Практические рекомендации по исследованию подкожно-жирового слоя.

Сначала необходимо получить представление и высказать суждение о количестве и характере распределения подкожно-жирового слоя.

Для этой цели служит осмотр максимально обнаженного ребенка.

Однако окончательное суждение о развитии подкожного жирового слоя делают только после анализа перцентильных соотношений гармоничности длины и массы тела, а также толщины складок кожи, выявляемой при пальпации.

Толщина подкожной клетчатки определяется в 4 стандартных точках:

а) над бицепсом;

б) над трицепсом;

в) около наружного края m. pectoralis;

г) над подвздошной костью;

и эта сумма должна составлять у ребенка в возрасте от 3 до 6 лет от 2 до 4 см (10-90 перц.) независимо от пола и в возрасте 7-15 лет от 2 см до 6 см у мальчиков и от 2 до 8 см у девочек.

Кроме того существует другой очень простой прием определения дефицита подкожно-жирового слоя. Известно, что у детей в возрасте 1-5 лет окружность плеча практически не изменяется и составляет от 11 см (5 - перцентиль) до 13 см (50-я перцентиль) и более. В возрасте 1-5 лет при росте детей происходит лишь перераспределение жировой массы и мышечной: первая прогрессивно уменьшается, вторая возрастает. Окружность (объем) же плеча остается почти неизменным. Таким образом, в возрасте 1-5 лет окружность плеча меньше 11 см - надежный показатель недостаточной упитанности ребенка (например, из-за белково-калорийной недостаточности).

Итак, если представить, что ребенок, мальчик, в возрасте 12 месяцев имеет рост 74 см (25- перцентиль), массу тела 8,5 кг(между 10-й и 5-й перцентилями), характер его кривой на графике «массы-возраст» последние 4 месяца жизни имеет «уплощенный характер» (ежемесячные прибавки 100-250 г), то можно предположить дисгармоничное развитие с преимущественным дефицитом массы (разница перцентилей составляет более чем 1 перцентильную область). Осмотр такого ребенка наверняка выявит истончение подкожно­жирового слоя на животе (1/2 см), а окружность плеча составит 11 см и меньше.

Представленный пример показывает, как может быть надежно диагностирована алиментерная недостаточность у ребенка грудного возраста.

Неравномерность распределения подкожно-жирового слоя и ее диагностическое значение.

Наиболее рельефно проявляются общее перераспределение жира или ненормальное ожирение при эндокринных заболеваниях, например, при гиперкортицизме (лекарственном или связанном с дисфункцией гипофиза или надпочечников), так называемом синдроме Иценко - Кушинга. При гиперкортицизме жир преимущественно откладывается на лице («лунообразное» лицо) и на туловище («буйволоподобный» тип ожирения). Далее развиваются характерные изменения состояния кожи и ее придатков: интенсивно растут пушковые волосы (гипертрихоз), возникают атрофические стрии (полосы растяжения кожи) на животе и бедрах, появляется стойкий румянец на щеках.

Локальные истончения жирового слоя известны в местах подкожных инъекций инсулина - так называемые постинъекционные липодистрофии.

Отеки.

Отеки в детской практике имеют чрезвычайно большое значение, так как в нормальных условиях у детей они почти не встречаются.

Предотечной стадией является пастозность (см. выше). Отеки же захватывают всю толщу подкожной клетчатки.

Отеки лица бывают после приступов сильного крика, а также после натирания глаз после плача. При коклюше отек лица возникает в результате сильного кашля. Не следует однако забывать, что локальная инфекция в области придаточных пазух носа, зубов, миндалин может вызвать затруднение оттока лимфы в лимфатических узлах угла нижней челюсти и симулировать односторонний или двусторонний отек лица. Он исчезает одновременно со стиханием воспалительного процесса. Типичен также отек лица при эпидемическом паротите. Наконец, к редким причинам отека лица относятся начинающийся дерматомиозит (лиловая эритема), тромбоз кавернозного синуса и токсическая дифтерия.

Распространенные и симметрические отеки могут быть безбелковыми, например, при потере сывороточного белка почками, при белковом голодании, при заболеваниях печени с поражением ее белковосинтетической функции. Безбелковые отеки зависят от гидростатического давления и выражены на соответствующих отлогих частях тела. Безбелковые отеки поражают и внутренние органы, в связи с чем может быть допущена ошибка при оценке рентгенограммы легких, если больной предпочитает лежать на боку.

Отеки, обусловленные повреждением капилляров. Распределение отека при нарушении функции капилляров не зависит от гидростатического давления и положения тела. Воспалительный отек подкожной клетчатки бывает чаще локальным, как симптом воспаления капилляров и застоя лимфы. Называется такое состояние воспалительным целлюлитом или реактивным отеком.

Отеки, обусловленные повышенным гидростатическим давлением и/или нарушением оттока лимфы - это сердечные отеки у детей с хронической сердечной недостаточностью. Они нередки у больных и развиваются постепенно на нижних конечностях в сочетании с симптомами сердечного заболевания (одышка, цианоз, учащение пульса при незначительной физической нагрузки, повышенное центральное венозное давление).

Отеки, обусловленные застоем лимфы наблюдается у детей очень редко. Примером может служить семейный идиопатический хронический лимфатический отек Он проявляется отечностью голеней уже у грудных детей и другими симптомами не сопровождается. У девочек выраженные отеки стоп являются характерным признаком болезни Шерешевского-Тернера (синдром единственной Х-хромосомы , 45, ХО аномалия кариотипа).

Отеки, обусловленные водно-электролитными нарушениям, связаны у детей с избытком натрия и водной интоксикацией в процессе инфузионной терапии.

Гормональные отеки. При синдроме Иценко-Кушинга, отеки очень типичны (см. ранее). Микседема (слизистый отек) возникает у больных с недостатком выработки тироксина при сниженной функции щитовидной железы (при гипотиреозе). Отечная жидкость у этих больных содержит в большом количестве мукополисахариды. Ямка при давлении на кожу при таком виде отека не образуется.