ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, характеризующийся остро возникшим нарушением гомеостатической функции почек вследствие их органического повреждения. Он проявляется быстрым и выраженным снижением диуреза, азотовыделительной функции, дисбалансом водно-электролитного обмена и КОС, сопровождается поражением фактически всех органов и систем организма.
Этиология ОПН в зависимости от локализации первичного повреждения подразделяется на преренальную, ренальную и постренальную, а также имеет различия в зависимости от возраста детей. У новорожденных выделяют дисгенезию почек, врожденные пороки сердца, реноваскулярные травмы, дегидратацию, кровотечения, сепсис, аноксию и другие причины. В возрасте от 1 мес до 3 лет причинами ОПН, как правило, являются гемолитико-уремический синдром, первичный инфекционный токсикоз, ангидремический шок при кишечных инфекциях, тяжелые метаболические нарушения различного генеза. В возрасте 3-7 лет преобладают лекарственный и интерстициальный нефрит (отравления), вирусные и бактериальные поражения почек (грипп, иерсиниоз), шок различного генеза (травматический, ожоговый и т.п.), синдром Мошковица. Для 7—14 лет характерны системные васкулиты, шок (трансфузионный, ожоговый, септический и др.), подострый злокачественный гломерулонефрит.
Патофизиология. Под воздействием этиологического фактора возникает внутрисосудистая блокада почечного кровотока, вследствие чего отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации с последующими проявлениями олигурии и функциональной почечной недостаточности. Этот этап развития ОПН определяют еще как начальный, или как фазу острой олигурии — преанурическую стадию ОПН. В дальнейшем прогрессирование патологических изменений в почке отражается в возникновении устойчивого спазма почечных сосудов, первичного повреждения канальцев и обратного всасывания фильтрата, в уменьшении проницаемости капилляров клубочка, появлении высокого интерстициального давления в почке, канальцевой обструкции и, наконец, анурии как результирующего этапа развития ОПН (анурическая стадия).
В последующем (полиурическая стадия) благодаря фибринолитическим процессам улучшается проходимость капилляров клубочков, стабилизируется их проницаемость, исчезает почечная вазоконстрикция, уменьшается отек интерстиция, восстанавливается целостность канальцев. Полиурическая стадия переходит в восстановительную, продолжительность которой определяется оставшимся количеством действующих нефронов и при которой в местах повреждения нефрона пролиферирующие элементы интерстиция заполняют дефект с возникновением в последующем рубцовой деформации.Диагностика. Анамнестические данные о возникновении заболевания, его характере, клинических проявлениях, течении, проводимой терапии имеют большое значение в постановке диагноза ОПН.
Первым и ведущим признаком проявления недостаточности функции почек, который дает основания заподозрить ОПН, являются олигурия, снижение диуреза более чем на '/4—'/3 от возрастного объема. Поскольку ОПН развивается как осложнение различных заболеваний, клинические ее проявления в начальной стадии тесно переплетаются с симптомами основного заболевания, которые доминируют в клинической картине. Продолжительность данного периода составляет от 6 до 24 ч.
В клинической картине олигоанурической стадии (длительность ее от нескольких дней до 3 нед) проявляются признаки поражения всех органов и систем. Отмечается нарастание массы тела за счет отеков, появляются сухость во рту и запах аммиака, трещины слизистой оболочки рта и языка, зуд, отвращение к пище. Кожные покровы становятся бледными, иктеричными, с геморрагическими петехиями и экхимозами. Склеры также становятся иктеричными. Ребенок быстро устает, у него нарушается сон, появляются слабость, сильная головная боль, судороги. Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются расширением границ сердца, тахикардией, отмечаются систолический шум, аритмии, гипотензия или гипертензия, перикардит. В системе дыхания нарушения проявляются диспноэ, застойными хрипами и интерстициальным отеком легких.
На рентгенограмме легких отмечается характерный признак центрального расположения отека в виде «бабочки», не затрагивающего периферические отделы. Поражение ЖКТ характеризуется увеличением печени, болями в животе, парезом кишечника, тошнотой, рвотой, поносом. О поражении мочевыделительной системы свидетельствуют боли в пояснице и болезненность при ее поколачивании. На эту стадию приходится более 70% летальных исходов при ОПН.Стадия восстановления диуреза — полиурическая стадия, когда усиливается диурез, продолжается от 5 до 15 дней. Клиническая картина характеризуется дегидратацией и дизэлектролитемией, потерей массы тела, астенией, вялостью, рвотой, заторможенностью; отмечается нормализация азотовыделительной функции. Возможно как постепенное увеличение количества выделяемой мочи, так и резкое повышение диуреза. В этот период отмечается до 30% летальных исходов от ОПН.
Этап выздоровления, на протяжении которого происходит медленное восстановление утраченных функций, длится 6—24 мес. Нормализуются КОС и водно-электролитный баланс, постепенно восстанавливается эритропоэтическая функция костного мозга. Однако могут длительно сохраняться слабость и быстрая утомляемость.
Поставить диагноз ОПН помогают данные лабораторного и инструментального обследования. К рутинным методам исследования при ОПН относятся:
- в крови: определение НЬ, количества тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, концентрации калия, натрия, бикарбоната, общего белка, альбумина, креатинина, газов крови, оценка морфологии эритроцитов, посев крови на стерильность;
- в моче: тест на кровь и белок, определение осмоляльности, концентрации натрия, мочевины, креатинина, посев на стерильность, микроскопическое исследование (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, кристаллов, цилиндров);
- инструментальные: рентгенограмма грудной клетки, живота, запястья, кисти, коленей, УЗИ почек и мочевого пузыря.
Изменения некоторых лабораторных показателей в зависимости от типа ОПН представлены в табл.
13.1.Дифференциальная диагностика. При постановке диагноза ОПН проводят дифференциацию с функциональной олигурией и острой декомпенсацией латентно протекающей хронической почечной недостаточности.
При функциональной ОПН отмечаются:
• снижение диуреза на !/3—V2 по сравнению с возрастной нормой;
• относительная плотность мочи выше 1,025;
• концентрация натрия в моче в пределах 20-50 ммоль/л;
• соотношение креатинина мочи и креатинина плазмы крови > 20;
• восстановление диуреза после пробы с фуросемидом (5—10 мл/кг) на фоне нормогидратации и не позднее 36 ч от начала олигурии.
ОПН с органическим поражением почек характеризуется:
• снижением диуреза на 2/3 и более от возрастных значений в норме;
• относительной плотностью мочи 1,001 — 1,010;
• концентрацией натрия в моче < 20 ммоль/л;
• соотношением креатинина мочи и креатинина плазмы крови < 20;
• отсутствием изменений диуреза после пробы с фуросемидом (5-10 мл/кг) на фоне нормогидратации и не позднее 36 ч от начала олигурии.
Таблица 13.1. Лабораторные показатели при ОПН (данные К. Drummond, 1988, цит. М.В. Эрман, 1997)
Примечание. Na(J)p=[(NaM/Nan;i)/(KpM/Kp[i;i)] х 100, где NaM и 1Чапл — соответственно натрий мочи и плазмы, Крм и Крш1 — креатинин мочи и плазмы. ИПН= NaM/(KpM/Kpni).
|
При дифференциальной диагностике ОПН и острой декомпенсации латентно протекающей хронической почечной недостаточности помогают тщательно собранный анамнез, клиническое обследование и оценка лабораторных данных.
Лечение. В начальной стадии ОПН, когда симптоматика и тяжесть состояния обусловлены основным заболеванием, терапевтические мероприятия должны быть направлены на борьбу с шоком, коррекцию гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, устранение этиологического фактора.
• При гиповолемии и низком АД назначают плазму или плазмозамещающие растворы, производные ГЭК (инфукол 6% в дозе 10—15 мл/кг), физиологический раствор. Количество вводимой жидкости при ОПН должно строго учитываться и контролироваться. Суточная потребность в жидкости равна совокупности потерь с перспирацией, экстраренальных + диурез предыдущего дня. Перспираци-онные потери составляют у новорожденных 1,5 мл/(кг-ч), детей до 5 лет - 1,0 мл/(кг*ч), старше 5 лет — 0,5 мл/(кг*ч). Экстраре- нальные потери (неучтенные потери со стулом и рвотой) составляют 10—20 мл/(кг*сут), потери с дыханием — 10 мл/(кг сут) на каждые 10 актов дыхания выше возрастной нормы, при гипертермии — 10 мл/(кг сут) на каждый градус выше 37 °С.
Обязателен контроль массы тела каждые 12 ч. При адекватной водной нагрузке его изменения не должны составлять более 1%.
• Допамин целесообразно применять в дозе 1—5 мкг/(кг мин) для получения диуретического эффекта. Однако для достижения кар- диотонического действия дозу увеличивают до 6—9 мкг/(кг мин).
• Для восстановления и усиления диуреза применяют маннитол (в дозе 0,2 г/кг) или лазикс (2 мг/кг) с увеличением дозы до 10 мг/кг внутривенно. Однако применение маннитола противопоказано при сердечно-сосудистой недостаточности и гиперволемии, а высокие дозы лазикса могут давать токсический эффект.
• С целью блокирования электрофизиологического эффекта гипер- калиемии, возникающей при ОПН, назначают кальция глюконат (20 мг/кг внутривенно), а также 20% раствор глюкозы (1—2 г/кг) с инсулином капельно внутривенно.
• Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют 4% раствором гидрокарбоната натрия из расчета 0,12—0,15 г/кг сухого вещества, либо по 3—5 мл/кг в 4—6 приемов, либо из расчета по формуле №НС03(мл) = BE х ш(кг) х 0,5, где BE — избыток оснований, m — масса тела ребенка.
• Антикоагулянтную терапию с абсолютным показанием к ней назначают только при гемолитико-уремическом синдроме и ДВС- синдроме в шоковом периоде. Гепарин вводят в дозе 15—50 ЕД/кг каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови. Отмену препарата проводят, постепенно уменьшая дозу в течение 1—2 сут, во избежание гиперкоагуляции и эффекта «рикошета».
• Гемотрансфузию применяют только при быстро нарастающей ане- мизации (количество эритроцитов менее 210,2/л). Переливают свежегепаринизированную кровь или отмытые эритроциты в объеме 3-5 мл/кг.
Кортикостероидная терапия имеет первостепенное значение только при вторичном гемолитико-уремическом синдроме. В большинстве же случаев ОПН назначение гормонов противопоказано.
• Противопоказано применение НПВС (метиндол, бруфен и др.), поскольку они блокируют выработку простагландинов и тем самым задерживают восстановление диуреза.
• Важным компонентом в лечении ОПН являются экстракорпоральные методы детоксикации — гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез. Показаниями к гемодиализу при ОПН являются: перегрузка жидкостью с нарушением гемодинамики и отеком легких, суточное увеличение массы тела более чем на 5—7%; повышение уровня мочевины в крови выше 24 ммоль/л, креатинина - выше 0,5 ммоль/л, суточный прирост в крови мочевины на 21,4—28,5 ммоль/л и креатинина — на 0,18—0,44 ммоль/л; некорригируемая гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л; трудно поддающийся коррекции ацидоз (pH < 7,2 и дефицит оснований > 12); сохраняющаяся более 2 сут анурия; нарастание неврологической симптоматики (судорожный синдром).
• Коррекцию гипертензии осуществляют внутривенным введением гидралазина (0,2 мг/кг) или инфузией лабеталола (1—4 мг/кг в час).
• Судороги купируют внутривенным введением диазепама (седуксена) в дозе 0,2 — 0,3 мг/кг.
• Гипомагнеземию устраняют внутривенной инфузией сульфата магния из расчета 0,1 мг/(кг сут).
• Особое значение в лечении ОПН придается назначению диеты с ограничением белка до 1—2 г/кг в сутки и натрия хлорида.
• Антибактериальные препараты назначают при наличии инфекции с учетом природы возбудителя и наличия у них нефротоксического действия.
При проведении терапии при ОПН назначение препаратов должно быть особо контролируемым, следует учитывать их фармакодинамические и фармакокинетические свойства, а также нефротоксичность.
Осложнения. К наиболее частым осложнениям ОПН у детей относятся отек легкого, отек мозга, синдром гипергидратации, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные заболевания. Возникают они, как правило, при поздней постановке диагноза ОПН.
Еще по теме ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
- ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- Хроническая почечная недостаточность
- ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
- ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- Острая почечная недостаточность
- Почечная недостаточность в детском возрасте
- Острая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность
- Острая почечная недостаточность