Растворы для инфузионной и транфузионной терапии

В настоящее время в клинической практике при трансфузионной терапии переливание цельной крови практически не используется, а применяются препараты фракционирования крови: эритроцитная масса, размороженные или отмытые эритроциты, лейкоцитная мас­са, тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма (нативная и сухая плазма также практически не применяются), альбумин.

В соответствии с современными воззрениями, необходимо тща­тельно анализировать показания и противопоказания к переливанию препаратов донорской крови и более ответственно оценивать соот­ношение возможных при этом пользы и вреда. Вместе с тем практика здравоохранения показывает, что в интенсивной терапии, и в част­ности педиатрической, широко используются трансфузии компонен­тов донорской крови без достаточно обоснованных показаний. Во многом это связано с незнанием фармакологических свойств совре­менных инфузионных лекарственных средств и компонентов крови.

Растворы, используемые для инфузионной терапии, для удобства их практического применения условно можно разделить на 3 основ­ные группы (здесь мы намеренно не говорим о препаратах для ПП, рассматриваемых в главе 4, и об осмодиуретиках):

• коллоидные растворы;

• кристаллоидные растворы;

• растворы глюкозы.

Коллоидные растворы (их также называют плазмозаменителями или плазмоэкспандерами) представляют собой белковые (альбумин) и синтетические препараты на основе поливинилпирролидона, декстрана, желатины и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Физиологический эффект коллоидов основан на повышении коллоидно-осмотическо­го давления внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие это­го части воды в сосудистом русле.

Основными целями объемного возмещения коллоидными пре­паратами являются увеличение внутрисосудистого объема (волемический эффект), поддержание стабильной гемодинамики, улучше­ние текучести (реологии) крови, дезинтоксикационный эффект, который обусловлен образованием комплексов с токсинами за счет низкомолекулярных фракций коллоидных растворов (они нейтра­лизуют их и выводят с мочой), поддержание гарантированной орган­ной перфузии на уровне микроциркуляции.

Особенности действия коллоидов связаны прежде всего с их от­носительной молекулярной массой и структурой молекул. Поэтому при описании каждого препарата выделяются такие параметры, как их волемический эффект (объемное первичное действие — увеличе­ние внутрисосудистого объема, в процентах от исходного состояния) и его длительность. Вместе с тем следует отметить, что коллоиды в большем или меньшем количестве проникают в ретикулоэндотелиальную систему пациента и могут оказывать вследствие этого токси­ческое действие на печень и почки.

Альбумин представляет собой 5, 10 и 20% растворы белка плазмы. Волемический эффект обусловлен привлечением жидкости из интерстиция в сосудистое русло. Считается, что 1 г альбумина связывает около 20 мл воды. Известно, что в организме альбумин обеспечивает до 85% онкотического давления крови и является основным транс­портным белком организма. Назначается из расчета 0,5—1,0 г альбу­мина на 1 кг массы тела в сутки. Следовательно, 10% раствор альбу­мина переливают в дозе от 5 до 10 мл/(кгсут).

Гемодез (неокомпенсан) - 6% раствор поливинилпирролидона. Не­смотря на былую популярность этого препарата в педиатрии, сегод­ня он используется крайне редко. Это связано с возможностью бластогенного действия поливинилпирролидона; кроме того, препарат может довольно легко проникать в интерстициальное пространство и кумулироваться в тканях пациента, что приводит, в частности, к развитию или усилению интерстициального отека.

Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина, полученного из коллагена животных тканей. Этот плазмоэкспандер в настоящее время также очень редко применяется в ин­тенсивной терапии, что связано как с ограничением его объемного эффекта, так и с негативным влиянием на систему гемокоагуляции.

Полиглюкин (макродекс) — 6% раствор среднемолекулярного декстрана.

Реополиглюкин (реомакродекс) — 10% раствор низкомолекулярно­го декстрана. Один из наиболее широко применяемых в нашей стра­не коллоидов. Обладает выраженным, но недолговременным волемическим эффектом — 1 г реополиглюкина связывает около 35 мл воды. Препарату присущ умеренно выраженный дезинтоксикационный эффект, он оказывает непосредственное дезагрегационное дей­ствие, влияет на реологию крови и улучшает микроциркуляцию.

Вместе с тем длительный опыт применения декстранов показал, что они не могут полностью удовлетворить клиницистов. Прежде всего их инфузия часто вызывает аллергические реакции. Известно также, что декстраны ингибируют адгезию тромбоцитов, обладают гипокоагуляционным эффектом и относительно противопоказаны при развитии ДВС-синдрома. Препарат кумулируется в сосудистом русле и может повышать вязкость плазмы, негативно воздействует на иммунокомпетентные клетки, оказывает прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев. Вследствие этого реопо­лиглюкин имеет достаточно узкое терапевтическое окно - максималь­ная суточная доза для ребенка не более 15 мл/кг.

Среди препаратов ГЭК наибольший интерес вызывает новый пре­парат 2-го поколения - инфукол ГЭК 6% и 10%. Препарат представ­ляет собой изотонический раствор, получаемый из картофельного крахмала синтетического коллоида ГЭК. Обладает выраженным волемическим эффектом, который устойчиво сохраняется в течение 4— 6 ч. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Важнейшим свойством препарата является практичес­ки полное отсутствие его влияния на параметры гемокоагуляции, а также иммунотоксического действия. Как и другие коллоиды, он про­никает в ретикулоэндотелиальную систему, но не оказывает токси­ческого действия на ее составляющие. Сходство структуры ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости препарата.

В целом коллоидные растворы обладают рядом преимуществ по сравнению с препаратами крови: отсутствует необходимость подбо­ра препаратов по групповым антигенам, удовлетворительная перено­симость и низкое число побочных и анафилактических реакций, ис­ключена передача инфекционных заболеваний, относительно низкая стоимость и возможность создания запасов, длительное хранение. Все это позволяет резко сократить показания к назначению препаратов крови.

Кристаллоидные растворы представляют собой водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга составом электролитов и их соотношением.

Кристаллоидные растворы (в отличие от коллоидных) после вве­дения в сосудистое русло достаточно быстро покидают его - в тече­ние 10 мин 75-80% влитого объема перемещается в интерстициаль­ное пространство. Поэтому в случае их использования для достижения нормоволемии требуется введение солевых растворов в объеме, в 4—5 раз превышающем дефицит ОЦК. Это приводит к воз­растанию интерстициального отека, внеклеточной гипергидратации и увеличению внутрисосудистой воды в легких, что следует учиты­вать при назначении кристаллоидов. Их растворы назначают в разо­вой дозе до 10 мл/кг; суточное количество определяется по остаточ­ному принципу за вычетом всех других инфузионных средств.

Натрия хлорид 0,9% - так называемый физиологический раствор. Изотонический раствор (осмолярность 290 мосм/л) является универ­сальным растворителем для абсолютного большинства медикамен­тов. Если содержание в растворе Na+ физиологично, то содержание С1~ (154 ммоль/л) значительно выше, чем в плазме крови (до 110 ммоль/л). Поэтому при инфузии его в значительных количествах может возникнуть гиперхлоремический ацидоз.

Ацесолъ — изотонический раствор, содержащий электролиты NaCl 5 г/л, цитрат Na 2 г/л и КС1 1 г/л.

Дисолъ — изотонический раствор, содержащий NaCl 6 г/л, цитрат Na 2 г/л или NaHC03 4 г/л. Препарат не содержит К+, поэтому его можно назначать при гиперкалиемии.

Трисолъ — изотонический раствор, содержащий NaCl 5 г/л, КС1 1 г/л, NaHC03 4 г/л.

Хлосолъ — изотонический раствор, содержащий NaCl 4,75 г/л, аце­тат Na 3,6 г/л, КС1 1,5 г/л.

Рингера раствор — изотонический раствор, содержащий NaCl 9 г/л, КС1 0,2 г/л, СаС1 0,2 г/л.

Лактасол (Рингер-лактат, раствор Гартмана) — изотонический полиионный раствор, содержащий NaCl 6,2 г/л, КС1 0,3 г/л, СаС12 0,16 г/л, MgS04 0,1 г/л, лактат Na 3,36 г/л, NaHC03 в количестве, обес­печивающем pH раствора в пределах 6,0—8,2.

Кристаллоидные растворы, помимо поддержания жидкостного баланса, широко применяются для коррекции электролитных нару­шений, хотя при значительных нарушениях для этого используются специальные растворы. В табл. 3.4 приводятся данные о суточной потребности в электролитах у детей раннего возраста.

Растворы глюкозы (в данном разделе речь идет только о 5% и 10% растворах, более концентрированные растворы глюкозы описаны в разделе, посвященном вопросам питания).

5% раствор глюкозы — изотонический раствор (осмолярность 295 мосм/л). Следует учитывать, что после внутривенного введения пре­парат практически сразу же покидает сосудистое русло, так что бульшая часть через полунепроницаемую мембрану поступает внутрь клет­ки. Именно поэтому 5% раствор глюкозы — основной из используемых при внутриклеточной дегидратации. С другой стороны, чрезмерное введение этого раствора может привести к гипотонической гипергид­ратации, поэтому он обычно применяется совместно с кристаллоидными растворами.

10% раствор глюкозы — гипертонический раствор (осмолярность 590 мосм/л). Обладает некоторыми волемическими свойствами, дает слабо выраженный дезинтоксикационный и диуретический эффект.

Еще раз перечислим основные показания к назначению коллоид­ных средств: увеличение и поддержание внутрисосудистого объема крови, поддержание стабильной гемодинамики, улучшение реологии крови, дезинтоксикационный эффект, поддержание гарантированной органной перфузии на уровне микроциркуляции и коррекция кол­лоидно-осмотического давления.