Приложение 1 Внекалендарная вакцинация

Эпидемический процесс при гриппе и вакцинация детей

В последней четверти ХХ столетия эпидемический процесс при гриппе имел ряд особенностей [Морозов И.В., Маринич И.Г., 2001].

С начала второго полугодия 1977 г. в южном полушарии, а осенью в странах Центральной и Северной Америки эпидемии были обусловлены вирусами гриппа А/Виктория/3/75 и А/Техаc/1/77(H3N2). В декабре вирусы гриппа А(H3N2) и А(H1N1) были занесены соответственно в Западную Европу и Северную Америку. Отсюда их распространение продолжилось по северному и южному полушариям самостоятельными путями в восточном направлении.

В последующие 9 лет вирус гриппа сероподтипа А(H1N1) трижды менял свой антигенный профиль (1978 г. — А/Бразилия/11/78, 1983 г. — А/Чили/1/83, 1986 г. — А/Сингапур/6/86). В 1978-1979 гг. и в 1986-1987 гг. указанные варианты вызвали моноэтиологичные эпидемии, а в 1983-1984 гг. вирус гриппа А/Чили/1/83 доминировал в этиологии смешанной эпидемии. В промежутках между этими эпидемиями ведущую роль играли дрейфовые варианты вируса гриппа А(H3N2) при весьма низкой активности вируса гриппа А(H1N1), ограничивающейся локальными вспышками и подъемами заболеваемости на региональном уровне. С 1991 г. вплоть до 2000 г. вирус гриппа А(H1N1) сохранялся в человеческой популяции, вызывая спорадические случаи и редкие локальные вспышки.

На основании полученных данных можно предположить, что в сезоны одновременной циркуляции сероподтипов вирусов А(H1N1) и А(H3N2) между этими возбудителями в естественных условиях наблюдались признаки интерференции. Они выражались в том, что один из них доминировал, и чаще всего их социркуляция разграничивалась во времени. В других случаях в масштабах одного континента или даже одной страны на разных территориях в этиологии эпидемии участвовал только вирус гриппа А(H1N1) или А(H3N2).

Эпидемический сезон гриппа 2000-2001 гг. в России был связан с активизацией вирусов гриппа А(H1N1) [Коновалова Н.И., Белозерова Н.Е., Лобова Т.Г., 2001]. Штаммы А(H1N1) выделялись в Центральном федеральном округе (Москва, Воронеж, Липецк, Тула, Смоленск), Северо-Западном округе (Санкт-Петербург, Калининград, Архангельск), Поволжском округе (Астрахань), а таже в Сибири (Омск, Улан-Удэ) и на Дальнем Востоке (Хабаровск).

Вирусы были изолированы на куриных эмбрионах. При вирусологическом исследовании материалов от больных в Санкт-Петербурге оказалось, что основная масса вирусов (90%) выделялась на куриных эмбрионах. Частота выделения вирусов в закрытых коллективах была достаточно высока, достигая 70%. Способность современных вирусов гриппа А(H1N1) к преимущественной изоляции на куриных эмбрионах отличает их от штаммов А(H3N2).

Всего в России за указанный эпидемический сезон было выделено 139 вирусов гриппа. В НИИ гриппа РАМН исследовано 89 штаммов, из которых более 40% изолировано от детей в возрасте от 0 до 14 лет. В период эпидемии у детей было зарегстрировано 7 смертных случаев гриппа, подтвержденных вирусологически (Астрахань, Москва).

Штаммы 2000-2001 гг. выделялись, как правило, на первом пассаже и имели высокую гемагглютинирующую активность (1/64-1/128). Основная масса выделенных вирусов была резистентна к ингибиторам сывороток нормальных животных, а предыдущая эпидемия гриппа А(H1N1) 1997-1998 гг.

По антигенным свойствам гемагглютинина все вирусы, выделенные в 2000-2001 гг., относились к разновидности А/Пекин/262/95 и были подобны референс-штамму А/Новая Каледония/20/99 или являлись его дрейф-вариантами. Интенсивность их взаимодействия с антителами к референс-штамму А/Новая Каледония/20/99 колебалась от 1 до 1/4 гомологичного титра. Среди изолятов не было обнаружено А/Берн/07/95 и др. подобных вариантов. Таким образом, современные штаммы А(Ы;К;) представляли собой достаточно однородную группу вирусов, родственную штамму А/Новая Каледония/20/99.

Следует отметить, что впервые вирусы разновидности А/Пекин/262/95 были зарегистрированы в России в эпидемию гриппа 1997-1998 гг. (Улан-Удэ, Москва). В следующий сезон, в 1999-2000 гг., они вызвали локальную вспышку только в одном городе (Калининград). Таким образом, впервые прослежена взаимосвязь между первичным появлением в России вирусов разновидности А/Пекин/262/95 и соответствующей эпидемией в стране.

Контроль за этиологией гриппа преследует познание закономерностей процесса естественной изменчивости возбудителя и имеет, бесспорно, важное прикладное значение в деле создания и конструирования новых профилактических и диагностических препаратов [Брянцева Е.А., Бичурина М.А., Крайнова Т.И., 2001].

Этиологию гриппа изучали с помощью вирусологических и серологических методов, а полученные данные сопоставляли с динамикой эпидемических событий в Санкт-Петербурге в последние десятилетия.

Анализ результатов изоляции штаммов вируса гриппа в различные эпидемические периоды, начиная с 1990 г., позволил выявить циркуляцию в один и тот же эпидемический подъем не только разных серотипов вируса гриппа, но и разных антигенных вариантов вируса гриппа одного и того же серотипа: А(H1N1), А(H3N2) и В.

Изучение эпидемического процесса при гриппе в последние десятилетия выявило следующие закономерности: отмечено снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов.

Происходит одновременная циркуляция вирусов гриппа разных серотипов: А(H1N1), А(H3N2) и В.

Эпидемия 2000-2001 гг. по клинической картине заболеваний была мягкой. Можно полагать, что это обусловлено циркуляцией близкородственных вирусов гриппа А на протяжении последних 4 эпидемических сезонов [Грибкова Н.В., Судник Ю.М., Гриневич С.В., 2001].

Среди заболевших большинство составляли дети в возрасте от 0 до 14 лет (53,1%). Этиологическая структура возбудителей ОРЗ была смешанной. Одновременно циркулировали оба субтипа вируса гриппа А и вирусы гриппа В, но преобладали вирусы гриппа А. По данным лабораторного анализа, значительную роль в респираторной патологии играли аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус и вирусы парагриппа. Активная циркуляция этих вирусов наблюдалась не только в предэпидемический период (октябрь-декабрь 2000 г.), но и в период эпидемии гриппа.

Динамика заболеваемости гриппом и ОРЗ по годам коррелировала с динамикой индексов загрязнения атмосферы на соответствующих территориях города (коэффициенты корреляции гх = 0,7 и г2 = 0,9).

Оценка влияния загрязнения атмосферы на заболеваемость гриппом и ОРЗ населения Санкт-Петербурга выявила сильные корреляционные связи (г = 0,93-0,98) между комплексным индексом загрязнения атмосферы, а также концентрацией каждого из 7 нормируемых примесей и заболеваемостью во всех возрастных группах.

По данным однофакторного анализа, максимальная сила влияния комплекса основных примесей на заболеваемость выявлена у детей раннего возраста — 46,4%, а отдельных поллютантов — от 36,7 до 9,3% (р = 0,01-0,05). Для детей этого возраста наиболее опасны формальдегид, фенол и Б02, для школьников — формальдегид, фенол и СО, для взрослых — формальдегид [Попова Т.Л., 2001].

Выявлены значительный атрибутивный риск увеличения годовой заболеваемости (до 32,6 на 100 детей) и относительный риск увеличения эпидемической заболеваемости (до 58,0%) у детей раннего возраста и менее значительный риск у взрослых (10,2 и 5,7).

Таким образом, фактор антропогенного загрязнения атмосферы химическими токсичными веществами способствует интенсификации эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ [Карпова Л.С., Попова Т.Л., Лысенков Н.И., 2001].

Вакцинопрофилактика

С целью массовой профилактики гриппа во всем мире проводится иммунизация современными гриппозными вакцинами. Они играют ведущую роль в профилактике гриппа. Действие вакцин направлено на предупреждение инфицирования штаммами, которые предположительно будут циркулировать в течение предстоящего сезона. Вакцинацию рекомендуется проводить во всех группах повышенного риска (дети, пожилые люди, пациенты с хроническими болезнями органов дыхания, сердечнососудистой системы, больные сахарным диабетом, лица с ослабленным иммунитетом). Иммунизация позволяет существенно снизить частоту связанных с гриппом осложнений и смертность.

В большинстве стран, проводящих кампании борьбы с гриппом в национальных масштабах, охват населения вакцинацией за последнее десятилетие резко вырос, чему способствовали относительная простота введения и безопасность гриппозных вакцин.

В России для специфической профилактики гриппа применяют инактивированные и живые гриппозные вакцины. Выбор вакцин определяется возрастом прививаемых, противопоказаниями, удобством применения и ценой. Помимо инъекционных форм используется вакцина для назального применения (живая вакцина).

В 2000 г. в РФ против гриппа были привиты 16 млн человек, или 10,9% всего населения, в том числе 5,2 млн детей до 14 лет. Закуплено 21,6 млн доз вакцинных препаратов. В 43 субъектах РФ, в том числе в Архангельской, Саратовской, Московской областях, в Москве и С.-Петербурге, уровень вакцинации населения был ниже среднероссийского. В то же время в Калининградской, Самарской, Брянской и Курской областях, в Татарстане и Бурятии процент привитых составил от 15 до 30.

В 2001 г.

Таким образом, вакцинопрофилактика на сегодняшний день является единственным научно обоснованным и высокоэффективным способом предупреждения гриппозной инфекции. Однако в настоящее время охват населения вакцинопрофилактикой составляет примерно 11%. Риск заражения остальной части населения остается крайне высоким. Кроме того, эффективность вакцинации — величина переменная, причем у людей пожилого возраста она может быть ниже 50% (при нормальном уровне 80-90%). Профилактика негриппозных ОРЗ путем вакцинации не осуществляется, хотя заболеваемость ими крайне высокая, значительно превышающая заболеваемость гриппом.

Детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, для проведения вакцинации можно распределить на 2 группы [Лакоткина Е.А., 2002].

1-я группа — дети, у которых интервал между ОРЗ составляет более 2—3 нед. Вакцинацию таких детей целесообразно начинать с середины интервала: например, если интервал между ОРЗ составляет около 2 нед, то вакцинацию можно провести через 1 нед после выздоровления. Выбор вакцинного препарата и схема вакцинации зависят от возраста ребенка.

2-я группа — дети, у которых очередное присоединение ОРЗ наблюдается раньше чем через 1—2 нед, практически постоянно сохраняются проявления ринита, кашель, легкая гиперемия зева. Выбор вакцинного препарата и схема вакцинации определяются конкретно с учетом эпидемической обстановки, возраста и характера сопутствующей патологии.

Эти положения справедливы только в благополучной эпидемической ситуации и не распространяются на детей, находящихся в очагах инфекции, где вакцинацию следует проводить даже на фоне текущей вирусной или бактериальной инфекции (при температуре тела не выше 38 °С).

Острые респираторные заболевания фигирируют в качестве временных противопоказаний, хотя при проведении таким детям прививок в остром периоде (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не увеличивается. Однако введение вакцины в остром периоде чревато тем, что осложнение основного заболевания может быть истолковано как результат вакцинации. Поэтому эти противопоказания необходимо рассматривать как средство защиты проводящего вакцинацию работника от возможных обвинений. Детям с ОРЗ плановую вакцинацию следует отложить до окончания острых проявлений заболевания. В большинстве случаев вакцинацию можно провести через 4 нед от начала болезни. Частые ОРЗ не могут быть поводом для отвода от прививок. Прививки таким детям следует проводить после очередного ОРЗ через 5—10 дней. Остаточные катаральные явления, как считает В.К. Таточенко, не являются препятствием к вакцинации.

Нами проведена вакцинация 28 часто болеющих детей с рецидивирующими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей дивакциной против кори и паротита (в возрасте 1,76 ± 0,35 года) с применением 12,5% раствора циклоферона:

1-я группа в дозе 10 мг/кг массы 1 раз в 3 дня № 5: две инъекции до начала вакцинации и три — в поствакцинальном периоде. Ревакцинированы дивакциной против кори и паротита 22 часто болеющих ребенка (в возрасте 6,2 ± 0,58 года) с использованием таблеток циклоферона;

2-я группа (препарат назначали по 300 мг по 2 таблетки в день, длительность курса 10 дней со дня начала вакцинации).

В поствакцинальном периоде у 2 (7,1%) детей из 1-й группы отмечалось наслоение ОРЗ, осложненное пневмонией. Остальные 26 (92,8%) детей переносили вакцинацию бессимптомно, а течение поствакцинального процесса было гладким. Во 2-й группе ревакцинированных детей 1 (9,1%) ребенок заболел ветряной оспой и 1 — инфекционным мононуклеозом. У остальных 20 (90,1%) детей наблюдалось гладкое течение поствакцинального процесса.

Таким образом, в 91,5% случаев течение поствакцинального периода было гладким. По данным исследований предыдущих лет, у детей с такими же изменениями в состоянии здоровья при проведении коревой вакцинации отмечалось наслоение интеркуррентных заболеваний более чем в 30% случаев.

При первичном введении вакцины у наблюдаемых детей 1-й группы отмечался прирост антител к кори и паротиту с 14-го дня от начала вакцинации, а выработка антител продолжалась в период от 45-го до 60-го дня после вакцинации. Без применения препарата прироста антител в эти же сроки у часто болеющих детей не происходит.

При ревакцинации (часто болеющие дети 2-й группы) отмечен прирост (в 3—4 раза) титров антител к 45-му дню. По данным предыдущих исследований, проводимых нами, до 15% часто болеющих детей после ревакцинации остаются с низкими титрами антител.

Иммунологические изменения были более выражены при применении таблетированной формы препарата. У часто болеющих детей, получавших циклоферон, увеличивалось число CD16+-клеток, обеспечивая гладкое течение вакцинального процесса, и CD25+-клеток, определяя интенсивность антителообразования при ревакцинации. При этом снижался уровень ЦИК и увеличивалось количество CD95+—клеток, т. е. подавлялись аутоиммунные механизмы, провокация которых после коревой вакцинации является причиной ряда тяжелых поствакцинальных осложнений.

Таким образом, циклоферон способствовал гладкому течению вакцинального процесса и более эффективному антителообразованию, пролонгируя его и стимулируя синтез антител на высоких и средних цифрах. Таблетированная форма циклоферона стимулировала увеличение NK- клеток, активированных лимфоцитов и клеток с маркером CD95+, снижала уровень циркулирующих иммунных комплексов. Воздействие на ЦИК и CD95+-лимфоциты является основанием для включения в иммунизацию часто болеющих детей с аутоиммунной патологией.

По эпидемическим показаниям прививают лиц с высоким риском заболевания гриппом или его осложненного течения и летального исхода:

¦ лиц старше 60 лет;

¦ больных, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющих ОРЗ детей дошкольного и школьного возраста;

¦ медицинских работников;

¦ работников сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

¦ воинские контингенты. Вакцинация против гриппа рекомендуется также как средство индивидуальной защиты от заболевания. При 50-80% охвате коллектива она способна значительно снизить заболеваемость гриппом. У привитых заболевание протекает в более легкой форме с низким риском осложнений. Иммунитет вырабатывается через 10-14 сут после вакцинации, он кратковременный (6-12 мес) и типоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок. Профилактическая эффективность составляет 70-90%, у детей и пожилых людей защищенность ниже.

Специфическую профилактику осуществляют инактивированными и живыми вакцинами, которые готовят из актуальных штаммов вируса, ежегодно рекомендуемых ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма подтипов А(H1N1), А(H3N2) и типа В. Вместо использовавшегося ранее в лечебных целях противогриппозного гамма-глобулина из сыворотки иммунизированных доноров в настоящее время применяют иммуноглобулин человека нормальный в удвоенной дозе.

Живые вакцины

К ним относится вакцина гриппозная аллантоисная очищенная сухая живая интраназальная для детей 3-14 лет. Вакцину для детей вводят двукратно с интервалом 3-4 нед по 0,25 мл в каждый носовой ход.

Инактивированные цельновирионные вакцины

Вакцины предназначены для иммунизации лиц старше 7 лет. Это вакцина инактивированная элюатно-центрифужная жидкая; вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная А(H1N1) А(H3N2) и В; вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая.

Эти препараты представляют собой очищенный и концентрированный вирус гриппа, выращенный на 10-11-дневных куриных эмбрионах, инактивированный формалином или ультрафиолетовыми лучами. Прививки проводят ежегодно в осенне-зимний период.

В России лицензированы следующие противогриппозные субъединичные и сплит-вакцины:

1. гриппол (Россия) — субъединичная вакцина с иммуностимулятором полиоксидонием;

2. гриппозная трехвалентная полимерсубъединичная вакцина жидкая. Высокоочищенный белковый препарат, содержащий только поверхностмыс антигены вирусов гриппа. Полиоксидоний в дозе 500 мкг повышает стабильность и активность антигенов, а также нсспснифическую резистентность организма;

3. шрмппал 51 («Капрон Беринг», Германия) — субъсдиничная вакцина, содержащая очищенные гемагтлюгинин и нейраминилазу. Показана людям любого возраста;

4. Гктривак («Капрон Беринг». Германия) — сплит-вакиина. содержит в I дозе по 15 мкг гемагглютинина актуальных штаммов вируса;

5. ваксигрипп («Авентис Пасгср». Франция) — сплит-накиина. содержит в I дозе но 15 мкг гемагглютининов вируса финна;

6. инфлювак («Солвен-Фарма». Нидерланды) — субъелиничная трехвалентная вакцина, состоящая только из поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В;

7. флюарикс («Гтаксо Смит Кляйн». Германия) — очищенная сплит-вакцина. содержит в 0.5 мл 15 мкг гемагглютинина подтипа А(Н,\,). А(Н,1Ч.) и В.

Согласно приказу МЗ РФ № 375 от 18.12.97 г. вакцинации против гриппа подлежат дети старше 3 лет.

Грншю.1 применяется у детей с Злет. Бегрмвак применяют у детей старше 3 лет. Детям, ранее не привитым, рекомендуется двукратная вакиинация с интервалом 4 нсд. Ваксигрипп применяется с возраста 6 мес. Флюарикс применяют у детей старше I года.

Иммунитет возникает через 14 дней после вакцинации, он кратковременный (6-12 мес). типоспецифичный. Профилактическая эффективность вакиинании 70-90%. Вакпинаиия должна заканчиваться до начала гриппозного эпидссзона. Во время эпидсезона можно применять препараты интерферона и его индукторы.