­меняют специальные контрастные вещества.

Рентгенография отражает микроморфологию органов, их анатомическую структуру. Изображение на рентгенограмме рассматривают в проходящем све­те. При этом удается разграничить по степени поглощения рентгеновского из­лучения только четыре группы тканей: кости, все мягкие ткани (включая па­ренхиматозные органы и кровь), жировую ткань и скопление газа (в легких и желудочно-кишечном тракте). Получить же на рентгенограммах дифференци­рованное изображение большинства мягкотканных органов не удается.

Особенности рентгенографии органов мочевой системы

Почки относятся к мягкотканным органам, поэтому на обзорном снимке жи­вота можно заметить лишь очертания почек. Чтобы получить изображение это­го органа и его структур, используют различные подходы.

Одним из способов является введение в кровь контрастного вещества, кото­рое почки захватывают, концентрируют и выделяют с мочой. Тогда тень обеих почек усиливается, в просвете собирательной системы появляется контраст­ное вещество, в результате чего изображение чашечек, лоханок и мочеточни­ков, а затем и мочевого пузыря становится видимым на снимках. Так как при этой методике контрастируется сама моча, методику назвали урографией.

Но контрастное вещество можно ввести в собирательную систему иным пу­тем - через катетер, проведенный из мочевого пузыря в мочеточник. Подоб­ную процедуру называют ретроградной, или восходящей пиелографией, по­скольку ее главная цель - добиться хорошего заполнения лоханки. Существует разновидность ретроградной пиелографии - пневмопиелография. При ней в лоханку и чашечки вводят воздух.

Он слабо поглощает рентгеновское излуче­ние и поэтому лоханка и чашечки обуславливают на снимке просветление. Та­ким способом пытаются выявить слабые тени уратных камней. При заполнении только мочевого пузыря контрастным веществом (цистография) мы можем оце­нить форму, внутренний контур, а также наличие обратного заброса мочи в мочеточники и лоханки. Можно путем пункции ввести газ в забрюшинное про­странство, т. е. создать пневморетроперитонеум. На фоне газа демонстратив­но выделяются тени почек и можно судить об их положении, форме, размерах, очертаниях.

Важное значение в нефроурологической клинике приобрел способ катете­ризации почечной артерии с введением в нее контрастного вещества. На быс­тро следующих за этим рентгенограммах вначале появляется изображение по­чечной артерии и ее разветвлений в почке. В следующей фазе контрастное ве­щество переходит в капиллярную сеть, и на снимке появляется густая тень па­ренхимы почки - нефрограмма, а затем то же контрастное вещество выделя­ется почками с мочой, давая изображение собирательной системы обеих по­чек; можно катетеризировать и почечную вену; после введения в нее контрас­тного вещества на серии снимков отображается венозная сеть почки.

Рентгеновские снимки представляют собой совокупность теней разной ин­тенсивности, полученных на пленке в результате неодинакового поглощения рентгеновского излучения в разных тканях объекта. Для того чтобы полно оха­рактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени: положение тени, число теней, форма тени, размеры тени, ин­тенсивность тени, рисунок (структура) тени, контуры тени, смещаемость тени. Описанные признаки характеризуют любую рентгеновскую тень, видимую на рентгенограммах как здоровых, так и больных детей. Важно отделить призна­ки, являющиеся проявлениями патологии. В патологических условиях либо по­являются новые необычные тени, либо меняются имеющиеся в норме. Может измениться любой признак тени - ее положение, число, форма, размеры, ин­тенсивность, рисунок, контуры, смещаемость.

Важно учитывать все восемь при­знаков, так как в большинстве случаев меняется не один признак тени, а не­сколько. Кроме того, изменение любого из восьми признаков может оказаться решающим при обосновании диагноза.

Все болезни органа можно разделить на сравнительно небольшое число групп, в каждую из которых входят заболевания со сходным патологоанатоми­ческим субстратом. Для целей рентгенодиагностики удобно выделять следую­щие группы заболеваний: повреждения, аномалии развития, воспаления, на­рушения лимфо- и кровообращения, дистрофические процессы, опухоли. Ана­лизируя рентгенограммы, можно попытаться отнести конкретное наблюдение к определенной группе болезней, к определенному общепатологическому про­цессу. Тем самым будут отброшены все другие группы болезней и останется лишь провести дифференциальную диагностику между членами выбранной группы.

Итак, по рентгенограммам можно распознать общий характер патологичес­кого процесса. Правильное определение ведущего синдрома и общего харак­тера патологического процесса позволяет обоснованно наметить стратегию лечения больного.

Рентгеноанатомия почки

На рентгенограммах контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных ли­ний; тень почек однородна. Топография почек с возрастом изменяется в связи с их опусканием.

У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) - уже на уровне средины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ре­бенка - на полпозвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба.

После 5-7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека: верхняя граница тени левой почки достигает XI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой - нижнего края того же позвонка. При пиелографии тень почечной лоханки находится на уровне тел I и II поясничных позвонков.

Физиологическая подвижность почек, связанная с актом дыхания и измене­нием положения тела, зависит от возраста ребенка, его конституции и особен­ностей топографического взаимоотношения почки с соседними органами.

Обыч­но на рентгенограммах степень подвижности определяется путем сопоставле­ния амплитуды смещения почки с высотой I поясничного позвонка. При другом способе сопоставляют степень подвижности с длиной тела ребенка. В норме степень смещения не превышает 1,6-1,8% длины тела, при нефроптозе - мо­жет достигать 6%.

Экскреторная урография

Показания к проведению исследования

Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевых путей, их функциональное состояние, отметить признаки пора­жения почек, чашечно-лоханочных систем, мочеточников и, в случае динамичес­кого наблюдения, проследить пути развития патологических процессов.

Проведение экскреторной урографии считается обязательным при любых изменениях анализа мочи, носящих стойкий характер; артериальной гипертен­зии; почечной колике, повторяющихся болях в животе неясной этиологии; дос­таточно длительных нарушениях функции мочеиспускания и симптомах по­ражения нижних мочевых путей; врожденных аномалиях и пороках, которые могут сочетаться с аномалиями органов мочевой системы (например, пороки развития половых органов); при опухолях в животе; при подозрении на нефро(уро)литиаз; при патологических изменениях почек, собирательной систе­мы, мочеточников, выявленных при других исследованиях (ультразвуковая ди­агностика).

Необходимо помнить, что в отличие от ультразвуковой диагностики экскре­торная урография не является безвредным и безопасным методом исследова­ния, поэтому назначение данного вида обследования должно быть строго обо­снованно.

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

· тяжелые заболевания почек с азотемией;

· выраженное нарушение концентрационной способности почек;

· тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;

· повышенная чувствительность к йоду;

· коллапс, шок

Подготовка к исследованию

Для лучшей визуализации почек, собирательной системы, мочеточников не­обходима подготовка, так как газ и содержимое кишечника могут закрывать тень исследуемого органа.

Оптимальной для детского возраста считается необременительная для боль­ного подготовка кишечника: ограничение продуктов питания, вызывающих по­вышенное газообразование (сырые овощи, соки, молоко, черный хлеб и др.) за 2-3 дня до процедуры; гипертоническая солевая очистительная клизма вечером накануне исследования (объем клизмы – 50 мл/год жизни); прием легкого завт­рака перед исследованием для предотвращения образования "голодных" газов.

Возможно назначение препаратов адсорбирующего действия за 2-3 дня до исследования.

Методика проведения экскреторной урографии

В первую очередь выполняется обзорный снимок брюшной полости и забрюшинного пространства. Далее вводят контрастное вещество. Доза вводимо­го контрастного вещества рассчитывается по 60%-ному раствору верографина: до 2 лет - 1 мг/кг массы тела; после 2 лет - 25 мл/мг поверхности тела. Расчет поверхности тела - по формуле Дюбуа:

где S - площадь поверхности тела (см2), М - масса тела (кг), Н - рост (см).

Препарат вводится внутривенно в течение 1-2 мин. в подогретом виде (25- 30°С) в присутствии лечащего врача. Непосредственно перед введением кон­трастного вещества полностью опорожняется мочевой пузырь.

Из технических требований основными являются: выполнение всех сним­ков при одинаковом фокусном расстоянии и строго определенном направле­нии центрального пучка лучей; рентгенография производится при возможно малых экспозициях на фазе максимального выдоха; время проявления сним­ков каждой серии должно быть одинаковым, чтобы не возникало различий в контрастности и оптической плотности рентгеновского изображения.

При экскреторной урографии делается серия снимков. Первая рентгено­грамма экспонируется на 6 минуте в ортостатическом положении, остальные - на 12, 18, и 25 минуте при горизонтальном положении тела. В условиях резко выраженных анатомических и функциональных изменений почек и верхних мо­чевых путей приходится прибегать к выполнению отсроченных снимков через 2, 4, 8 ч и более с момента начала исследования.

Интерпретация результатов исследования

В нефрологической клинике экскреторная урография позволяет получить достаточные сведения о состоянии почек, мочевыводящих путей у 85-91% боль­ных. При выполнении обзорного снимка брюшной полости и забрюшинного пространства оценивается состояние костной системы, пороки развития кото­рой в 17-25% случаев сочетаются с пороками развития почек. Также выявля­ются тени конкрементов, выглядящих как очаги затемнения на фоне тени почек или по ходу мочеточников. По обзорному снимку оценивается качество подго­товки больного к рентгенологическому исследованию.

Интерпретация экскреторной урографии предусматривает обязательное оп­ределение размеров почек. Измеряются два размера: длина по наиболее уда­ленным точкам почечных полюсов и ширина на уровне почечных ворот. Оцени­вая данные экскреторной урографии, необходимо обратить внимание на поло­жение почек. При подозрении на дистопию почек следует ориентироваться на возрастные показатели нормальной рентгеноанатомии. Почка обладает физио­логической подвижностью, связанной с актом дыхания и изменением положе­ния тела. Нормальная подвижность при изменении положении тела из горизон­тального в вертикальное не превышает высоты тела одного позвонка. Увеличен­ная подвижность почки свидетельствует о наличии нефроптоза. Более точные сведения о положении почки можно получить после проведения ангиографии, которая позволяет определить уровень отхождения почечной артерии.

В строении нормальной чашечно-лоханочной системы имеется множество вариантов, в связи с чем нередко трудно отличить нормальное изображение от патологического. Различают большие и малые почечные чашечки. В каждой малой чашечке имеется шейка, собственно чашечка и форникс. Шейка пред­ставляет уз кую трубку, которая соединяется с полостью большой чашечки, фор­никс непосредственно прилежит к основанию конусовидного сосочка.

Почечная лоханка определяется на уровне II поясничного позвонка. Нор­мальная чашечно-лоханочная система имеет треугольную форму, причем осно­вание треугольника всегда параллельно продольной оси тела. У детей раннего возраста лоханка располагается внутрипочечно и имеет форму полулуния. В течение первого года жизни, когда раздвигаются полюса почек и открывается почечный синус, окончательно формируются лоханки, форма которых разно­образна.

Наиболее часто встречающиеся формы чашечно-лоханочной системы это: внутрипочечный тип, когда лоханка как таковая отсутствует и когда неболь­шая лоханка треугольной формы целиком расположена внутри синуса и со всех сторон закрыта почечной паренхимой; смешанный тип, когда большая часть лоханки расположена внутри синуса, меньшая - вне его; внепочечный тип - лоханка значительных размеров, шаровидной формы, лежит вне синуса, час­тично прикрыта передней губой. Также к этому типу относится лоханка шаро­видной формы с широкими шейками и чашечками, большей частью лежащая вне паренхимы.

При обструктивной уропатии в первую очередь страдает форникальный ап­парат чашечек. Рентгенологически это выражается в изменении свода чаше­чек. В норме форникс обладает округлой формой с острыми углами. При нали­чии обструкции или выраженного воспалительного процесса своды чашечек имеют размытые, нечеткие контуры, острые углы их округляются и представля­ются сглаженными. При прогрессировании заболевания форникальный отдел чашечки расширяется к периферии и она имеет округлую форму, эти измене­ния могут сочетаться с деформацией отдельных групп чашечек. Параллельно изменениям в форникальном аппарате меняются и шейки чашечек, которые при воспалительных процессах чаще всего бывают вытянутыми.

Расширение шеек чашечек наблюдается при всех видах обструкций моче­вых путей, в начальных стадиях гидронефроза, удвоении почек, пузырно-моче­точниковом рефлюксе, мегауретере и другой патологии, сопровождающейся нарушением уродинамики.

Деформация чашечек и их шеек в большинстве случаев сопровождается дилятацией почечной лоханки. Пиелоэктазия является одним из частых рентге­нологических симптомов. Этот симптом чаще всего выявляется, когда нарушен пассаж мочи вследствие механического препятствия.

При внутрипочечном расположении лоханки как при обструкции, так и при воспалительном процессе степень расширения чашечно-лоханочной системы чаще всего бывает одинаковой. Причина этого заключается в резистентности лоханок подобного типа к повышению давления. Увеличение чашечно-лоханочной системы в этих случаях происходит за счет деструкции форникального аппарата, проявляющейся грибовидной формой чашечек, резким истончением шеек, нетипичными очертаниями лоханок.

Необходимо также обратить внимание на ширину коркового слоя почек, особенно в области чашечек среднего и верхнего рога; уменьшение его, т.е. приближение чашечек к полюсам почек, говорит о наличии рубцово-склероти­ческого процесса в паренхиме почки.

Изменение ширины просвета мочеточника на урограммах зависит от вида патологии и давности процесса. Врожденное расширение мочеточника обыч­но связано или с препятствием в юкставезикальном отделе его, или с нервно-мышечной дисплазией всей выводящей системы.

Приобретенное расширение мочеточников, как правило, сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом; степень расширения при этом самая различная. На урограммах мочеточник выполнен контрастным веществом на всем протяжении и не имеет физиологических цистоидов. Выполнение моче­точников контрастным веществом на всем протяжении без значительного рас­ширения просвета может свидетельствовать о нарушении его тонуса вследствие воспалительных изменений.

Визуальная оценка состояния чашечно-лоханочной системы дает возмож­ность выявить уменьшение размеров за счет сдавления окружающей паренхи­мой. Можно отметить наличие дефектов наполнения, которые бывают обуслов­лены конкрементами, опухолевыми заболеваниями, сосудистыми компрессия­ми. Аномальное расположение чашечек и их шеек, оттеснение их к периферии почки чаще всего бывает связано с кистозными образованиями в паренхиме. При травматическом поражении или некротическом процессе удается наблю­дать проникновение контрастного вещества за пределы форникальных отде­лов чашечек в толщу почечной ткани.

Раньше одним из важнейших элементов трактовки экскреторных урограмм являлась оценка функционального состояния почек и способности мочевых путей эвакуировать мочу. Под функцией почек при рентгеноконтрастном ис­следовании понималась способность нефрона фильтровать контрастный пре­парат и концентрировать его в канальцевой системе. Обычно о функции почек судили по интенсивности контрастирования чашечно-лоханочных систем на протяжении первых 20-30 мин. экскреторной урографии. Но, как правило, этот визуальный метод неточен, так как существует ряд экстраренальных факторов, влияющих на оптическую плотность рентгеновского изображения. К таким фак­торам относятся: степень выраженности аэроколии, доза и химические свой­ства вводимого контрастного вещества, толщина мягких тканей в проекции почек, технические факторы, связанные с экспозицией и обработкой снимков, использование лекарственных препаратов, влияющих на диурез. Сейчас, с вне­дрением более совершенных методов лабораторной диагностики, определяю­щих функциональные способности почек, интерпретация экскреторных урограмм с этих позиций не проводится.

На результаты экскреторной урографии оказывает влияние некоторая нефизиологичность этого метода, так как контрастное вещество, вводимое в кро­вяное русло, является чужеродным веществом. Данное обстоятельство надо учитывать при чтении урограмм.

Рентгенологическая картина верхних отделов мочевыводящих путей при выведении почками высококонцентрированного контрастного препарата отли­чается рядом особенностей. Кроме длительной ретенции контрастного веще­ства в чашечно-лоханочной системе, нередко наблюдается заметное расшире­ние собирательных почечных полостей, деформация форникальных отделов чашечек, ретракция почечных сосочков, расширение и извилистость мочеточ­ников. Данные изменения возникают из-за того, что высококонцентрирован­ное контрастное вещество обладает способностью оказывать местное воздей­ствие на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая временное сни­жение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Нельзя также ис­ключить возможность снижения этой резистентности при некоторых патологи­ческих состояниях, в частности воспалительных заболеваниях мочевого трак­та. Выполнение снимка на 40 минуте часто позволяет убедиться в нормализа­ции тонуса мочевых путей и сделать заключение о физиологической природе выявленных ранее рентгенологических изменений.

Не менее важные выводы удается сделать на основании изучения данных о динамике мочевыделения при экскреторной урографии. Вне зависимости от состояния водного баланса организма пик мочевыделения наблюдается в те­чение первых 5 мин. исследования, что является следствием поступления в кро­вяное русло контрастного вещества, обладающего выраженным осмотическим эффектом. В этот период диурез увеличивается в 3-8 раз по сравнению с фо­новым уровнем, и на урограмме нередко отмечаются отчетливые признаки на­рушения пассажа мочи: пиелоэктазия, деформация чашечек, расширение мо­четочников.

Уже давно установлено, что при высоком диурезе мочевые пути не могут полностью справиться с эвакуацией мочи. Как свидетельствуют электромиографические исследования, резервные возможности гладкой мускулатуры мо­чевых путей в условиях форсированного диуреза быстро истощаются. В пер­вую очередь это относится к чашечно-лоханочным системам внутрипочечного типа. В результате наблюдается компенсаторное расширение верхних мочевых путей и временное снижение их тонуса. Такое состояние продолжается до 20- 30 минуты экскреторной урографии, после чего тонус гладкой мускулатуры ча­стично восстанавливается, чашечно-лоханочные системы и мочеточники сокра­щаются и изгоняют излишки мочи.

Основным дифференциальным критерием форсированного диуреза от обструктивной уропатии служит принцип повторяемости рентгенологических из­менений. Если на всей серии урограмм отмечаются однотипность и стабильная выраженность симптомов уродинамических растройств, можно сделать вывод в пользу органического поражения мочевых путей.

Почечная ангиография

Почечная ангиография позволяет оценить почечный кровоток и анатоми­ческое строение почек (гипоплазия, киста, опухоль, сморщенная почка). Как правило, данный вид исследования проводится в специализированных отделе­ниях и стационарах.

Основным показанием для проведения ангиографического исследования является наличие стойкой артериальной гипертензии. В детском возрасте при­чиной гипертензионного синдрома чаще всего служит порок развития почки и ее сосудистого русла. Около 25% всех почечных заболеваний обусловлены пер­вичным поражением сосудистой системы или протекают с преобладанием в клинической картине выраженных гемодинамических нарушений в почках. Обычно к ангиографическому исследованию прибегают после выполнения эк­скреторной урографии.

Важное место занимает ангиография при так называемой эссенциальной гематурии, нефроптозе, гидронефрозе, опухолях и кистозных заболеваниях почек.

Показания к проведению почечной ангиографии в целом сводятся к следу­ющим:

· "немая почка" - отсутствие или резкое снижение функции почки;

· маленькая почка" - для диффдиагноза с гипоплазией и сморщиванием;

· опухоль почки или опухоль в брюшной полости для выявления ее причи­ны (почки, надпочечники, печень);

· гидронефроз: при подозрении на добавочный сосуд и для определения хирургической тактики;

· патологическая подвижность почки и нефроптоз;

· стойкая артериальная гипертензия;

· травма почки - при подозрении на повреждение ее ножки;

· сращенная почка - при необходимости уточнения картины ее кровоснаб­жения.

Противопоказаниями к проведению ангиографии являются:

· тяжелые заболевания почек с азотемией;

· сердечная и легочная недостаточность;

· повышенная чувствительность к йоду.

На серии снимков, выполненных с короткими интервалами, различают арте­риальную (артериограмма), паренхиматозную (нефрограмма), венозную (ве­нограмма) фазы и фазу экскреторной урограммы.

В артериальную фазу контрастное вещество заполняет почечные артерии и их ветви: а начале - основные ветви почечной артерии, позднее - разветвле­ния почечной артерии 4-го порядка. На этом этапе можно определить вариан­ты кровоснабжения почки, патологические изменения почечных артерий и их ветвей (стеноз, аплазия, гипоплазия, аневризма и др.).

На фазе нефрограммы профильтровавшееся контрастное вещество запол­няет канальцы, достигая максимума к 6-7 секунде после введения контраста. На этой фазе можно оценить контур почек и почечную паренхиму. Дефекты заполнения паренхимы позволяют выявить внутрипочечные образования, тог­да как интенсивность контрастирования и время наступления нефрофазы от­ражает функциональное состояние почек.

Венозная фаза характеризуется выведением контрастного вещества из почки по венам в общую почечную вену, что позволяет оценить венозный отток. На­чало этой фазы - через 8-10 с.

Фаза экскреторной урограммы характеризуется заполнением чашечно-ло­ханочной системы контрастом, с последующим попаданием его в мочеточник и мочевой пузырь. Она практически не отличается от экскреторной урографии, за исключением более четкого контрастирования полостных систем почек.

Толкование артериограмм предусматривает определение уровня отхождения почечных артерий от аорты, их диаметра и характера ветвления в почке, насыщенности сосудистого рисунка в корковом слое, интенсивности и одно­родности нефрографического эффекта. Сопоставление артериограмм, выпол­ненных в положениях лежа и стоя, дает возможность оценить степень натяже­ния и выраженность деформаций сосудистой ножки, изменение угла отхождения и диаметра магистральной артерии - выявить признаки стенотического процесса. Большое диагностическое значение имеет выявление бессосудистых зон и участков повышенной васкуляризации, указывающих, соответствен­но, на возможность кистозных или опухолевых образований в почке.

Весьма характерна ангиографическая картина при множественных кистах в почечной паренхиме. На фазе нефрограммы отмечают множественные участки просветления округлой формы, соответствующие расположению нефункцио­нирующих структур.

При тяжелых почечных заболеваниях, сопровождающихся грубыми сосуди­стыми нарушениями и значительными функциональными расстройствами, экс­креторная урография может оказаться недостаточно эффективной в диагнос­тическом плане из-за слабого контрастирования паренхимы и мочевыводящих путей. Ангиографическое исследование оказывает в этих случаях большую помощь в определении анатомических особенностей органов мочевого тракта и оценке тяжести почечного поражения.

Цистоуретрография

Показания к проведению исследования

Цистоуретрография дает возможность диагностировать: пороки разви­тия мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, опухоли мочево­го пузыря, обструкцию шейки пузыря или уретры, вагинальный рефлюкс у девочек.

Применяется при длительной, резистентной к лечению лейкоцитурии, мо­чевой инфекции, персистирующей микрогематурии, расстройствах мочеиспус­кания, длительных болях в животе неясной этиологии, энурезе и дневном не­держании мочи, гидронефротической трансформации почек, отсутствии или сни­жении функции почки с одной стороны, расширении мочеточников и выполне­нии их контрастом на всем протяжении на урограммах, подозрении на пузыр­но-мочеточниковый рефлюкс, всех видах удвоения почек.

Противопоказания к проведению цистоуретрографии:

· острые воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры;

· гематурия;

· тяжелое состояние ребенка.

Методика проведения цистоуретрографии

После опорожнения мочевого пузыря производят катетеризацию мочевого пузыря и измеряют количество остаточной мочи. Далее по катетеру в мочевой пузырь вводят подогретый раствор контрастного вещества строго в определен­ной возрастной дозировке, соответствующей физиологической емкости моче­вого пузыря (табл. 17). Введение контрастного вещества прекращают при по­явлении позыва на мочеиспускание.

Таблица 17 Ориентировочный объем мочевого пузыря

Возраст Объем, мл
До 1 года 35-50
1 -3 года 50-90
4-5 лет 100-150
6-9 лет 150-200
10-12 лет 200-300
13-15 лет 300-400

Первый снимок экспонируется непосредственно после заполнения моче­вого пузыря с таким расчетом, чтобы на цисторамме было получено изображение не только нижних, но и верхних мочевых путей.

Второй снимок производится в процес­се мочеиспускания; у девочек его выпол­няют в прямой проекции, мальчиков укла­дывают в косое положение с отведенными бедрами для получения изображения мо­чеиспускательного канала на всем протя­жении. Оптимальным для выполнения микционного снимка является момент половинного опорожнения мочевого пузы­ря, когда мочевой поток достигает своего максимума за счет полного открытия уретральных сфинктеров и расслабления мышц тазовой диафрагмы.

Интерпретация результатов исследования

При оценке цистоуретрограмм обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, возможный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, форму уретры.

Бахромчатость контуров мочевого пузыря встречается при нейрогенном мо­чевом пузыре и значительной трабекулярности его слизистой оболочки. Двой­ной контур мочевого пузыря в нижних его отделах нередко наблюдается при его атонии. При дивертикулах на цистограмме имеется дополнительная тень, имеющая самые разнообразные формы и размеры. Выполнение одного или обоих мочеточников контрастным веществом свидетельствует о наличии у ре­бенка пузырно-мочеточникового рефлюкса. Рентгенологически различают рефлюкс пассивный, который регистрируется на цистограммах, выполненных до мочеиспускания, и активный, возникающий только в момент мочеиспуска­ния. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать в связи с недоста­точностью клапанного механизма устья мочеточников или быть обусловленным наличием различных пороков развития мочевого пузыря или уретры, а также наблюдаться при склерозе шейки мочевого пузыря, клапанах уретры, нейро­генном мочевом пузыре, при стенозах дистальной уретры. Нередко при иссле­довании девочек отмечается заброс контрастного вещества во влагалище (вла­галищный рефлюкс).

У здоровых детей на цистограмме, выполненной в момент мочеиспускания, отмечается воронкообразный переход мочевого пузыря в мочеиспускательный канал. При склерозе шейки мочевого пузыря определяется уплощение его ниж­него сегмента, контрастное вещество тонкой струей просачивается через шей­ку, а затем выполняет уретру нормального размера. Сравнительно легко диаг­ностируются инфравезикальные обструкции, напоминающие по своему стро­ению клапаны. Их отличительным признаком является значительное расшире­ние проксимального отдела уретры и дополнительная сферическая тень, на­правленная своей выпуклой частью в сторону наружного отверстия мочеис­пускательного канала. Существует большое количество вариантов строения уретры, особенно у девочек, поэтому при подозрении на стеноз для подтверж­дения диагноза необходимо провести функциональную диагностику процесса мочеиспускания.

Цистографическое исследование не позволяет выявить заболевания, проте­кающие с преимущественным поражением слизистой оболочки мочевого пу­зыря. В этих случаях более целесообразно проведение цистоскопии, которая позволяет непосредственно визуализировать просвет мочевого пузыря.

Осложнения при проведении рентгеноконтрастных исследований

Развитие осложнений при проведении экскреторной урографии и других рентгеноконтрастных исследований связано с индивидуальной непереносимо­стью соединений йода и возникновением реакций по типу аллергических. Боль­шинство реакций проявляются йодизмом - раздражением кожи и слизистых, проявления которого (кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь) обычно исчезают через несколько часов после исследования.

Также при внутривенном введении рентгеноконтрастных средств могут на­ступать изменения физико-химических свойств крови - снижается осмотичес­кая резистентность эритроцитов, происходит их деформация, что может приво­дить к гемолизу и снижению СОЭ за счет нарушения электрического равнове­сия эритроцитов. Гемолиз приводит к высвобождению гистамина из эритроци­тов, что провоцирует ангионевротические реакции, которые могут выражаться в виде ощущения жара или озноба, металлического привкуса во рту, головок­ружения, спазма гладкой мускулатуры, понижению АД и пр.

Возможно нефротоксическое действие рентгеноконтрастных веществ, кото­рое, в первую очередь, проявляется в поражении канальцевого аппарата, вплоть до развития острого интерстициального нефрита, тубулярного некроза и ОПН. Подобные изменения могут возникать в первые часы после введения.

Выделяют побочные реакции и осложнения при введении рентгеноконтраст­ных средств. Побочные реакции наблюдаются гораздо чаще, чем осложнения, и в большинстве случаев не требуют лечебных мероприятий, а купируются самостоя­тельно с окончанием введения препарата или к концу исследования. К ним отно­сят: тошноту, рвоту, озноб, головокружение и головную боль, металлический при­вкус во рту, ощущение жара, умеренное понижение АД (в пределах 20 мм рт. ст.).

К осложнениям относятся анафилактический шок, другие аллергические проявления (ангионевротический отек, уртикарная и петехиальная сыпь, бронхо- и ларингоспазм, слюно- и слезотеченние), коллапс, отек легких, судороги, сердечная аритмия, острая печеночная и почечная недостаточность, острая сер­дечно-сосудистая недостаточность вплоть до остановки сердца. Большинство осложнений могут стать причиной смерти, поэтому требуют незамедлительных лечебных мероприятий.

Побочные реакции и осложнения отмечаются у 4,8-5% пациентов, при этом медицинской помощи требуют только 1/3 из них. Риск смерти при урографии составляет 1: 20000-1:16000 исследований.

В большинстве случаев побочные реакции и осложнения развиваются в пер­вые 15 мин. после введения препарата, и в подавляющем большинстве случаев это нетяжелые аллергические реакции. Однако возможность развития побоч­ных реакций требует обязательного присутствия лечащего врача при введении препарата и в течение 15 мин. после введения.

Первая помощь должна быть оказана при первых признаках развития ос­ложнений. В первую очередь необходимо прекратить введение рентгеноконт­растного препарата, если симптомы осложнения развились еще до окончания введения. Далее, немедленно вводится преднизолон внутривенно (30-60 мг в растворе глюкозы). Перед началом введения рентгеноконтрастного вещества должен быть приготовлен шприц с преднизолоном, который находится рядом с врачом. Помимо этого можно ввести антидот йода - 30%-ный раствор тиосуль­фата натрия (20-30 мл). Побочные реакции можно купировать внутривенным введение хлорида или глюконата кальция - 10 мл 10%-ного раствора. Возмож­но также дальнейшее введение антигистаминных препаратов и фуросемида. В ряде случаев необходимо проведение реанимационных мероприятий.

Профилактика побочных реакций и осложнений от введения рентгенокон­трастных средств заключается прежде всего в строгой обоснованности назна­чения этого исследования, целесообразность которого должна быть оценена с точки зрения информативности и риска развития осложнений.

Далее, необходим детальный сбор аллергологического анамнеза, при этом особое внимание следует обращать на предшествующие исследования с ис­пользованием рентгеноконтрастных средств, их название и развитие реакций от их применения. Если ранее была реакция на введение рентгеноконтрастно­го вещества, то вероятность повторного ее развития составляет от 16 до 35­-40%. Предварительное введение пробной дозы рентгеноконтрастного веще­ства, часто практикуемое ранее, не должно применяться, т.к. является не толь­ко малоинформативным для прогнозирования аллергической реакции, но и способствует ускоренной сенсибилизации больного.

При риске развития реакций необходимо отдавать предпочтение неионизированным рентгеноконтрастным йодистым соединениям типа омнипак и ультравист, при применении которых риск осложнений значительно ниже.

Некоторые авторы предлагают предварительную гипосенсибилизирующую подготовку: пероральный прием метилпреднизолона (32 мг) за 12 и 2 ч до ис­следования или внутривенное введение комбинации Н1- и Н2-гистаминовых блокаторов.

<< | >>
Источник: под ред. Таболина В.А., Бельмера С.В., Османова И.М.. Нефрология детского возраста. 2005

Еще по теме Рентгенологическое исследование почек:

  1. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
  2. 40.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
  3. ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
  4. ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
  5. План клинического исследования
  6. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
  7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  8. Рентгенологическое исследование печени
  9. Инструментальные обследования при заболеваниях почек
  10. Причины, затрудняющие отток мочи и способствующие развитию гидронефроза (заболевания, характеризующегося увеличением полостей в почках из-за скопления жидкости)
  11. Уролитиаз
  12. Камень почки. Почечная колика
  13. Предмет и задачи патологической анатомии. Методы исследования патологической анатомии. Вскрытие
  14. Дополнение 8-9
  15. Рентгенологические исследования
  16. Глава 13 ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ЛАБОРАТОРНЫМ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ
  17. Подготовка пациента к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования