Программа инфузионной терапии, порядок введения и скорость

При проведении инфузионной терапии предварительно необхо­димо составить ее программу, в которой должны быть предусмотре­ны 3 основных периода: 1) терапия экстренных расстройств, прежде всего центральной и периферической гемодинамики; 2) ликвидация остающихся расстройств жизнеобеспечения; 3) поддерживающая те­рапия.

Переливание компонентов донорской крови должно рассматривать­ся как операция трансплантации со всеми вытекающими последстви­ями. В последние полтора десятилетия в значительной мере измени­лась идеология инфузионной терапии, в частности пересмотрены показания к ее назначению. Признано, что восполнение операцион­ной кровопотери у детей по принципу «капля за каплю» лишь усу­губляет имеющиеся нарушения периферической перфузии. Нельзя забывать и о скрытой опасности переливания свежей крови в связи с ее иммунной активностью. Для ликвидации анемии лучше всего использовать размороженные эритроциты (замораживание подавля­ет иммунную активность крови) или эритроцитную массу. Но и при этом следует учитывать отрицательные стороны переливания компо­нентов крови (табл. 3.5).

И тем не менее до настоящего времени такие препараты крови, как свежезамороженная плазма и альбумин, неоправданно широко применяются в интенсивной терапии. Трансфузии свежезаморожен­ной плазмы, согласно принятому в нашей стране и за рубежом мне­нию, должны проводиться только при значимой коагулопатии для восстановления плазменных факторов свертывания вместе с малы­ми дозами гепарина. При этом свежезамороженная плазма не должна рассматриваться в качестве плазмозамещающего средства и источни­ка белка. Что касается инфузий растворов альбумина у детей, то вслед-

ствие известных серьезных побочных проявлений они отнесены к средствам трансфузионной терапии и показанием для их введения является прежде всего снижение содержания в сыворотке крови аль­бумина до уровня менее 25 г/л и общего белка — менее 50 г/л.

В настоящее время лучшим методом для поддержания и стабили­зации кровообращения при различных неотложных состояниях при­знается гемодилюция. Она основана на увеличении ОЦК за счет плаз­менного компонента с помощью переливания разных инфузионных средств.

Известно, что при различных неотложных состояниях нарушение параметров кровообращения происходит прежде всего в системе мик­роциркуляции. При токсикозах у детей Э.К. Цыбулькиным выделе­ны 3 стадии таких нарушений (табл. 3.6). А ведь именно система мик­роциркуляции обеспечивает поддержание гомеостаза организма, поэтому врач, проводящий интенсивную терапию, должен ориенти­роваться в первую очередь не на параметры макрогемодинамики (ЧСС, АД), хотя и они важны, а на циркуляцию крови в системе мик­роциркуляции.

Определяющим фактором текучести крови и ее вязкости является количество эритроцитов. Многие исследования показали, что сни­жение показателя гематокрита (Ht) до 30% является разумным комп-

ромиссом между уменьшением способности крови к переносу кис­лорода и улучшением ее текучести.

Гемодилюция оказывает многофакторное воздействие на орга­низм и систему кровообращения: улучшаются реологические (вяз­кость) и динамические свойства крови, проявляются механизмы ангиагрегации, улучшается кровоток в системе микроциркуляции и, следовательно, периферическая перфузия. Также улучшаются пара­метры центральной гемодинамики — минутный объем кровообраще­ния (МОК) и его составляющие; уменьшается периферическое сосу­дистое сопротивление и облегчается работа сердца.

Итак, основным методом инфузионной терапии в настоящее время является управляемая инфузионная гемодилюция. Она проводится под контролем показателя Ht со снижением его до 30—32%. Норматив­ные показатели у детей приведены в табл. 3.7.

Для начала инфузионной терапии с учетом ситуации выбирают некарственное средство, которое будет вводиться в первую очередь в швисимости от ситуации в качестве такового (это может быть любой н \ перечисленных выше растворов).

Как правило, компонентами инфузионной гемодилюции являются представители коллоидов, кристаллоидов и глюкозы. Среди коллоидов ведущее место принадлежит инфуколу ГЭК 6%. Он практически

не влияет на систему гемостаза, очень редко вызывает побочные и ал­лергические реакции и позволяет полностью отказаться от использо­вания препаратов донорской крови или резко сократить его. При от­сутствии этого препарата из коллоидов используется альбумин или реополиглюкин.

При назначении препаратов для инфузии у детей важно учиты­вать соотношение между растворами, содержащими Na (большинство коллоидов и кристаллоидов) и растворами глюкозы, чтобы избежать гипернатриемии. При этом доля натрийсодержащих растворов у де­тей до 6 мес не должна превышать 30—40% от общего объема инфу­зии за сутки, а у детей старше 6 мес - 50%. Остальной объем прихо­дится на долю глюкозы.

При составлении программы инфузионной терапии следует опре­делить требуемый режим возмещения. Еще 30 лет назад Э.К. Цыбулькиным было выделено 3 таких основных режима:

1) режим дегидратации;

2) режим нормогидратации;

3) режим гипергидратации.

Основой контроля количества вводимой жидкости является по­часовой диурез пациента (как правило, для этого необходима катете­ризация мочевого пузыря). При этом инфузионная терапия распи­сывается по часам.

При режиме дегидратации (перегрузка организма жидкостью, ти­пичными последствиями которой могут быть угроза развития отека головного мозга, тяжелая пневмония, сердечная недостаточность с угрозой развития отека легких, ОПН в стадии олигурии/анурии) каждый час количество введенной жидкости должно быть равно объему мочи, выделенной в предыдущий час. В этом случае ребе­нок не будет перегружен жидкостью, так как образуется разница между величиной диуреза и объемом инфузии за счет потерь на пер­спирацию. Важной частью терапии при режиме дегидратации явля­ется использование диуретиков (об этом рассказано в специальных разделах книги).

При режиме нормогидратации каждый час ребенок должен полу­чить объем жидкости, равный диурезу в предыдущий час, + объем потерь на перспирацию (см. табл. 3.1).

При режиме гипергидратации, когда у ребенка наблюдается обез­воживание, дополнительные потребности в жидкости определяют с учетом Ht по формуле:

где V - количество жидкости, л; HtN — показатель в норме (см. табл. 3.7); HtB — у конкретного больного; К=4 (для детей до 6 мес жизни), К=5 (для детей старше 6 мес).

Приведем расчет для ребенка 5 лет с массой тела 20 кг и Ht 47 (HtN = 37). В соответствии с формулой получим: 47 — 37 = 10; 100 — 37 = 63; 10 : 63 = 0,158; 20 кг : 5 = 4; 0,158 х 4 = 0,635 л. Это и есть дополнитель­ный объем жидкости для ликвидации ее дефицита; этот объем может быть увеличен для создания управляемой гемодилюции.

В зависимости от первоочередных задач определяется порядок вве­дения. Так, при значимых нарушениях гемодинамики обычно начина­ют с коллоидов, в дальнейшем переходя на глюкозосолевые растворы. Если прежде всего необходимо устранить нарушения водно-электролит­ного обмена, стартовым раствором могут быть кристаллоиды или глю­коза.

В табл. 3.8 приводятся формулы для расчета дефицита важнейших электролитов. Хотелось бы здесь подчеркнуть, что чаще при прове­дении интенсивной терапии детям приходится иметь дело с гипокалиемией. Важно помнить, что при ликвидации гипокалиемии мак­симальная концентрация калия в инфузате не должна превышать 1%, а скорость введения калия — 0,5 ммоль/кг/ч. Инфузия должна осу­ществляться в растворе глюкозы (это облегчает проникновение ка­лия в клетку). Наконец, калий можно вводить в виде инфузии только при нормальном функционировании почек (при отсутствии олигурии).

Большое значение в проведении инфузионной терапии имеет под­держание оптимальной скорости введения жидкостей. Выбор скорос­ти введения жидкости важен при решении задач 1-го этапа — терапии

Таблица 3.8. Определение дефицита важнейших электролитов

Примечание: NaБ, КБ, СаБ — содержание соответствующего электролита у больного.

экстренных расстройств. Планируемая скорость инфузии должна при этом оцениваться ежечасно, чтобы избежать серьезных осложнений в виде развития сердечной недостаточности, отека легких и др.

В настоящее время во многих ОРИТ имеются специальные уст­ройства, позволяющие вводить с заданной скоростью определенные объемы с помощью шприцев (перфузоры) или в виде капельного вве­дения (инфузоматы). Кроме того, скорость введения определенного объема жидкости за ограниченный промежуток времени можно рас­считать по формуле:

где n — число капель, в минуту; V — объем инфузируемой жидкости, мл; t — время, ч, за которое эта жидкость должна быть перелита.

Например: ребенку необходимо перелить 300 мл за 4 ч. Нужно 300 разделить на 12 (3 х 4), получаем: п = 25 капель в минуту.

Для расчета скорости инфузии в течение суток используется фор­мула Гоккерта:

n = V x F, где n — число капель, в минуту; V - объем жидкости, л; F - постоян­ный фактор, равный 14.

Например: ребенку нужно перелить в течение суток 1 л жидкости, тогда n = 1 х 14 = 14 капель в минуту.

Еще раз подчеркнем, что составленная врачом программа инфу­зионной терапии вперед на сутки должна постоянно корригировать­ся на основании мониторинга интенсивной терапии.