Применение лекарственных средств системного действия и немедикаментозная терапия

В комплексном лечении детей раннего возраста с атопическим дерматитом важная роль отводится применению лекарственных препаратов системного действия. К ним относятся антигистаминные и мембраностабилизирующие препараты, системные кортикостероиды, препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию эндокринных желез, функцию нервной системы и органов пищеварения, витамины, антибиотики, иммуномодулирующие препараты.

Антигистаминные препараты. Эффективность применения антигистаминных препаратов обусловлена ролью гистамина в механизмах развития большинства клинических симптомов атопических заболеваний, в том числе атопического дерматита (Гущин И.С., 1997). Показанием для назначения антигистаминных препаратов больным атопическим дерматитом являются обострение заболевания и выраженный зуд кожных покровов. В лечении детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, используют антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, хифенадин, диметиндена малеат) и второго поколения (цетиризин, лорададин).

Хлоропирамин (супрастин) блокирует гистаминовые Н1-рецепторы и М-холинорецепторы, оказывает антигистаминное и седативное действия, уменьшает зуд кожныхпокровов. Супрастин назначается детям в возрасте 1-12 месяцев по 6,25 мг (1/4 таблетки, от 1 до 3 лет – по 8,33 мг (1/3 таблетки) 2-3 раза в день; курс лечения составляет 10-15 дней. Хифенадин (фенкарол) блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, тормозит эффекты медиаторов аллергии (гистамина и кининов), уменьшает проницаемость капилляров, оказывает антигистаминное, противоаллергическое, противозудное действия, обладает антихолинергическим и седативным свойствами. Фенкарол назначается детям в возрасте до 3 лет по 5 мг (1/2 таблетки) 2-3 раза в день; курс лечения составляет 10-15 дней.

При лечении антигистаминными препаратами первого поколения у детей может возникнуть сонливость, вялость, развитие аллергических реакций.

В литературе представлены данные (Ксензова Л.Д. с соавт., 1996; Гущин И.С., 1997; Трофимова И.Б., Мишурис Л.А., 1998; Жиглинская О.В. с соавт., 1998) о высокой эффективности антигистаминных препаратов второго поколения (цетиризин, лоратадин) при атопическом дерматите у детей. Эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженного седативного действия, они селективно ингибируют гистаминовые Н1-рецепторы, тормозят высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, ингибируют активацию эозинофилов, подавляют экспрессию ICAM-I и антигена II HLA-DR-основного комплекса гистосовместимости, участвующего в представлении антигена, тормозят агрегацию тромбоцитов и высвобождение лейкотриенов различными типами клеток под действием аллергенных и неаллергеных стимулов. Цетирезин и лоратадин тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывают противоаллергическое, противоэкссудативное, противовоспалительное и противозудное действия, снижают гиперреактивность бронхов и кожи.

Цетиризин (зиртек) назначается детям в возрасте 2-3 лет по 5 мг (10 капель) 1 раз в день, лоратадин (кларитин) назначается по 5 мг (1/2 таблетки) или по 1 чайной ложке (5 мл – 5 мг) 1 раз в день; курс лечения зиртеком и кларитином составляет 2-3 недели.

При лечении зиртеком и кларитином могут возникать побочные реакции в виде сухости во рту, возбуждения, рвоты, диспептических явлений.

В литературе представлены данные (Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Балаболкин И.И., 1998), свидетельствующие об эффективности гистоглобулина при атопическом дерматите у детей.

Мембраностабилизирующие препараты. Из мембраностабилизирующих препаратов при атопическом дерматите у детей раннего возраста применяют кетотифен и кромоглициевую кислоту.

Кетотифен (задитен, затифен, астафен, кетастма) тормозит высвобождение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, лимфокинов и других медиаторов аллергии из тучных клеток, уменьшает накопление эозинофилов в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте и коже. Кетотифен назначается детям в возрасте 1-3 лет по ½ таблетки (0,5 мг) или по 2,5 мл сиропа (0,5 мг) 2 раза в день; курс лечения составляет 1-3 месяца и больше. В литературе накоплен большой материал, свидетельствующий о высокой эффективности кетотифена при атопическом дерматите у детей раннего возраста, что нашло подтверждение в результатах собственных исследований.

Лечение кетотифеном может сопровождаться возникновением побочных реакций в виде сонливости, сухости во рту, тромбоцитопении, аллергических кожных реакций.

Терапевтический эффект кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия, налкром) связан со способностью ёе предупреждать развитие ранней фазы аллергической реакции через торможение процесса секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов за счёт угнетения активности фосфодиэстеразы, накопления цГМФ и блокирования поступления кальция в клетку, ингибиции активности клеток, участвующих в развитии воспаления (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов). Под влиянием налкрома отмечается снижение количества эозинофилов и подавление аллергического воспаления в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте и коже.

При лечении налкромом могут возникать побочные явления в виде беспокойства, тошноты, рвоты, диареи, появления кожной сыпи.

Системные кортикостероиды и стимуляторы функции эндокринных желез. В настоящее время у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, системные кортикостероиды применяются очень редко и только в условиях стационара при крайне тяжёлом течении заболевания и наличии обширных эрозивных поражений кожных покровов. Таким больным назначают преднизолон (1 мг/кг/сут), гидрокортизон (5-7 мг/кг/сут) или триамцинолон (0,3 мг/кг/сут) парентерально или внутрь коротким курсом (в течение 3-5-7 дней).

Наличие стойкого гипофункционального состояния щитовидной железы у детей с атопическим дерматитом обосновывает проведение им курса лечения левотироксином натрия (L-тироксин). Назначение L-тироксина особенно больным атопическим дерматитом, имеющим избыточную массу тела, экзематозные высыпания с выраженной склонностью к экссудации на фоне общей умеренно выраженной сухости кожи. Препарат назначается внутрь детям в возрасте до 6 месяцев в дозе 12,5-25 мг, в возрасте от 6 месяцев до 3 лет – в дозе 25-50 мг в день; курс лечения составляет 1 месяц.

Этимизол снижает возбудимость коры головного мозга, обладает противовоспалительным и антиоксидантным действиями, стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему; назначается детям в возрасте до 3 лет в суточной дозе 25 мг в 3 приёма внутрь, после кормления, в течение 2-3 недель. Глицирам оказывает противовоспалительное действие и умеренно стимулирует функцию коры надпочечников; назначается детям в возрасте до 3 лет в дозе 25 мг 3-4 раза в день за 30 минут до кормления в течение 2-3 недель.

Препараты, улучшающие функцию центральной и вегетативной нервной системы. У детей раннего возраста с атопическим дерматитом, особенно с распространёнными формами заболевания, отмечается мучительный кожный зуд, нарушение сна, изменяются поведенческие реакции и выявляются признаки вегетативной дистонии. Поэтому необходимым элементом комплексной терапии больных атопическим дерматитом является применение препаратов, способствующих нормализации функции центральной и вегетативной нервной системы.

Из снотворных препаратов у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, часто используют фенобарбитал (люминал, адонал, седонал), который снижает возбудимость двигательных центров головного мозга, умеренно стимулирует активность ряда кишечных ферментов и оказывает благотворный эффект при гипермоторных дискинезиях кишечника и является малотоксичным. Фенобарбитал назначается детям раннего возраста по 5 мг 2 раза в день в течение 2-3 недель.

Транквилизирующие препараты (хлозепид, сибазон, феназепам) оказывают выраженное успокаивающее действие, потенцируют эффект снотворных препаратов, обладают умеренно выраженным антигистаминным действием, уменьшают явления холинергической декомпенсации, снижают секрецию желудочного сока, оказывают антиспастический эффект. Хлозепид (элениум) назначается детям раннего возраста внутрь по 2,5 мг 1-2 раза в день, сибазон (седуксен, диазепам, реланиум) – внутрь по 0,5 мг 1-2 раза в день, феназепам – внутрь по 0,5 мг 1-2 раза в день; курсы лечения этими препаратами составляют 5-10 дней.

Для нормализации деятельности отделов вегетативной нервной системы у детей раннего возраста с атопическим дерматитом используют платифиллин, пирроксан, глицин.

Платифиллин оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, сосудодвигательные центры, уменьшает холинергическую декомпенсацию, снимает спазмы сфинктеров желудочно-кишечного тракта; назначается детям в возрасте до 3 лет внутрь по 0,2 мг 3 раза в день, до кормления, в течение 7-10 дней.

Препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения. У детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом отмечается функциональная недостаточность экзосекреторного аппарата поджелудочной железы, признаки реактивного гепатита и нарушения функции печени, признаки дискинезии в билиарной системе, признаки дисбактериоза кишечника. Лечение указанных нарушение начинают в остром периоде болезни и продолжают после наступления ремиссии.

У больных атопическим дерматитом используют ферментные препараты поджелудочной железы, которые облегчают переваривание белков, жиров и углеводов, улучшают всасывание их в тонком кишечнике. Фестал назначается детям в возрасте до 3 лет по ½ драже, дигестал – по ½ драже, мезимфорте – по ½ таблетки, креон – по ½ таблетки 3 раза в день во время или после кормления. Курс лечения ферментными препаратами составляет в среднем 3-4 недели.

С целью улучшения функции гепатоцитов и нормализации окислительно-восстановительных процессов больным атопическим дерматитом показано назначение эссенциале-форте по1/2 капсулы 2 раза в день в течение 2-3 недель, ЛИВ-52 по ½ таблетке 2 раза в день в течение 2-3 недель, АТФ 1% раствор по 0,5 мл внутримышечно ежедневно в течение 10-15 дней. При наличии дискинезии желчевыводящих путей детям раннего возраста с атопическим дерматитом показано назначение сорбита 10-15% раствора по 2,5 мл внутрь 3 раза в день перед кормлением в течение 10-14 дней, берберина-сульфата по 2 мг 3 раза в в день перед кормлением 3 раза в день в течение 10-14 дней, циквалона по 50 мг 3 раза в день после кормления в течение 2-3 недель.

Для восстановления микрофлоры тонкого и толстого кишечника, стимуляции синтеза эпителиальных клеток кишечной стенки, нормализации рН и водно-электролитного баланса в просвете кишечника у детей раннего возраста с атопическим дерматитом применяют хилак-форте по 10-15 капель 3 раза в день во время кормления (запивать небольшим количеством жидкости, исключая молоко), бактисубтил по 1 капсуле 3 раза в день, бифидумбактерин сухой по 3 дозы 2 раза в день за 30 минут до кормления, лактобактерин сухой по 3 дозы за 30 минут до кормления 2 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения указанными препаратами составляет в среднем 2-4 недели.

При выявлении гельминтозов, которые способствуют обострениям атопического дерматита и поддерживают хроническое течение аллергического кожи проводят дегельминтизацию. При лямблиозе назначают фуразолидон детям в возрасте до 3 лет из расчёта 10 мг/кг в сутки в 3 приёма или метронидазол (трихопол) по 250 мг 1 раз в день в течение 10 дней. При аскаридозе рекомендуется левамизол (декарис) 2,5 мг/кг однократно после кормления перед сном или вермокс по 25 мг 2 раза в день в течение трёх дней, или пирантел 250 мг 1 раз. При энтеробиозе назначают вермокс 50 мг однократно, повторно препарат назначается в такой же дозе через 2-4 недели, или пирантел 250 мг однократно.

Витаминотерапия. Детям раннего возраста с атопическим дерматитом показано проведение курсов лечения некоторыми витаминами, которые следует начинать при наступлении неполной ремиссии. Ниже приведены основные действия витаминов, курсы лечения которыми необходимо проводить больным атопическим дерматитом.

Пантотенат кальция (витамин В5) стимулирует синтез глюкокортикостероидов в организме и тем самым способствует более быстрой ликвидации воспалительных изменений кожи. Пиридоксин (витамин В6), помимо участия в регуляции аминокислотного, жирового и углеводного обмена, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие гистаминового отёка, снижает активность гиалуронидазы; дефицит этого витамина ведёт к развитию глюкокортикоидной недостаточности, снижениию функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты. Кальция пангамат (витамин В15) улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями и устраняет явления гипоксии. Токоферола ацетат (витамин Е) уменьшает проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран, оказывает антиоксидантное действие. Ретинола ацетат (витамин А) повышает устойчивость мембран лизосом и митохондрий к действию метаболитов токсических веществ, стимулирует иммунную систему и регулирует перекисное окисление липидов; назначение витамина А особенно показано при выраженной сухости и шелушении кожи.

Детям с атопическим дерматитом в возрасте до 3 лет пантотенат кальция назначается в дозе 50-100 мг 2 раза в день, пиридоксин – по 50-100 мг 1 раз в день, кальция пангамат – по 50 мг 1 раз в день, токоферола ацетат в масле 5% - по 0,5 мл (25 мг) 1 раз в день, ретинола ацетат в масле 3,44% - по 1 капле (5000 МЕ) 1 раз в день. Препараты вводятся после кормления, в течение 2-3 недель.

Для лучшего усвоения указанные витамины следует давать ребёнку раздельно, через небольшие промежутки времени. Назначать детские поливитаминные комплексы (сироп, драже, таблетки) пациентам, страдающим атопическим дерматитом, не рекомендуется в связи с наличием в этих комплексах компонентов (красители, ароматизаторы, консерванты), способных вызвать развитие аллергической реакции.

Системная антибиотикотерапия. Применение антибиотиков системного действия целесообразно при атопическом дерматите, осложнённом пиодермией, в случае недостаточной эффективности наружной антибактериальной терапии, или при наличии у ребёнка выраженного лимфаденита и очагов хронической инфекции. При эмпирической терапии предпочтение отдаётся использованию цефалоспоринов первого и второго поколения, макролидов, аминогликозидов, линкомицина. После получения результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводят курс лечения соответствующим препаратом. Лечение одним антибиотиком рекомендуется проводить не более 10-12 дней, после чего его отменяют или, при необходимости, заменяют другим препаратом.

Иммуномодулирующая терапия. Показаниями для включения иммуномодулирующих препаратов в комплексное лечение детей с атопическим дерматитом являются хроническое течение аллергического воспаления кожи с частыми тяжёлыми обострениями, наличие поливалентной сенсибилизации, выраженных иммунных нарушений, сопутствующих аллергических заболеваний, высокой восприимчивости к интеркуррентным инфекционным заболеваниям.

В литературе представлены сообщения о применении у детей с атопическим дерматитом тактивина, тимоптина, тимогена, тималина и иммуномодулина.

Тимический препарат тактивин обладает выраженными иммунорегуляторными свойствами. Он восстанавливает показатели Т-опосредованного звена иммунной системы, в том числе обеспечивает дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, повышает количество их в крови, нормализует функцию Т-лимфоцитов и стимулирует медиаторы иммунной системы, продукцию ИФН-α и ИФН-γ; назначается в дозе 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в день в течение 5 дней. По составу и действию близок к тактивину другой тимический препарат – тимоптин, содержащий комплекс полипептидов, включая тимозин; назначается детям до 3 лет по 15-35 мкг подкожно через 4 дня на пятый, всего 4-5 инъекций. Иммунодулирующим действием обладает синтетический пептид тимуса – тимоген, представляющий собой глютамилтриптофан; назначается детям до 1 года по 10 мкг (2-3 капли), в возрасте 1-3 лет – по 10-20 мкг (3-5 капель) интраназально 1 раз в день в течение 5-10 дней.

Тималин (тимарин) представляет собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Препарат обладает способностью регулировать количество Т- и В-лимфоцитов в крови, стимулировать реакции клеточного иммунитета, усиливать фагоцитоз и процессы регенерации; назначается детям раннего возраста в дозе 0,2 мг/кг внутримышечно 1 раз в день, в течение 5-20 дней. Проведеные исследования показали (Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1996; Арифходжаев А.Т., 1995), что включение тималина в комплексное лечение детей раннего возраста с атопическим дерматитом, протекающим на фоне тимомегалии, способствовало уменьшению размеров тимуса, более быстрому исчезновению кожных высыпаний и наступлению клинической ремиссии, нормализации многих параметров иммунологической реактивности.

Иммуномодулин состоит из комплекса высокоочищенных низкомолекулярных пептидов, выделенных из вилочковой железы овечьих плодов. Препарат восстанавливает содержание в крови Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и Т-хелперов, фагоцитов, снижает интенсивность клеточных иммунных реакций, направленных против собственных клеток и тканей, стимулирует иммунный ответ против инфекционных агентов (вирусов, бактерий, грибов, паразитов), процессы детоксикации в печени, усиливает продукцию интерферона, повышает регенерацию тканей организма (Гариб Ф.Ю., 1999). Иммуномодулин выпускается в виде 0,01% раствора для подкожных и внутримышечных инъекций и в таблетках по 0,01 г для приёма внутрь. Детям иммуномодулин назначается по 1-1,5 мкг/кг ежедневно подкожно или внутримышечно, курс лечения состоит из 7-10 инъекций; таблетки иммуномодулина назначаются в дозе 1 мг/кг 1 раз в день ежедневно в течение 7-10 дней. В литературе представлены данные (Рахманова Л.К., 2002), свидетельствующие о том, что использование иммуномодулина в комплексном лечении детей раннего возраста с атопическим дерматитом способствовало более быстрому наступлению клинической ремиссии, снижало восприимчивость к интеркуррентным тнфекционным заболеваниям, обеспечивало нормализацию многих показателей иммунитета.

Проведенные нами клинические наблюдения и специальные исследования позволили установить, что высокой терапевтической и иммуномодулирующей эффективностью при тяжёлом течении атопического дерматита у детей раннего возраста обладают отечественные иммуномоляторы нового поколения – имунофан и полиоксидоний.

Имунофан представляет собой синтетический гексапептид, включающий естественные аминокислотные остатки. Препарат предназначен для лечения врождённых и приобретенных иммунодефицитных состояний. Он восстанавливает показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, регулирует продукцию цитокинов, обладает противовоспалительным, детоксикационным, мембраностабилизирующим, антиоксидантным, гепатопротекторным и радиозащитным действиями (Лебедев В.В. с соавт, 1998). Полиоксидоний представляет собой производное N-окиси поли-1,4-этиленпиперазина. Препарат восстанавливает показатели клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, регулирует продукцию цитокинов, повышает противовирусную и антибактериальную резистентность, обладает противовоспалительным, детоксикационным, антиоксидантным и мембраностабилизирующим действиями (Петров Р.В. с соавт., 2000; Пинегин Б.В., Сараф А.С., 2000). Следует отметить, что оба препарата не имеют противопоказаний к применению, не вызывают развития осложнений и побочных реакций, их можно использовать в сочетании с разными лекарственными средствами и назначать в остром периоде болезни. Иммуномодулирующий эффект после проведения курсов лечения этими препаратами сохраняется в течение трёх месяцев.

Под нашим наблюдением находилось три группы детей в возрасте от 8 месяцев до 3 лет с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита. Первая группа больных (45 пациентов) получала общепринятое лечение: наружную терапию (эмульсия и крем адвантан), индивидуальную гипоаллергеную диету, антигистаминные препараты, кетотифен, налкром и др.). Второй группе больных (30 пациентов), наряду с указанной выше терапией, проводили курс лечения имунофаном (0,005% раствор в дозе 0,1 мкг/кг, подкожно, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций), а третьей группе больных (30 пациентов) – курс лечения полиоксидонием (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций). Лечение имунофаном и полиоксидонием начинали со второго дня наблюдения; никаких осложнений и побочных реакций у больных не возникало. Повторные курсы лечения имунофаном и полиоксидонием проводили пациентам второй и третьей групп через три месяца после первого курса.

На фоне проводимого лечения у всех трёх групп наблюдаемых больных атопическим дерматитом констатировалось улучшение самочувствия и аппетита, нормализовывался сон, отмечалось уменьшение, а затем исчезновение кожного зуда и воспалительных изменений кожи, уменьшение и нормализация размеров периферических лимфатических узлов, исчезновение приглушенности сердечных тонов и функционального систолического шума на верхушке сердца, нормализация размеров печени. Наступление полной клинической ремиссии у первой группы больных атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию, регистрировалось спустя 28,0±0,9 суток, у второй группы больных атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном – спустя 24,7±1,2 суток, а у третьей группы больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием – спустя 23,0±0,7 суток. Таким образом, у пациентов, получавших комплексное лечение в сочетании с имунофаном и полиоксидонием, клиническая ремиссия наступала в среднем на 3 и 5 суток раньше, чем у пациентов, получавших общепринятую терапию (р