<<
>>

Пункция и катетеризация вен и артерий

Пункция периферических артерий используется для измерения АД прямым способом и для анализа газов крови. Внутриартериальное введение инфузионных сред практически не используется и не реко­мендуется для повышения сосудистого тонуса и стабилизации сис­темной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке.

Выбор вены и доступа к ней (венепункция, катетеризация, венесекция) за­висит от многих причин.

У ребенка силен страх перед болью, поэтому не только малые хи­рургические процедуры, но даже инъекции у детей должны быть без­болезненными. Блокируя болевые рецепторы кожи и слизистых обо­лочек, местные анестетики позволяют практически безболезненно осуществлять такие манипуляции, как чрескожная пункция и кате­теризация вен и артерий. Для этих целей используются гели, спреи, а также мази. Особое место среди таких мазей занимает EMLA-крем — водно-масляная эмульсия высокой концентрации смеси 2 местных анестетиков: лидокаина и прилокаина (1:1), что позволяет, легко раз­мягчая кожу, улучшить проникновение препаратов через роговой слой и наружные слои кожи. Концентрация местных анестетиков в вод­ном растворе составляет 20%, а в каждой эмульгированной капле — 80%. Эмульсия содержит преимущественно свободные основания, т.е. неионизированные формы, что и обеспечивает легкое их проникно­вение через кожу.

Крем накладывают толстым слоем на область предполагаемого вмешательства за 50 мин—1 ч до его начала. Обработанную кремом кожу закрывают окклюзионной повязкой. Все манипуляции можно выполнять в присутствии родителей (для уменьшения напряженнос­ти со стороны ребенка).

Пункция периферической вены (простой инъекционной иглой или иглой-«бабочкой») применяется для обеспечения кратковременного венозного доступа (при условии хорошей фиксации конечности) с це­лью взятия крови для исследования, проведения кратковременной ане­стезии или инфузионной терапии в небольшом объеме (рис.

3.1, 3.2).

Катетеризация периферической вены осуществляется для проведе­ния более продолжительных процедур — курса экстракорпоральной терапии, относительно длительной инфузионной терапии, при не­обходимости частых, но кратковременных инфузий, а также в случае возможной перфорации вен иглой (извитые тонкие вены, возбужден­ный больной, трудность фиксации конечности, необходимость про­ведения инфузионной терапии у маленького ребенка).

К данной методике прибегают также при повышенном риске ка­тетеризации центральной вены. В зависимости от качества изготов­ления и правильного подбора внутривенного катетера он может ус­пешно функционировать в течение 3—7 дней.

Противопоказаниями к пункции и/или катетеризации периферической вены являются:

• локальное инфицирование места пункции;

• флебит или тромбофлебит пунктируемой вены;

• локальная неврологическая патология, которая может привес­ти к изменению чувствительности, мышечному спазму;

• отсутствие игл и/или катетеров необходимого диаметра (для маленьких детей);

• невозможность пунктировать периферическую вену.

При выборе подходящего места пункции и/или катетеризации важ­но учитывать соотношение диаметра катетера (иглы) и вены. Для большой скорости инфузии и соответственно большого просвета ка­тетера (иглы) необходима более крупная вена (не надо забывать о возможности быстрого вливания при использовании нескольких вен

Рис. 3.1. Периферические вены у детей, наиболее доступные для венепункции.

а — вены головы; б — вена локтевого сгиба; в — вена внутренней лодыж­ки; г — вены тыльной поверхности кисти.

Рис. 3.2. Введение жидкости новорожденному ребенку в вену головы.

одновременно). Катетер или игла не должны полностью закрывать просвет вены — это замедляет разведение вводимого раствора и спо­собствует развитию тромбофлебита.

Наиболее часто для пункции и катетеризации используют подкож­ные вены верхних конечностей, так как они хорошо развиты, видны и доступны пальпации. Обычно венепункцию (катетеризацию) прово­дят на венах предплечья и локтевого сгиба, венах тыла иной поверхно­сти кисти. У младенцев наиболее часто пунктируют поверхностные вены волосистой части головы. При катетеризации вен нижних конеч­ностей возрастает риск развития тромбофлебита.

Рекомендуется избегать:

• пункции вен иглой на местах сгибов суставов из-за риска пер­форации сосуда;

• пункции и/или катетеризации вен, плохо доступных пальпа­ции и визуализации (вслепую);

• катетеризации вен, существенно ограничивающей движения больного;

• катетеризации вены в области, где планируется проведение оперативного вмешательства.

Техника пункции и катетеризации периферической вены. После поверх­ностной анестезии кожи проксимальнее места пункции накладывают жгут. Для наполнения вены можно провести массаж. Место пункции обрабатывают раствором антисептика. Выбрав точку пункции, иглу ус­танавливают по ходу вены, срез ее направлен вверх. Слегка приподни­мая павильон иглы над фронтальной плоскостью, пунктируют кожу, подкожную клетчатку, вену. О попадании в вену свидетельствует появ­ление крови в павильоне иглы, в прозрачной индикаторной камере ка­тетера или шприце при потягивании поршня на себя. У детей старшего возраста в момент, когда конец иглы, преодолев сопротивление стенки сосуда, попадает в его просвет, иногда ощущается легкое ощущение про­вала. Если пункция осуществлялась иглой, к ее павильону присоединя­ют систему для инфузий или шприц и начинают вводить препарат. По­явление болезненности, припухлости в области конца иглы при поступлении раствора показывает, что препарат подается в экстравазальное пространство. В этом случае иглу необходимо удалить.

Если пункция выполнялась иглой с надетым на нее катетером, последний аккуратно проводят в вену в момент появления крови в павильоне иглы и иглу извлекают. Не рекомендуется проводить кате­тер с усилием, так как это может обусловить разрыв сосуда и травму окружающих тканей.

Следует убедиться в наличии хорошего тока крови из катетера и в отсутствии сопротивления при введении 5—10 мл 0,9% изотоничес­кого раствора натрия хлорида и пальпаторно проверить, не появля-

ются ли во время струйного введения раствора в области конца кате­тера болезненность, припухлость. При появлении этих признаков катетер необходимо удалить.

В дальнейшем катетер или иглу надежно фиксируют к коже с по­мощью нескольких полосок лейкопластыря или специальных повя­зок. После этого на область пункции накладывают сухую стериль­ную повязку.

В последнее время стало возможным осуществлять катетеризацию центральных вен из периферического доступа. С этой целью пункти­руют периферические вены в области локтевого сгиба или подкрыль­цовой ямки и, используя методику Сельдингера, проводят катетер в проксимальном направлении. В ряде случаев для успешного прохож­дения зон клапанов в этих венах движение катетера сопровождается введением через канюлю в его просвет изотонического раствора хло­рида натрия под небольшим давлением. Положение конца катетера можно определить, используя рентгеноконтрастное или ультразвуко­вое (УЗИ) исследование.

Катетеризация центральных вен. Преимуществами катетеризации центральных вен является возможность:

• чрезвычайно длительного (до нескольких месяцев) использо­вания единственного доступа к венозному руслу;

• проведения массивных инфузий разных препаратов (со скоро­стью до нескольких литров в час);

• введения практически любых (даже высокоосмолярных) сред;

• частого взятия крови для анализов и измерения ЦВД;

• рентгенологического и УЗ-контроля расположения катетера.

Однако наряду со столь значительными преимуществами данный

метод доступа к сосудистому руслу имеет и недостатки:

• опасность пункции и/или травматического повреждения ана­томических образований, расположенных рядом с веной (ар­терия, нервное сплетение, плевра, щитовидная железа и т.д.);

• риск длительного кровотечения из пункционного отверстия в вене, особенно при несоответствии диаметров иглы и катетера;

• необходимость проведения общего обезболивания при катете­ризации центральной вены;

• возможность тромбоза сосуда с полной обтурацией просвета;

• возрастание риска развития септических осложнений;

• риск эмболии ветвей легочной артерии.

Таким образом, учитывая все сказанное выше, можно сформулиро­вать показания к катетеризации центральной вены, она используется:

• для проведения массивной инфузионной терапии;

• для частого взятия проб крови и измерения ЦВД;

• с целью проведения длительного парентерального питания (ПП);

• при необходимости введения растворов, вызывающих раздра­жение интимы вен;

• при невозможности обеспечения доступа к периферическому венозному руслу для проведения инфузионной терапии.

Важно отметить, что нельзя катетеризировать вены при наличии флебита (тромбофлебита) или локального инфицирования места пун­кции. Недопустимо проведение данной манипуляции врачами, не имеющими соответствующей квалификации.

Чаще всего для обеспечения центрального венозного доступа в пе­диатрической практике используются v. subclavia dextra или v.jugularis int. dextra, реже — v.femoralis. Для подключичной и яремной вены же­лателен правосторонний доступ, так как слева в зоне пункции нахо­дится грудной лимфатический проток, повреждение которого может существенно повлиять на результаты лечения. Наиболее распростра­нена методика установки катетера в центральную вену по Сельдингеру (пункция вены иглой, проведение через иглу в вену проводника, удаление иглы, введение катетера в вену по проводнику; рис. 3.3).

Техника катетеризации подключичной вены. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, под плечевой пояс подло­жен валик. Головной конец стола может быть немного опущен. Го­лову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После обработки операционного поля растворами анти­септиков и ограничения его стерильными пеленками производят пункцию v. subclavia иглой с присоединенным к ней шприцем. Ме­сто пункции у детей младшего возраста — непосредственно у сере­дины нижнего края ключицы.

Игла должна быть установлена срезом вниз. Направление ее дви­жения — на яремную вырезку или грудино-ключичное сочленение. Иглу продвигают позади ключицы параллельно фронтальной плос­кости, при этом постоянно поддерживают в шприце разряжение, под­тягивая поршень на себя.

При попадании конца иглы в вену в шпри­це появляется кровь. После этого шприц отсоединяют и через иглу вводят в вену проводник на заранее рассчитанную глубину. Затем ос­торожно извлекают иглу и по проводнику устанавливают в вену кате­тер. Еще раз обрабатывают место пункции раствором антисептика, фиксируют катетер лейкопластырем или кожными швами и накла­дывают стерильную повязку.

Техника катетеризации внутренней яремной вены. Положение боль­ного и обработка хирургического поля такие же, как при катетериза­ции v. subclavia, место пункции — в центре треугольника, образован­ного снизу ключицей, а сверху — соединением обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление движения иглы каудальное, причем шприц приподнимают над фронтальной

image10Рис. 3.3. Пункция центральных вен.

а — внутренней яремной; б - подключичной; в - бедренной.

плоскостью на 30°. Далее порядок манипуляций такой же, как при проведении катетера в подключичную вену.

Техника катетеризации бедренной вены. Больной лежит на спине (под ягодицы желательно положить небольшой валик). Бедро отводят и по­ворачивают немного кнаружи. Обработка операционного поля стан­дартная. Методом пальпации определяют местонахождение бедрен­ной артерии. Место пункции — непосредственно под паховой связкой у медиального края артерии (у 7-летнего ребенка - ниже связки на 1,5—2 см), направление движения иглы — краниальное и слегка медиальное, шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10—15°.

Дальнейший порядок выполнения манипуляции такой же, как при ка­тетеризации любой центральной вены по Сельдингеру.

Уход за центральными венозными катетерами должен осуществ­лять специально обученный персонал с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Венесекция является одним из наиболее старых способов обеспече­ния доступа к сосудистому руслу. Типичное место для венесекции - начальный отдел v. safena magna в области медиальной лодыжки. В ряде случаев можно использовать вены локтевого сгиба, подкрыльцовой зоны, наружную яремную вену и даже бедренную вену. Среди преиму­ществ данного метода необходимо отметить возможность визуального контроля введения катетера в вену, достаточно надежную фиксацию катетера, быструю диагностику воспалительных изменений вены. К его недостаткам относится быстрое повреждение стенки сосуда из-за по­чти полного соответствия размеров внутреннего диаметра вены и на­ружного диаметра катетера, что обусловливает кратковременность фун­кционирования катетера (до 3-4 дней).

Катетеризация артерий. Пункция периферических артерий исполь­зуется для измерения АД прямым способом и анализа газов крови. Внутриартериальное введение инфузионных сред практически не используется и не рекомендуется для повышения сосудистого тонуса и стабилизации системной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке. Наиболее частым местом катетеризации артериального русла у детей являются лучевая и бедренная артерии.

Катетеризация лучевой артерии предпочтительнее, поскольку ее лег­ко обнаружить даже у недоношенных детей. Кровоснабжение кисти обеспечивается, помимо лучевой артерии, и общим коллатеральным кровотоком через локтевую артерию и поверхностную и глубокую ла­донные дуги. Поэтому окклюзия катетером лучевой артерии не сопро­вождается ишемическими повреждениями в области ладони и пальцев.

Лучевая артерия расположена по латеральному краю предплечья и пальпируется на запястье, несколько медиальнее дистального эпифиза лучевой кости. В этой зоне она покрыта лишь кожей и фасцией. При решении вопроса о катетеризации лучевой артерии проводится тест Аллена для оценки коллатерального кровообращения кисти. С этой це­лью большим и указательным пальцами одновременно пережимают лу­чевую и локтевую артерии. Затем, поднимая руку пациента вверх (детей старшего возраста просят сжимать и разжимать пальцы), дожидаются момента видимой ишемии пальцев (появление бледности кожи). Осво­бождая кровоток по локтевой артерии, фиксируют время его восстанов­ления в пальцах (нормальный цвет кожи). В норме — 5—10 с; признак неадекватного кровотока — более 14 с. В этом случае от катетеризации лучевой артерии, как правило, отказываются.

Техника катетеризации. Разгибают кисть (чтобы артерия оказалась ближе к поверхности кожи). У детей младшего возраста применяют иглу № 22-24 со специальным коротким катетером типа браунюли, что уменьшает травму эндотелия сосуда и исключает искажения пуль­совой волны на экранах мониторов. Иглу держат, как карандаш, пред­варительно удалив из иглы заглушку. После пальпации лучевой арте­рии иглу вводят под углом около 30° к поверхности кожи. При попадании в просвет артерии в павильон иглы начинает поступать кровь. При этом иглу продвигают еще на несколько миллиметров вглубь и, если кровь перестала поступать в павильон, начинают мед­ленно выдвигать иглу в обратном направлении. При появлении кро­ви движение иглы останавливают и осторожно продвигают катетер (по игле как проводнику) вперед без чрезмерных усилий (во избежа­ние травмы и тромбоза артерии). После этого катетер фиксируют к коже липким пластырем и подсоединяют измерительную систему для оценки АД.

Уход за артериальным катетером проводят с соблюдением всех правил асептики. Возможное осложнение метода — артериальная ок­клюзия (20—25% случаев), при этом чем дольше стоит катетер, тем риск окклюзии выше.

Подобная методика используется и в случае катетеризации бед­ренной артерии. При отсутствии опыта пункции или из-за других причин врачи могут проводить катетеризацию лучевой и бедренных артерий открытым способом, напоминающим по технике выполне­ния венесекцию.

Периферические катетеры требуют тщательного ухода. Прежде все­го должны быть обеспечены надежная фиксация катетера и по возмож­ности изоляция. Такие фиксирующие прозрачные водонепроницаемые повязки обычно выпускают фирмы, производящие катетеры. Предуп­редить нежелательное отхождение катетера позволяет фиксация конеч­ности лонгетой. Обязательны соблюдение правил стерильности и пломбирование катетера при временной остановке инфузии (для это­го катетер заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с ге­парином — 1 ЕД на 1 мл или 0,1 мл гепарина на 500 мл раствора - и затем закрывают). Желательно избегать введения в периферические катетеры агрессивных растворов (например, высококонцентрирован­ных растворов глюкозы) и очень больших объемов жидкости. При со­блюдении правил ухода периферический катетер может функциони­ровать даже у детей первых месяцев жизни в течение 7 дней.

При невозможности пункционной катетеризации периферичес­кой вены прибегают к венесекции. Обычно для этого используют периферическую вену, расположенную впереди медиальной лодыж­ки ребенка.

При составлений программы инфузионной терапии оценивают возможности периферической катетеризации (сколько вен можно использовать). Если планируется инфузионная терапия в течение нескольких суток, сначала используют периферическую вену одной руки, затем - другой и т.д.

В случае оказания первой помощи инфузионную терапию начи­нают с катетеризации периферических вен, а центральную вену ис­пользуют только при наличии обоснованных показаний для ее кате­теризации.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Пункция и катетеризация вен и артерий:

  1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА И АНГИОГРАФИЯ
  2. Плацентарный барьер в анестезиологическом плане. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, используемых в акушерской анестезиологии
  3. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН И АРТЕРИЙ
  4. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
  5. Катетеризация центральных вен
  6. Нейрорентгенологические методы исследования
  7. Ангиографические катетеры
  8. Кардиогенный шок
  9. Основы инфузионной терапии
  10. Клиническая анатомия в практике отделения интенсивной терапии
  11. Чрескожная катетеризация подключичной вены
  12. Инфузионная терапия
  13. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ