Рахитоподобные заболевания

Фосфат-диабет

Фосфат-диабет (семейная гипофосфатемия, наследственный фосфатный почечный диа­бет, идиопатический витамин- D -резистентный рахит, поздний рахит, резистентный к витами­ну D, синдром Олбрайта-Батлера-Блумберга) - наследственное заболевание, обусловлен­ное снижением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе почечных канальцев, прояв­ляющееся гипофосфатурией, гипофосфатемией и развитием рахитоподобных изменений, резистентных к обычным дозам витамина D.

Схема патогенеза витамин- D -резистентного рахита (ВДРР, фосфат-диабет)

Критерии диагностики

I.Анамнестические: наличие у родственников искривлений нижних конечностей. Заболе­вание наследуется по доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Наблюдается и аутосомно-рецессивный путь передачи. При вновь возникающих генных мутациях возможны спорадические случаи заболевания. Начальные признаки болезни могут отмечаться в пер­вые месяцы жизни, разгар приходится на конец 1-го - начало 2-го года жизни. Отчетливые проявления обнаруживаются после того, как дети начинают ходить.

II. Клинические:

1.Синдром рахитоподобных костных изменений: прогрессирующее искривление нижних конечностей (genu varum, coxa vara), деформация и увеличение в размерах коленных и голе­ностопных суставов, наличие реберных «четок», «браслеток», «утиная» походка вследствие варусной деформации шейки бедра, болезненность в костях после физической нагрузки.

2.Синдром остеоидной гипоплазии: непропорционально маленький рост, задержка проре­зывания зубов, гипоплазия эмали с быстрым развитием кариеса.

3. Синдром мышечной гипотонии, который наблюдается при тяжелом течении заболева­ния, затрагивает нижние конечности: в более легких случаях мышечный тонус сохранен.

III. Параклинические:

а) анализ мочи - гиперфосфатурия, незначительная гипокальциурия;

б) биохимическое исследование крови - выраженная гипофосфатемия, повышенная ак­тивность щелочной фосфатазы, уровень кальция нормальный, метаболический ацидоз.

в) рентгенография костей (изменения ярче всего проявляются в дистальных отделах бед­ренных, в проксимальной части большеберцовых костей) - блюдцеобразное расширение метафизов, бахромчатые концы длинных трубчатых костей, остеопороз, утолщение надкостни­цы, добавочные косточки в суставах и экзостозы в местах прикрепления сухожилий: варусная деформация нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз проводят с тяжелым рахитом, болезнью и синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, врожденным витамин-Д-зависимым рахитом, почечным тубулярным ацидозом.

Эталон формулировки диагноза: фосфат-диабет, среднетяжелый, период разгара, острое течение.

Диагностическая программа для выявления фосфат-диабета

Минимальная:

• сбор и анализ генеалогического анамнеза;

• рентгенография трубчатых костей верхних и нижних конечностей;

• проба Сулковича.

Максимальная:

• определение уровня кальция и фосфора в крови и активности щелочной фосфатазы;

• определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой;

• исследование уровней кальция и фосфора у родителей.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (глюко-амино-фосфат-диабет, почечный нанизм с витамин-Д-резистентным рахитом, синдром Фанкони) - наследственная тубулопатия проксималь­ного типа, которая характеризуется гипераминацидурией, фосфатурией, глюкозурией и кли­нически проявляется рахитоподобными изменениями скелета и дистрофией.

Схема патогенеза болезни де Тони-Дебре-Фанкони к 1

Критерии диагностики

I.Анамнестические: наличие среди родственников больного рано умерших и больных с деформацией скелета. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, имеются указания на возможность доминантного пути передачи мутантного гена. Первые признаки бо­лезни обнаруживаются в конце 1-го и на 2-м году жизни. Болезнь может начаться в более старшем возрасте и у взрослых.

II. Клинические:

1. Синдром дистрофии и обменных нарушений:

а) симптомы дистрофии - анорексия, периодическая рвота, недостаточная прибавка мас­сы, задержка роста и моторных навыков, увеличение печени;

б) симптомы пониженной сопротивляемости к инфекциям - частые пневмонии, отиты и др.;

в) симптомы обменных нарушений (обусловлены снижением турбулярных функций почек) - полиурия, полидипсия, нарастающая дегидратация, склонность к гипертермии, признаки гипокалиемии (мышечная гипотония, адинамия, артериальная гипотензия, изменения на ЭКГ);

г) симптомы интоксикации (обусловлены метаболическим ацидозом вследствие наруше­ния реабсорбции бикарбонатов) - вялость, раздражительность, бледность кожных покровов.

2. Синдром рахитоподобных костных изменений развивается у детей старше 1 года - ис­кривление длинных трубчатых костей, спонтанные переломы, кифоз, кифосколиоз.

III. Параклинические:

а) общий анализ крови - нередко анемия;

б) анализ мочи - глюкозурия, генерализованная гипераминоацидурия, гиперфосфатурия, повышенная экскреция бикарбонатов, протеинурия, у детей старше 2 лет выявляются гипо- и изостенурия;

в) биохимическое исследование крови - значительная гипофосфатемия, гипокалиемия, гипонатриемия, нормальный уровень кальция либо умеренная гипокалиемия, повышенная активность щелочной фосфатазы, гипогликемия, гиперхлоремический ацидоз;

г) рентгенография костей - разрыхленность эпифизов, выраженный остеопороз, особенно метафизов длинных трубчатых костей, трабекулярная исчерченность в дистальных и прокси­мальных отделах диафизов.

Дифференциальный диагноз проводят с рахитом, остеопатиями на почве хронической почечной недостаточности, почечным тубулярным ацидозом и вторичным синдромом де Тони-Дебре-Фанкони.

Эталон диагноза: болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, средней тяжести, период разгара, подострое течение.

Диагностическая программа для выявления фосфат-диабета

Минимальная:

• клинический анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);

• проба Сулковича;

• скрининг-тесты на глюкозу, аминоацидурию (глюкотест, тест на альфа-аминоазот);

• рентгенография трубчатых костей нижних конечностей.

Максимальная:

• определение остаточного азота и мочевины крови в плазме крови;

• определение остаточного азота и мочевины крови;

• исследование суточной экскреции глюкозы с мочой;

• проба Зимницкого;

• экскреторная урография.

Почечный тубулярный ацидоз

Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) включает случаи канальцевой недостаточности раз­личной этиологии, заключающиеся в нарушении реабсорбции бикарбонатов, экскреции во­дородных ионов или сочетание этих нарушений; клинически проявляется полиурией, поли­дипсией, симптомами метаболического ацидоза, нанизмом и рахитоподобными изменениями костей.

Различают два типа ПТА:

I тип - ацидоз, возникающий вследствие нарушения секреции водородных ионов в дис­тальных канальцах;

II тип - ацидоз, обусловленный неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать бикарбонаты. Могут наблюдаться смешанные формы заболевания.

Схема патогенеза ПТА

Проксимальный тип почечного тубулярного ацидоза

Критерии диагностики

I. Анамнестические: первые симптомы заболевания появляются в возрасте 3-18 мес, ча­ще у мальчиков.

II. Клинические:

1.Синдром дистрофии и обменных нарушений: анорексия, тошнота, рвота, эпизоды дегид­ратации, запоры, замедление темпов нарастания массы и, главным образом, отставание в росте, артериальная гипотензия, «беспричинные» повышения температуры тела.

2.Синдром рахитоподобных костных изменений выражен слабо, наблюдается искривле­ние большеберцовых и бедренных костей.

III. Параклинические:

а) анализ мочи - щелочная реакция, повышенное содержание бикарбонатов за счет сни­жения почечного порога их реабсорбции;

б) биохимическое исследование крови - гипокалиемия, гиперхлоремия, метаболический ацидоз.

Дистальный тип почечного тубулярного ацидоза

Критерии диагностики

I. Анамнестические: наличие аналогичных заболеваний у родственников. Обычно встре­чается спорадически, но описаны случаи семейного заболевания. Наследование аутосомно- доминантное. При инфантильном типе (синдром Лайтвуда) болезнь начинается в грудном возрасте, при синдроме Батлера-Олбрайта - не ранее 2-3 лет. Чаще болеют девочки.

II. Клинические:

1. Синдром дистрофии и обменных нарушений: тошнота, рвота, анорексия, запоры, полиурия, дегидратационные кризы, сочетающиеся с расстройством кровообращения, аритмиями сердца, сонливостью, вялыми параличами, отставанием в физическом развитии, особенно в росте, субфебрилитетами.

2.Синдром рахитоподобных костных изменений: выраженная вальгусная деформация костей нижних конечностей, патологические переломы, боли в костях у детей более старшего возраста.

III. Параклинические:

а) анализ мочи - щелочная реакция (pH не ниже 6,0), умеренная протеинурия, нередко микрогематурия и лейкоцитурия;

б) биохимическое исследование крови - гипокалиемия, гиперкальциурия, гипонатриемия, гиперхлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз;

в) рентгенография костей - Х-образное искривление нижних конечностей, остеопороз, па­тологические переломы;

г) рентгенография мочевыводящих путей - нефрокальциноз, нефролитиаз.

Дифференциальный диагноз проводят с рахитом, между различными типами почечного

тубулярного ацидоза, при наличии нефрокальциноза - с первичной гипероксалурией, цистинурией, синдромом Леша-Нихена, синдромом и болезнью де Тони-Дебре-Фанкони.

Эталон формулировки диагноза: почечный тубулярный ацидоз I типа, средней тяжести, период разгара, подострое течение.

Диагностическая программа для выявления почечного тубулярного ацидоза

Минимальная:

• обнаружение рахитических изменений;

• сбор анамнестических данных (ранняя смерть детей от хронической почечной недоста­точности, мочекаменная болезнь, низкорослость);

• определение pH мочи в утренней порции;

• определение суточного диуреза;

• проба Сулковича.

Максимальная:

• определение pH мочи;

• определение уровня кальция и фосфора в плазме крови;

• определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой;

• определение остаточного азота и мочевины крови; определение кислотно-щелочного состояния крови;

• экскреторная урография.