Пункция и катетеризация вен и артерий
Пункция периферических артерий используется для измерения АД прямым способом и для анализа газов крови. Внутриартериальное введение инфузионных сред практически не используется и не рекомендуется для повышения сосудистого тонуса и стабилизации системной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке.
Выбор вены и доступа к ней (венепункция, катетеризация, венесекция) зависит от многих причин.У ребенка силен страх перед болью, поэтому не только малые хирургические процедуры, но даже инъекции у детей должны быть безболезненными. Блокируя болевые рецепторы кожи и слизистых оболочек, местные анестетики позволяют практически безболезненно осуществлять такие манипуляции, как чрескожная пункция и катетеризация вен и артерий. Для этих целей используются гели, спреи, а также мази. Особое место среди таких мазей занимает EMLA-крем — водно-масляная эмульсия высокой концентрации смеси 2 местных анестетиков: лидокаина и прилокаина (1:1), что позволяет, легко размягчая кожу, улучшить проникновение препаратов через роговой слой и наружные слои кожи. Концентрация местных анестетиков в водном растворе составляет 20%, а в каждой эмульгированной капле — 80%. Эмульсия содержит преимущественно свободные основания, т.е. неионизированные формы, что и обеспечивает легкое их проникновение через кожу.
Крем накладывают толстым слоем на область предполагаемого вмешательства за 50 мин—1 ч до его начала. Обработанную кремом кожу закрывают окклюзионной повязкой. Все манипуляции можно выполнять в присутствии родителей (для уменьшения напряженности со стороны ребенка).
Пункция периферической вены (простой инъекционной иглой или иглой-«бабочкой») применяется для обеспечения кратковременного венозного доступа (при условии хорошей фиксации конечности) с целью взятия крови для исследования, проведения кратковременной анестезии или инфузионной терапии в небольшом объеме (рис.
3.1, 3.2).Катетеризация периферической вены осуществляется для проведения более продолжительных процедур — курса экстракорпоральной терапии, относительно длительной инфузионной терапии, при необходимости частых, но кратковременных инфузий, а также в случае возможной перфорации вен иглой (извитые тонкие вены, возбужденный больной, трудность фиксации конечности, необходимость проведения инфузионной терапии у маленького ребенка).
К данной методике прибегают также при повышенном риске катетеризации центральной вены. В зависимости от качества изготовления и правильного подбора внутривенного катетера он может успешно функционировать в течение 3—7 дней.
Противопоказаниями к пункции и/или катетеризации периферической вены являются:
• локальное инфицирование места пункции;
• флебит или тромбофлебит пунктируемой вены;
• локальная неврологическая патология, которая может привести к изменению чувствительности, мышечному спазму;
• отсутствие игл и/или катетеров необходимого диаметра (для маленьких детей);
• невозможность пунктировать периферическую вену.
При выборе подходящего места пункции и/или катетеризации важно учитывать соотношение диаметра катетера (иглы) и вены. Для большой скорости инфузии и соответственно большого просвета катетера (иглы) необходима более крупная вена (не надо забывать о возможности быстрого вливания при использовании нескольких вен
Рис. 3.1. Периферические вены у детей, наиболее доступные для венепункции.
а — вены головы; б — вена локтевого сгиба; в — вена внутренней лодыжки; г — вены тыльной поверхности кисти.
Рис. 3.2. Введение жидкости новорожденному ребенку в вену головы.
одновременно). Катетер или игла не должны полностью закрывать просвет вены — это замедляет разведение вводимого раствора и способствует развитию тромбофлебита.
Наиболее часто для пункции и катетеризации используют подкожные вены верхних конечностей, так как они хорошо развиты, видны и доступны пальпации. Обычно венепункцию (катетеризацию) проводят на венах предплечья и локтевого сгиба, венах тыла иной поверхности кисти. У младенцев наиболее часто пунктируют поверхностные вены волосистой части головы. При катетеризации вен нижних конечностей возрастает риск развития тромбофлебита.
Рекомендуется избегать:
• пункции вен иглой на местах сгибов суставов из-за риска перфорации сосуда;
• пункции и/или катетеризации вен, плохо доступных пальпации и визуализации (вслепую);
• катетеризации вен, существенно ограничивающей движения больного;
• катетеризации вены в области, где планируется проведение оперативного вмешательства.
Техника пункции и катетеризации периферической вены. После поверхностной анестезии кожи проксимальнее места пункции накладывают жгут. Для наполнения вены можно провести массаж. Место пункции обрабатывают раствором антисептика. Выбрав точку пункции, иглу устанавливают по ходу вены, срез ее направлен вверх. Слегка приподнимая павильон иглы над фронтальной плоскостью, пунктируют кожу, подкожную клетчатку, вену. О попадании в вену свидетельствует появление крови в павильоне иглы, в прозрачной индикаторной камере катетера или шприце при потягивании поршня на себя. У детей старшего возраста в момент, когда конец иглы, преодолев сопротивление стенки сосуда, попадает в его просвет, иногда ощущается легкое ощущение провала. Если пункция осуществлялась иглой, к ее павильону присоединяют систему для инфузий или шприц и начинают вводить препарат. Появление болезненности, припухлости в области конца иглы при поступлении раствора показывает, что препарат подается в экстравазальное пространство. В этом случае иглу необходимо удалить.
Если пункция выполнялась иглой с надетым на нее катетером, последний аккуратно проводят в вену в момент появления крови в павильоне иглы и иглу извлекают. Не рекомендуется проводить катетер с усилием, так как это может обусловить разрыв сосуда и травму окружающих тканей.
Следует убедиться в наличии хорошего тока крови из катетера и в отсутствии сопротивления при введении 5—10 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и пальпаторно проверить, не появля-
ются ли во время струйного введения раствора в области конца катетера болезненность, припухлость. При появлении этих признаков катетер необходимо удалить.
В дальнейшем катетер или иглу надежно фиксируют к коже с помощью нескольких полосок лейкопластыря или специальных повязок. После этого на область пункции накладывают сухую стерильную повязку.
В последнее время стало возможным осуществлять катетеризацию центральных вен из периферического доступа. С этой целью пунктируют периферические вены в области локтевого сгиба или подкрыльцовой ямки и, используя методику Сельдингера, проводят катетер в проксимальном направлении. В ряде случаев для успешного прохождения зон клапанов в этих венах движение катетера сопровождается введением через канюлю в его просвет изотонического раствора хлорида натрия под небольшим давлением. Положение конца катетера можно определить, используя рентгеноконтрастное или ультразвуковое (УЗИ) исследование.
Катетеризация центральных вен. Преимуществами катетеризации центральных вен является возможность:
• чрезвычайно длительного (до нескольких месяцев) использования единственного доступа к венозному руслу;
• проведения массивных инфузий разных препаратов (со скоростью до нескольких литров в час);
• введения практически любых (даже высокоосмолярных) сред;
• частого взятия крови для анализов и измерения ЦВД;
• рентгенологического и УЗ-контроля расположения катетера.
Однако наряду со столь значительными преимуществами данный
метод доступа к сосудистому руслу имеет и недостатки:
• опасность пункции и/или травматического повреждения анатомических образований, расположенных рядом с веной (артерия, нервное сплетение, плевра, щитовидная железа и т.д.);
• риск длительного кровотечения из пункционного отверстия в вене, особенно при несоответствии диаметров иглы и катетера;
• необходимость проведения общего обезболивания при катетеризации центральной вены;
• возможность тромбоза сосуда с полной обтурацией просвета;
• возрастание риска развития септических осложнений;
• риск эмболии ветвей легочной артерии.
Таким образом, учитывая все сказанное выше, можно сформулировать показания к катетеризации центральной вены, она используется:
• для проведения массивной инфузионной терапии;
• для частого взятия проб крови и измерения ЦВД;
• с целью проведения длительного парентерального питания (ПП);
• при необходимости введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен;
• при невозможности обеспечения доступа к периферическому венозному руслу для проведения инфузионной терапии.
Важно отметить, что нельзя катетеризировать вены при наличии флебита (тромбофлебита) или локального инфицирования места пункции. Недопустимо проведение данной манипуляции врачами, не имеющими соответствующей квалификации.
Чаще всего для обеспечения центрального венозного доступа в педиатрической практике используются v. subclavia dextra или v.jugularis int. dextra, реже — v.femoralis. Для подключичной и яремной вены желателен правосторонний доступ, так как слева в зоне пункции находится грудной лимфатический проток, повреждение которого может существенно повлиять на результаты лечения. Наиболее распространена методика установки катетера в центральную вену по Сельдингеру (пункция вены иглой, проведение через иглу в вену проводника, удаление иглы, введение катетера в вену по проводнику; рис. 3.3).
Техника катетеризации подключичной вены. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, под плечевой пояс подложен валик. Головной конец стола может быть немного опущен. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После обработки операционного поля растворами антисептиков и ограничения его стерильными пеленками производят пункцию v. subclavia иглой с присоединенным к ней шприцем. Место пункции у детей младшего возраста — непосредственно у середины нижнего края ключицы.
Игла должна быть установлена срезом вниз. Направление ее движения — на яремную вырезку или грудино-ключичное сочленение. Иглу продвигают позади ключицы параллельно фронтальной плоскости, при этом постоянно поддерживают в шприце разряжение, подтягивая поршень на себя.
При попадании конца иглы в вену в шприце появляется кровь. После этого шприц отсоединяют и через иглу вводят в вену проводник на заранее рассчитанную глубину. Затем осторожно извлекают иглу и по проводнику устанавливают в вену катетер. Еще раз обрабатывают место пункции раствором антисептика, фиксируют катетер лейкопластырем или кожными швами и накладывают стерильную повязку.Техника катетеризации внутренней яремной вены. Положение больного и обработка хирургического поля такие же, как при катетеризации v. subclavia, место пункции — в центре треугольника, образованного снизу ключицей, а сверху — соединением обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление движения иглы каудальное, причем шприц приподнимают над фронтальной
Рис. 3.3. Пункция центральных вен.
а — внутренней яремной; б - подключичной; в - бедренной.
плоскостью на 30°. Далее порядок манипуляций такой же, как при проведении катетера в подключичную вену.
Техника катетеризации бедренной вены. Больной лежит на спине (под ягодицы желательно положить небольшой валик). Бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Обработка операционного поля стандартная. Методом пальпации определяют местонахождение бедренной артерии. Место пункции — непосредственно под паховой связкой у медиального края артерии (у 7-летнего ребенка - ниже связки на 1,5—2 см), направление движения иглы — краниальное и слегка медиальное, шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10—15°.
Дальнейший порядок выполнения манипуляции такой же, как при катетеризации любой центральной вены по Сельдингеру.
Уход за центральными венозными катетерами должен осуществлять специально обученный персонал с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Венесекция является одним из наиболее старых способов обеспечения доступа к сосудистому руслу. Типичное место для венесекции - начальный отдел v. safena magna в области медиальной лодыжки. В ряде случаев можно использовать вены локтевого сгиба, подкрыльцовой зоны, наружную яремную вену и даже бедренную вену. Среди преимуществ данного метода необходимо отметить возможность визуального контроля введения катетера в вену, достаточно надежную фиксацию катетера, быструю диагностику воспалительных изменений вены. К его недостаткам относится быстрое повреждение стенки сосуда из-за почти полного соответствия размеров внутреннего диаметра вены и наружного диаметра катетера, что обусловливает кратковременность функционирования катетера (до 3-4 дней).
Катетеризация артерий. Пункция периферических артерий используется для измерения АД прямым способом и анализа газов крови. Внутриартериальное введение инфузионных сред практически не используется и не рекомендуется для повышения сосудистого тонуса и стабилизации системной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке. Наиболее частым местом катетеризации артериального русла у детей являются лучевая и бедренная артерии.
Катетеризация лучевой артерии предпочтительнее, поскольку ее легко обнаружить даже у недоношенных детей. Кровоснабжение кисти обеспечивается, помимо лучевой артерии, и общим коллатеральным кровотоком через локтевую артерию и поверхностную и глубокую ладонные дуги. Поэтому окклюзия катетером лучевой артерии не сопровождается ишемическими повреждениями в области ладони и пальцев.
Лучевая артерия расположена по латеральному краю предплечья и пальпируется на запястье, несколько медиальнее дистального эпифиза лучевой кости. В этой зоне она покрыта лишь кожей и фасцией. При решении вопроса о катетеризации лучевой артерии проводится тест Аллена для оценки коллатерального кровообращения кисти. С этой целью большим и указательным пальцами одновременно пережимают лучевую и локтевую артерии. Затем, поднимая руку пациента вверх (детей старшего возраста просят сжимать и разжимать пальцы), дожидаются момента видимой ишемии пальцев (появление бледности кожи). Освобождая кровоток по локтевой артерии, фиксируют время его восстановления в пальцах (нормальный цвет кожи). В норме — 5—10 с; признак неадекватного кровотока — более 14 с. В этом случае от катетеризации лучевой артерии, как правило, отказываются.
Техника катетеризации. Разгибают кисть (чтобы артерия оказалась ближе к поверхности кожи). У детей младшего возраста применяют иглу № 22-24 со специальным коротким катетером типа браунюли, что уменьшает травму эндотелия сосуда и исключает искажения пульсовой волны на экранах мониторов. Иглу держат, как карандаш, предварительно удалив из иглы заглушку. После пальпации лучевой артерии иглу вводят под углом около 30° к поверхности кожи. При попадании в просвет артерии в павильон иглы начинает поступать кровь. При этом иглу продвигают еще на несколько миллиметров вглубь и, если кровь перестала поступать в павильон, начинают медленно выдвигать иглу в обратном направлении. При появлении крови движение иглы останавливают и осторожно продвигают катетер (по игле как проводнику) вперед без чрезмерных усилий (во избежание травмы и тромбоза артерии). После этого катетер фиксируют к коже липким пластырем и подсоединяют измерительную систему для оценки АД.
Уход за артериальным катетером проводят с соблюдением всех правил асептики. Возможное осложнение метода — артериальная окклюзия (20—25% случаев), при этом чем дольше стоит катетер, тем риск окклюзии выше.
Подобная методика используется и в случае катетеризации бедренной артерии. При отсутствии опыта пункции или из-за других причин врачи могут проводить катетеризацию лучевой и бедренных артерий открытым способом, напоминающим по технике выполнения венесекцию.
Периферические катетеры требуют тщательного ухода. Прежде всего должны быть обеспечены надежная фиксация катетера и по возможности изоляция. Такие фиксирующие прозрачные водонепроницаемые повязки обычно выпускают фирмы, производящие катетеры. Предупредить нежелательное отхождение катетера позволяет фиксация конечности лонгетой. Обязательны соблюдение правил стерильности и пломбирование катетера при временной остановке инфузии (для этого катетер заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином — 1 ЕД на 1 мл или 0,1 мл гепарина на 500 мл раствора - и затем закрывают). Желательно избегать введения в периферические катетеры агрессивных растворов (например, высококонцентрированных растворов глюкозы) и очень больших объемов жидкости. При соблюдении правил ухода периферический катетер может функционировать даже у детей первых месяцев жизни в течение 7 дней.
При невозможности пункционной катетеризации периферической вены прибегают к венесекции. Обычно для этого используют периферическую вену, расположенную впереди медиальной лодыжки ребенка.
При составлений программы инфузионной терапии оценивают возможности периферической катетеризации (сколько вен можно использовать). Если планируется инфузионная терапия в течение нескольких суток, сначала используют периферическую вену одной руки, затем - другой и т.д.
В случае оказания первой помощи инфузионную терапию начинают с катетеризации периферических вен, а центральную вену используют только при наличии обоснованных показаний для ее катетеризации.
Еще по теме Пункция и катетеризация вен и артерий:
- КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА И АНГИОГРАФИЯ
- Плацентарный барьер в анестезиологическом плане. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, используемых в акушерской анестезиологии
- КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН И АРТЕРИЙ
- КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
- Катетеризация центральных вен
- Нейрорентгенологические методы исследования
- Ангиографические катетеры
- Кардиогенный шок
- Основы инфузионной терапии
- Клиническая анатомия в практике отделения интенсивной терапии
- Чрескожная катетеризация подключичной вены
- Инфузионная терапия
- КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ