Питание при острых кишечных инфекциях у детей (МКБ-10: А04.4; А08.0; А08.3)

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтераль­ным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызы­ваемых патогенными и условно-патогенными бактерия­ми, вирусами или простейшими.

Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорад­ка и др.), часто — развитием синдромов инфекционного токсикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гиповолемический или инфекционно-токсический шок и др.) и кишечным (диарейным) синдромом. Особенности клинических проявлений каждой нозологической формы ОКИ обусловлены, главным образом, наличием того или иного набора «пусковых» факторов патоген­ности у возбудителя инфекции (таких как способность к инвазии, продукция экзо- и эндотоксинов, тропизм их действия и др.).

В настоящее время принято классифицировать кишеч­ные инфекции по этиологическому фактору, подтверж­денному на основании лабораторных методов диагности­ки, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). При отсутствии лабора­торного подтверждения диагноз обычно устанавливают по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.).

Клиническая классификация предусматривает разде­ление всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и сме­шанные.

Определение типа диареи помогает установить воз­можный этиологический фактор и позволяет диффе­ренцированно подходить к построению терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции (табл. 49).

Основные принципы терапии ОКИ в зависимости от типа диареи

Схема лечения кишечных инфекций при «инвазивном» типе диареи представлена в табл. 50, а при осмотических диареях — в табл. 51.

Регидратационная терапия

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвожива­ния.

Табл. 49. Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи

Табл. 50. Схема лечения кишечных инфекций при инвазивном типе диареи

Табл. 51. Схема комплексной терапии при осмотических диареях

Применение данных растворов для оральной регид­ратации физиологически обосновано: глюкоза облада­ет свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки, а это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регид­ратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гаст­роэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирус­ная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна, если проводится с первых часов от начала болезни.

ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА ПЕРОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ:

• при эксикозе 1—2 степени с помощью оральной регид­ратации восстановление концентрации калия, натрия и кислотно-основного состояния происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запазды­вать на 1—2 дня;

• использование метода оральной регидратации в боль­ницах позволяет снизить число внутривенных инфу­зий, что, с одной стороны, снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой — имеет противоэпидемическое значение (профилактика вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции);

• простота и доступность метода позволяют применять его уже на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ (в поликлинике и даже на дому), а при его исполь­зовании в начальном периоде болезни — нередко избе­жать госпитализации;

• при высокой эффективности (у 80—95% больных) и при правильном его применении этот метод практи­чески не дает осложнений, в то время как при инфузи­онной терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации — начальные проявления диареи, умеренное (1—2 степени) обезвоживание, нетяжелое состояние ребенка.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ:

• тяжелые формы обезвоживания (2—3 степени) с при­знаками гиповолемического шока;

• инфекционно-токсический шок;

• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой инток­сикацией;

• олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

• неукротимая рвота;

• нарастание объема стула во время проведения ораль­ной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

• неэффективность оральной регидратации в течение суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препаратов «Регидрон» или «Глюкосолан». Для проведения оральной регидратации можно использовать и другие растворы — оралит, «ORS 200» морковно-рисо­вый отвар (ХиПП). Однако, при кишечных инфекциях «инвазивного» и, особенно «осмотического» типа, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, пред­почтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит».

Табл. 52. Количество раствора в зависимости от веса ребенка

* — В сочетании с внутривенным введением растворов.

Табл. 53. Соотношение между количеством кормлений в сутки и объемом одного кормления

Расчет объема жидкости для перо­ральной регидратации

Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1—2 степени проводится в два этапа:

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация сущес­твующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

мл/час = (М х Р х 10): 6

где, мл/час — объем жидкости, вводимый больному за 1 час М — фактическая масса тела ребенка в кг Р — процент острой потери массы тела за счет эксикоза 10 — коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клини­ческим симптомам можно пользоваться и ориентировоч­ными показателями об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фак­тической массы тела и степени обезвоживания (табл. 52).

II этап — поддерживающая терапия проводится в зави­симости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80— 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Диетотерапия при острых кишечных инфекциях

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. В орга­низации питания больных детей принципиально важен отказ от проведения водно-чайной паузы, поскольку даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохранена. Практиковавшиеся ранее голодные диеты вызывают замедление процессов репарации, приводят к нарушению питания и значитель­но ослабляют защитные силы организма.

Объем и состав питания зависит от возраста детей, тяжести и выраженности диарейного синдрома, харак­тера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Адекватно назначенное питание важно для быстрого восстановления функции кишечника и предотвращения потери массы тела.

Кратность кормлений и количество пищи на один прием определяется возрастом ребенка, тяжестью состо­яния, наличием и частотой рвоты. Детям перового года жизни, находящимся в тяжелом состоянии назначают 8—10-кратный режим кормления (через 2 часа) с обяза­тельным ночным перерывом в 6 часов. При 10-разовом кормлении ребенок может получать по 10—50 мл пищи за один прием, при 8-кратном (через 2,5 часа) по 60—80 мл. В дальнейшем кратность приемов пищи уменьшают до соответствующей возрасту (табл. 53). Недостающий до физиологической потребности объем питания должен быть возмещен жидкостью энтерально (глюкозо-солевы­ми растворами — регидроном или глюкосоланом), либо парентерально.

Табл. 54. Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ

При нарушении всасывания углеводов и развитии первичного «осмотического» типа диареи (главным обра­зом, при ОКИ вирусной этиологии) или вторичного (при ОКИ «инвазивного» типа) в результате ферментативной (дисахаридазной) недостаточности и бродильного про­цесса (метеоризма) в случаях искусственного или сме­шанного вскармливания необходимо ограничить (или в тяжелых случаях полностью исключить) стандартные адаптированные молочные смеси. Ребенку следует назна­чить низколактозные, безлактозные смеси или продукты, созданные на основе высоко гидролизованного белка. Объем продуктов прикорма уменьшают, исключают цель­ное коровье молоко, соки. В дальнейшем рекомендуется постепенно вводить кисломолочные смеси (табл. 54).

Ограничения в диете сохраняются до стойкой норма­лизации частоты и характера стула.

При наличии неустойчивого характера стула после курса антибиотико- или химиотерапии показано назна­чение пробиотиков или кисломолочных смесей для кор­рекции дисбиотических изменений в микрофлоре кишеч­ника. После выписки из стационара ребенок подлежит диспансерному наблюдению и должен соблюдать диету в течение одного месяца.

Материалы для данной главы также предоставлены: ака­демиком РАМН, проф. Учайкиным В.Ф. (Москва), проф. Новокшеновым А.А. (Москва).