Профилактика, раннее выявление и лечение ретинопатии недоношенных
РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ СИНОНИМЫ Ретролентальная фиброплазия (старое название, применимое лишь для терминальных стадий РН). ОПРЕДЕЛЕНИЕ РН — вазопролиферативная ретинопатия, возникает при нарушении нормальной васкуляризации сетчатки у глубоко недоношенного ребенка. Клиническая картина заболевания вариабельна и зависит от локализации, протяженности и стадии процесса. КОД ПО МКБ-Н35.1 Преретинопатия. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РН развивается исключительно у недоношенных детей, частота заболевания в популяции варьирует. Заболеваемость тем выше, чем менее зрелым рождается ребенок, достигает 88-95% у детей с массой тела 500-1000 г при рождении. Частота встречаемости и тяжесть РН в отдельных странах и регионах зависит не только от числа выживших глубоконедоношенных детей, но и от условий их выхаживания и соматической отягощенности (см. раздел «Этиология и патогенез»). Применительно к «группе риска» в целом РН развивается в 25-37,4% случаев. При этом тяжелые формы заболевания с существенным нарушением зрения возникают не у всех заболевших, а лишь у 17-50% детей. Частота возникновения РН больше в развитых странах: благодаря совершенствованию условий выхаживания, там выживает большое число глубоко недоношенных и ранее нежизнеспособных младенцев. В этих странах РН занимает лидирующее место среди причин слепоты у детей. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика РН состоит в первую очередь в предупреждении недонашивания беременности и совершенствовании условий выхаживания недоношенных детей. Это связано с тем, что, помимо степени незрелости ребенка на момент преждевременного рождения, на развитие заболевания и его тяжесть влияет комплекс «факторов риска». Их условно можно разделить на две группы: эндогенные и экзогенные. Эндогенные факторы отражают состояние ребенка, его гомеостаз (РДС, пороки сердца, постгипоксические нарушения ЦНС, сопутствующие инфекции, гипергликемия и др.). Экзогенные — характер и условия выхаживания, обусловленные состоянием ребенка, адекватностью лечения и ухода. К ним относятся длительность пребывания ребенка на ИВЛ, характер кислородотерапии (быстрая отмена или резкие колебания режима), применение сурфактантов, адекватная коррекция нарушений перекисного окисления липидов и др. Помимо первичной профилактики, включающей коррекцию вышеуказанных факторов, существует вторичная профилактика прогрессирования РН до терминальных стадий, заключающаяся в использовании коагуляции аваскулярной сетчатки и медикаментозных воздействиях (см. далее). СКРИНИНГ Для выявления РН необходима организация осмотров квалифицированным офтальмологом всех недоношенных «группы риска», т.е. детей, у которых возможно развитие заболевания. Учитывая, что у детей одной и той же степени недоношенности риск развития РН различен и зависит от вышеприведенных факторов, критерии отбора детей для осмотра в разных странах и регионах варьируют. Применительно к усредненным условиям нашей страны, осмотру подлежат все недоношенные, рожденные ранее 32 нед гестации с массой тела менее 1500 г, а также более зрелые дети (33-35 нед с массой тела 1500-2000 г) при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксически-геморрагического поражения ЦНС, респираторных нарушений и других факторов риска РН. Работу по выделению «группы риска» по РН целесообразно проводить с момента рождения ребенка. При этом основное внимание следует уделить выявлению факторов, ведущих к гипоксии как внутриутробно, так и в период родов и после рождения. Выделение «группы риска» должно сопровождаться соответствующими медицинскими мероприятиями (коррекция гипоксических состояний, назначение антиоксидантов, устранение резких колебаний парциального давления газов в крови и т.д.); информированием родителей ребенка о риске заболевания. Первичный осмотр следует проводить в срок 4-8 нед после рождения ребенка (сроки дебюта заболевания — 32-34-я неделя после зачатия), так как ранее этого срока признаки РН неопределимы. При первичном осмотре офтальмолог может обнаружить различные врожденные аномалии развития и заболевания (катаракта, глаукома, ретинобластома), а также по состоянию сосудов глазного дна оценить степень церебральных сосудистых нарушений. Тактика последующего наблюдения зависит от результатов первичного осмотра: при наличии аваскулярных зон последующий осмотр следует назначить через 2 нед и наблюдать ребенка до завершения васкуляризации сетчатки или окончания периода риска развития РН (до 16 нед после рождения). При выявлении РН I—II стадии осмотр нужно проводить еженедельно, а при подозрении на злокачественное течение (РН I зоны, молниеносная форма — «плюс- болезнь») — каждые 2-3 дня. КЛАССИФИКАЦИЯ РН делят на две фазы: активную и регрессивную (рубцовую). Активная РН — период нарастания патологической вазопролиферации сетчатки. Согласно международной классификации (1984), заболевание подразделяют по стадиям процесса, локализации и протяженности. • О стадия — наличие аваскулярных зон сетчатки, потенциальная возможность развития заболевания. • I стадия — «демаркационная линия» на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. • II стадия — «вал», или «гребень», на месте демаркационной линии. • III стадия — участки экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, исходящей из области «вала» и распространяющиеся в стекловидное тело. • IV стадия — частичная экссудативно-тракционная отслойка сетчатки: • IVa — без вовлечения в процесс макулярной зоны; • IV6 — с вовлечением в процесс макулы. • V стадия — «воронкообразная» тотальная отслойка сетчатки. Включает отслойку с широким, узким или с закрытым профилем «воронки». I и II стадии активной РН отражают интраретинальную локализацию патологического процесса и могут спонтанно регрессировать без выраженных остаточных изменений. I—III стадии активной РН дополнительно классифицируют по протяженности, которую измеряют числом часовых меридианов (1-12), а также по локализации. По локализации процесса (т.е. по границе между васкуляризированной и аваску-лярной сетчаткой) выделяют 3 зоны. • Зона I — условный круг с центром в месте входа сосудов на диск зрительного нерва и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. • Зона II — кольцо, расположенное по периферии I зоны, с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте. • Зона III — полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны II. Локализация процесса отражает степень незрелости сетчатки на момент преждевременного рождения: чем больше степень недоношенности ребенка, тем ближе к заднему полюсу глаза возникают патологические изменения. Особо выделяют молниеносную, или злокачественную, форму активной РН, возникающую, как правило, в I зоне, которую характеризует раннее начало, быстрое течение и неблагоприятный прогноз. Активную РН завершает спонтанный, или индуцированный, регресс или фаза рубцевания с остаточными изменениями на глазном дне разной степени выраженности. Регрессивная, или рубцовая РН, — относительно стабильное состояние. Единой классификации рубцовой РН нет. Предлагаем использовать следующее деление, отражающее степень остаточных нарушений и функциональный прогноз: • I степень — минимальные сосудистые (аномалии хода и ветвления) и интраретинальные изменения на периферии глазного дна, практически не влияющие на зрительную функцию; • II степень — витреоретинальные изменения на периферии глазного дна с эктопией или деформацией макулы и нарушением хода магистральных сосудов сетчатки (смещение сосудистого пучка, изменение угла отхождения сосудов и др.); • III степень — грубая деформация диска зрительного нерва и сосудистого пучка с выраженной эктопией макулы тракционного характера, связанной с наличием остаточной фиброваскулярной ткани за пределами сетчатки; • IV степень — «серповидная складка сетчатки» с проминенцией в стекловидное тело и фиксацией кпереди от экватора, грубым нарушением функции; • V степень — «воронкообразная» тракционная отслойка сетчатки открытого, полуоткрытого или закрытого типа. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РН — мультифакториальное заболевание, патогенез которого во многом неясен. В основе развития РН лежит незрелость, несформированность сетчатки к моменту преждевременного рождения. В сетчатке плода нет сосудов до 16 нед гестации. В это время начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. Одновременно происходит формирование сетчатки. Нормальный ангиогенез завершается к моменту планового рождения. Исследования свидетельствуют о том, что в период начального роста сосудов от диска зрительного нерва в слое нервных волокон перипапиллярно возникает скопление веретенообразных клеток, которые, вероятно, являются предшественниками сосудистого эндотелия. Обсуждают роль мезенхимальных клеток и астроцитов в процессе нормального ангиогенеза. В процессе васкулогенеза веретенообразные клетки мигрируют к периферии через кистевидные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера. Нормальный васкулогенез сетчатки глаза регулирует ряд медиаторов. Из них наиболее изучены фактор роста эндотелия сосудов, инсулиноподобный фактор и фактор роста фибробластов. Пусковой фактор развития РН — нарушение регуляции факторов роста сосудов вследствие действия различных причин. Наиболее значимой причиной принято считать резкие колебания ра02 и раС02, связанные как с общесоматическим состоянием ребенка, так и с нарушением режимов дозирования лечебного кислорода. Один из механизмов патогенеза РН — действие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и ее сосудов. Сниженная способность недоношенных детей противостоять свободным радикалам ведет к интенсивной переоксидации плазматических мембран и повреждению клеток. Есть данные и об участии иммунопатологических факторов в развитии РН. Ведут споры о генетической предрасположенности к РН. Предпосылками к этому могут стать различия в частоте встречаемости и тяжести течения РН у детей различных этнических групп, наличие генетически обусловленных заболеваний со сходными клиническими проявлениями (семейная экссудативная витреоретинопатия, болезнь Норри). Независимо от срока рождения, РН развивается на 32-34-й неделе после зачатия и проходит в своем развитии две фазы. I фаза — остановка нормального роста сосудов, частичная вазооблитерация. II фаза — патологическая вазопролиферация, которая формирует характерную картину активной РН. КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА В норме на периферии сетчатки недоношенных всегда можно выявить аваску-лярные зоны, протяженность которых тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент рождения. Наличие аваскулярных зон — не заболевание, это лишь свидетельство незавершенности васкулогенеза и возможности развития РН. Клинические проявления РН варьируют и зависят от стадии процесса. • I стадия — на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки возникает белесоватая линия, расположенная в плоскости сетчатки. При прогрессирующем процессе сосуды перед линией извиты и расширены, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, которые внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку. Задний полюс глаза чаще не изменен, иногда отмечают извитость и расширение сосудов (рис. 42-1, см. цв. вклейку). • II стадия — сетчатка на месте демаркационной линии утолщена, проминирует в стекловидное тело, формируя «вал» желтоватого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным вследствие просвечивания проникших в него сосудов. Сосуды сетчатки перед «валом», как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся, образуют артериовенозные шунты, своеобразные «щетки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться трифокальный отек стекловидного тела. Часто выявляют изменения перипапиллярной зоны в виде расширения сосудов и отека сетчатки (рис. 42-2, см. цв. вклейку). • III стадия —появление экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области «вала», имеющей вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани. При этом сосудистая активность в заднем полюсе глаза становится более активной, возрастает экссудация в стекловидное тело, мощность артериовенозных шунтов на периферии, протяженность аркад и сплетений. III стадия на 5 часовых меридианах подряд или на 8 часовых меридианах суммарно носит название «пороговой», так как это резко снижает вероятность спонтанного регресса РН до 25-30% (рис. 42-3, см. цв. вклейку). • IV стадия — частичная отслойка сетчатки, возникает как за счет серозно-геморрагического компонента, так и за счет формирующейся тракции новообразованной фиброваскулярной тканью (рис. 42-4, см. цв. вклейку). • V стадия — полная отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани носит «воронкообразный» характер (рис. 42-5, см. цв. вклейку). Для молниеносной РН (злокачественной, или «плюс-болезни») характерно быстрое прогрессирование заболевания. В процесс часто вовлечен задний полюс глаза. Сосуды сетчатки резко расширены и извиты, формируют на периферии мощные сосудистые аркады. Характерны кровоизлияния различной локализации и выраженные экссудативные реакции. Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна. Активная фаза РН длится в среднем 3-6 мес и завершается либо спонтанным регрессом (в I и II стадиях заболевания), либо фазой рубцевания с разной степенью остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки. В регрессивной фазе возможно выявление сосудистых, ретинальных и вит-реальных нарушений. К сосудистым изменениям относят незавершенность вас-куляризации сетчатки на периферии, наличие аномального ветвления сосудов, формирование аркад, артериовенозных шунтов и телеангиэктазий. В области заднего полюса вероятно смещение магистральных сосудов, их извитость, изменение (уменьшение) угла отхождения сосудов при ветвлении. Собственно изменения сетчатки включают перераспределение пигмента, зоны атрофии сетчатки, формирование преретинальных, субретинальных и интраретинальных мембран, разрывов и истончений сетчатки. В тяжелых случаях возможна тракционная деформация диска зрительного нерва, эктопия и деформация макулы, возникают серповидные складки и отслойка сетчатки. В терминальных стадиях рубцовой РН происходит вовлечение в патологический процесс переднего сегмента глаза: возникают зрачковые деформации, вторичные помутнения хрусталика, смещение радужково-хрусталиковой диафрагмы вперед, что ведет к формированию мелкой передней камеры, радужково-роговичных и хруста-ликово-роговичных контактов с последующим вторичным помутнением роговицы и повышением внутриглазного давления. РН, особенно III—IV стадии, сопровождает отставание или остановка роста глаза — симптом микрофтальма. К частым сопутствующим изменениям относят миопию, различные формы косоглазия. ДИАГНОСТИКА Для ранней диагностики РН необходима правильная организация офтальмологических осмотров детей «группы риска». Физикальное исследование Диагноз основывается на выявлении характерной клинической картины (см. выше). Основное внимание следует уделить осмотру периферии глазного дна. Для этого необходим максимальный мидриаз, использование методики непрямой бинокулярной офтальмоскопии, осуществление поворотов глазного яблока в нужном направлении. Чрезвычайно важным условием осмотра является минимизация травматичности, что связано с риском развития глазосердечных и глазолегочных рефлексов. Профилактические осмотры необходимо проводить в присутствии врача-неонатолога, реаниматолога или опытной медицинской сестры (в зависимости от состояния ребенка). Инструментальные исследования В последние годы исследование периферии глазного дна недоношенных детей осуществляют с помощью цифровых широкоугольных педиатрических камер «Ret Сат», которые позволяют не только объективно оценить состояние глазного дна, но и провести дистанционное консультирование и консилиумы в сложных случаях (рис. 42-6, см. цв. вклейку). I и II стадии РН практически не дают ультразвуковой симптоматики и выявляются лишь офтальмоскопически. При существенном нарушении прозрачности сред (экссудативно-геморрагические реакции) необходимо проведение УЗИ, позволяющего выявить экстраретинальные проявления РН и уточнить диагноз в III—V стадиях. Дифференциальная диагностика При проведении дифференциального диагноза следует учитывать характерный анамнез (наличие или отсутствие глубокой недоношенности, двусторонний процесс при активной РН, типичные клинические проявления). Наибольшие затруднения вызывает правильная интерпретация изменений глаз при регрессивной (рубцовой) РН при позднем выявлении процесса и отсутствии данных о состоянии глаз в активном периоде заболевания. Наиболее частыми ошибочными диагнозами в этих случаях становятся токсокароз, увеит, ретиношизис, болезнь Норри, семейная экссудативная витреоретинопатия, первичное персистирующее стекловидное тело. Диагностика РН в активных стадиях в типичных случаях не представляет существенных трудностей. Необходимость дифференциальной диагностики в активном периоде заболевания возникает: • в случаях бурного течения РН, сопровождающегося выраженной экссудацией и геморрагическим компонентом, заболевание следует отличать от ретинобластомы и врожденного увеита; • при наличии отека роговицы и гипертензии — от врожденной глаукомы; • при изменениях со стороны заднего полюса глаза — от проявлений застойного диска зрительного нерва, при геморрагиях в области заднего полюса — от геморрагии новорожденных. Пример формулировки диагноза OU — активная РН II зона: OD — I стадия, 12 часовых меридианов, OS — II стадия, 5 часовых меридианов. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Профилактика прогрессирования РН до терминальных стадий и минимизация остаточных изменений регрессивной РН. Показания к госпитализации Госпитализация показана в следующих случаях: • при необходимости проведения лазерного, криохирургического или хирургического вмешательства под наркозом; • для проведения углубленного обследования под наркозом; • для форсированного медикаментозного лечения тяжелых и осложненных форм активной и рубцовой РН. Немедикаментозное лечение В активном периоде и прогрессирующем течении РН после профилактической коагуляции сетчатки в ряде случаев показано проведение дозированной кислородотерапии. В регрессивном периоде по показаниям осуществляют мероприятия, направленные на улучшение зрения (плеоптическое лечение), а также различные физиотерапевтические (магнитофорез, электрофорез) и стимулирующие (чрескожная электростимуляция зрительного нерва) процедуры. Медикаментозное лечение Верифицированных данных об эффективности медикаментозного лечения при прогрессировании активной РН нет. При выраженном экссудативно-геморрагическом компоненте или гипертензии показано симптоматическое лечение (этамзилат, дексаметазон, метилэтилпиридинол, пентагидроксиэтилнафтохинон). Хирургическое лечение Хирургическое лечение при РН преследует следующие цели: • предупреждение прогрессирования активной РН до терминальных стадий; • реабилитация в терминальных стадиях РН или в рубцовом периоде при наличии остаточного зрения; • органосохранение. Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным доказанным методом прекращения прогрессирования РН до терминальных стадий и сохранения полезного зрения. Показание к проведению профилактической коагуляции — прогрессирование РН до «порогового» уровня при обычном течении, появление первых признаков экстраретинальной вазопролиферации при РН I зоны или злокачественном течении РН. Коагуляции подлежит вся площадь аваскулярной сетчатки. Для коагуляции применяют транссклеральные и транспупиллярные методики. Их использование зависит как от технических возможностей, так и от клинических проявлений заболевания. Транссклеральные методики хуже дозируются и не позволяют коагулировать область заднего полюса глаза. Возможности транспупиллярных методов ограничены при ригидном зрачке, наличии зрачковых мембран, недостаточной прозрачности сред, не всегда возможна коагуляция крайней периферии сетчатки. В связи с этим целесообразна комбинация методик. Эффективность профилактической коагуляции зависит от формы заболевания, полноты и своевременности ее проведения и составляет 60-98%. При неэффективности профилактической коагуляции и прогрессировании РН до IV-V стадий необходимо осуществить удаление стекловидного тела или хрусталика и стекловидного тела. В ряде случаев показаны операции локального или циркулярного вдавления склеры, а также их комбинация с удалением стекловидного тела. Тактика лечения зависит от клинической картины заболевания. На эффективность лечения влияет как тяжесть процесса, так и сроки проведения операции, вследствие чего она составляет 35-80%. Необходимо подчеркнуть, что лишь у половины успешно прооперированных больных наступает функциональный эффект (улучшение или появление зрения). Дальнейшее ведение Оценку результатов профилактического лечения проводят через 7-10 дней после процедуры. При недостаточной эффективности вмешательство можно повторить (дополнительная коагуляция). При положительном эффекте лечения (регресс заболевания) дальнейшее наблюдение с учетом характера остаточных изменений и сопутствующей патологии глаза осуществляет офтальмолог. Длительность активного наблюдения окулиста после хирургического лечения РН составляет 2-4 нед. В дальнейшем всех детей, перенесших РН, независимо от степени тяжести и исхода заболевания, следует наблюдать в диспансере в течение длительного времени. Периодичность осмотров определяют индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания. В связи с наличием сопутствующих аметропии и глазодвигательных нарушений, риском развития осложнений в отдаленном периоде (не только при тяжелых исходах РН, но и при спонтанном регрессе заболевания) длительность периода наблюдения составляет 15-20 лет, а при необходимости — пожизненно. ПРОГНОЗ Прогноз зависит от тяжести РН, характера сопутствующих нарушений органа зрения и ЦНС. Острота зрения соответствует выраженности остаточных изменений на глазном дне, снижается при аномалиях рефракции, глазодвигательных нарушениях и повреждении высших отделов зрительного анализатора. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, РН занимает одно из первых мест среди детской слепоты во всех развитых странах (США, Япония, страны Европы, РФ), где налажена система выхаживания недоношенных детей с массой тела при рождении 500-1000 г.