Профилактика и лечение рахита (МКБ-10 Е55.0)
Табл. 21. Физиологические потребности в кальции, фосфоре, витамине D детей первого года жизни, беременных женщин и кормящих матерей*
| Возраст | кальций (мг) | фосфор (мг) | витамин D (мкг)** |
| 0-3 мес. | 400 | 300 | 10 |
| 4-6 мес. | 500 | 400 | 10 |
| 7 -12 мес. | 600 | 500 | 10 |
| 1 — 2 года | 800 | 700 | 10 |
| Беременные женщины | 1300 | 1000 | 12,5 |
| Кормящие матери | 1400 | 1000 | 12,5 |
Рахит (D-дефицитный, классический) — многофакторное заболевание, которое характеризуется нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и минерализации костной ткани.
В настоящее время общепринятым является определение рахита как заболевания, обусловленного временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. При данном заболевании патологический процесс локализуется главным образом в эпиметафизах костей, остеопатические проявления рахита наиболее выражены у детей первых 2—3 лет жизни.Одним из основных патогенетических факторов рахита является недостаточное потребление с пищей витамина D, кальция, фосфора, а также других необходимых для образования гормональных форм витамина D минеральных элементов, особенно меди, цинка, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.
Помимо алиментарного фактора нарушению развития костной ткани способствуют незрелость и гетерохрония развития (дисфункция) эндокринных желез, различные соматические заболевания, протекающие с мальдигестией и мальабсорбцией и т.д. Важными звеньями патогенеза рахита являются нарушения образования колекальциферола в коже и регуляции фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках.Серьезными проявлениями рахита является остеопения/ остеопороз, вегетативная дисфункция, приводящая к нарушению работы различных органов и систем организма, снижение общей иммунобиологической реактивности.
Клиническая манифестация рахита, как правило, встречается в весеннее и зимнее время года, особенно у детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, частыми туманами, облачностью или в районах экологического неблагополучия.
Часто рахит развивается у детей, родившихся либо у юных матерей (моложе 17 лет), либо у женщин в возрасте старше 35 лет. Большое значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у ребенка имеет несбалансированное питание беременной женщины: дефицит кальция, цинка, белка, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6. Рахит чаще развивается у детей, матери которых во время беременности недостаточно пребывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.
Антенатальная профилактика рахита
Антенатальная профилактика рахита предусматривает соблюдение режима дня беременной с достаточным сном в дневное и ночное время, прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду.
Помимо этого необходимо организовать рациональное питание беременной женщине (см. главу 1), обеспечивающее достаточное поступление кальция, фосфора, витамина D (табл. 21).
Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог).
Вместо молока целесообразно применять специализированные молочные напитки, предназначенные для беременных женщин, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у будущих матерей и у плодов.
При их отсутствии можно рекомендовать курсовой прием витаминно-минеральных комплексов.Всем беременным в зимне-весенний период в течение 8 недель (28—32 недель беременности) назначается витамин D в дозе 400 МЕ в сутки. Женщинам из группы риска (гестозы, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) витамин D назначается в дозе 400 МЕ в течение 8 недель с 28 по 32 беременности вне зависимости от времени года.
Постнатальная профилактика рахита
Для профилактики рахита чрезвычайно важным является правильно организованное питание ребенка. Наилучшим для детей первого года жизни является грудное вскармливание, при этом следует обратить внимание на питание кормящей женщины (см. главу 2).
При искусственном вскармливании необходимо использовать только адаптированные молочные смеси, их углеводный компонент представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция, колекальциферола. В женском молоке биодоступность и соотношение между кальцием и фосфором оптимальны. В детских молочных смесях допустимо соотношение 1,2—2,0:1.
Очень важно своевременно вводить в рацион плодово-ягодные и овощные соки и пюре. При выборе продуктов следует обращать внимание на содержание в них витамина С, являющегося одним из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме. Рекомендуется использовать овощи с более высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту бело- и краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат жирорастворимыми витаминами (в 10 г яичного желтка содержится от 20 до 50 МЕ витамин D), витаминами группы В, кальцием и микроэлементами. При использовании злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной, а в дальнейшем и смешанным кашам промышленного производства, которые обогащены витаминно-минеральным комплексом, в том числе витамином D. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты (сухофрукты) или овощи.
Это позволяет не только обогатить каши витаминами и микроэлементами, но значительно улучшить их вкусовые качества. Целесообразно также введение в* — нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.24.32-08.
** — эквиваленты: 1 МЕ — 0,025 мкг, 1 мкг — 40 МЕ витамина D3
рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов, благотворно влияющих на усвоение пищевых веществ, в том числе солей кальция.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится у детей, находящихся как на искусственном, так и на естественном вскармливании. Для этого используется витамин D, профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей 400—500 МЕ в сутки. Специфическая профилактика рахита препаратами витамина D доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды на первом и втором году жизни.
Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к профилактическому назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита этим детям проводится, начиная с 3—4 месяцев жизни, под контролем размеров большого родничка и темпов роста окружности головы.
Течение рахита может быть острым, подострым и рецидивирующим.
Острое течение отмечается у быстрорастущих детей первого полугодия жизни и характеризуется преобладанием остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии, интенсивным нарастанием симптомов. Подострое течение чаще наблюдается у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, у недоношенных детей или младенцев, получивших недостаточную дозу витамина D; отличается более медленным развитием симптомов болезни и преобладанием процессов остеоидной гиперплазии над остеомаляцией. Рецидивирующее течение характеризуется чередованием клинического улучшения и обострения процесса на фоне различных соматических заболеваний, нарушения вскармливания младенцев, дефектов ухода и др. Отсутствие противорецидивной терапии приводит к непрерывному прогрессированию рахита.
Клинические проявления рахита
Развитие рахита у детей раннего возраста начинается с синдрома вегето-висцеральных дисфункций, затем присоединяются костные изменения.
Клиническая симптоматика и лабораторные показатели в различные периоды рахита представлены в таблице 22.
Лечение рахита
Табл. 24. Рекомендуемые дозы витамина D
| Доза витамина D | Суточная доза витамина D | Продолжительность курса |
| Лечебная | 2000-5000 МЕ | 30-45 дней |
| Поддерживающая | 400-500 МЕ | до 2 летнего возраста и в зимний период на третьем году жизни |
| Противорецидивный курс | 2000-5000 МЕ | 3-4 недели (1-2 курса) |
Табл. 23. Препараты витамина D
| Препарат | Действующее вещество | Форма выпуска и дозировка |
| Водный раствор витамина D3 | Колекальциферол | Водный раствор, 1 капля — 500 МЕ |
| Масляный раствор витамина D3 | Колекальциферол | Масляный раствор, 1 капля — 500 МЕ |
| Масляный раствор витамина D2 | Эргокальциферол | Масляный раствор 0,0625% (1 капля — 625 МЕ) 0,125% (1 капля — 1250 МЕ) |
Табл. 22. Клиническая симптоматика, данные лабораторных и инструментальных методов исследования в зависимости от степени тяжести рахита
| Степень тяжести | Клиническая симптоматика | Биохимические показатели | Данные R-графии |
| I - легкая | Признаки остеомаляции: «податливость» краев большого родничка и швов черепа (краниотабес) | Кальций крови в норме, фосфор крови в норме или слегка снижен, ЩФ крови может быть незначительно повышена | Обычно отсутствуют, но может определяться остеопения |
| II - среднетяжелая | Признаки остеоидной гиперплазии: деформация черепа (лобные и теменные бугры), грудной клетки, (четки) конечностей (браслетки). Мышечная гипотония. Формирование варусной или вальгусной деформации нижних конечностей, когда дети начинают вставать. | Умеренная гипокальциемия, выраженная гипофосфатемия, значительное повышение уровня ЩФ крови | Расширение и неровность метафизарной щели, бокаловидные деформации эпиметафизарных отделов костей, нечеткость ядер окостенения. Остеопения или остеопороз, грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. «Рахитический» метафиз. |
| III - тяжелая | Выраженные признаки остеоидной гиперплазии: тяжелые деформации скелета. Мышечная гипотония. Позднее становление статических функций. Полиорганная дисфункция. | Выраженная гипокальциемия и гипофосфатемия, сохраняется значительное повышение активности ЩФ | Рахитический метафиз, переломы по типу зеленой веточки, остеопороз |
Лечебные мероприятия при рахите направлены на восстановление фосфорно-кальциевого гомеостаза, устранение дефицита витамина D, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза.
Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечение его полноценным сбалансированным питанием. Одновременно с препаратами кальция и фосфора назначается терапия витамином D, что способствует оптимизации фосфорно-кальциевого обмена.
Наиболее целесообразно для лечения рахита использовать водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и витамина D2 (в одной капле 625—1250 МЕ) — (табл. 23).
В настоящее время спиртовый раствор витамина D2 применяется редко ввиду его высокой концентрации и возможности передозировки.
В соответствии с действующими Методическими рекомендациями МЗ СССР, 1990 г. «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» лечебная доза витамина D составляет 2000—5000 МЕ в сутки (таблица 24). При подборе индивидуальной дозы витамина D учитываются особенности клинической картины рахита, степень его тяжести и динамика заболевания.
Профессор Мальцев С.В. (1997) предлагает схему лечения рахита в зависимости от степени тяжести заболевания: суточная доза витамина D при I-ой степени — 1000—1500 МЕ в течение 30 дней, при II-ой степени — 2000—2500 МЕ в течение 30 дней, при III-й степени — 3000—4000 МЕ в течение 45 дней.
Для уточнения доз витамина D при лечении рахита необходимо проведение дополнительных исследований по выявлению гиповитаминоза D. Основным надежным критерием обеспеченности детского организма витамином D является уровень 25(ОН) D3 в крови. В норме у здоровых детей он составляет от 15 до 40 нг/мл, повышаясь летом благодаря инсоляции до 25—40 нг/мл и снижаясь ранней весной до 15—25 нг/мл. Снижение уровня 25(ОН) D3 до 10 нг/мл свидетельствует о D-дефиците, а содержание ниже 5 нг/мл соответствует состоянию D-авитаминоза.
Положительный терапевтический эффект достигается только при комплексном подходе: оптимизации вскармливания ребенка, сбалансированном поступлении солей кальция, фосфора и витамин D-терапии, а также использовании естественных общеоздоровительных мероприятий (массаж, лечебная гимнастика, прогулки, водные процедуры).